C L I N I Q U E MEd Mal Infect. 1998 ; 28 : 604-7
La tuberculose abdominale chez 1' enfant*
A. A B K A R I * * , N. N E J J A R I * * , M. S B I H I * * , J. H A C H I M * * , M . O U M L I L * * , N . M I K O U * * , M . I T R I * * et H . H A D J K H A L I F A * *
RESUME C'est une dtude r~trospective de 67 observations de tuberculose abdominale chez l'enfant colligdes au service de P6diatrie III de l'hSpital d'Enfants de Casablanca durant une pdriode de 15 ans (1980-1994). Ces patients dont l'ftge moyen est de 12 ans, pr6sentent un tableau elinique domin6 par des douleurs abdominales (61%), des troubles du transit (55 %) et un retentissement sur l'&at g4n6ral. Les formes topographiques se r~partissent en 25 localisations au niveau du gr~le, 15 atteintes du colon et 7 de si~ge il6ocoecal. L'atteinte respi- ratoire associ6e est retrouv6e dans 29,8 % des cas. La tuberculose abdominale pose un probl~me diagnostique avec le lymphome abdominal de Burkitt. Dans cette situation, la cytoponction 6choguid6e vient au bout des h~sitations diagnostiques. Les difficult~s d'obtenir une preuve bact~riologique et/ou histologique justifient le recours au traitement antibacillaire d'6preuve devant un ensemble d'arguments anamnestiques, cliniques et radiologiques ~vocateurs.
Mots-cl4s : Tubemulose abdominale - Enfants - Echographie - Antibacillaires.
La tuberculose constitue un probl~me majeur de sant~
publique. La localisation abdominale est rare (3 %). Elle occupe la troisi~me place parmi les localisations extrarespi- ratoires (1). C'est ainsi que seulement 67 cas ont pu ~tre col- lig~s en 15 ans dans un service de pddiatrie ~ orientation gastroent6rologique de Casablanca. Le but de ce travail est de d6gager les aspects polymorphes de cette localisation et le probl6me pos6 par le diagnostic difffirentiel.
P A T I E N T S E T M E T H O D E S
Ce travail est le r6sultat d'une 6rude r6trospective de 67 cas de tuberculose abdominale collig6s au service de pddiatrie 3 de l'H6pital d'Enfants de Casablanca durant une p6riode de 15 ans allant de janvier 1980 h d6cembre 1994. Les cfit~res diagnostiques ont 6t6 soit un examen histologique positif, soit un ensemble d'arguments anamnestiques, cliniques et radiologiques 6vocateurs de tuberculose, associ6 ~t une am6- lioration sous traitement antibacillaire.
R E S U L T A T S
Parmi ces 67 enfants, on relive 33 filles et 34 gargons dont les ages extremes varient entre 1,5 et 14 ans avec un pic de fr6quence ~ 12 ans. Quarante patients seulement, soit 60 %, sont vaccin6s par le BCG. Le contage tuberculeux est retrouv6 dans 41,8 % des cas. Les manifestations cliniques sont r6sum~es au tableau I. L'intradermo-r6action tuberculi-
* Regu le 3.3.97. Acceptation ddfinitive le 1.i2.97.
** Service de P6diatrie 3, H6pital d'Enfants, CHU Ibn Rochd, Casabhmca, Maroc.
nique est positive dans seulement 27 cas sur 51 et dans 21 cas au-del~ de 10 rain. La protid6mie est inf6rieure ~ 50 g/1 dans 9 cas. La recherche de BK r6alis6e dans le liquide gastrique (BK tubage ou B K crachftts), darts te liquide d'ascite et darts les selles s'est r~vfil~e n6gative dans tousles cas. L'6chogra- phie abdominale est r6aiis6e d a n s 57 cas seulement, car cette s6rie comporte des dossiers a v a n t 1' av6nement de l'6chogra- phie (tableau II).
Le clich6 thoracique de f a c e a objectiv6 une atteinte parenchymateuse isol6e dans 12 cas, une localisation gan- glionnaire m4diastinale dans 5 cas et une lfision pleuroparen- chymateuse dans 3 cas. Le t r a n s i t du gr~le et le lavement baryt6, r6alis6s respectivement chez 20 et 22 malades, ont montr6 les anomalies rapport6es dans le tableau I]2. La majo- rit6 des 16sions morphologiques 6l~mentaires est retrouv6e aussi bien au niveau du gr~le q u e du colon et de la r6gion il~ocoecale. La lacune pariftale individualise la forme il6o- coecale (3 cas). En ce qui c o n c e r n e les formes topogra- phiques, ]es opacifications d i g e s t i v e s ont permis de noter 47 localisations intestinales d o n t 25 au niveau du gr~le, 15 atteintes du colon et 7 de si6ge il6oeoecale. L'4chographie a permis de diagnostiquer 7 cas de tubereulose ganglionnaire (ad4nopathies m6sent6riques) d o n t 3 associds ~1 une ascite et 13 cas d'ascites isol4es sans addnopathies ni atteinte intesti- nale. La preuve h i s t o p a t h o l o g i q u e a 6t6 obtenue chez 19 malades (28,4 %) dont deux lors d'une lapm'oscopie et 17 aprhs laparotomie.
Sur le plan thdrapeutique, d i v e r s protocoles associant plu-
sieurs antibacillaires ont St6 adoptds. La nature de ces proto-
coles varie avec les anndes (tableau IV). L'4volution 6tait
604
TABLEAU I : Pr6sentation clinique
Signes clin[ques Nombre de cas Poumentage (%)
Douleurs abdominales 41 61
Amaigfissement 32 47
DiarrhEe 22 32,8
DiarrhEe/Constipation 15 22,3
Vomissements 13 19,4
Fi~vre 48 71,6
Ascite 24 35,8
Masse abdominale 12 17,9
DEnutrition 9 13,4
TABLEAU II : DonnEes de l'Echographie
Signes cliniques Nombre Pourcen-
de cas tage (n = 57) (%)
Ascite 20 35,08
Epaississement de la paroi intestinale 13 22,80
AdEnopathies mEsentEriques 7 12,28
HEpatosplEnomEgalie 6 10,52
VisibilitE anormale des anses digestives 7 12,28
Masse digestive 4 7,01
TABLEAU III: REsultats des opacifications digestives Transit du grale Lavement barytE
(n = 20) (n = 22)
Anomalies fonctionnelles 1 t 6
Fismle 3 2
REtrEcissement 2 2
Fistule + rEtrEcissement 1 I
Lacune pari&ale 3
Normal 3 8
TABLEAU IV : Protoeoles thErapeutiques adopt~s en fonction de deux pEriodes
PEriode Protocole Nombre de cas
1980-1988 SHT 12
SH 9
SRH 1
1988-1994 R H Z 42
RHZS 3
S : streptomycine; H : isoniazide; R : rifampicine; T : trecator;
Z : pyrazinamide.
favorable pour 64 malades, aussi bien sur le plan clinique (apyrexie + gain pondEral) que radiologique, avec un recul de 4 mois ~ 6 ans et demi. Cependant, nous dEplorons 3 decks admis dans un tableau grave (dEnutrition severe, deficit pon- dfral supErieur ~ 48 % et hypoprotidEmie). Ces dEcEs sont survenus au cours des premiers jours d'hospitalisation (3 ~t 5 jours).
D I S C U S S I O N Epid~miologie
Dans le monde, depuis l'av~nement et l'extension rapide du SIDA, on assiste ~ une recrudescence de la tuberculose. Un tiers de la population mondiale a fait une primoinfection tuberculeuse et reste donc porteur du Mycobacterium tuber- culosis (2). Huit millions de nouveaux cas de tuberculose surviennent chaque annEe dont 95 % dans les pays en voie de dEveloppement (2). Au Maroc, chaque annEe pros de 30 000 nouveaux cas sont dEclarEs, toutes localisations confondues, dont 13 000 environ sont bacillif~res. Un peu plus de 1 000 decks par an sont rapportEs. L'estimation actuelle du risque annuel d'infection est de 1 % (3). Les loca- lisations pulmonaires sont de loin les plus frdquentes (80 %) (3). Panni les formes extrarespiratoires, l'atteinte abdomi- nale n ' o c c u p e que la troisiEme place derriere l'atteinte ganglionnaire pEriphdrique et l'atteinte mdningEe (4). L'inci- dence de la tuberculose abdominale est variable en fonction des series et des orientations des services hospitaliers. Elle reste une affection rare chez l'enfant. Elle reprEsente 18 % des formes extrarespiratoires (5). Nous avons colligE 67 cas sur une pEriode de 15 ans. L'incidence de la forme multifo- cale est plus importante chez les enfants ayant des antece- dents personnels de tuberculose. Elle ne semble pas atre influencde par la vaccination par le BCG (le taux de vacci- nation par le B C G dans notre sdrie a atteint 60 %). Cepen- dant, les enfants vaccines sont moins exposes aux formes sevEres de la tuberculose en g6nEral et de la forme abdomi- nale en particulier (6, 7).
Dans notre sErie, la tuberculose abdominale est l'apanage de l'enfant d'~ge scolaire avec un age moyen de 9 ans, un pic de frdquence h 12 ans et des extremes allant de 1,5 ~ 14 ans. Ces m~mes donndes sont retrouvEes par Johnson (8). L'analyse de Ia rEpartition annuelle montre une recrudescence de cette affection fi partir de 1988 dans notre sErie. Ceci peut ~tre expliqu6 par la disponibilit6 de l'6chographie ~ partir de 1988
?a l'H6pital d'Enfants de Casablanca et l'orientation gas- troentdrologique du service. Dans la littdrature, ce sont les auteurs indiens qui rapportent les plus grandes series; Nagi (9) a collig6 38 cas en deux ans seulement.
Pathog~nie
Sur le plan pathogEnique, la localisation abdominale peut
~tre primitive, correspondant ~t une forme de primoinfection,
ou secondaire h une autre localisation, notamment pulmo-
naire (10). Dans notre sErie, le cliche du thorax a montrE des
anomalies dans 20 cas (29,8 %) qui semblent con'espondre
une tbrme secondaire. En fait, il est difficile de prdciser
le caractEre primitif ou secondaire Etant donne la frdquence
605
des primoinfections pulmonaires qui passent inaperques (I1).
Tableau clinique
Le tableau clinique est tr6s polymorphe. Cependant la tuber- culose abdominale infantile se caract6rise par le risque de survenue d'une ddnutrition s6v6re avec oed~mes des membres inf6rieurs t6moignant d'une malabsorption secon- daire ~t l'atteinte gr~lique. Cet 6tat de d6nutrition est plus marqud dans la forme multifocale. Les enfants atteints de tuberculose p6riton6ale pure sont moins expos6s ?~ la malnu- trition. Les douleurs abdominales sont fr6quentes (41 cas), les troubles du transit sont retrouv6s dans 37 cas et les vomisse- ments dans 13 cas; ces r6sultats rejoignent les s6ries p6dia- triques indiennes (8). Les masses abdominales sont retrouv6es dans 17,91% des cas, alors qu'elles atteignent 40 ~t 56 % des cas dans les s6ries p6diatriques (6). Cette fr6quence 61evde chez l'enfant explique les difficult6s du diagnostic diffdrentiel entre la tuberculose abdominale surtout primitive et les lym- phomes abdominaux de Burkitt (6, 8) (tableau V).
Bilan paraclinique
9 L e bilan b i o l o g i q u e
montre un syndrome inflammatoire e t a peu d'int6r& pour le diagnostic. I1 gm'de toutefois une impor- tance dans la surveillance de la maladie (13). Ainsi, la vitesse de sddimentation est souvent acc616r6e, la num6ration for- mule sanguine objective une an6mie mod6r6e, une hyperleu- cocytose avec lymphocytose, parfois une leucop6nie. La d6termination de la protid6mie permet d'appr6cier le reten- tissement de 1' affection tubereuleuse sur l'absorption intesti- nale qui est alt6r6e, engendrant une d6nutrition eoncordante avec le degr6 de l'atteinte du grSle (12). Cette malabsorption a 6t6 observ6e chez 20 % des malades de Bhansali (14) et 13,4 % des malades de notre s&ie. La recherche de BK dans les selles est presque toujours d6cevante (13) et qumad elle est positive, elle n ' a de valeur qu'en l'absence de tuberculose pulmonaire bacillif~re. Les rdactions eutan6es h la tuberculine ne sont pas d'un grand apport pour le diagnostic (15). Posi- .fives, elles ne sont pas forc6ment la preuve de la nature tuber- culeuse de 1'affection. N6gatives, elles ne permettent pas d'61irniner le diagnostic, d'autant plus que dans les formes avec alt6ration profonde de l'6tat g6n6ral, il y a une anergie.
Darts notre s6rie, l'intradermor6action ~t la tuberculine a 6t6 rdalis6e chez 51 enfants et s'est r6v616e positive dans 40,3 %.
9 L e bilan r a d i o l o g i q u e :
le clich6 thoracique de face, quand il montre des 16sions 6vocatrices de tuberculose, a un int6r&
aussi bien diagnostique que pathogdnique. Le clich6 de l'abdomen sans pr6paration peut montrer des calcifications pouvant correspondre ~t des s6quelles de primoinfection intes- tinale (11). L'6chographie abdominale permet d'6voquer le diagnostic et de pratiquer une ponction 6choguid6e ~t vis6e diagnosfique. Elle assure 6galement la surveillance de l'6vo- lution sous traitement une fois le diagnostic 6tabli (6). Les aspects 6chographiques sont reprdsent6s pat" les addnopathies (16), l'ascite d'importance variable (17), les anomalies sous- pari6tales (18) et les masses abdominales. Ces derni~res peu- vent &re uniques ou multiples, sous forme de masses
T A B L E A U V : Signes eliniques
cornpar6s
avec ceuxdes autres s6ries
Dadi (12) Johnson (7) (Maroc) (Inde) (n = 21) (n = 59)
n % n %
Notre s&ie (n = 67)
n %
Douleurs abdominales 18 85 26 44 41 61
Amaigrissement 21 100 - - 32 48
Diarrhde 16 76 18 31 22 33
H6mon'agie digestive 0 - 1 2 4 6
Masse abdominale 7 33 33 56 12 18
trans-sonores h contours polycyeliques englobant des 6chos digestifs, rdalisant un aspect similaire ~ eelui d6cdt dans les lymphomes abdominaux. Darts ce cas, la cytoponction Echo- guid6e vient au bout des h6sitations diagnostiques avec le LMNH (19). Les aspects radiologiques qu'offrent les opaci- fications baryt6es du tube digestif ne sont pas pathognomo- niques mais tr~s 6vocateurs dans la tuberculose intestinale.
Au niveau de l'intestin grSle, les 16sions sont ~. type de r6tr6- cissement inflammatoire int6ressant un ou plusieurs segments (11). Au niveau du colon, le retrdcissement de type inflam- matoire pr&e h confusion avec la maladie de Crohn (15). Le lavement baryt~ associ6 au transit du grale permettent de mettre en 6vidence des anomalies ~ type de r6tracfion coecale et de r6trficissement il6al ou colique. Dans les formes & o - lu6es, ces explorations peuvent montrer des fistules il6ales ou il6o-coliques (20).
T R A I T E M E N T
Concernant le traitement actuellement au Maroc, et selon les recommandations du s6minaire national de la lutte antituber- culeuse de j anvier 1995, le traitement de la mberculose abdo- minale fait appel ~ 1'association de quatre antibacillaires pendant 2 mois puis 2 antibacillaires pendant 7 mois (2 SRHZ-7 RH). Ces antibacillaires sont d61ivr6s aux doses suivantes : streptomycine (S) : 10-15 mg/kg/j; isoniazide (H) : 5 mg/kg/j; rifampicine (R) : 10 mg/kg/j; pyrazinamide (Z) : 35 mg/kg/j. Tous nos malades sont adress6s au centre de diagnostic sp6cialis6 dans la tuberculose (CDST) pour prise en charge tMrapeutique et enqu&e familiale. Les causes de mortalit6, rare, darts les s~ries p6diatriques sont surtout la d6nutrition s~v~re (8), plus rarement une h6mon'agie diges- tive importante ou des fistules.
C O N C L U S I O N
Les observations de cette s6rie illustrent le polymorphisme clinique et radiologique de la tuberculose abdominale de l'enfant et les difficult6s diagnostiques que pr~sente cette affection surtout avec le lymphome malin non hodgkinien abdominal. Dans ces conditions, la cytoponction &hoguid6e pennet de trancher. Toutefois en l'absence de preuve bact&
riologique ou histologique et devant un tableau radioclinique 6vocateur, le recours au traitement d'dpreuve est justifi6.
606
SUMMARY INTESTINAL TUBERCULOSIS IN CHILDREN The authors report a retrospective study concerning 67 cases of intra-abdominal tuberculosis in children, observed over a 15 year period (1980-1994) in the Casablanca Children's Hospital, Pediatric unit III. The patients' mean age was 12, and clinical signs were abdominal pain (61%), diarrhea or constipation (55 %), fatigue, and weight loss.
Tuberculosis was identified in the small intestine (25 cases), colon (15 cases), ileocoecum (7 cases). Pulmonary tuberculosis was associated in 29.8 % of these cases. Biopsy showed tuberculosis in 28.4 % of the cases. Ultrasound guided puncture allowed to diagnose either abdominal tuberculosis or Burkitt lymphoma was obtained by.
Key-words: Pediatric intestinal tuberculosis.
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