CONDUITES ALCOOLIQUES I. ELEMENTS DE BIOCHIMIE ET DE TOXICOLOGIE I.1. Teneur moyenne en alcool et valeur énergétique
Une boisson alcoolique est définie par son degré alcoolique qui est le pourcentage en volume d'alcool pur. Le poids spécifique de l'alcool est de O,8 (soit 80 g/ 100 ml).
Ainsi on mesure la quantité d'alcool pure contenue dans un litre de boisson selon la formule :
quantité d'alcool pur en gramme par litre = nombre de degré x 10 x 0,8
Par exemple, un litre de bière à 6 degrés contient 60 ml d'alcool pur soit 48 g / l, et un litre de vin rouge à 12 degrés contient 120 ml d'alcool pur soit 96 g / l.
Sachant que 1 g d'éthanol apporte 7 kCal, on peut alors calculer l'apport énergétique de ces boissons, en précisant toutefois qu'il faut aussi tenir compte de l'apport glucidiques qui peut varier selon le type de boisson.
Le vin rouge par exemple apporte un minimum de 96 x 7 = 672 kCal / l.
En alcoologie, la consommation est souvent exprimée en "unités "ou en "verres"
consommés par jour, en sachant que le contenu d'alcool des diverses boissons alcoolisées consommées dans les cafés - un ballon de vin rouge ou blanc, un demi de bière, une "dose" de pastis ou de whisky ou un "petit verre" de rhum ou de calvados - contiennent environ 10 g d'alcool pur (les verres contenants étant adaptés au contenu). Bien sûr, lorsque la consommation se fait au domicile, ce mode de calcul devient beaucoup moins fiable...
Il faut différencier cette mesure Quantité / jour, de l'alcoolémie, qui est une concentration exprimée en grammes par litre, c'est-à-dire Quantité / Volume.
L'alcoolémie représente l'information utile lorsque l'on s'intéresse à l'alcoolisation aiguë alors que c'est la consommation d'alcool par unité de temps qui permet d'évaluer l'alcoolisation chronique.
I.2. Paramètres biochimiques : I.2.1. Absorption :
L'alcool est absorbé passivement pour les 2/3 par la muqueuse de l'intestin grêle et diffuse à la totalité de l'espace aqueux. La vitesse d'absorption dépend de la teneur en alcool de la boisson ingéré mais certains facteurs peuvent la faire varier (comme par exemple l'absorption concomitante d'une charge protidique et/ou glucidique qui va la ralentir).
I.2.2. Métabolisme et élimination de l'alcool :
Elle se fait par une voie métabolique principale hépatique, qui est celle de l'oxydation de l'éthanol.
Accessoirement (pour 1 à 2 % de l'éthanol absorbé), elle se fait par les voies pulmonaires (d'où la possibilité de mesurer l'alcoolémie dans l'air expiré, avec un éthylomètre), rénales (mesurable par l'alcoolurie) et sudorales.
L'oxydation hépatique de l'éthanol se fait en trois étapes :
La première étape est la transformation de l'alcool en acétaldéhyde (1). Pour ce faire, trois voies métaboliques sont disponibles, une principale et deux accessoires.
La première transforme l'alcool en acétaldéhyde, grâce à une alcool- déshydrogénase. Lorsqu'il s'agit d'une alcoolisation modérée, elle est la seule à fonctionner. Certains travaux ont récemment décrit une alcool-déshydrogénase présente dans la muqueuse gastrique, plus abondante chez l'homme que chez la femme, ce qui expliquerait en partie la plus grande toxicité de l'alcool chez les femmes (à absorption identique d'alcool - rapportée au kg de poids corporel - pic d'alcoolémie plus élevé chez elles).
Les deux voies accessoires sont : la catalase (au rôle très modéré) et la MEOS ("Microsomal Ethanol Oxydating System"). La MEOS n'intervient qu'en cas d'intoxication aiguë massive ou d'intoxication chronique : son fonctionnement nécessite en effet une induction enzymatique par l'éthanol de certains cytochromes P450.
La seconde étape (2) est la transformation, grâce à une acétaldéhyde- déshydrogénase, de l'acétaldéhyde en acétate.
L'incorporation de l'acétate dans le cycle de Krebs représente la troisième étape (3).
La décroissance de l'alcoolémie dans le temps est le reflet de cette activité métabolique complexe, et l'on en connaît l'extrême variabilité inter-individuelle, soumise à des influences à la fois génétiques et environnementales (caractère aigu ou chronique de la consommation, prise concomitante de médicaments ...). Ainsi, le calcul théorique de l'alcoolémie est parfois très différent de l'alcoolémie réelle pour un sujet donné.
I.3. Paramètres toxicologiques :
La toxicité des boissons alcoolisées est désormais bien connue. Ces boissons contiennent, outre l'alcool éthylique, de nombreuses substances, appelées congénères, dont le rôle toxique est imparfaitement connu, mais semble modéré; au contraire, certains de ces congénères pourraient avoir un rôle protecteur. La toxicité de l'alcool est donc essentiellement liée à l'éthanol lui-même, et - pour ce qui est des lésions organiques secondaires à l'alcoolisme chronique - à deux de ses métabolites, l'acétaldéhyde et les radicaux libres (d'où l'hypothèse récente de traitements potentiels par les anti-oxydants). Enfin, le NO (monoxyde d'azote), également suspecté, est actuellement l'objet de nombreuses études.
II. DEFINITIONS II.1. Historique :
Pendant très longtemps, l'abus de boissons alcoolisées n'a été considéré que du seul point de vue moral : l'ivrognerie - terme consacré à ces abus - était alors considérée comme un vice plus que comme une maladie.
Vers le milieu du XIXème siècle, un certain nombre d'observations mirent en évidence la multiplicité des complications médicales et psychiatriques de l'absorption chronique "d'eau de vie". Le terme d'alcoolisme apparut à cette époque pour désigner l'ensemble des pathologies secondaires au même agent pathogène : l'alcool.
Ce n'est qu'au lendemain de la seconde guerre mondiale que les conduites alcooliques accédèrent au statut de maladie. A côté de ses conséquences (les alcoolopathies), mais aussi indépendamment d'elles, le seul fait de boire de façon
"excessive" ou "incontrôlée" est devenu depuis moins d'un demi siècle un objet d'étude et de traitement situé à part entière dans le champ médical et particulièrement dans celui de la psychiatrie.
II.2. Définition actuelle :
A l'heure actuelle, le terme d'alcoolisme demeure imprécis et aucune définition univoque ne peut en être proposée. L'usage de l'alcool étant profondément inscrit dans les habitudes culturelles de la plupart des sociétés (ce qui distingue l'alcoolisme des autres toxicomanies), la difficulté est de tracer la ligne de partage entre consommation "normale" et consommation "pathologique". Cette ligne de partage diffère en fonction des multiples définitions qui ont été proposées de l'alcoolisme et que l'on peut schématiquement regrouper en deux classes.
II.2.1. Certaines définitions se fondent sur les conséquences "pathologiques" de la prise d'alcool.
Les conséquences néfastes peuvent être d'ordre :
individuelle, somatique ou psychique : c'est la définition de l'alcoolisme de la seconde moitié du XIXème siècle,
relationnelle, sociale et/ou économique.
II.2.2. D'autres définitions se fondent sur le caractère "excessif" ou "incontrôlé" du comportement
lui-même :
le caractère "excessif" se réfère à la consommation quotidienne habituelle. Il se prête peu à une définition universelle de l'alcoolisme en raison des variations interindividuelles (dans la tolérance et dans la régularité des prises) et inter- culturelles (dans les habitudes alimentaires).
Différents seuils ont été proposés :
- Seuil quantitatif : prise quotidienne supérieure à 1 ml d'alcool pur par kg de poids, soit 3/4 de litre de vin à 10° pour un homme de 70 kg (Académie de Médecine, 1945) ou apportant plus de 20 % de la ration calorique quotidienne (MARCONI, 1959).
- Seuil sociologique : "toute forme d'absorption d'alcool qui excède la consommation alimentaire traditionnelle courante ..." (OMS, 1950).
le caractère "incontrôlé" associe la définition de l'alcoolisme à la notion de dépendance. Ainsi que le proposait en 1967 une commission américaine, l'alcoolisme devient "une condition dans laquelle un individu a perdu le contrôle de ses consommations alcooliques en ce sens qu'il est, par voie de conséquence, incapable de s'abstenir de boire ou de cesser de boire avant d'être "ivre" ; ou encore, selon FOUQUET, "il y a alcoolisme lorsqu'un individu a, en fait, perdu la liberté de s'abstenir d'alcool".
II.3. Au total, chez qui va-t-on diagnostiquer un alcoolisme chronique ?
chez celui qui boit trop ? Oui, mais la limite variable est imprécise : la tolérance et la susceptibilité à l'alcool sont radicalement différentes d'un sexe à l'autre, d'un individu à l'autre, d'une ethnie à l'autre. Pour une même quantité d'alcool, un individu pourra vivre jusqu'à 80 ans sans phénomènes d'abus, ni de dépendance, un autre développera en quelques années une dépendance physique avec une cirrhose hépatique dès l'âge de 45 ans.
chez celui qui boit mal, c'est à dire qui n'intègre pas l'alcool dans un usage socialisé heureux ou convivial ? Ce serait négliger la sévérité des alcoolismes d'entraînement (professionnel, militaire, corporatiste...) et des alcoolismes mondains. Ainsi un certain milieu pourra tolérer de larges consommations d'alcool, et les favoriser, tant que le buveur n'enfreint pas l'ordre du groupe ou ne présente pas de troubles du comportement. Un tel buveur pourra s'acheminer vers un état de dépendance sans que son comportement et son mode de vie quotidiens paraissent anormaux pour autant.
chez celui qui souffre de boire physiquement et/ou psychologiquement ? Oui, mais malheureusement trop de sujets consomment de façon excessive et heureuse de l'alcool, sans réaliser les multiples dangers qu'ils encourent. Ce cas de figure est extrêmement fréquent , et l'un des enjeux thérapeutiques majeurs est de pouvoir dépister les problèmes alcoologiques le plus tôt possible, avant que n'en surviennent toutes les conséquences néfastes, somatiques et psychologiques. Il est encore trop fréquent de voir des sujets consulter pour un problème d'alcool, alors que les urgences sont déjà dépassées, ou que les situations (physiques, psychologiques, affectives, économiques ou sociales) entraînées par l'alcool semblent déjà irréversibles.
chez celui qui boit "beaucoup" tous les jours ? Oui, mais il existe également des consommations alcooliques paroxystiques (même très espacées dans le temps) qui sont fort néfastes (que ce soit physiquement, psychologiquement ou/et sociologiquement) pour l'organisme. L'idée qu'une alcoolisation intermittente exclut tout réel problème d'alcool est extrêmement répandue, colportée par la croyance populaire mais aussi par le discours de nombreux professionnels. Beaucoup d'individus utilisent d'ailleurs cet argument pour se défendre de l'idée qu'ils sont concernés par la maladie alcoolique. Il faut donc avoir clairement à l'esprit qu'un individu peut être dépendant de l'alcool alors que son mode d'alcoolisation est intermittent (dans ce cas, il s'agira surtout d'une dépendance psychologique).
chez celui qui ne peut plus ne pas boire ? Ceci est la définition de la dépendance physique ou/et psychologique, qui décrit une des formes de la maladie alcoolique.
Mais certains sujets, non dépendants, présentent des conduites pathologiques d'alcoolisation (par exemple comportements hétéro- ou auto-agressifs sous alcool) ou supportent péniblement les conséquences toxiques de l'alcool (ex : polynévrite alcoolique, accident de la route ou du travail...)
Ainsi, nombre des définitions, utilisées pendant les dernières décennies, semblent aujourd'hui dépassées : les unes, quantitatives, parce que leur mode d'abord de l'usage d'alcool se révèle tout à fait insuffisant. D'autres, qui proposaient un éclairage
de l'un des aspects des conduites alcooliques (dimensions socio-culturelles, avec la définition de l'OMS; retentissement négatif de l'usage d'alcool, avec Jellineck, définition sous l'angle unique de la dépendance, avec Fouquet, etc...) mais avaient tendance à donner une vision trop partielle des choses. D'autres enfin, proposant une approche globale (Davies), mais dont la longueur ou la complexité rendaient l'utilisation difficile dans la pratique clinique.
L'arrivée, dans les années 1980, du DSM (Diagnostic and Statistical Manuel for Mental Disorders), a permis d'aborder l'alcoolisme sous un nouvel angle : celui d'une pathologie du comportement. Ce nouveau mode de définition permet de décrire les diverses modalités de relation pathologique à l'alcool, comme un continuum de comportements s'étendant de l'usage excessif - intermittent ou permanent, potentiellement dangereux mais sans conséquences apparentes - à la toxicomanie alcoolique grave, en passant par tous les stades, encore réversibles, du syndrome de dépendance.
Dans cette approche, le DSM (III, IIIR, et maintenant IV), de même la CIM 10 (Classification Internationale des Maladies de l'OMS), différencient au moins deux formes d'utilisation pathologique de l'alcool, l'une connotant l'usage excessif ou l'abus défini par ses conséquences observables, l'autre le syndrome de dépendance .
Les deux axes essentiels permettant de définir ces conduites sont donc : - L'abus ou usage excessif
- la dépendance
II.4. L'abus ou usage excessif :
Ce premier axe, relativement large, est celui des complications de la maladie alcoolique, qui réfère à l'ensemble des incapacités aiguës ou chroniques liées à la consommation d'alcool. Ces incapacités dûes à l'alcool pourront s'exprimer sur différents registres :
la santé :
- physique : cirrhose, polynévrite, cancer, impuissance sexuelle
- mentale : délire chronique, démence, réactions paranoïaques, dépression, la vie conjugale :
- instabilité familiale, scènes violentes, crises de jalousie pathologique, divorce...
le travail :
- absentéisme professionnel, erreurs par défaillance intellectuelle, accident de travail...
la justice :
- accident de la route, crise clastique, acte hétéro-agressif, état de dangerosité...
l'insertion sociale :
- désinsertion sociale, chômage, misère financière, clochardisation...
Ainsi, la définition de l'abus d'alcool est strictement réduite à la notion d'une nocivité physique, psychologique, professionnelle ou sociale, et à la persistance de la consommation malgré cette nocivité. L'abus d'alcool n'est donc caractérisé que par ses conséquences observables. Il s'agit probablement d'une notion hétérogène, regroupant toute une série de comportements ayant en commun le risque d'évolution
vers la dépendance. A l'opposé des alcoolodépendants, les sujets au stade de l'abus sont susceptibles de retrouver une consommation modérée d'alcool, et c'est à ce stade que les propositions thérapeutiques ont le plus de chances d'aboutir.
II.5. La dépendance
Le syndrome de dépendance à l'alcool est caractérisé par ses composantes comportementales, psychologiques et physiologiques. Il comprend en effet trois types de symptômes :
Les symptômes d'altération du comportement vis-à-vis de l'alcool (façon de s'alcooliser non conforme aux habitudes culturelles environnantes, moindre variabilité des habitudes du sujet dans les modes de consommation...);
Les symptômes d'altération de l'état subjectif (incapacité de maîtriser la consommation, désir obsédant et irrépressible de boire : le "craving"...);
Les symptômes d'altération de l'état psychobiologique (symptômes de sevrage et nécessité d'absorber de l'alcool pour en atténuer le malaise, accoutumance...).
Ces symptômes peuvent être diversement associés, et la définition de dépendance est adaptée dès lors que quelques items sont présents, et qu'ils rendent compte d'une période de temps suffisamment longue (un mois en continu, ou plus longtemps lorsque la consommation est intermittente).
II.6. L'addiction :
L'intérêt majeur de ces définitions est le suivant : l'alcool n'est plus différencié d'une substance psychoactive et l'alcoolisme partage sans spécificité - tant en ce qui concerne l'abus que le syndrome de dépendance- les critères diagnostiques de toutes les toxicomanies. Cette nouvelle façon d'aborder la maladie alcoolique permet d'introduire le concept d'addiction, qui regroupe un ensemble de troubles des conduites touchant soit des substances psychoactives, soit des situations particulières (les "addictions sans drogues"). Cette approche est sous-tendue par l'hypothèse d'un mécanisme neurobiologique sous-jacent commun à tous ces troubles, et représente une voie de recherche actuellement prisée.
Ainsi, comme dans toute toxicomanie, on peut définir deux types de dépendances : la dépendance psychique : usage régulier d'alcool provoquant le désir de répéter la consommation sans tendance à augmenter les doses. Ceci définit l'accoutumance. Il s'y ajoute une perte de contrôle de la consommation d'alcool, une perte de la liberté de s'abstenir de boire, une nécessité de boire de façon continue ou périodique, afin d'en éprouver les effets psychiques (plaisir, sédation d'une souffrance).
La dépendance physique : la consommation d'alcool entraîne le désir contraignant de boire, de se procurer la boisson dite par tous les moyens . La dépendance physique est définie par :
Un phénomène de tolérance qui est la tendance spontanée à augmenter les doses pour obtenir l'effet désiré, et qui traduit une adaptation de l'organisme aux effets de la drogue. Cette tolérance peut d'ailleurs diminuer aux stades ultérieurs de l'état de dépendance, le sujet atteignant l'ébriété après absorption de quantités de plus en plus minimes d'alcool.
un syndrome de sevrage (ou dit de manque) qui est l'apparition d'un syndrome somato-psychique d'abstinence lors de l'arrêt total de la consommation ou lors de la baisse de la concentration sanguine d'alcool.
Ce phénomène d'asservissement psychique et physique s'intitule également phénomène d'assuétude.
Cependant, si l'on considère deux types de dépendance physique à un toxique comme l'alcool et l'héroïne, un certain nombre de particularités permettent de les différencier (cf. tableau 1.).
Néanmoins, ce qui concerne l'alcoolodépendance, il existe des cas de survenue rapide, touchant alors des sujets encore jeunes, responsables de conséquences socio-professionnelles, somatiques et psychiques rapidement graves. Ces formes peuvent s'associer à un trouble de la personnalité (notamment une personnalité antisociale) et entraîner des troubles majeurs des conduites (avec ses conséquences médicolégales par exemple). Ces formes d'alcoolodépendance se rapprochent beaucoup des toxicomanies aux produits illicites, et en représentent parfois une forme d'évolution.
II.7. Conclusion :
Il importe de souligner que si les notions d'abus d'alcool, de consommation excessive, d'alcoolisation se sont révélées imprécises et trop variables selon les individus, les sociétés ou les milieux culturels, nous amenant à prendre en compte deux notions fondamentales pour apprécier une conduite pathologique d'alcool : l'usage excessif et la dépendance, c'est à un stade plus précoce, non encore parvenu à ces complications, que la prise en charge devrait être envisagée (rôle fondamental de la prévention).
A ce titre on peut reprendre le schéma d'utilisation de l'alcool proposé par VAN DIJK (1979) comprenant cinq stades : à chaque stade, un usage pathologique de l'alcool est possible (ivresse pathologique,...), les deux derniers stades étant en soi pathologiques (cf. tableau 2.).
Stade 1 : le premier contact est variable (âge, milieu social....). Le sujet pourra s'arrêter de boire définitivement pour des raisons d'intolérance physiologique, des motifs religieux et/ou sociaux.
Stade 2 : le sujet compare les alcools, se fait sa propre idée de ce qui est "bon" pour lui. Il peut s'arrêter pour les mêmes raisons qu'en 1.
Stade 3 : la majorité d'entre nous ! La consommation (un peu, souvent, pas trop....!) dépend du groupe socio-culturel d'appartenance, de facteurs individuels (goût, tolérance, finances), des usages familiaux. Un petit nombre évoluera vers le stade 4 ou 5 d'emblée.
Stade 4 : c'est le buveur excessif défini lorsqu'il existe une incapacité liée à l'alcool.
Stade 5 : A souligner que pour des raisons non déterminées, un petit pourcentage peut réintégrer le stade 3. Sinon, la règle est de considérer qu'une abstinence totale est nécessaire, et que la simple reprise d'un verre d'alcool provoque à nouveau le phénomène de dépendance. D'où ce principe des alcooliques anonymes : "un verre, c'est trop ! deux verres, pas assez !"
III. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ET ECONOMIQUES
III.1. La consommation d'alcool :
La consommation de boissons alcoolisées peut être rapportée à la quantité d'alcool pur absorbée par habitant et par an.
En France, cette consommation était estimée en 1990 à 11,9 litres d'alcool pur par adulte de plus de 15 ans et par an (en grande majorité du vin). En l'espace de quinze ans, cette consommation moyenne pure d'alcool a diminué de plus d'un quart (19 litres en 1980), mais la France, malgré tout, reste au troisième rang européen pour la consommation d'alcool.
Cette diminution d'ensemble recouvre une grande disparité des évolutions par types de boissons alcoolisées. Par exemple, la consommation des vins courants (vin de table) a chuté de près de la moitié en l'espace de 15 ans, alors que celle des vins de qualité augmente; la consommation de bière est stable, et celle des spiritueux augmente nettement. Ces modifications correspondent aux changements de mode de vie et d'alimentation de la société française : abandon de la consommation régulière de vin lors des repas (développement des "fast-food"), désaffection pour la bière (préoccupations pondérales), attraction pour les vins de qualité (dans la recherche d'une certaine "qualité de vie") etc.
Quelques tendances semblent marquer l'évolution de la consommation depuis le début du siècle :
le développement rapide de la pandémie alcoolique marquée par une extension mondiale de la consommation d'alcool, même dans les pays où des tabous religieux prohibaient l'alcool, ceci étant essentiellement dû à l'influence économique de la surproduction d'alcool. La consommation française est en diminution régulière depuis le milieu des années 1950 mais conserve malgré cela un rang élevé.
l'augmentation du titre de toutes les boissons alcoolisées observée au niveau mondial. Par exemple, le titrage du vin est passé depuis le début du siècle de 8° à 12
° ; la consommation de bière de luxe (> 5°) est passée en 30 ans de 50 % à 87 %, ceci étant comparé à la consommation totale de bière;
une tendance à l'internationalisation des boissons marquée, en France, par la diminution de la consommation de vin et l'augmentation de celle de bière et surtout de spiritueux, à l'inverse, le prix des boissons non alcoolisées (y compris les eaux minérales) augmente;
une baisse du coût moyen de l'unité alcool facilitant l'accès à ces boissons, malgré les taxes imposées pour en diminuer l'accessibilité.
Les tendances actuelles sont donc les suivantes :
la proportion des buveurs réguliers (ceux qui déclarent consommer quotidiennement une ou plusieurs boissons alcoolisées) diminue, mais ceci ne touche pas les buveurs excessifs de sexe masculin (les femmes semblent mieux intégrer les messages d'information que les hommes…).
les nouvelles générations sont moins touchées par l'usage excessif de l'alcool que leurs aînés, et les messages d'éducation et de prévention semblent agir efficacement chez les jeunes;
un nombre de plus en plus important de buveurs ont diminué ou ont arrêté leur consommation.
III.2. Le coût de l'alcoolisme : III.2.1. Mortalité liée à l'alcoolisme:
Elle est difficile à évaluer en raison de la méconnaissance possible de la présence d'une maladie alcoolique et des difficultés à apprécier le rôle favorisant ou aggravant de l'alcoolisme pour certaines pathologies.
On a estimé en 1994 que 30 000 à 35 000 décès, par an par maladie ou accident, seraient imputables à l'alcoolisme, dont 23 400 pour " alcoolisme chronique ". Cette mortalité imputable à la consommation d'alcool se répartit en trois grandes catégories :
les décès par alcoolisme et psychose alcoolique, et par cirrhose du foie, où l'alcool est responsable dans la grande majorité des cas;
les décès par cancers des voies aéro-digestives supérieures où les deux facteurs principaux sont les consommations d'alcool et de tabac, et à fortiori leur association (facteur bien connu de surmortalité);
les décès où l'alcool joue un rôle en association avec d'autres facteurs, très divers : accidents de la route (responsabilité de l'alcool dans 30 à 40 % des cas), du travail (responsabilité dans 10 à 20 % des cas) ou domestiques; suicides; tumeurs;
tuberculose, etc.
Quelques chiffres frappants : le risque relatif de décès en cas d'alcoolodépendance est de l'ordre de 3 pour les hommes et 5 pour les femmes. Il s'élève d'autant plus que les sujets sont jeunes : avant 40 ans, il atteint 6 pour les hommes et 10 pour les femmes ! Ainsi par exemple, l'espérance de vie d'un alcoolique de 25 ans est de 60 ans au lieu de 72.
Les tendances actuelles (depuis 1975) sont les suivantes : baisse relative de la mortalité alcoolique globale, baisse de la mortalité spécifique par cirrhose, augmentation de la mortalité alcoolo-tabagique chez les femmes.
L'alcoolisme est la troisième cause de décès en France après les maladies cardiovasculaires et les cancers.
III.2.2. Morbidité liée à l'alcoolisme :
Les estimations ne peuvent être que grossières, et vont de toute évidence dans le sens de la sous-évaluation.
On évalue à 5 à 6 millions le nombre de "buveurs à problèmes" (regroupant en gros les stades 4 et 5 de Van Dijk), dont 1 à 1,5 millions de femmes (une femme sur douze) et 4,5 à 5 millions d'hommes (un homme sur quatre).
1,5 millions d'entre eux présentent une alcoolodépendance (stade 5), avec un sex ratio de 2 h / 1f. Parmi ceux-là, 10 % sont atteints de cirrhose.
L'alcoolisme serait la cause directe ou indirecte d'une consultation sur cinq en médecine générale et de 15 à 25 % des hospitalisations.
On estime que:
l'alcool est un facteur de risque ou de causalité dans 25 % des maladies,
l'alcool multiplie par cinq le risque d'AVP.
l'alcool multiplie par 7 l'absentéisme professionnel. 15 % des accidents du travail mettent en cause la responsabilité première de l'alcool.
Sur le plan hospitalier :
en milieu psychiatrique, 25 % des admissions le sont pour alcoolisme (1er rang des causes d'admission)
en milieu hospitalier général : l'alcool est la cause principale d'admission de 30 à 40
% des patients (selon les études).
III.2.3. Aspects médico-légaux de l'alcoolisme (cf. chapitre) : On a estimé dans les années 1970 que l'alcool était responsable de :
19 % des crimes et délits (actes de délinquance), 22 % des accidents domestiques,
25 % des suicides.
Seuil légal de l'alcoolémie lors de la conduite d'un véhicule:
"La conduite de tout véhicule même en l'absence de tout signe d'ivresse manifeste, sous l'emprise d'un état alcoolique caractérisé par la présence dans le sang d'une concentration d'alcool pur supérieure ou égale à 0,50 g/L ou par la présence dans l'air expiré d'une concentration d'alcool pur supérieure ou égale à 0,25 g/L est un délit" (article R233-5, 29 août 1995).
III.2.4. Coût économique de l'alcoolisme :
Celui-ci peut être évalué à partir des coûts directs de l'alcoolisme, liés à la maladie elle-même (hôpital, sécurité sociale...) et des coûts indirects (perte de productivité, arrêts de travail, A.V.P....)
En 1977, le coût direct était évalué à 73 milliards de francs et le coût global à 85 milliards de francs. Ce coût représente, en estimation purement théorique (si l'on compte 17 millions de familles en France), une dépense par famille de 6 000 Francs d'impôts par an. Ce coût social représente encore, en valeur financière, un gaspillage de 900.000 emplois actifs.
En 1982, le coût global pour l'Etat est passé à 130 milliards de francs (correspondant à environ 7 000 Francs d'impôts par famille imposable ou égal à 3-4 % du PNB français !)
Savoir qu'à niveau social égal, un alcoolique a un revenu moyen de moitié inférieur à la normale.
III.3. Intérêts économiques liés à la production de boissons alcoolisées :
Près de 3 500 000 emplois (un français sur dix en vivent) seraient directement ou indirectement liés à la production ou au négoce des boissons alcoolisées, dont 1,5 millions vivent directement de la viticulture.
Les recettes dûes aux impôts spéciaux sur l'alcool n'ont rapporté en 1977 que 6,5 milliards de francs à l'état, soit 13 fois moins que le coût global de l'alcoolisme.
Malgré ce déséquilibre, les choix politiques en matière de lutte contre l'alcoolisme ont constamment subi l'influence des milieux intéressés à la production et au commerce des boissons alcoolisées. Le problème socio-économique reste très complexe. On
peut s'interroger en cas de prohibition stricte de tout alcool en France sur le bouleversement économique, les modifications psychologiques et comportementales qui s'ensuivraient, sur le report éventuel sur d'autres drogues, etc. Rappelons seulement que le système de prohibition, appliqué dans certains pays est loin d'avoir eu le succès escompté ; et que la France ne semble pas favorable à ce mode de réglementation "forte".
CONDUITES ALCOOLIQUES - INTOXICATION AIGUE OU CHRONIQUE I. FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES DE L'ALCOOLISME
L'alcoolisme constitue une conduite pathologique complexe dont le déterminisme multifactoriel s'inscrit tout à la fois dans les champs biologique, psycho(patho)logique et socio-culturel. Les alcoologues évoquent la maladie alcoolique comme une maladie bio-psycho-sociale.
I.1. Facteurs génétiques et biologiques:
I.1.1. Facteurs génétiques :
Le caractère familial de l'alcoolisme est une donnée solidement établie : le risque d'alcoolisme chez les parents d'alcooliques masculins est multiplié par 5.
Un certain nombre d'études portant sur les jumeaux (mono et dizygotes), les demi- frères, et les enfants adoptés de parents alcooliques plaide en faveur de l'existence d'un facteur génétique de transmission d'une prédisposition à l'alcoolisme.
On peut raisonnablement penser que des facteurs génétiques ont une influence sur le développement de certains types d'alcoolisme. Rien n'est démontré du mode de transmission génétique, du type de gènes impliqués et de leur localisation.
Diverses hypothèses sont proposées concernant le caractère génétique éventuel de certains facteurs de risque prédisposant à l'alcoolisme : il est établi par exemple que les enfants d'alcooliques, non alcooliques eux-mêmes, ont une moindre réactivité à l'alcoolisation (réactions psychomotrices et cognitives moins marquées que celle des sujets "contrôles").
Autre illustration : des variations génétiquement influencées de l'équipement enzymatique du métabolisme de l'éthanol (isoenzymes de l'acétaldéhyde- déshydrogénase en particulier) pourraient intervenir dans l'induction des phénomènes d'appétence, de tolérance et de dépendance, ou à l'inverse, représenter un facteur de protection pour d'autres sujets. En effet, une réaction de
"flush" a été observée après prise unique d'alcool dans certains groupes ethniques (75% des orientaux, beaucoup d'esquimaux et d'Indiens d'Amérique). Ce phénomène serait lié à une accumulation d'acétaldéhyde, favorisée par une hyperactivité, génétiquement déterminée, de l'alcool-déshydrogénase, et représenterait une protection face au risque de développement d'une tolérance et d'une dépendance. Cet exemple illustre bien l'importance des variations inter- individuelles et inter-ethniques devant l'alcool; il ne constitue pas pour autant un obstacle absolu à la consommation d'alcool.
Plus récemment, diverses études ont établi le rôle spécifique de la dopamine et des récepteurs dopaminergiques centraux (en particulier le récepteur D2) dans la neuromodulation des conduites d'exploration et d'appétence, notamment pour la recherche d'alcool. D'autres gènes jouent très certainement un rôle dans l'alcoolodépendance, et dans les conduites d'addiction plus généralement.
I.1.2. Facteurs biologiques :
Il faut différencier les bases biologiques du phénomène d'appétence de celles du phénomène de dépendance à l'alcool.
1) Appétence
Concernant le phénomène d'appétence et son corollaire clinique de craving (envie irrépressible de boire, accompagnée d'une perte de la capacité à ingérer les quantités d'alcool consommées), le neuromédiateur le plus souvent mis en cause est la sérotonine. De nombreuses études animales et humaines ont mis en évidence un dysfonctionnement sérotoninergique : baisse de la concentration de sérotonine centrale, liée à une diminution du nombre de neurones sérotoninergiques ou de leur fonctionnement, ou encore à une augmentation du nombre ou de l'affinité des récepteurs.
D'autres voies neuronales sont probablement impliquées dans l'appétence pour l'alcool, notamment les voies dopaminergiques et GABAergiques.
Certaines substances agissant sur ces neuromédiateurs sont proposées actuellement dans un objectif thérapeutique, la cible principale étant la réduction du craving.
2) Dépendance
A cette phase, c'est un autre neuromédiateur qui est visé. En effet, l'éthanol, en consommation chronique, interagit surtout avec le GABA, principal neuromédiateur inhibiteur du système nerveux central. Puisque la présence d'éthanol stimule le système GABAergique, la période de sevrage s'accompagne donc d'une brusque dépression de ce système, à l'origine de la riche symptomatologie du sevrage (crises comitiales, signes d'hyperactivité noradrénergique : sueurs, tachycardie, tremblements, hypertension).
Un autre mécanisme intervient, lié au rôle toxique de l'éthanol sur les membranes cellulaires. En effet l'éthanol, en consommation chronique, rigidifie la structure intrinsèque de la membrane neuronale (modifications phospholipidiques) et ceci vient s'opposer à l'augmentation de fluidité neuronale sous éthanol, occasionnée par la libération accrue des neuro-transmetteurs, d'où l'accélération de la neuro- transmission.
Ainsi, lors du sevrage, l'arrêt brutal de l'alcool pourrait provoquer une souffrance neuronale, du fait d'une réduction de la transmission synaptique confrontée à une résistance accrue des membranes .
I.2. Facteurs psychologiques:
Une multitude de travaux a tenté de définir, selon des approches variées, ce que pourrait être la personnalité alcoolique, c'est-à-dire UNE personnalité homogène,
commune à la plupart des alcooliques et sous-tendue par une structure psychopathologique unique.
Ces travaux ont donné lieu à des résultats divergents et on peut considérer que la conduite alcoolique peut venir traduire non pas une, mais une diversité d'organisations de la personnalité.
I.2.1. Approches cliniques:
L'étude clinique de la personnalité alcoolique a conduit à distinguer entre la personnalité des alcooliques, qui associe aux traits de caractères stables préalables à l'intoxication, l'ensemble des traits secondairement induits par l'alcoolisme, et la personnalité pré-alcoolique, antérieure à la consommation d'alcool et l'ayant favorisée.
La personnalité des alcooliques :
Les études cliniques et psychométriques ont donné lieu à des résultats peu homogènes. S'il n'existe pas UNE personnalité propre aux alcooliques, un certain nombre de traits se retrouvent avec une fréquence particulière dans cette population : dépendance, impulsivité, immaturité, faiblesse du Moi, hostilité, difficultés d'identification sexuelle, anxiété et dépression en font partie.
La personnalité pré-alcoolique :
En raison des difficultés méthodologiques, peu d'études prospectives ont permis de dégager les traits de personnalité communs à une majorité d'alcooliques, présents avant l'intoxication et supposés l'avoir favorisée. D'après les quelques études prospectives (où l'on suit des cohortes d'enfants ou d'adolescents) qui s'intéressent aux facteurs psychopathologiques prédisposant à l'alcoolisme, les seuls retrouvés avec constance sont : extraversion, impulsivité, intolérance aux frustrations, troubles de l'attention; parallèlement, on note fréquemment l'association à des conduites antisociales. Ces traits sont globalement apparentés d'une part à la personnalité antisociale, d'autre part au syndrome d'Hyperactivité de l'enfant (syndrome hyperkinétique). Par contre, aucun autre facteur de personnalité n'émerge de ces études. Il est donc vraisemblable que certains traits de personnalité, voisins des traits sociopathiques, représentent un facteur de risque de certaines formes d'alcoolisme (voir la classification de Cloninger, chapitre IV 1.2.).
Une autre dimension de personnalité est actuellement à l'étude, la recherche de sensations fortes, et serait impliquée dans la survenue de nombreux troubles addictifs, dont l'alcoolodépendance.
Il s'agit d'un trait de personnalité, susceptible de favoriser les premiers contacts avec des substances addictives dont l'alcool, et la répétition d'expériences dysleptiques chez des sujets caractérisés par la recherche de danger et d'aventures, la recherche d'expériences nouvelles, la désinhibition, l'intolérance à l'ennui.
L'exploration de cette dimension transnosographique permettrait peut-être d'expliquer certains passages de la toxicomanie à l'alcoolisme, ou inversement. Elle aurait un sous-bassement neurobiologique commun à toutes les addictions.
Une telle approche ne permet pas de mesurer l'incidence des facteurs socio- familiaux. En outre, elle ne prend pas en compte la diversité des caractères psycho- pathologiques susceptibles de favoriser les conduites alcooliques.
Troubles psychopathologiques à risque:
Certains problèmes d'alcool surviennent par contre au cours de l'évolution de pathologies psychiatriques. Certains alcoolismes peuvent, en effet, être secondaires à une pathologie dépressive, à une anxiété névrotique (phobique, hystérique ou non structurée) que l'alcool soulage momentanément de par ses effets anxiolytiques et désinhibiteurs, ou encore à certains états schizophréniques. Ils peuvent également être secondaires à certains troubles de la personnalité caractérisés, et plus particulièrement aux personnalités psychopathiques et aux personnalités de type
"états-limites". Ces distinctions sont très utiles, mais s'avèrent souvent difficiles à établir dans la pratique clinique (voir la classification de Radouco-Thomas et Cloninger, chapitre IV 1.1.).
I.2.2. Approches psychanalytiques
Les approches psychanalytiques de l'alcoolisme sont d'une extrême diversité.
Les premiers auteurs ont souligné l'importance des fixations au stade oral dans le développement libidinal des alcooliques. La dimension orale de cette pathologie se traduit par sa nature profondément régressive impliquant une relation de dépendance vis-à-vis de l'objet-alcool, une grande immaturité affective et relationnelleet l'impossibilité de différer l'accession à un plaisir oral archaïaque.
Cette relation vitale de besoin liée à un objet matériel de la réalité extérieure s'appelle également conduite d'addiction, l'objet pouvant être l'alcool mais aussi une autre drogue, la nourriture (boulimie), éventuellement par extension le travail, la voiture, etc. La sécurité et le réconfort ne sont apportés que par ce subtitut objectal matériel.
Pour comprendre la différence avec une relation classique de désir, on peut comparer un homme de 30 ans dépendant de l'alcool et un autre épris d'une femme (cf.tableau 1.).
On comprend alors que si l'alcool a dans la conduite d'addiction un apport vital aussi important que le lait pour le nourrisson, l'abandon brusque de cette conduite puisse être un facteur grave de déséquilibre et induire possiblement diverses réactions : dépressive avec suicide, décompensation psychotique.
Pour un certain nombre d'auteurs plus récents, l'abus d'alcool occuperait une fonction particulière dans les pathologies du narcissisme, permettant tout à la fois l'obtention d'un plaisir archaïque, hors de toute relation inter-individuelle, et l'accès à
un état de toute puissance narcissique, qui offre l'illusion d'une restauration et d'une valorisation d'un "Moi" marqué par une carence narcissique fondamentale.
Un défaut d'identification pourrait s'articuler à une indifférenciation des images parentales qui rendrait compte d'une pseudo-homosexualité qui s'exprime à travers les idées de jalousie ou la recherche de relations masculines (camarades, cafés...).
Dans ce groupe d'alcooliques où l'on a pu évoquer un refoulement d'une homosexualité latente pré-œdépienne s'exprimant dans cette conduite groupale d'alcoolisation, on peut souvent noter des troubles de la sexualité, et un "type"
d'épouses des conjoints alcooliques particulier, soit très maternelles, soit rejetantes et viriles, mais rarement "femmes".
L'alcool, enfin, pourrait s'inscrire dans une dimension dépressive, auto-destructrice, voire masochique. Il jouerait à la fois un rôle contra-dépressif, par l'état d'euphorie qu'il peut induire, et un rôle auto-destructeur par la dégradation individuelle qu'il entraîne.
Tableau 1. Modèle psychanalytique de la relation à l'objet dans les conduites d'addiction
Conduite d'addiction Rencontre amoureuse Type de relation
besoin désir
Objet investi matériel : l'alcool individu - une femme Disponibilité de l'objet
toujours à disposition, infiniment renouvelable variable, dépend du désir de l'autre
Conflictualité
objet entièrement maîtrisable, sans conflits possibles conflits inévitables, source d'échanges et de compromis Rapport avec l'objet
objet totalement absorbable se confondant avec le sujet plaisir fusionnel (1+1=1) rares moments d'orgasmes fusionnels. On est toujours à 2 (1+1=2)
Type de plaisir
tout et tout de suite, ne peut différer le plaisir
attente inévitable, facteur de réalité mais aussi d'excitation et de désir
Si l'objet est absent
le sujet reste vide, solitaire, toujours insatiable
le sujet peut garder "en lui" le souvenir, la présence de l'autre Problématique libidinale dominante
orale - conflit archaïque
œdipienne génitale évolution libidinale harmonieuse I.3. Facteurs socio-culturels:
"L'environnement enferme l'individu dans un éco-système fait de contraintes qui favorisent ou freinent sa relation à l'alcool" (P. FOUQUET).
I.3.1. Facteurs culturels:
La fonction culturelle de l'alcool est profondément inscrite dans le tissu mythique et religieux des sociétés humaines.
En France, la mythologie traditionnelle de l'alcool constitue un facteur favorisant sa consommation. Elle s'exprime dans la notion de "savoir boire", élément nécessaire à la convivialité et à l'intégration sociale, dans la fonction initiatique au statut d'homme adulte que remplit l'alcool (à l'armée, lors de l'entrée dans la vie professionnelle) ou encore dans le rôle d'intronisation à la fête (baptême, mariage, "pots d'adieux"...) dont le partage nécessite celui de l'alcool.
I.3.2. Facteurs sociaux
Face à l' alcoolisme, il semble exister une véritable inégalité sociale selon les professions et donc selon le milieu social d'origine ; l'appartenance à une classe socio-économique défavorisée est considérée comme un facteur de risque d'alcoolisme.
Trois types de professions paraissent spécialement touchées par l'alcoolisme :
les professions dont les conditions de travail sont particulièrement pénibles (certains types de travail ouvrier),
les professions qui impliquent un contact avec le public (garçons de café, facteurs, représentants de commerce, hommes d'affaires, professions médicales et paramédicales...)
le milieu rural
Il faut noter cependant que dans les classes sociales les plus aisées, l'alcoolisme est plus facilement sous-estimé, que son retentissement social et professionnel y est davantage atténué et que sa médicalisation y est plus facile.
I.4. Facteurs politico-économiques:
Des études ont pu montrer que :
plus l'alcool est cher, moins on boit (et vice-versa)
plus le niveau de vie de la population augmente, plus on boit
En France, on compte un débit d'alcool pour 277 habitants (toute population confondue).
I.5. Conséquences:
Il importe donc de ne négliger aucun de ces facteurs, et surtout de saisir les plus importants, ceux qui provoquent et pérennisent tel alcoolisme. C'est en fonction de cette orientation que des moyens thérapeutiques pourront être pris.
II. Classification nosographique
De nombreuses classifications ou typologies des conduites alcooliques ont été proposées, mais aucune ne s'est réellement imposée au niveau international, laissant penser que la maladie alcoolique regroupe un ensemble hétérogène de conduites, au déterminisme multifactoriel complexe.
Certaines classifications sont quelque peu tombées en désuétude :
celle de Fouquet (1950) qui distingue trois formes d'alcoolisation pathologique - alcoolite, alcoolose et somalcoolose ; cette classification a l'avantage de donner des vignettes cliniques simples, mais elle ne permet de décrire que les cas extrêmes, alors que les facteurs étiologiques sont souvent intriqués,
celle de Jellineck (1960) qui distingue 5 groupes (alpha à epsilon), mais n'offre plus d'intérêt sinon historique.
Deux systèmes nosographiques sont actuellement utilisés :
l'un descriptif, développé par Radouco-Thomas et Schuckit (1979), opposant les formes primaires et secondaires;
l'autre, étiopathogénique, développé par Cloninger (1981), cherche à prendre en compte les différentes données neuropsychologiques, psychopathologiques, génétiques et cliniques.
II.1. Formes primaires et secondaires de Radouco-Thomas et Schuckit:
Alcoolisme primaire :
Elle inclut tous les cas où les conduites alcooliques, qu'il s'agisse d'un abus d'alcool repéré par ses conséquences, ou précocement d'une véritable toxicomanie, sont apparues en l'absence de pathologie psychique ou somatique préalable.
Alcoolisme secondaire :
Conduites alcooliques apparues chez tout sujet présentant antérieurement à l'alcoolisme un trouble mental avéré (maladie dépressive, trouble anxieux, trouble névrotique, schizophrénie...), ou un trouble de la personnalité (personnalité névrotique ou antisociale, état-limite...).
Cette association chronologique est indépendante de tout lien de causalité.
La distinction peut paraître artificielle, et elle est surtout difficile à établir en clinique.
Elle présente cependant un intérêt majeur : la clarification des inter-relations complexes entre alcoolisme et troubles mentaux.
Les formes primaires représentent environ 70 % des cas, les formes secondaires 30
% des cas.
De plus, elle débouche sur des procédés thérapeutiques distincts. S'il s'agit d'une forme primaire, les troubles psychiques très souvent associés à l'alcoolodépendance disparaîtront avec le sevrage, et il est inutile d'envisager des traitements étiologiques spécifiques, qui n'apporteraient rien; l'arrêt complet de l'alcool représente la clef de voûte de l'amélioration du patient.
II.2. La classification étiopathogénique de Cloninger:
Cloninger propose ici de regrouper les données disponibles, et distingue deux types : Type I (ou alcoolisme "de milieu") :
il s'agirait de la forme la plus fréquente; forme de début tardif (après 20 ans), de progression lente, existant dans les deux sexes. Les facteurs de risque seraient peu génétiques (fréquence d'un abus d'alcool chez l'un ou les deux parents, mais rareté d'une alcoolodépendance vraie), et plutôt représentés par des perturbations de l'environnement dans l'enfance. Les facteurs de personnalité n'interviendraient que de façon aléatoire, comme conditions intermédiaires.
Type II (ou alcoolisme "exclusivement masculin") :
forme survenant uniquement chez l'homme, de début précoce (avant 20 ans), évoluant rapidement vers la dépendance et l'apparition de conséquences somatiques et sociales graves; présence fréquente de comportements antisociaux.
Les facteurs de risque primaires seraient ici avant tout génétiques (alcoolodépendance du père), et liés à des déficits neuropsychologiques précoces (type : syndrome d'Hyperactivité et Déficit Attentionnel chez l'enfant). Le pronostic serait sévère.
Cette classification, très discutée (en particulier les liens avec la personnalité antisociale, le problème de l'âge de début ...), est l'objet de multiples travaux , qui cherchent à isoler des sous-groupes de patients homogènes (cf. tableau 2.).
Tableau 2. Classification étiopathogénique de Cloninger
Facteurs de risque primaireConditions intermédiairesAlcoolisme Type IHomme ou femme
Abus d'alcool chez parents
Carences dans l'enfancePersonnalité antisociale Faiblesse du moiDébut tardif
Progression lente Type IIHomme
Déficit neuropsychologique
Alcoolodépendance du pèrePersonnalité antisocialeDébut précoce Conséquences Graves,
sociales et médicales
III. LES INTOXICATIONS ALCOOLIQUES AIGUES III.1. L'ivresse simple:
Elle évolue en trois phases, en fonction de l'alcoolémie.
Phase d'excitation psychomotrice (alcoolémie = 1 à 2 g/l)
Marquée par la désinhibition, la loquacité, la labilité de l'humeur (euphorie, tristesse, irritabilité) et l'altération du temps de réaction, du jugement, de la mémoire.
Phase d'incoordination (> 2 g/l)
Marquée par une confusion mentale, l'existence d'un syndrome cérébelleux (incoordination motrice).
Phase comateuse (> 3 g/l)
Coma profond avec mydriase aréactive, hypothermie et hypotension artérielle (risque de collapsus cardio-vasculaire)
Comme souligné précédemment, les taux d'alcoolémie correspondant à ces différentes phases ne peuvent être qu'arbitraires et variables selon les sujets. De plus, il faut souligner les conclusions d'études psychométriques qui ont mis en évidence des troubles cognitifs (attention, concentration) pouvant survenir pour des alcoolémies beaucoup plus faibles (d'où le problème pour le législateur en matière de conduite automobile par exemple, pour fixer le seuil légal d'alcoolémie).
III.2. Les ivresses pathologiques
Elles sont favorisées par l'existence d'une pathologie psychiatrique ou cérébrale organique associée, mais peuvent survenir sans aucun terrain prédisposé.
Elles comportent un grand risque de dangerosité et durent souvent plusieurs heures.
On distingue :
L'ivresse excito-motrice :
état de fureur paroxystique (violence physique +++).
L'ivresse hallucinatoire :
hallucinations visuelles et auditives à ne pas confondre avec un déliriums trémens.
L'ivresse délirante:
thèmes variés (jalousie, persécution, auto-accusation), risque de passage à l'acte auto ou hétéro-agressif.
L'ivresse "convulsive" :
crise comitiale liée à la prise d'alcool par un sujet épileptique.
IV LES CONDUITES ALCOOLIQUES CHRONIQUES IV.1. Les éléments du diagnostic:
Le diagnotic de l'alcoolisme chronique se fonde sur :
La mise en évidence de signes d'imprégnation alcoolique :
faciès enluminé, haleine particulière, sueurs, pituites matinales, crampes musculaires, insomnies, cauchemars.
L'existence de complications somatiques:
hépatiques, digestives, neurologiques, cardiovasculaires qui vient renforcer ce diagnostic.
La mise en évidence d'une consommation d'alcool excessive et prolongée:
par l'interrogatoire du patient et de son entourage, en tenant compte de la fréquence avec laquelle une dénégation ou une minimisation de l'alcoolisme est observée.
La mise en évidence d'une dépendance (voir chapitre I.3.2.).
La dépendance physique se retrouve à travers quatre manifestations de sevrage : le syndrome "hyperesthésie-hyperémotivité du petit matin", à rechercher le matin, après l'abstinence de la nuit. La caractéristique principale de ces signes est qu'ils sont calmés spécifiquement par l'ingestion d'alcool. Il s'agit de :
- tremblements (mains, langue, paupière) +++
- nausées et vomissements - malaise ou faiblesse
- troubles neuro-végétatifs (tachycardie, transpiration, élévation de la TA, hypotension orthostatique),
- anxiété, humeur dépressive ou irritabilité la crise d'épilepsie,
le delirium tremens l'hallucinose :
délire hallucinatoire pur (proche de l'onirisme du D.T.), mais sans confusion La mise en évidence de stigmates biologiques :
- le taux sérique de la Gamma-glutamyl transferase (GammaGT) est habituellement inférieur à 36 UI/l chez l'homme et à 24 UI/l chez la femme (mais variable selon les laboratoires). L'existence d'un taux élevé (> 40 UI/l) est évocateur d'une alcoolisation répétée (faux positifs = 10-15 %, faux négatifs = 15-20 %). Une décroissance de ce taux s'observe après cinq jours de sevrage lorsque l'élévation de la GammaGT est liée à la consommation d'alcool.
- le volume globulaire moyen (VGM) des hématies est élevé (> 100 u;3) chez de nombreux buveurs excessifs. Les faux négatifs sont évalués à 20-30 %, les faux positifs à 50 %. Le retour à la normale du VGM au cours du sevrage s'effectue en plusieurs mois.
L'association GammaGT + VGM augmentée est particulièrement évocatrice, mais le bilan biologique peut être strictement normal, ce qui n'exclut en aucun cas une alcoolodépendance.
Réciproquement, certains sujets ont un bilan hépatique très perturbé, qui n'implique pas le diagnostic de dépendance. Les stigmates biologiques ne peuvent donc représenter qu'une aide éventuelle au diagnostic. Par contre, leur intérêt est grand lorsqu'il s'agit de suivre des patients dépendants, ayant un bilan initial perturbé, au décours d'un sevrage, et au long cours.
D'autres anomalies permettent le dépistage biologique de l'alcoolisme (leuconeutropénie, thrombopénie, anomalies de la glycémie, hypercholestérolémie et hypertriglycéridémie...), mais aucune n'est pathognomonique.
IV.2. Caractéristiques psychologiques et familiales de l'alcoolisme chronique:
IV.2.1. Modifications psychiques:
Un certain nombre de modifications psychiques s'observent habituellement au cours de l'intoxication alcoolique chronique:
sur le plan affectif
L'alcoolique révèle souvent une profonde méconnaissance de soi, qui s'exprime à travers la dénégation ou la minimisation de l'alcoolisme : "je bois comme tout le monde, pas plus que les autres...", je peux m'arrêter quand je veux...").
La régression affective est marquée par un renforcement du narcissisme, un désintérêt progressif pour la famille, en dépit de périodes, souvent contemporaines des ivresses, de sentimentalité superficielle et excessive.
Une jalousie pathologique est fréquente et s'exprime à travers les préoccupations concernant la fidélité sexuelle du partenaire.
sur le plan du caractère
L'instabilité prédomine. Elle se manifeste par la survenue fréquente de colères brusques, parfois violentes, et brèves.
IV.2.2. L'entourage familial de l'alcoolique:
L'étude des épouses de patients alcooliques montre l'existence dans bon nombre de cas d'une relation favorisant la pérennisation du trouble.
Pour certains auteurs, cette relation, de type sado-masochiste, introduirait une sorte de connivence entre les conjoints qui expliquerait la solidité parfois surprenante de ces couples, au-delà de la "contradiction à supporter apparemment l'insupportable".
Il importe d'évaluer l'impact du conjoint dans le déterminisme de la conduite d'alcoolisation :
trouble de la personnalité du conjoint favorisant l'appariement avec un sujet alcoolique ou décompensation du conjoint réactionnelle au vécu éprouvant au contact d'un alcoolique,
conduite du conjoint témoignant d'une absence d'investissement réel de la guérison de l'autre ou au contraire, attitude plus "combattive" manifestant un intérêt actif porté à la guérison.
L'existence d'une éventuelle interaction dans la conduite d'alcoolisation pourra amener à envisager sur le plan thérapeutique une prise en charge du couple.
IV.3. Formes cliniques:
IV.3.1. L'alcoolisme chez la femme :
Il se caractérise par :
sa prévalence nettement inférieure à celle de l'alcoolisme masculin. Mais la question de la fiabilité de son évaluation se pose (sous-évaluation très probable par les enquêtes épidémiologiques),
l'augmentation de sa fréquence depuis 30 ans : le rapport entre hommes et femmes alcooliques serait passé de 1 à 12 en 1960 à un rapport de 1 à 4 en 1990. Il se peut cependant que ces chiffres reflètent une augmentation de l'accès aux soins pour les femmes, et non une augmentation réelle de prévalence,
le caractère souvent solitaire, dissimulé, secret, sporadique, culpabilisé, vespéral de la prise d'alcool à travers laquelle est recherché "l'état second" (fréquence des prises d'alcools forts et de l'association alcool-psychotropes), ceci étant en général sous- tendu par des troubles de la personnalité (névrotique ou narcissique) ou par un état dépressif (solitude, isolement, désarroi affectif) qui est souvent à l'origine de l'installation d'un alcoolisme féminin,
l'âge du début est en moyenne plus tardif que chez l'homme, l'installation de la dépendance et des complications somato-psychiques est plus rapide (pronostic général plus sombre que pour l'homme).
l'alcoolisme d'entraînement est rare et souvent intermittent.
l'alcool est parfois consommé dans ses présentations fort titrées et non alimentaire (eau de cologne, alcool à 90 %...), sous une forme toxicomaniaque,
la dipsomanie, conduite alcoolique paroxystique et intermittente, interrompue en quelques jours par un coma, est plus fréquente chez la femme,
parmi les traits de personnalité, on retrouve souvent chez les femmes l'immaturité affective, les conduites d'échec, le vécu abandonnique, la tendance à la passivité, la recherche de satisfactions orales régressives, la culpabilité, la dépendance affective, dans les antécédents, on repère souvent des carences affectives dans l'enfance et une fréquence particulière de l'alcoolisme et des maladies mentales chez les parents,
le pronostic est sensiblement plus défavorable que l'alcoolisme masculin,
enfin, citons l'influence de l'alcoolisme chronique sur la reproduction avec un risque accru d'avortements spontanés, mais surtout la survenue possible d'un Syndrome d'Alcoolisme Fœtal associant une dysmorphie faciale, une hypotrophie, une atteinte du système nerveux central avec hypotonie et retard mental éventuel.
IV.2.2. L'alcoolisme de l'adolescent et du sujet jeune:
En vingt ans, la consommation d'alcool des adolescents a diminué (de même que celle du tabac). Les modes de consommation ont changé : l'usage quotidien s'est effondré, mais la recherche d'ivresse a sensiblement augmenté.
Chez le jeune, l'alcoolisation peut prendre des significations très diverses :
modalité d'intégration au monde des adultes (lors du service militaire par exemple), auto-médication d'une souffrance psychologique
utilisation toxicomaniaque (absorption paroxystique, massive, d'alcools forts), parfois en association à certaines drogues.
Les résultats de l'enquête INSERM "Santé des Adolescents" menée en1993 et portant sur 12400 adolescents scolarisés âgés de plus de 13 ans, offrent une
excellente description globale des consommations de boissons alcoolisées pour cette population.
Les résultats en sont les suivants :
48 % des 11-19 ans ne boivent jamais d'alcool (moins de 30 % après 16 ans), 40 % en consomment occasionnellement,
12 % régulièrement.
Si l'on se centre sur la catégorie "consommation bi-hebdomadaire" (une consommation au moins deux fois par semaine de vin, bière ou alcools forts, et/ou 3 ivresses au moins dans l'année), elle intéresse plutôt les garçons, est souvent associée à des ivresses répétées, concerne le plus souvent bière et alcools forts; elle est plus fréquente à la campagne qu'en ville et en banlieue, et plus fréquente chez les français que chez les étrangers.
La consommation d'alcool est souvent associée à celle du tabac, et ceci d'autant plus que l'on avance en âge. Ces deux produits se conjuguent également de plus en plus.
Les facteurs de risque d'exposition à l'alcool chez les adolescents sont : les facteurs biologiques (alcoolisme familial)
les facteurs de personnalité :
immaturité affective, inhibition relationnelle, difficultés sexuelles, identification virile incertaine.
l'environnement : parents alcooliques ou permissifs craignant plus la drogue que l'alcool et autorisant le moindre mal !
la polytoxicomanie est fréquente:
une enquête INSERM de 1986 révélait que chez 5000 consultants de centres spécialisés pour drogue, les toxicomanes (65 % d'héroïnomanes) usent dans 15 % des cas, de l'alcool comme produit associé.
Dans l'enquête 1993, les usagers de drogues illicites (globalement peu nombreux) utilisent parallèlement alcool et tabac; 8 % d'entre eux sont des consommateurs excessifs de colle ou de haschich.
Les conduites alcooliques de type toxicomaniaque regroupent certains caractères : sporadique et paroxystique, recherche de la "défonce" ébrieuse, association à d'autres drogues, conduite ritualisée de groupe (promiscuité, ivresses collectives du samedi soir ou du week-end), facilitation des conduites de délinquance sous la forme d'actes de violence souvent "gratuits".
On retrouve souvent une constellation particulière : parent alcoolique / enfant toxicomane, ce qui représente une façon de s'identifier inconsciemment au parent, tout en se marginalisant par l'adoption consciente d'une conduite spécifique avec ses règles propres, son plaisir différent, ses lois de groupe et sa subculture. D'ailleurs, l'alcool, à l'âge adulte, prend souvent le relais de la drogue, marquant, pour ceux qui ont échappé à la mort, une tendance à la socialisation... et une réduction du prix d'achat.
Les conclusions de l'enquête INSERM 1993 insistent donc sur l'existence d'un groupe d'adolescents pour lesquels l'usage de l'alcool n'est qu'un des éléments d'un comportement comprenant l'usage d'autres drogues licites et illicites
(polytoxicomanie), des difficultés scolaires et une souffrance morale. Chez les garçons, il faut donc rechercher la consommation de tabac et de drogues illicites, et les comportements de violence (auto- ou hétéro-agressive); chez les filles, rechercher plutôt la consommation de tabac et d'autres psychotropes, une tendance dépressive et des comportements auto-agressifs.
Réciproquement, en présence de motifs de consultation fréquents chez les adolescents, tels que l'absentéisme, le vol, la violence ..., il faut s'attacher à rechercher un comportement pathologique à l'égard de l'alcool.
IV.4. Complications de l'alcoolisme:
Face à un patient alcoolodépendant, il est fondamental de procéder à un examen clinique des plus minutieux, pour éliminer tout autre diagnostic, indépendant de l'alcoolisme, et qui pourrait être négligé du fait des conditions dans lesquelles ces patients sont examinés dans les services d'urgence des hôpitaux : l'état d'ébriété, l'hétéro-agressivité, l'agitation, la dégradation de l'aspect physique, ou simplement le fait qu'il s'agisse d'un "habitué"des urgences, sont les (mauvaises) raisons pour lesquelles souvent, le patient ne bénéficie pas d'une attention suffisante.
Or, cette situation est l'un des pièges classiques de la médecine alcoologique, car l'état d'ébriété ou l'agressivité ne sont pas incompatibles (au contraire) avec un hématome sous-dural, une hémorragie, une épilepsie, etc.
IV.3.1. Le syndrome de sevrage:
CF. Chapitre
IV.3.2. Les complications psychiatriques
La fréquence de la comorbidité entre alcoolodépendance et troubles psychiatriques a été soulignée précédemment, et nécessite un interrogatoire psychiatrique particulièrement soigneux, pour différencier la part respective de ces différents troubles.
Les états anxieux secondaires:
Les relations entre anxiété et alcoolisme sont multiples et complexes et ces deux pathologies sont fréquemment associées, en raison d'une double interaction.
L'anxiété, isolée ou associée à d'autres symptômes névrotiques est un facteur favorisant l'alcoolisation ; réciproquement, les alcoolisations aiguës ou chroniques, de même que les sevrages (puisqu'elle représente l'un des symptômes les plus usuels), sont des facteurs d'anxiété. Les explications neurobiologiques sous-jacentes concernent essentiellement le système GABA.
L'identification du trouble primaire est loin d'être simple. En pratique, devant un patient alcoolodépendant anxieux, on s'attachera d'abord à proposer un sevrage, et on ré-évaluera les symptômes anxieux à distance. Cette attitude est d'autant plus justifiée que l'efficacité des traitements anxiolytiques spécifiques n'est pas démontrée, et qu'il faut préserver au mieux le patient du risque de toxicomanie médicamenteuse surajoutée.
Les états dépressifs secondaires:
La reconnaissance et la prise en charge de la dépression chez le sujet alcoolodépendant sont des temps importants du traitement global. Les troubles de
l'humeur, en effet, modifient l'évolution de l'alcoolisme, aggravent les complications sociales et s'accompagnent aussi d'altérations cognitives plus marquées.
Environ 10 à 15 % des alcooliques examinés dans le cadre d'une étude présentent, au moment de l'enquête un état dépressif ; par ailleurs, 45 à 50 % des alcooliques font, ou ont fait à une période de leur vie un épisode dépressif.
On a pu distinguer :
- les dépressions "réactionnelles" à la conduite alcoolique où entrent en compte divers facteurs (psycho-affectifs, biologiques...). Ces dépressions authentiques sont parfois difficiles à différencier du tableau d'imprégnation alcoolique (difficultés de concentration, irritabilité, désintérêt, impuissance sexuelle, troubles du sommeil appartenant aux deux tableaux), et s'améliorent souvent spontanément à l'arrêt de l'intoxication.
- les états dépressifs du sevrage marqués par le ralentissement psycho-moteur et la baisse de l'élan vital (apathie, aboulie, asthénie, anhédonie....)
- On sait cliniquement et biologiquement le rôle dépressogène de l'alcool (modification des transmissions noradrénergiques et surtout sérotoninergiques). Ce qui fait qu'on peut aboutir au schéma circulaire suivant:
Pour éviter ce cercle aliénant, tout sevrage devra prendre en compte la dimension dépressive, avec au besoin l'appoint d'une chimiothérapie anti-dépressive.
Néanmoins, dans la plupart des cas un délai de 2 à 4 semaines de sevrage est conseillé avant d'introduire un traitement antidépresseur.
Les états délirants:
- L'hallucinose des buveurs (de Wernicke) :
Elle se caractérise par l'apparition d'hallucinations auditives (parfois visuelles) à type de bruits insolites ou ultérieurement de paroles inquiétantes et menaçantes.
Ces hallucinations sont critiquées (+++) par le malade, surviennent généralement en début de nuit, en l'absence de confusion.
Elles disparaissent le plus souvent en quelques jours mais peuvent se répéter et aboutir à un état délirant chronique. Le même tableau peut révéler un accident de sevrage.
- Les délires chroniques :
Ces délires surviennent souvent sur un terrain prédisposé et après un ou plusieurs épisodes de délire onirique (idées fixes post-oniriques persistantes).
Ils prennent la forme d'autres délires chroniques et particulièrement de trois d'entre eux :
- le délire de jalousie des alcooliques intéresse plus souvent l'homme ; il s'apparente aux délires paranoïaques de jalousie ou aux délires d'interprétation. Le rôle de l'alcool serait plus révélateur et aggravant des délires paranoïaques que directement facteur étiologique. En effet, dans l'alcoolisme chronique, de nombreux facteurs vont favoriser ce type de délire : une personnalité paranoïaque pré- existante, les modifications du caractère inhérents à l'alcool, les effets secondaires de l'alcool (baisse de la libido, attitude hostile et rejetante du conjoint devant les états d'ivresse).
Des études faites sur des patients du sexe masculin présentant un délire de jalousie paranoïaque montraient qu'un homme sur deux était alcoolique.
- le délire hallucinatoire s'apparente, quant à lui, aux psychoses hallucinatoires chroniques,
- les idées délirantes fréquentes des états démentiels.
