J Fr. Ophtalmol., 2005; 28, 8, e5
© Masson, Paris, 2005.
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CAS CLINIQUE ÉLECTRONIQUE
L’avulsion du nerf optique
À propos de deux cas
A. El Kettani, M. Benhaddou, M. Hamdani, A. Amraoui, K. Zaghloul
Service d’Ophtalmologie, Hôpital 20 août 1953, Casablanca, Maroc.
Correspondance : A. El Kettani, 154, boulevard Bir Anzarane, Appartement 16, Casablanca 20100, Maroc.
Reçu le 5 janvier 2001. Accepté le 23 septembre 2004.
Avulsion of the optic nerve: two case studies
A. El Kettani, M. Benhaddou, M. Hamdani, A. Amraoui, K. Zaghloul J. Fr. Ophtalmol., 2005; 28, 8: e5
Avulsion of the optic nerve is a rare and serious injury. The authors report two cases of optic nerve avulsion. The first one concerns a 5-year-old boy who presented ocular trauma after falling on the handlebars of a bicycle. His visual acuity was light perception in the right eye, and his right pupil was unresponsive to light. The anterior segment was normal. The ophthalmoscopic examination showed a total separation of the optic nerve head from the sclera with peripapillary hemorrhage. The second case concerns a 30-year-old man who was hit in the right eye with a stick. On admission, he had no light perception in the right eye, a right afferent pupil defect, a small laceration of the right lower eye lid and no abnormalities on the anterior segment. The fundus examination showed a mild vitreous hemorrhage. Ocular ultrasonography showed vitreous hemorrhage coming directly from the optic nerve head in a mushroom pattern. A CT scan of the orbit revealed a thickened optic nerve. Color Doppler ultrasonography documented slowing of blood flow in the central retinal artery. The two patients received 1 mg/kg/day of prednisone for 2 weeks. No improvement was noted. Optic nerve avulsion is often caused by sudden and forceful rotation of the eye with tearing of the optic nerve as it exits the globe. The nerve can be partially or totally avulsed. The prognosis is usually poor.
Key-words: Avulsion of optic nerve, ocular trauma, ultrasonography, computed tomography.
L’avulsion du nerf optique. À propos de deux cas
L’avulsion du nerf optique est un traumatisme rare et grave. Les auteurs en rapportent deux cas. Le premier concerne un garçon de 5 ans qui a présenté un traumatisme oculaire après chute sur le guidon d’une bicyclette. L’acuité visuelle de l’œil droit était réduite à la perception lumineuse et sa pupille droite était aréactive à la lumière. Le segment antérieur était normal. L’examen ophtalmoscopique montrait une séparation totale de la tête du nerf optique par rapport à la sclère avec une hémorragie péripapillaire. Le deuxième cas concerne un homme âgé de 30 ans qui a reçu un coup de bâton à l’œil droit. À l’admission, il n’avait pas de perception lumineuse au niveau de l’œil droit, avec un réflexe photomoteur direct aboli du même côté. Il présentait une petite plaie de la paupière inférieure droite ; le segment antérieur était normal. L’examen du fond d’œil montrait une hémorragie intravitréenne minime et une hémorragie prépapillaire masquant la tête du nerf optique. L’échographie oculaire témoignait d’une hémorragie intravitréenne en forme de champignon venant directement de la tête du nerf optique. La tomodensitométrie de l’orbite mettait en évidence un épaississement du nerf optique. L’écho doppler couleur montrait un ralentissement du flux sanguin dans l’artère centrale de la rétine. Les deux patients ont reçu une corticothérapie, à raison de 1 mg/kg/jour de prédnisone, pendant deux semaines. Aucune amélioration n’a été notée. L’avulsion du nerf optique est le plus souvent due à une rotation forcée et soudaine du globe oculaire avec déchirure du nerf optique à son émergence du globe. Elle peut être partielle ou totale. Le pronostic est habituellement mauvais.
Mots-clés : Avulsion du nerf optique, traumatisme oculaire, échographie, scanner
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J. Fr. Ophtalmol., 2005, 28: e5
Vol. 28, e5, 2005 Avulsion du nerf optique
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INTRODUCTION
L’avulsion du nerf optique correspond à l’arrachement de celui-ci au niveau du canal scléral. Il s’agit d’une forme rare de traumatisme du nerf optique qui survient lors d’une contusion oculaire, soit par traumatisme en apparence minime, ou à l’occasion de traumatisme plus graves, associant traumatisme crânien et fractures orbi- taires [1, 2]. Elle peut être totale, responsable alors d’une perte totale de la vision ou partielle entraînant une amputation du champ visuel [1, 3, 4].
Son diagnostic est facile quand le fond d’œil est visi- ble. Il est plus difficile en cas de trouble des milieux transparents et ce d’autant que les techniques d’ima- gerie sont habituellement peu performantes, voire inef- ficaces dans la mise en évidence de l’avulsion [3].
Nous rapportons deux observations d’avulsion du nerf optique, la première suite à une chute de bicyclette et la seconde après traumatisme par un bâton.
OBSERVATIONS Cas n ° 1
Un garçon de 5 ans fut admis en urgence pour un trau- matisme de l’œil droit suite à une chute sur le guidon d’une bicyclette. L’examen à l’admission de l’œil droit montrait une acuité visuelle réduite à la perception de la lumière, une discrète ecchymose palpébrale et un ré- flexe photomoteur directe négatif. L’examen à la lampe à fente faisait apparaître un segment antérieur tout à fait normal. Le tonus oculaire était de 10 mmHg.
L’étude du fond d’œil montrait une avulsion totale du nerf optique sous forme d’une dépression profonde à l’endroit de la papille donnant l’aspect d’une « papille vide », une hémorragie péripapillaire et rétrohyaloï- dienne ainsi qu’une rétine pâle avec une macula d’as- pect rouge cerise
(fig. 1). À gauche l’acuité visuelle était de 10/10
e, avec un examen sans particularité. L’examen du rebord orbitaire et de la motilité oculaire ne montrait pas d’anomalie. Nous n’avons pas réalisé d’échographie oculaire ni de tomodensitométrie vu l’aspect typique du fond d’œil et l’absence de signe évoquant une lé- sion orbitaire associée. Une corticothérapie fut admi- nistrée à la dose de 1 mg/kg/jour de prédnisone pen- dant 15 jours. L’évolution fut défavorable avec une aggravation de l’acuité visuelle avec perte de la percep- tion lumineuse.
Cas n ° 2
Un homme de 30 ans consulta en urgence pour un traumatisme de l’œil droit par un bâton en bois. L’exa- men ophtalmologique trouvait au niveau de cet œil une cécité totale avec absence de perception de lumière ainsi qu’une plaie de la paupière inférieure situant le
point d’impact entre le globe oculaire et le rebord orbitaire inférieur. Une hémorragie sous-conjonctivale limitée était notée ainsi qu’un réflexe photomoteur négatif. Le reste de l’examen du segment antérieur était normal. Le tonus oculaire était de 14 mmHg. L’examen du fond d’œil a pu difficilement visualiser une hémor- ragie prépapillaire, à travers un vitré trouble, faisant évoquer une avulsion du nerf optique
(fig. 2). L’écho- graphie oculaire mettait en évidence une hémorragie intravitréenne à point de départ papillaire
(fig. 3). L’écho doppler montrait une diminution du flux sanguin dans l’artère centrale de la rétine
(fig. 4). La tomodensitomé- trie orbitaire en coupes fines centrées sur le nerf opti- que confirmait un épaississement de la partie antérieure du nerf optique qui était entouré d’un hématome
(fig. 5). Ce tableau radioclinique nous a permis de poser le diagnostic d’avulsion du nerf optique. Une cortico- thérapie à la dose de 1 mg/kg/jour de prédnisone était administrée pendant 2 semaines. Au cours de l’évolu- tion, l’acuité visuelle ne s’est pas améliorée et le fond d’œil n’a pas pu être analysé à cause de l’organisation de l’hémorragie intravitréenne.
DISCUSSION
L’avulsion du nerf optique appelée encore neuropathie optique antérieure indirecte correspond à la désinser- tion du nerf optique de la rétine, de la choroïde et du vitré avec rétraction de la lame criblée [5].
Sa pathogénie n’est pas parfaitement connue. Néan- moins, plusieurs observations suggèrent le mécanisme suivant : l’agent traumatisant, en général mousse, pé- nètre l’orbite entre le rebord orbitaire et le globe ocu- laire induisant une rotation extrême et forcée de celui- ci, ce qui entraîne un étirement et une déchirure du nerf optique à son émergence du globe, là où le tissu de soutien des fibres optiques est le moins abondant [1, 4, 6-8]. D’autres causes ont été rapportées, notamment une forte augmentation de la pression intraoculaire de manière soudaine ou un rapide déplacement antérieur du globe oculaire [5]. Dans nos observations, nous pen- sons que l’avulsion du nerf optique est due à la rotation forcée du globe, suite au choc du guidon dans la pre- mière observation ou du bâton dans la seconde obser- vation, entre le globe et le rebord orbitaire.
Le diagnostic de l’avulsion du nerf optique est obtenu
facilement quand le fond d’œil est accessible à l’exa-
men. Celui-ci montre une séparation entre le canal
scléral et les fibres du nerf optique qui sont rétractés en
arrière avec hémorragie péripapillaire et, le plus sou-
vent, une hémorragie intravitréenne [3, 4, 6, 7]. La
papille est alors remplacée par un « trou » entouré d’hé-
morragie. Cet aspect est bien illustré par la première
observation. L’avulsion peut être totale, responsable
alors d’une perte totale de la vision [3]. Parfois elle est
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partielle, il existe alors un déficit absolu du champ visuel correspondant aux fibres rompues [3, 4, 9].
Quand les milieux ne sont pas clairs, soit par hyphéma ou par hémorragie intravitréenne le plus souvent, le dia- gnostic est plus difficile. Il est suspecté devant une
baisse parfois profonde de l’acuité visuelle, une altéra- tion du réflexe photomoteur direct et parfois un méca- nisme évocateur. Dans ce cas, l’intérêt de l’échographie a été diversement apprécié. Certains auteurs ont pu visualiser sur les coupes échographiques, une image
Figure 1 : Avulsion totale du nerf optique.Figure 2 : Hémorragie intravitréenne.
Figure 3 : Échographie oculaire : hémorragie intravitréenne.
Figure 4 : Echo-Doppler : ralentissement du flux sanguin dans l’artère centrale de la rétine.
Figure 5 : TDM orbitaire : épaississement de la partie antérieure du nerf optique.
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d’avulsion sous forme d’un déplacement de la lame cri-
blée, et une séparation entre le nerf optique et le canal scléral [4, 10]. Pour d’autres, les images échographiques n’ont pas montré d’anomalies du nerf optique [3, 5, 9].
Quant à la tomodensitométrie, elle met en évidence le plus souvent un épaississement de la partie antérieure du nerf optique [3, 6, 7, 10]. Dans quelques cas, une image directe d’avulsion a été retrouvée [3]. Foster
et al.[3] ont mis en évidence un épaississement du nerf optique dans 5 cas sur 6 et une image suggestive d’avulsion dans seulement un cas. L’hémorragie intra- vitréenne peut prendre une forme de champignon à point de départ papillaire visualisable en TDM et à l’échographie [2, 10]. Dans le cas d’une lésion trauma- tique du nerf optique au niveau du canal optique, la TDM permet d’apporter des renseignements essentiels pour poser l’indication d’une décompression chirurgi- cale [11].
L’utilisation de l’écho-Doppler dans l’exploration de l’avulsion du nerf optique a été rapportée une seule fois dans la littérature, où elle a permis d’éliminer une at- teinte vasculaire associée [3]. Dans la 2
eobservation, elle a mis en évidence un ralentissement du flux sanguin dans l’artère centrale de la rétine. L’écho-Doppler paraît donc utile pour explorer les vaisseaux centraux de la rétine, parfois atteints au cours de l’avulsion du nerf optique.
L’échographie et la TDM permettent par ailleurs de faire le bilan des lésions traumatiques oculaires et orbitaires pouvant être associées à l’avulsion du nerf optique.
La prise en charge thérapeutique est malheureuse- ment limitée. Il n’y a actuellement aucun traitement médical ou chirurgical [3, 4].
Le pronostic visuel dépend du caractère total ou par- tiel de l’avulsion et de l’acuité visuelle initiale. Dans la forme totale, l’évolution se fait vers la cécité avec perte de la perception lumineuse. Dans la forme partielle, l’acuité visuelle est abaissée de manière variable. Elle peut même s’améliorer au cours de l’évolution, proba- blement par résorption d’une hémorragie intraoculaire associée ou d’un œdème rétinien ou papillaire ou par résolution d’une hypotonie oculaire [3, 4]. Il persiste
cependant un déficit absolu du champ visuel correspon- dant aux fibres lésées.
CONCLUSION
L’avulsion du nerf optique est un traumatisme grave, heureusement rare, dont le mécanisme serait une rota- tion forcée du globe oculaire. Son diagnostic est facile quand le fond d’œil est visible. Dans le cas contraire, l’imagerie montre souvent des signes indirects sugges- tifs, mais rarement une image directe d’arrachement des fibres optiques du canal scléral.
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