Tuberculosis of the bones of the foot: Two case studies [La tuberculose des os du pied: à propos de deux cas]

CAS CLINIQUE /CASE REPORT

La tuberculose des os du pied : à propos de deux cas

Tuberculosis of the Bones of the Foot: Two Case Studies

K. Rafiqi · A. Ait Lahcen · A. Messoudi · M. Rahmi · S. Fnini · A. Garch

© Springer-Verlag France 2014

Résumé Nous rapportons deux cas de tuberculose du pied, l ’ un siégeant aux articulations scaphocunéenne, intercunéen- nes, scaphocuboïdienne et tarsométatarsiennes. L ’ autre au niveau du quatrième métatarsien. Les signes cliniques sont parfois trompeurs et doivent être complétés par des examens complémentaires (radiographie, TDM et IRM). La biopsie est indispensable pour confirmer le diagnostic de tubercu- lose. Le traitement antituberculeux est efficace et doit être poursuivi pendant neuf mois. Il nous semble intéressant de rappeler que tout tableau clinique traînant ou toute lésion osseuse suspecte et de présentation atypique doit faire évo- quer le diagnostic de tuberculose afin d ’ éviter des retards de diagnostic pourvoyeur de complications fonctionnelles.

Mots clés Tuberculose · Tarse · Métatarse · Ostéite · Ostéoarthrite

Abstract We are reporting on two cases of tuberculosis of the bones of the foot, one located in the navicular cuneiform, intercuneiform, navicular cuboid and tarsometatarsal joints and the other in the fourth metatarsal. The clinical signs are often misleading and should be complemented by additio- nal investigations (X-rays, CT scans and MRI). A biopsy is crucial in confirming the tuberculosis diagnosis. Anti- tuberculosis treatment is effective and should be continued for nine months. It is beneficial to note that any persistent clinical symptoms or suspect bone lesion with an atypical presentation should be treated as a tuberculosis diagnosis in order to avoid any delays in diagnosis that could result in functional complications.

Keywords Tuberculosis · Tarsal · Metatarsal · Osteitis · Osteoarthritis

Introduction

La tuberculose ostéoarticulaire (TOA) se définit par l ’ ensem- ble des manifestations pathologiques secondaires aux attein- tes des structures ostéoarticulaires de l ’ appareil locomoteur par le bacille de Koch (BK) [1]. Elle représente 3 à 5 % de l ’ ensemble des tuberculoses, environ 15 % des tuberculoses extrapulmonaires et peut toucher tous les segments osseux du corps [2,3]. Sa localisation au niveau du pied est une forme inhabituelle qui pose un problème de diagnostic, ce qui mène à un retard de prise en charge pourvoyeur de séquelles fonctionnelles chez les patients.

Observation n

1

Il s ’ agit de Mme L.T., âgée de 40 ans, femme au foyer, ayant une s œ ur traitée pour tuberculose pulmonaire. Elle consultait pour une boiterie et une douleur située au niveau de la face dorsale du pied droit de type mixte (inflammatoire et méca- nique). Ces signes survenaient en dehors de tout contexte traumatique, et évoluaient depuis deux ans.

L ’ examen clinique retrouvait une altération de l ’ état géné- ral, il existait une tuméfaction au niveau du dos du pied droit, une fistule active et une limitation des amplitudes articulaires du pied et de la cheville (Fig. 1). Par ailleurs on notait une amyotrophie du mollet droit témoignant de la chronicité de sa pathologie. Des signes généraux associant une asthénie, anorexie, amaigrissement (10 kg en trois ans) et des sueurs nocturnes étaient rapportés par la patiente.

Le bilan radiologique standard révélait une ostéoarthrite scaphocunéenne, intercunéenne, scaphocuboïdienne et tar- sométatarsienne (Fig. 2). L ’ IRM du pied objectivait une infiltration des tissus sous-cutanés du dos du pied avec présence de multiples collections fusant entre les métatar- siens, une modification du signal osseux des os du tarse et des métatarses en hyposignal hétérogène T1, et hypersignal T2 (Fig. 3). La biologie a mis en évidence un syndrome inflammatoire (vs à 95 mm à la première heure) et une ané- mie hypochrome microcytaire à 8,8 g/dl d ’ hémoglobine.

K. Rafiqi (*)

34, cité Amal-Mohammedia, Maroc e-mail : rafiqikamal@gmail.com

K. Rafiqi · A. Ait Lahcen · A. Messoudi · M. Rahmi · S. Fnini · A. Garch

Service de traumatologie orthopédie P32, CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc

DOI 10.1007/s10243-014-0385-8

L ’ intradermoréaction à la tuberculine était positive à 16 mm.

La patiente a bénéficié d ’ un drainage de l ’ abcès avec fistu- lectomie ; l ’ exploration a montré la présence de caséum (Fig. 4). Des prélèvements pour examens bactériologique et histologique ont été pratiqués. L ’ analyse bactériologique par culture sur milieu de Lowenstein à la recherche du BK s ’ est révélée négative. L ’ examen histologique a montré un tissu osseux siège d ’ un granulome épithéliogigantocellulaire centré par une nécrose caséeuse concluant à une ostéoarthrite tuberculeuse. Un bilan général à la recherche d ’ une autre localisation de la tuberculose était négatif. Un traitement antibacillaire de neuf mois a été prescrit selon le protocole en vigueur au Maroc : une première phase d ’ attaque de deux mois associant rifampicine, isoniazide, pyrazinamide et éthambutol, suivie d ’ une deuxième phase d ’ entretien de sept mois associant rifampicine et isoniazide. L ’ évolution a été rapidement favorable avec cicatrisation de la fistule et dispa- rition de la douleur, de la boiterie et de la tuméfaction. Après un recul d ’ un an, la radiographie de contrôle a objectivé la disparition partielle des signes de l ’ ostéoarthrite avec persis- tance des irrégularités des berges (Fig. 5).

Observation n

2

Mme M.A. est une femme de 56 ans, femme au foyer traitée pour tuberculose pulmonaire il y a cinq ans, elle consultait pour une boiterie douloureuse suite à un traumatisme minime, évoluant depuis trois ans. L ’ examen clinique retrou- vait une patiente à l ’ état général altéré ; elle marchait avec une boiterie douloureuse ; il existait une tuméfaction au niveau du dos de l ’ avant-pied droit (Fig. 6). Des signes géné- raux associant une asthénie, anorexie, amaigrissement et des sueurs nocturnes étaient rapportés par la patiente. Le bilan radiologique standard révélait une ostéolyse complète de la moitié proximale du quatrième métatarsien (Fig. 7), et la TDM du pied a confirmé son atteinte isolée (Fig. 8). La bio- logie a révélé un syndrome inflammatoire (vs à 65 mm à la première heure) et une anémie hypochrome microcytaire 9 g/dl d ’ hémoglobine. L ’ intradermoréaction à la tubercu- line était positive à 18 mm. La patiente a bénéficié d ’ un drainage de l ’ abcès et d ’ une excision des tissus nécrotiques, et l ’ exploration a montré la présence du caséum. Des prélè- vements pour examens bactériologique et histologique ont été pratiqués. L ’ analyse bactériologique par culture sur milieu de Lowenstein à la recherche du BK était positive.

L ’ examen histologique a montré un tissu osseux siège d ’ un granulome épithéliogigantocellulaire centré par une nécrose caséeuse concluant à une ostéite tuberculeuse. Un bilan

et de la fistule

Fig. 2 Radiographie du pied gauche de face et trois quarts mon- trant l’ostéoarthrite des articulations scaphocunéenne, intercunéen- nes, scaphocuboïdienne et tarsométatarsiennes

Fig. 3 IRM du pied objectivant l’infiltration des tissus sous-cutanés du dos du pied avec présence des collections qui fusent en intermé- tatarsiens et l’œdème osseux des os du tarse et des métatarses

général à la recherche d ’ une autre localisation de la tubercu- lose était négatif.

Un traitement antibacillaire de neuf mois a été prescrit selon le protocole en vigueur au Maroc : première phase d ’ attaque de deux mois associant rifampicine, isoniazide, pyrazinamide et éthambutol, suivie d ’ une seconde phase d ’ entretien de sept mois associant rifampicine et isoniazide.

La patiente a été revue trois fois en consultation, l ’ évolu- tion a été favorable sur le plan clinique au contrôle de trois mois avec disparition totale de la douleur et partielle de la boiterie, par la suite la patiente a été perdue de vue.

Discussion

La TOA périphérique représente près de 1 à 5 % des cas de tuberculose, toutes localisations confondues. Les localisa- tions inhabituelles en dehors du mal de Pott, du genou et de la hanche sont peu étudiées dans la littérature et posent un problème diagnostique avec d ’ autres affections, notam- ment granulomateuses et tumorales métastatiques [1]. La localisation aux os du pied (tarse, métatarses) est rare, et ne représente que moins de 0,01 % de toutes les formes de la tuberculose [4]. La pathogénie de l ’ atteinte osseuse

s ’ explique par le fait que le BK touche l ’ os au cours de la primo-infection, mais l ’ immunité empêche la survenue de cette atteinte osseuse. Ce n ’ est qu ’ à la faveur d ’ une baisse de l ’ état immunitaire (dénutrition, sujet âgé, infection à VIH, insuffisance rénale chronique ou traitement par immunosup- presseur) que se déclare l ’ infection osseuse [5,6]. Dans nos

Fig. 6 Tuméfaction de l’avant-pied de la seconde observation Fig. 4 Aspect peropératoire du caséum

deux cas, la précarité, la promiscuité et le bas niveau socio- économique ont été retrouvés. On peut noter la notion de traumatisme avec une fréquence variable selon les séries.

Son rôle mérite d ’ être pris en considération, car il pourrait favoriser la réactivation d ’ un foyer bacillaire ostéoarticulaire quiescent [7]. Il peut aussi être un facteur de retard diagnos- tique, la symptomatologie clinique pouvant lui être initiale- ment attribuée à tort comme c ’ était le cas pour notre second cas. Le délai entre l ’ apparition des symptômes et le diagnos- tic varie entre quelques semaines à plusieurs mois [6]. Le diagnostic positif de tuberculose dans les formes atypiques comme dans le pied est difficile. Souvent, il faut rassembler un faisceau d ’ arguments cliniques, biologiques et radiolo- giques. La symptomatologie est chronique et insidieuse.

Des signes cliniques comme la douleur, l ’ impotence fonc- tionnelle, la fièvre et les sueurs nocturnes sont décrits par tous les auteurs [6,8]. La radiographie standard est très utile au diagnostic, mais aspécifique au début. La tuméfaction des tissus mous et l ’ ostéopénie peuvent être présentes avant les signes tardifs de destruction osseuse [9]. L ’ aspect radiolo- gique est variable, l ’ ostéoarthrite tuberculeuse réalise la triade de Phemister quel que soit son siège, associant une ostéoporose juxta-articulaire, des érosions osseuses de siège périphérique et un pincement progressif de l ’ interligne arti- culaire, mais l ’ aspect radiologique varie en fonction du stade où est fait le diagnostic [10]. Dans l ’ ostéite tuberculeuse, l ’ image radiologique la plus fréquente est celle d ’ une lésion ostéolytique à contours nets, entourée d ’ une zone d ’ ostéo- condensation. Dans les atteintes situées à la périphérie de l ’ os, la corticale est détruite rapidement, permettant à l ’ infec- tion et aux débris osseux de s ’ étendre vers les parties molles adjacentes avec développement d ’ un abcès, comme chez notre second cas [10]. La tomodensitométrie permet de mieux analyser les lésions osseuses et d ’ étudier les tissus mous à la recherche d ’ abcès ou de calcifications évocatrices de l ’ origine tuberculeuse. Elle est particulièrement utile dans les ostéites des os plats et dans certaines localisations comme les articulations carpiennes, tarsiennes, sacro-iliaques, ster- noclaviculaires et la symphyse pubienne. L ’ imagerie par résonance magnétique (IRM) est un excellent examen pour le diagnostic et le suivi d ’ une arthrite tuberculeuse. Elle peut montrer un pannus synovial, un épanchement articulaire, une destruction cartilagineuse, des érosions osseuses, des fragments osseux, des abcès périarticulaires, une inflamma- tion périarticulaire et un œ dème osseux [11]. La scintigra- phie osseuse au technétium permet de rechercher d ’ autres foyers de TOA cliniquement silencieux. Le bilan inflamma- toire est souvent normal. L ’ intradermoréaction à la tubercu- line (IDR) est habituellement positive, mais n ’ exclut pas le diagnostic en cas de négativité. Le diagnostic de certitude repose sur l ’ étude anatomopathologique après biopsie syno- viale ou osseuse, la bactériologie revenant parfois néga- tive. L ’ aspect histologique est celui d ’ un granulome typique

objectivant l’ostéolyse du quatrième métatarsien

Fig. 8 TDM du pied en reconstruction 3D montrant l’étendu de l’ostéolyse

constitué de cellules épithélioïdes et de cellules géantes asso- cié à une nécrose caséeuse.

Le traitement des TOA est médical, la chirurgie est réser- vée à certaines situations ou complications. Le traitement antibacillaire précoce est très efficace et permet une restitu- tion ostéoarticulaire ad integrum, il a été obtenu grâce à des protocoles d ’ association de plusieurs médications antituber- culeuses (l ’ isoniazide [H], la rifampicine [R], le pyrazina- mide [Z], l ’ éthambutol [E]). Au Maroc, ces protocoles ont été modifiés plusieurs fois et la dernière édition date d ’ avril 2011. Le traitement chirurgical ne peut en aucun cas rempla- cer le traitement médical, il trouve sa place, premièrement, dans la réalisation des prélèvements bactériologiques et ana- tomopathologiques ; dans ce cas le chirurgien doit compléter son geste de biopsie en associant la résection – curetage des tissus nécrotiques et l ’ ablation des trajets fistuleux. Deuxiè- mement, il est indiqué en cas d ’ insuffisance du traitement médical, lorsqu ’ il persiste une synovite, une fistule ou un abcès. Il faut cependant rappeler que la majorité de ces lésions guérissent en 6 à 12 semaines sous chimiothérapie antituberculeuse [12]. La chirurgie intervient enfin dans le cadre des corrections de déformation séquellaire importante et douloureuse [13,14]. Au niveau du pied et de la cheville, c ’ est principalement les gestes d ’ arthrodèse complémentaire qui seront proposés sur les lésions dégénératives postinfec- tieuses [12].

Conclusion

La tuberculose isolée du pied est une localisation inhabi- tuelle de la TOA. Mais devant tout tableau clinique traînant ou devant toute lésion osseuse suspecte ou de présentation atypique, le diagnostic de tuberculose doit être évoqué afin d ’ éviter les retards diagnostiques et de permettre une prise en charge thérapeutique précoce de la pathologie pour finale- ment éviter les destructions ostéoarticulaires.

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