CAS CLINIQUE Progrès en Urologie (2002), 12, 1284-1287,
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Forme pseudotumorale d’une tuberculose urinaire
Redouane RABII, Kamal MOUFID, Abdenbi JOUAL, Ahmed MAANI, Saad BENNANI, Mohamed EL MRINI
Service d’Urologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
Si la fréquence de la tuberculose uro-génitale a consi- dérablement diminué ces dernières années sous la double influence de la vaccination par le BCG et des progrès thérapeutiques dans la lutte contre le BK, elle n'en demeure pas moins une affection grave. Certaines formes cliniques inhabituelles majorent le risque de la méconnaître. La tuberculose extra pulmonaire repré- sente environ 25-35,7% des formes de tuberculose [7, 13]. Elle peut être de révélation inhabituelle pouvant égarer à tort le diagnostic. Nous rapportons un cas de tuberculose urinaire révélée par une forme pseudotu- morale lymphonodale.
OBSERVATION
Mr. S.M., âgée de 20 ans, sans antécédents patholo- giques notables, a consulté pour un ballonnement abdominal avec pollakiurie et lombalgie bilatérales dans un contexte d'asthénie, d'amaigrissement et de fébricule évoluant depuis 3 mois. Il n'y avait aucune notion de vaccination antituberculeuse ancienne ni de primo-infection.
L'examen a retrouvé une altération de l'état général avec une masse abdomino-pelvienne mal limitée sans ADP périphérique. L'examen urogénital était normal.
Une échographie et une tomodensitométrie abdomino- pelvienne effectuées retrouvaient une coulée lympho- nodale abdominale cœliomésentérique, lombo-aor- tique, et inter-aortico-cave à extension iliaque hypo- échogène mesurant entre 2 et 4 cm (Figures 1, 2 et 3).
Le diagnostic de tuberculose urinaire, de métastase
secondaire ou de lymphome a été évoqué et un bilan hématologique complet a été réalisé (NFS + Pq, biop- sie ostéo-médullaire) Il était normal (absence de blastes). Parallèlement à ce bilan, la recherche de BK dans les urines est revenue très positive à l'examen direct (bacillurie positive sur 5 prélèvements effec-
Manuscrit reçu : avril 2002, accepté : juin 2002.
Adresse pour correspondance : Dr. K. Moufid, Villa n° 15, Mzouka IV, Anfa, Casablanca, Maroc.
e-mail : kmoufid@hotmail.com
Ref : RABII R., MOUFID K., JOUAL A. MAANI A., BENNANI S., EL MRINI L., Prog. Urol., 2002, 12, 1284-1287
RESUME
La tuberculose uro-génitale reste une affection grave en pleine recrudescence. Son grand polymorphisme clinique explique le retard diagnostique source de séquelles importantes. Ce dernier, dans sa forme habituelle, est aisé mais certaines formes sont trompeuses pouvant égarer à tort le diagnostic. Nous rapportons une forme pseudo- tumorale lymphonodale de tuberculose uro-génitale chez un jeune patient prise ini- tialement pour un lymphome. A travers cette observation et une revue de la littéra- ture, nous soulignons les difficultés diagnostiques de ces formes et ses modalités thé- rapeutiques.
Mots clés : Tuberculose, ganglionnaire, urogénital.
Figure 1. Echographie abdomino-pelvienne : polyadénopathie coeliomésentérique lombo-aortique et inter-aortico-cave à extension iliaque mesurant 2 à 4 cm.
1285 tués). Un complément radiologique a été réalisé com- prenant une UIV qui trouvait un léger retentissement rénal gauche avec un uretère pelvien refoulé par une formation légèrement calcifiée (lymphonoeud calcifié) (Figure 4). La radiographie pulmonaire était normale.
Devant ces arguments cliniques et bactériologiques, une thérapie antibacillaire a été instaurée conformément au programme national de lutte antituberculeuse d'une durée de 9 mois associant rifampicine (R) à 10 mg/kg/j, isonia- zide (H) à 5 mg/kg/j, pyrazinamide (Z) à 35 mg/kg/j et streptomycine (S) à 20 mg/kg/j pendant 2 mois et rifam- picine-isoniazide pendant les 7 mois restants, soit 2SHRZ/7RH.
L'évolution a été favorable : clinique (reprise du poids et disparition de la symptomatologie), bactériologique (avec une négativation des urines au 2ème mois) et radio- logique (diminution de la taille des adénopathies et leur disparition au 6ème mois).
DISCUSSION
La tuberculose urinaire reste une maladie d'actualité même si sa fréquence a diminué et si ces aspects cli-
niques se sont modifiés. Elle sévit toujours à l'état d'en- démie dans notre pays et peut atteindre tous les organes de l’appareil uro-génital.
La localisation extra-pulmonaire de la tuberculose peut concerner presque tous les organes [7]. Les localisa- tions les plus fréquentes de cette maladie sont la tuber- culose pleurale [7, 13].
Le diagnostic de ces formes extra-pulmonaires est sou- vent difficile surtout en dehors des pays d'endémie tuberculeuse où le diagnostic est rarement suspecté ini- tialement. Sur le plan diagnostique, l'absence de spéci- ficité des signes d'appels, et le grand polymorphisme de la maladie expliquant le retard diagnostique [5, 11, 12]. Aussi KHADER[5, 6] rapporte un délai diagnos- tique moyen de 2 ans. La confirmation diagnostique dépend de l'organe siège de l'atteinte tuberculeuse [13].
Néanmoins, certains symptômes cliniques sont pré- sents dans presque tous les cas : fébricule, asthénie, amaigrissement et doivent faire pratiquer un bilan de tuberculose (IDR, Rx du thorax, BK des urines, cysto- scopie).
Dans ces formes pseudotumorales, le diagnostic peut être difficile comme c'est le cas dans notre observation
R. Rabii et coll., Progrès en Urologie (2002), 12, 1284-1287
Figures 2 et 3. TDM : coulée lymphonodale lombo-aortique et inter-aortico-cave.
Figure 4. UIV : image d’addition du groupe caliciel supérieur avec aspect remanié des parois pyélocalicielle et urét érale.
où l'éventualité de lymphome ou de cancer métasta- tique a été évoquée en premier devant la présence de masses abdominales lymphonodales. Cette observation nous semble originale en deux points : d'une part une symptomatologie pseudotumorale et d'autre part l'ab- sence de lésions rénales tuberculeuses associées.
Néanmoins, la recherche de BK dans les urines vu le contexte a été essentielle et a permis de retenir le dia- gnostic et d'éviter d'avoir recours à un geste invasif (biopsie percutanée).
Des prélèvements adaptés doivent être réalisés avec un recueil des premières urines matinales (une petite res- triction hydrique peut être nécessaire) avec respect strict du prélèvement (3 jours de suite) pour examen direct et mise en culture sur milieu de Löwenstein.
Cependant, la sensibilité de l'examen varie selon les séries de 5 à 87,5% [6, 9, 13]. Le recours à d'autres techniques particulières, comme les techniques sérolo- giques (ELISA) ou d'ampliation génique du BK dans les urines (PCR) qui donnent des résultats très sensibles et très rapides (24 à 48 heures) (jusqu'à 80% de sensi- bilité et 97% de spécificité), sont nécessaires en cas de négativité des urines [4, 5, 6, 9, 13]. L'exploration radiologique comportant l'échographie et la TDM per- met de faire dans ce cas une recherche d'éventuel can- cer primitif ou d'autres localisations [3, 10, 11 ] . Certains auteurs préconisent l'utilisation de la TDM couplée au Gallium 67 pour la détection de lésions tuberculeuses occultes extra-pulmonaires (la tuberculo- se uro-génitale étant toujours secondaire à un autre foyer tuberculeux) en particulier chez des patients pré- sentant une fièvre prolongée [1].
L'UIV permet de faire un bilan lésionnel et de recher- cher un éventuel retentissement rénal (10% des UIV sont cependant normales, ce qui n'exclut pas le dia- gnostic) (8). Habituellement, des lésions de la voie excrétrice urinaire sont présentes. Ainsi, on peut trou- ver à l'UIV [4, 5, 6, 11] :
- Au niveau rénal : une dilatation pyélocalicielle, sté- nose ou amputation calicielle, rétraction du bassinet, caverne, petit rein pyélonéphritique ou encore un rein détruit (rein mastic, rein muet).
- Au niveau urétéral : sténose souvent multiple, mono- liforme avec une périurétérite importante.
- Au niveau vésical : aspect de petite vessie tuberculeu- se ou de lacune pseudotumorale.
- Au niveau uréthral : sténose uréthrale.
Le bilan permet de prévoir une réparati on chirurg i c a- le en cas de lésions urinaires. Cette chirurgie pouvant être à type d'exérèse ou de réparation [2]. Depuis l'avènement des antibacillaires, la place de la chirur- gie d'exérèse a considérablement dimi nué ces der- nières années et les indications de la néphrectomie
sont réservées aux formes douloureuses, hématu- riques, hypertensives, pyonéphritiques, à bacillurie persistante, de doute diagnostique avec une tumeur ou en cas d'impossibilité de réaliser une plasti e de la voie excrét rice [2, 5, 6]. Ailleurs, la chirurgie conser- vatrice peut être réalisée par voie endo-urologique (endoprothèse urétérale JJ, dilatation par ballonnet, distension vésical e hydrostatique, endo-urétérot o- mie) ou conventionnelle (réimplantation urétérovési- cale si sténose de l'uretère pelvien j uxtavésical, rem- placement urétéral, anastomose urétérocalicielle si rétract ion pyélique).
Ces formes de tuberculose urinaire révélée par une forme pseudotumorale peuvent faire évoquer un cancer métastatique (prostate, digestif, gynécologique) ou encore un lymphome [10, 11].
Toutefois, dans un pays d'endémie, une tuberculose doit être évoquée car le pronostic est totalement diffé- rent. Le traitement de ces formes de tuberculose lym- phonodale avec atteinte urinaire nécessitant une chi- rurgie comporte un traitement antibacillaire (program- me national de lutte contre la tuberculose) associant 4 antibacillaires (Ri fampicine (R) à 10 mg/kg/j + Isoniazide (H) à 5 mg/kg/j + Pyrazinamide (Z) à 35 mg/kg/j et Streptomycine (S) à 20 mg/kg/j) les 2 pre- miers mois puis relais par Rifampicine et Isoniazide les 7 mois restants (durée totale du traitement : 9 mois). Durant toute la durée du traitement, une colla- boration étroite entre urologues et pneumologues est la règle pour dépister une éventuelle lésion de cicatrisa- tion qui rentre dans le cas de la maladie de
"Couvelaire". La surveillance rigoureuse du traitement médical est impérative. Elle est clinique, bactériolo- gique et urographique.
CONCLUSION
La tuberculose urinaire révélée par une forme pseudo- tumorale peut être de diagnostic difficile. Seule la confirmation bactériologique ou anatomopathologique permet le diagnostic pour un traitement adéquat. En outre, la recrudescence actuelle des facteurs de risque (patients immunodéprimés, immigration...) redonne un intérêt certain à la description de ces manifestations atypiques de la tuberculose.
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SUMMARY
Pseudoneoplastic form of urinary tuberculosis
Urogenital tuberculosis is an increasingly frequent serious disease. The diagnosis is often delayed due to the marked clini - cal polymorphism, leading to serious sequelae. The diagnosis of typical forms is easy, but some forms are misleading and can lead to an incorrect diagnosis. The authors report a pseudo - neoplastic form of urogenital tuberculosis in a young patient that was initially diagnosed as lymphoma. In the light of this case and a review of the literature, the authors emphasize the diagnostic difficulties of these forms and the treatment modali - ties.
Key-Words : Tuberculosis, lymph node, urogenital.
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