La France a un système de santé de qualité, ouvert à tous, solidaire, à caractère universel. Elle reste pourtant marquée par de fortes inégalités en matière d’espérance de vie et de morbidité qui sont principalement dues aux différences entre catégories socio écono miques, sans toutefois négliger d’autres facteurs tels que l’environnement, la nature de l’activité professionnelle et la nutrition.
La mise en œuvre d’une stratégie volontariste en matière d’égalité d’accès aux soins et de réduction des inégalités de santé est nécessaire. L’Assurance Maladie participera, aux côtés de l’Etat, à accroître l’accès aux soins et à la prévention des populations les plus fragiles notamment en développant des services facilitateurs pour permettre à tous de connaître et choisir les meilleurs mo yens d’accéder aux droits existants et à des soins, y compris de prévention, de qualité et moins coûteux pour la collectivité.
1.1. Faciliter l’accès aux droits et aux soins des populations précaires ou défavorisées
Pilier majeur de la sécurité sociale, l’Assurance Maladie se doit de faciliter l’accès aux droits de ses publics en situation de précarité, ou de vulnérabilité et de fragilité sociales, avec comme objectifs principaux de limiter le taux de non recours aux dispositifs spécifiques de protection (CMUc, AME, ACS).
Les actions développées par l’Assurance Maladie seront menées en étroit partenariat avec les associations caritatives et les missions locales pour ce qui est de l’information dispensée aux publics concernés, et avec l’ensemble des institutions (CNAF, CNAV, Pôle Emploi, DGFIP…) ou organismes d’Assurance Maladie complémentaire susceptibles de procéder avec elle à des échanges d’informations dans le but d’identifier les bénéficiaires potentiels aux dispositifs susvisés (CMUc, ACS). Ces actions devront être appuyées par une action attentionnée en faveur de ces publics ainsi qu’une coopération renforcée avec les partenaires locaux, et notamment avec les CAF.
Par ailleurs, l’Assurance Maladie veillera à entretenir une concertation poussée avec l’ensemble des Institutions concernées par ces problématiques (Fonds CMU, HALDE, CNLE,…).
1.1.1. Favoriser l’accès à la CMUc et à l’ACS et accompagne r les bénéficiaires L’Assurance Maladie propose de faciliter une meilleure connaissance et utilisation des droits à la CMU complémentaire et à l’aide à la co mplémentaire santé par les populations précaires ou fragiles en mettant en œuvre un programme national associant plusieurs types d’actions, en utilisant différents outils permettant de prendre en comp te la diversité des situations (actions d’information en interne ou en partenariat, simplification des imprimés, …) et en facilitant la compréhension par chacun des droits et devoirs qui s’y rattachent pour chacun.
Ainsi pourra être développé un programme permettant d’identifier les populations n’accédant pas à leurs droits lors de chacune des phases de contact avec le système de santé (établissements de santé, maisons médicales, cabinets libéraux, pharmacies, centres de santé, centres d’examens de santé, organismes d’Assurance Maladie complémentaire….) et avec le monde associatif afin de leur permettre d’être informés sur leurs droits. Cette identification et cette information sur le
Supprimé : CES
dispositif de l’aide complémentaire santé pourront aussi être développées vers les étudiants car seuls prés de 84% d’entre eux possèdent une complémentaire santé ce qui représente un taux de couverture plus faible que la population nationale.
En complément de ce suivi et afin de mieux faire connaître l’ensemble des droits à cette population, une offre d’accompagnement en partenariat avec le service social par le biais de délégués sociaux pourra être développée sur la base des expérimentations en cours dans certaines caisses, après l’évaluation de l’impact de celles -ci.
Par ailleurs, afin de limiter l’avance des frais, il est proposé de faire progresser le tiers payant pour l’ensemble de la population, notamment le tiers payant social pour les assurés en difficulté financière, après évaluation de l’impact des actions initiées par quelques caisses.
De même, des dispositifs spécifiques pour les enfants en situation de précarité pourront être expérimentés en partenariat avec l’Assurance Maladie complémentaire et les professions concernées, notamment dans le champ de l’optique et des soins dentaires.
1.1.2. Analyser le s raisons du non recours à l’ACS, développer une démarche pro active auprès des populations potentiellement bénéficiaires du dispositif et promo uvoir des partenariats renforcés
Il s’agira tout d’abord pour l’Assurance Maladie de mieux connaître les raisons de l’existence et de l’ampleur du taux de non recours aux dispositifs spécifiques de protection : refus d’une quelconque stigmatisation, barrière de la langue, complexité des procédures, défaut d’informatio n, etc … Le contact de l’Assurance Maladie avec les personnes n’ayant pas encore recours au dispositif de l’ACS et de la CMUc et pouvant potentiellement en bénéficier pourra être l’occasion d’une enquête sur les motifs de non demande.
La CNAMTS, la CNAF et la CNAV se sont engagées dans une démarche d’échange d’informations visant à permettre d’identifier, notamment à partir de critères de ressources, les populations susceptibles de bénéficier de l’ACS.
Par ailleurs, l’Assurance Maladie s’efforcera de mettre en place des échanges d’informations ciblés et encadrés avec des Institutions extérieures comme le Pôle Emploi ou la DGFIP.
Enfin, certaines bases de données pourront être utilisées en interne pour optimiser la détection à l’éligibilité aux dispositifs spécifiques de protection (fichier des faibles indemnités journalières exploité par le service social, par exemple…)
L’Assurance Maladie pourra ainsi réaliser une action directe personnalisée d’incitation de ces assurés à déposer une demande.
Parallèlement, l’Assurance Maladie pourra développer des programmes d’information et de sensibilisation au dispositif de la CMUc et de l’ACS sur Ameli notamment en mettant à disposition des assurés un outil de simulation permettant de connaître leurs droits.
Enfin, l’Assurance Maladie devra être force de proposition pour faire évoluer législativement et réglementairement ces dispositifs, dans l’objectif d’un recours quasi systématique de ceux qui y ont droit.
1.1.3. Lutter contre les refus de soins opposés aux publics en situation de précarité
Il s’agit pour l’Assurance Maladie d’objectiver le problème que constituent les refus de soins, par sa quantification, puis de tenter de remédier aux facteurs « psycho techniques » qui en sont le plus souvent à l’origine (conception du panier de soins pris en charge, information des professionnels de santé sur les dispositifs spécifiques de protection, sensibilisation des assurés sur leurs droits et leurs devoirs, représentations qu’ont les professionnels de santé des publics précaires, etc…).
Pour le traitement des réclamations, l’Assurance Maladie mettra en œuvre avec le conseil de l’ordre professionnel compétent les dispositions de l’article L 1110 -3 du Code de la Santé Publique (article 54 de la loi du 21 juillet 2009) relatives aux discriminations dans l'accès à la prévention ou aux soins, et fera en sorte que, dans le cadre des textes d’application de cet article, les conciliateurs soient amenés à intervenir avant l’introduction de toute procédure disciplinaire.
La CNAMTS prendra également toutes dispositions auprès de son réseau pour que l’article L-162-1-14-1 du code de la sécurité sociale relatif aux pénalités financières trouve pleine application.
1.2. Inciter à une meilleure répartition de l’offre de soins sur le territoire Les ARS sont chargées de favoriser une répartition territoriale de l'offre de soins permettant de satisfaire les besoins de santé de la population, par le biais des schémas régionaux de l’organisation des soins amb ulatoires et à terme, les contrats santé solidarité pour l’offre de premier recours.
Après l’analyse des besoins, des outils incitatifs contractuels comportant les engagements de chacun des acteurs pourront être utilisés. De même, le recentrage de l’activité des établissements et le développement des outils de téle-santé, notamment pour le maintien des personnes à leur domicile seront favorisés.
1.2.1. Favoriser l’installation dans les zones « sous denses »
De fortes disparités dans la répartition géographique des professionnels de santé sont constatées pour toutes les professions de santé hormis les pharmacie ns et les chirurgiens dentistes : la densité des masseurs kinésithérapeutes varie de 1 à 4 selon les départements, de même celle des infirmiers varie de 1 à 7. Concernant les médecins, au phénomène de la densité inégale selon les départements (de 1 à 2) s’ajoute un vieillissement de l’ensemble des médecins (l’effectif des médecins de moins de 40 ans est inférieur à celui des plus de 50 ans), une progression de l’activité salariée et une progression du nombre de remplaçants.
Soucieux de faciliter l’accès aux soins et de promouvoir une utilisation adaptée du système de santé, les différents acteurs (Etat, Assurance Maladie, collectivités territoriales) ont mis en oeuvre de nombreuses mesures incitatives. Ces mesures diversifiées, efficaces localement, mériteraient d’être analysées, le cas échéant développées de façon cohérente et surtout portées de façon plus importante et transparente à la connaissance des étudiants .
Toutefois, différentes études montrent que les réponses sont aussi à rechercher dans les aides qui peuvent être apportées aux professionnels pour soulager les contraintes liées aux conditions de leur activité professionnelle (temps de travail de 52 à 60 heures par semaine dont 20% consacré à des activités autres que celles directement dédiées aux soins) et pour réduire les conséquences liées à l’isolement professionnel.
Par ailleurs, l’activité professionnelle du conjoint et la scolarisation des enfants sont des freins à l’installation en zones sous denses. Ceci relève des politiques d’aménagement du territoire pour rapprocher le service public des citoyens.
L’Etat et les ARS, pourraient utiliser, pour déterminer le nombre de postes d’internes en médecine ouverts aux épreuves classantes nationales des critères tenant compte des besoins de soins et de prise en charge de la population sur les territoires géographiques, notamment en médecine de premier recours.
L’Assurance Maladie s’engage à enrichir son offre de services (par exemple « instalsanté » pour l’aide à l’installation) et notamment dans les zones déficitaires (étude de marché, information sur l’offre de soins, aide aux démarches administratives) et ce, pour l’ensemble des professionnels de santé. Dans ce cadre, elle portera une attention particulière aux besoins d’informatio n des étudiants en médecine en vue de leur future installation et à l’amélioration de la mise à disposition des informations relatives aux mesures incitatives existantes.
De plus l’Assurance Maladie élargira son offre de services pour aider les professionnels de santé à prolonger leur activité professionnelle, notamment dans les zones sous denses en proposant des aides financières ou organisationnelles facilitatrices (prise en charge des cotisations sociales, aides aux remplacements, organisation d’une journée par semaine dans une zone sous dense pour les patriciens installées en zones sur denses, …)
1.2.2. Mettre en œuvre avec les ARS le contrat santé solidarité et le contrat d’e ngageme nt de service public
Il est proposé que l’Etat élabore une méthode de détermination des besoins en santé de la population sur le territoire, intégrant des critères pertinents tels le vieillissement de la population, l’augmentation des pathologies chroniques, le développement de nouvelles thérapeutiques et la coordination des activités entre les professionnels de santé. Les cohortes gérées par I’Inserm et les Centres d’Examen de Santé du Régime Général (Constances), permettant de suivre l’évolution de l’état de santé de la population et d’en identifier les facteurs déterminants, seront un outil précieux dans cette démarche.
Les ARS pourraient s’engager à contribuer à répondre aux besoins de santé de la population des zones où les besoins en implantations ne sont pas satisfaits et mettre en place des contrats santé solidarité engageant les médecins à s’installer en zones sous denses.
Conformément aux annonces du gouvernement, des contrats d’engagement de service public seront proposés aux étudiants leur permettant de bénéficier d’une allocation mensuelle versée jusqu’à la fin de leurs études en contrepartie de l’engagement d’exercice dans des zones où les besoins en médecins ne sont pas satisfaits.
Enfin, des contrats de service public pourraient être proposés aussi aux médecins installés, pour assurer un exercice partiel en zone sous dense.
L’Assurance Maladie accompagnera les ARS pour la mise en œuvre de ces contrats.
1.2.3. Étendre la régulation de l’installation, notamme nt avec les professions les moins bie n réparties sur le territoire
L’Assurance Maladie développera les études relatives à la répartition des professionnels de santé libéraux sur le territoire en fonction de leur activité. Elle les analysera en tenant compte des besoins de soins déterminés par l’Etat et les ARS.
A partir de ces études, les ARS pourraient déterminer l’offre de soins utile sur un territoire de santé, tant au niveau des établissements que des professionnels de santé.
L’Assurance Maladie favorisera, par le biais des conventions nationales liant les professions de santé et l’Assurance Maladie, la régulation de l’installation des professions les moins bien réparties sur le territoire. Des engagements réciproques pourront être pris, à l’instar de la profession infirmière, par d’autres professions de santé.
Conformément aux orientations du Conseil de l’UNCAM pour la négociation avec les médecins, l’Assurance Maladie préparera avec les partenaires conventionnels, pendant le délai de trois ans prévu par la loi HPST des meures de régulation complémentaires visant les zones sur -dotées, dans l’esprit du dernier alinéa de l’avenant 20 à la convention de 2005 qui prévoit un bilan général permettant aux partenaires conventionnels de décider de mesures d’ajustement du dispositif si les effets des mesures incitatives mises en œuvre s’avéraient insuffisants.
1.2.4. Mieux répartir les équipeme nts lourds et les établisseme nts de soins de suite et de réadaptation
L’Assurance Maladie et l’Etat pourraient opportunément lancer des études relatives à la répartition des établissements sanitaires et médico-sociaux sur le territoire en fonction de leur activité, en priorisant la problématique des équipements lourds et des établissements de soins de suite et de réadaptation en intégrant dans les analyses les perspectives d’évolution des établissements UGECAM.
Les ARS pourraient ainsi favoriser la répartition efficiente et utile des équipements lourds, des établissements de santé sanitaires et médico-sociaux en favorisant les structures les plus efficientes.
La diffusion de techniques complexes et performantes, comme les IRM ou les scanners, est un enjeu majeur de notre système de santé. Néanmoins, elle ne sera possible que si une attention particulière est portée à l’efficience du recours à ce type de technologie, et notamment à l’adéquation entre le parc installé et les besoins de santé.
A cet effet des référentiels validés par la HAS pourraient déterminer les indications en matière de classes d’appareils nécessaires et suffisants au regard des actes techniques à réaliser. Parallèlement, la nomenclature des actes techniques pourra être actualisée et les tarifs des forfaits techniques ajustés dans la perspective de la diversification du parc des appareils et d’une plus grande efficience du recours aux soins. De même, des coopérations d’utilisation pourraient être proposées pour ces types d’appareils afin d’optimiser leur utilisation.
1.2.5. Expérimenter la « téléconsultation » et la « télé expertise »dans les zone s sous denses
Afin d’améliorer l’accès à des soins de qualité et de faciliter la prise en charge de ces patients, l’Assurance Maladie pourrait proposer dans les zones déficitaires de financer une
«téléconsultation de 1er recours ». L’organisation d’un tel système devra répondre à une stricte exigence de qualité, validée par la Haute Autorité de santé et vérifiée sur le terrain. Au delà des conseils qu’ils pourront recevoir, les patients pourront être orientés vers un médecin en cabinet si le besoin d’une consultation « face à face » se fait ressentir.
La mise en place de ces « téléconsultations » éventuellement en lien avec des cabinets d’infirmiers libéraux, permettrait pour les médecins installés dans ces zones, de se consacrer de façon optimale aux actes requérant leur plus value de façon indéniable et d’éviter le phénomène de « burn out ».
Cette alternative, initiée dans les zones sous denses, permettrait à terme, de réduire les délais de prise en charge, d’améliorer le suivi et la prise en charge des patients et de limiter le recours aux services hospitaliers.
Des services de « téléexpertise » par des spécialistes pourront être aussi expérimentés sur ces mêmes bases.
Une attention particulière devra être portée aux technologies disponibles dans ces zones en matière de transmission d’information afin d’adopter des techniques adaptées.
1.3. Mieux réguler les tarifs
Le financement solidaire du système de santé permet d’éviter que les d ifficultés financières soient une barrière forte à l’accès aux soins. Néanmoins, les dépassements facturés par certains professionnels vont clairement à l’encontre de l’accès aux soins. La politique de régulation de ces dépassements devra être amplifiée au cours de ces quatre prochaines années, en régulant tant la mo yenne que les pointes.
Supprimé : le « téléexamen »
Supprimé : amen
1.3.1. Créer le secteur optionnel et favoriser son développeme nt ainsi que celui de l’option de coordination
L’objectif de la création du secteur optionnel est de garantir l’accès aux soins des assurés auprès des spécialités de plateaux techniques lourds, (la chirurgie, l'anesthésie et la gynécologie-obstétrique) par une meilleure solvabilité de ces spécialités, et une meilleure maîtrise des dépassements en secteur 2 dans les régions où l’accès aux soins est rendu particulièrement difficile.
L'Assurance Maladie, l'UNOCAM et certains syndicats de médecins ont signé le 15 octobre 2009 un protocole d'accord sur la mise en place du secteur optionnel. Les praticiens des spécialités précitées issus du secteur 2, du secteur 1 à dépassement permanent, les titulaires de titres énumérés dans l'accord (dont les praticiens s'installant pour la première fois en libéral) peuvent adhérer au secteur optionnel. Ils s'engagent ainsi à réaliser une partie de leurs actes à tarifs opposables, à pratiquer des dépassements maîtrisés et à s'investir dans une démarche approfondie de transparence sur la qualité et les pratiques professionnelles.
L’Assurance Maladie s’attachera, en partenariat avec l’UNOCAM, à la mise en oeuvre effective de ce protocole qui est conditionnée par la signature d’un accord complémentaire avec les représentants des établissements de santé pour le déploiement de ce nouveau secteur et la réservation des missions de service public aux seuls établissements au sein desquels la majorité des praticiens des trois spécialités (chirurgie, anesthésie et gynécologie-obstétrique) exerce en secteur optionnel ou en secteur à honoraires opposables.
1.3.2. Lutte r contre les dépassements abusifs ou ne respectant pas le tact et la mesure en ville comme à l’hôpital
Les praticiens ayant signé convention avec l’Assurance Maladie sont tenus de respecter les tarifs fixés par les différentes conventions. Différentes études mettent en évidence que des dépassements abusifs ou ne respectant pas le tact ou la mesure sont pratiqués par certains professionnels de santé.
L’Assurance Maladie utilisera les outils mis à sa disposition qu’ils soient conventionnels ou réglementaires pour lutter contre les dysfonctionnements relatifs à la tarification des actes : affichage des tarifs, informatio n écrite préalable sur le tarif des actes, non respect des tarifs conventionnels négociés, non respect du tact et de la mesure en fonction des critères retenus par la jurisprudence et le conseil de l’ordre des médecins, sanctions financières.
1.4. Informer nos assurés sur la qualité et le coût des soins
1.4.1. Intégrer dans Ame li Direct des indicateurs de qualité
Afin d’améliorer l’information des patients et permettre des comparaisons entre établissements, la loi du 21 juillet 2009 a prévu que les établissements de santé mettent à la disposition du public les résultats d’indicateurs de qualité et de sécurité des soins portant aussi bien sur la lutte contre les infections nosocomiales que sur la tenue du dossier patient.
L’Assurance Maladie complétera son offre de services sur ameli-direct en offrant aux assurés internautes un enrichissement des données relatives aux adresses et aux tarifs par les résultats de ces indicateurs de qualité pour chaque établissement. Elle complétera progressivement son offre en fonction des indicateurs mis à disposition par les établissements.
1.4.2. Elargir le service à l’ense mble des offreurs de soins
Dans le courant de l’année 2010, l’Assurance Maladie, par le service ameli-direct, mettra à
Dans le courant de l’année 2010, l’Assurance Maladie, par le service ameli-direct, mettra à