La tuberculose
Cours IFSI M. Duong
Service des Maladies Infectieuses
PLAN
• Physiopathologie
• Epidémiologie
• Manifestations cliniques
• Diagnostic
• Traitement
• Prévention
Physiopathologie (1)
• Due à Mycobacterium tuberculosis (Bacille de Koch, 1882)
• Bacille alcoolo acido résistant
• Pousse très lente en culture
• Transmission de la maladie par voie
aérienne (BK présents dans les gouttelettes de salive) notamment lors de la toux
Mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch)
Culture de BK
5
Nuage de BK lors de la toux
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2/3 des bacilles survivent 3 heures 1/2 des bacilles survivent 6 heures 1/3 des bacilles survivent 9 heures
Physiopathologie (2)
• La contamination d’un individu est suivie d’une primo- infection (infection initiale)
• Primo infection
– Le plus souvent asymptomatique
– Dans 5% des cas, maladie d’emblée ou dans les 2 ans suivant la contamination
• Risque plus élevé si enfant, inoculum important, immunodépression
• Evolue vers l’infection tuberculeuse latente (95%)
– Pas de guérison
– Infection chronique asymptomatique (porteur sain) – Risque d’évolution vers une tuberculose maladie
• 5% tout le restant de la vie
Tuberculose infection et tuberculose-maladie
EXPOSITION AU BK
INFECTION
multiplication des BK
dans les macrophages alvéolaires puis les ganglions
INFECTION TUBERCULEUSE
LATENTE
(cicatrisation spontanée)
TUBERCULOSE MALADIE
5 % de maladie d’emblée ou dans les 2 ans post-
contamination
95 %
Epidémiologie : situation mondiale (2018)
Infection - un tiers de la population mondiale infectée (2 milliards) pays pauvres < 50 ans
pays riches > 50 ans
Maladie - 10 (9 -11,1) millions nouveaux cas en 2018 - hommes = 5,7; femmes = 3,2; enfants = 1,1
- 9% des tuberculose concernent des personnes VIH +
Mortalité 1,5 million en 2018 dont 251 000 VIH+
Baisse de la mortalité de 42% entre 2000 et 2018
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Taux de déclaration en fonction de l’ancienneté d’arrivée en France - Moins de 2 ans = 312/100 000 - 10 ans au plus = 12/100 000
Tuberculose pulmonaire
communesignes révélateurs
Les signes sont souvent banaux, ils évoquent le diagnostic car ils durent plus de 3 semaines.
Il faut éduquer médecins et populations
toux
sueurs fièvre
expectoration
plus de 3 semaines
amaigrissement
Radiographie de la tuberculose
La tuberculose pulmonaire se traduit par une
association de signes le plus souvent évocateurs : -infiltrats,
- nodules, - cavernes
- adénopathies,
-ces lésions siègent le plus souvent dans les lobes supérieurs (segment post) ou dans le segment
apical d'un lobe inférieur,
-Ces lésions se rétractent avec le temps
Radiographie de thorax
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Radiographie de thorax
Scanner thoracique
Autres tuberculoses
pulmonaires
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Radiographie et scanner de miliaire
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Radio de pneumonie tuberculeuse
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Radiographie F+ P de pleurésie tuberculeuse
Les autres formes cliniques de la tuberculose "maladie"
• 20% TB extra pulmonaires : – ganglionnaire
– osseuse
– uro-génitale – méningée …
Tuberculose péricardique
Tuberculoses ganglionnaires
• Tuberculose ganglionnaire :
- ADP périphériques chroniques AEG biopsies avec culture
- ADP profondes médiastinales, péritonéales
Tuberculoses osseuses
• Mal de Pott (spondylodiscite)
• Coxalgie
• Tumeur blanche du genou
• Autres tuberculoses osseuses
Pincement discal géode
IRM mal de Pott
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Tuberculoses digestives
• Tuberculose hépatique
• Tuberculose intestinale (iléocoecale)
• Appendicite tuberculeuse
• Tuberculose oesophagienne
• Tuberculeuse anale
Les localisations de la tuberculose urogénitales
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L'arbre urinaire féminin L'arbre urinaire masculin
Tuberculoses neurologiques
• Méningite tuberculeuse
• Tuberculome cérébral
Méningo encéphalite tuberculeuse
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Syndrome méningé, paralysie des nerfs crâniens, syndrome confusionnel, coma Méningite lymphocytaire, hypoglycorachie
Diagnostic de tuberculose maladie
• Repose avant tout sur l’analyse des prélèvements respiratoires
– Expectorations +++
– Tubages gastriques
– Lavage broncho alvéolaire (fibroscopie)
• Autres prélèvements en fonction des localisations extra pulmonaires
– Liquides biologiques: LCR, liquide pleural, urines – Prélèvements tissulaires: ganglions, os, foie….
Jarlier 2011
Microscopie: examen direct-
recherche de BAAR
• Coloration de Ziehl
> examen au grossissement x 1000
> 30’ si négatif (95-98 % des prélèvements respiratoires)
• Coloration à l’auramine
> examen au grossissement x 250
> gain de rapidité (5’)
Jarlier 2011
Mycobacterium tuberculosis
coloration de Ziehl (x 1000)
Jarlier 2011
Mycobacterium tuberculosis
coloration à l’auramine (x 250)
Culture de M.tuberculosis sur milieu à l’oeuf
(Löwenstein Jensen)
Jarlier 2011
Culture de M.tuberculosis
en milieu liquide MGIT
Biologie moléculaire
• Test d’amplification du génome du BK
• Fait sur les prélèvements BAAR +
• Identification en quelques heures
• Recherche également des mutations associées à la résistance aux antiBK
Diagnostic de l’infection tuberculeuse
• Intradermoréaction à la tuberculine
– Chez les individus non vaccinés par le BCG – 0.1 ml de tuberculine
– Modalités de lecture
• 72 heures après
• Mesure de l’induration et non de l’érythème
– Positif si > 10 mm (adulte) ou augmentation de plus de 10 mm entre 2 IDR à 3 mois
Tests de détection de l’interféron gamma
• Mesure de l’INF gamma après stimulation des lymphocytes du sujet par des
antigènes spécifiques du BK
• Tests non influencés par le BCG
Grands principes du traitement
• Traitement délivré par voie orale une fois par jour
• Traitement toujours en association ( jamais
de monothérapie, et 3 médicaments au minimum en attaque)
• Traitement prolongé ( durée jamais inférieure à 6 mois)
Grands principes du traitement
• Obtention du 100% ALD pour traitement, examens et suivi post traitement (2 ans)
• Notification pour suivi épidémiologique et mise en place de l’enquête d’entourage si
nécessaire
• Pas d’injonction thérapeutique
• Consignes pré-thérapeutiques :
• Observance et durée
• Effets secondaires
• Traitements associés
• Consignes nutritionnelles
• Rifampicine (RMP)
• Isoniazide (INH)
• Pyrazinamide (PRZ)
• Ethambutol (EMB)
Traitement de la tuberculose:
Médicaments utilisés en routine
Schémas thérapeutiques
• Quadrithérapie pendant une phase initiale 2 mois
– INH/RMP/PZA/EMB
• Puis Bithérapie (INH + RMP) pendant une phase de continuation
– 4 mois si tuberculose pulmonaire, ganglionnaire – 7 mois osseuse
– voire 10 mois si méningée ou cérébrale
Modalités du traitement
• Tous les jours (Observance ++++)
– Mauvaise observance ou traitement trop court associés à la multirésistance
• Une prise à jeun
• Tolérance biologique
– Bilan hépatique : J0, J7,J14, J30 puis tous les 2 mois – Créatinine, acide urique
• Efficacité
– BK crachats à J15, M2 et fin de traitement – Radio de poumon
Efficacité du traitement
• Baisse de la fièvre en une dizaine de jours
• Reprise de poids
• Diminution des symptômes respiratoires
• Négativation bactériologique
La prévention de la tuberculose
• Prévention de la transmission
• Mise en route d’un traitement rapidement efficace
• Mesures d’isolement respiratoire
• Vaccination par le BCG
• Chimioprophylaxie de l’entourage des cas
• éviter le passage de l’infection à la maladie
Prévention de la tuberculose
• Le traitement des cas de tuberculose maladie
• Isolement initial des cas de tuberculose pulmonaire bacillifère
– Isolement de type respiratoire
• Masque anti projection pour le patient
• Masque de protection FFP2 pour le soignant
– Chambre en pression négative – Levée d’isolement
• Disparition de la toux
• Négativité des BK crachats
• Isolement maintenu si BK résistant, cavernes..
Enquête autour d’un cas
Traitement des infections tuberculeuses latentes
• S’adresse à des sujets infectés mais non malades
• Dépistés habituellement lors d’une enquête autour d’un cas
• Traitement d’ITL
– Bithérapie = INH/RMP
– Durée raccourcie = 3 mois
– Systématique si moins de 15 ans
Vaccination BCG (1)
• BCG = dérivée d’une souche de Mycobacterium bovis atténué par passages successifs
• Par voie intradermique, de 0.1 ml (0.05 ml jusqu’à un an)
• Contre indiqué chez les immunodéprimés (VIH+) et femmes enceintes
Vaccination BCG (2)
• Efficacité
– Protection (80%)contre les formes graves de l’enfant < 15 ans (méningites, miliaires)
– Protection limitée sur la tuberculose pulmonaire
• Indication
– Pays de forte endémie tuberculeuse – En France
• Arrêt de la vaccination obligatoire en 2007
• Vaccination recommandée pour les enfants à risque de tuberculose
– Enfant né dans un pays de forte endémie
– Parents venant d’un pays de forte endémie, atcd chez un des parents – Séjour au moins un mois dans un pays de forte endémie
– Ïle de France , Guyane – Précarité
