NUTRIZIONE ENTERALEAssistenza infermieristica nell’alimentazione

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> NURSING

NOV DIC 08 ASSISTENZA ANZIANI

INDICAZIONE alla nutrizione artificiale (Sinpe, 2002)

In caso di malnutrizione severa o mode- rata (calo ponderale > 10% negli ultimi 6 mesi), con apporto alimentare insufficiente (< 50% del fabbisogno) per un periodo

> a 5 giorni.

Nei casi di stato nutrizionale normale, ma con rischio nutrizionale, quale:

• insufficiente nutrizione orale per 10 giorni;

• ipercatabolismo grave (perdita azotata

> 15 g/die);

• ipercatabolismo moderato (perdita azotata tra 11-15 g/die), con stima d’insufficiente nutrizione orale > 7 giorni;

• alterazioni gravi dell’assorbimento, del transito intestinale o della digestione (non reversibili entro 10 giorni).

L’obiettivo della NA è la correzione della malnutrizione già esistente e/o la prevenzione della malnutrizione. La nutrizione artificiale non è indicata quando la durata prevista è inferiore a 5 giorni o quando, in paziente ben nutrito e normocatabolico, il periodo d’inadeguato apporto alimentare previsto è < 10 giorni.

La valutazione della nutrizione enterale a confronto della nutrizione parenterale, ha evidenziato che, nella prima c’è minor rischio infettivo e svolge un ruolo terapeu- tico, perché con il passaggio delle sostanze nutritive impedisce la crescita di una flora microbica patogena.

Vale come regola che la miscela deve essere somministrata nella parte più alta disponibile dell’apparato gastroenterico,

allo scopo di utilizzare tutti i sistemi dige- stivi disponibili.

La nutrizione enterale rappresenta la metodica di prima scelta, in tutte le persone che presentino un’indicazione alla nutrizione artificiale e abbiano un intestino funzionante.

Nelle persone in nutrizione parenterale deve essere periodicamente verificato l’eventuale recupero della funzionalità intestinale, per ripristinare quando possibile una nutrizione più naturale. Nel caso in cui la nutrizione enterale non è sufficiente a coprire i fabbisogni della persona è indicata una nutrizione mista (NE+NPT), nutrizione enterale e nutrizione parenterale.

SOMMINISTRAZIONE DEGLI ALIMENTI DIETETICI

Il programma nutrizionale è eseguito da un team multidisciplinare di esperti, che collaborano nella valutazione dello stato nutrizionale, nella sorveglianza clinica e nel il controllo dell’efficacia terapeutica, quindi rivestono ruoli fondamentali le fi- gure dell’infermiere, del dietista, del nutri- zionista, del medico e del farmacista.

Gli alimenti dietetici sono prodotti indu- striali disciplinati dal DPR del 20/03/2002, n. 57, “Regolamento di attuazione della direttiva 1999/21/CE sugli alimenti dietetici destinati a fini medici speciali”, (G.U.

11/04/2002, n. 85).

Gli alimenti dietetici sono alimenti in forma liquida, definite anche miscele nutritive e si distinguono in tre categorie:

• alimenti completi con formulazione standard (diete standard);

• alimenti completi con formulazione adattata per patologia (diete specifiche);

• alimenti incompleti con formulazione standard o adattata (integratori).

Gli alimenti completi contengono tutti gli elementi naturali necessari a mantenere un buono stato di nutrizione (proteine, lipidi, carboidrati, vitamine, sali minerali, oligoelementi e acqua), riescono a sod- disfare le esigenze nutrizionali secondo RDA (riferiti a popolazioni sane).

Le miscele in commercio si distinguono:

• miscele polimeriche;

• miscele oligomeriche;

• miscele modulari.

La miscela deve essere a temperatura ambiente, una miscela fredda può causare crampi addominali, mentre una miscela troppo calda può danneggiare la mucosa gastrica.

Controllare sempre la data di scadenza, il modo di conservazione e la presenza di eventuali alterazioni degli alimenti nutrizionali, in caso di dubbio non utilizzarli.

La scelta della via di somministrazione enterale dipende da:

• malattia di base e condizioni generali della persona;

• stato morfologico e funzionale dell’apparato digerente;

• durata del trattamento N.E.;

• rischi connessi alla tecnica;

• dal comfort e accettabilità della persona.

NUTRIZIONE ENTERALE

Assistenza infermieristica nell’alimentazione

LA NUTRIZIONE ENTERALE È UN'ALIMENTAZIONE CHE PREVEDE LA SOMMINI- STRAZIONE DI SOSTANZE NUTRITIVE DIRETTAMENTE NELLO STOMACO O NELL’IN- TESTINO, PER MEZZO DI UN’APPOSITA SONDA. L’ALIMENTAZIONE CONSISTE NELLA SOMMINISTRAZIONE DI DIETE A CONTENUTO NUTRIZIONALE DEFINITO (DND), POSSIBILE SOLO QUANDO LE FUNZIONI GASTRICHE E INTESTINALI SIANO RELATIVAMENTE CONSERVATE E/O DI DIETE CHIMICAMENTE DEFINITE (DCD), CHE POSSONO ESSERE SOMMINISTRATE NEI CASI DI DISTURBI DELL’ASSIMI- LAZIONE.

> di RITA GIACOMELLI*

> Rita Giacomelli

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Le vie di somministrazione enterale si distinguono in:

• sondino naso-gastrico;

• sonda naso-digiunale;

• gastro/digiunostomia per cutanea endoscopica (PEG/D).

Posizione del paziente

Durante la somministrazione la posizione che il paziente deve assumere è quella seduta o semiseduta, con schienale fra i 30° e 45°, perché riduce i rischi di inala- zione, ab-ingestis.

SONDINO NASO-GASTRICO Il sondino naso gastrico è un tubo di materiale morbido, flessibile, biocompatibile, presenta delle tacche radiopache che misurano il grado di inserimento e la te- nuta in sede.

Sono presenti sonde di vario calibro e diverse lunghezze, presentano all’estremo distale una punta arrotondata e forata, mentre all’estremo prossimale è dotato di raccordo per la connessione al deflussore. Il sondino di piccolo calibro è indica- to per la riduzione del rischio di aspirazione e di rigurgito e per la minore inci- denza di faringiti, otiti ed erosioni tracheo- esofagee.

Il sondino naso gastrico in silicone o poliuretano rimane in sede dai 10 ai 30 giorni, mentre i sondini in PVC rimangono in sede 24 ore, perché rilasciano sostanze dannose per l’organismo.

Complicanze in fase di posizionamento e di gestione del sondino:

• attorcigliamento della sonda;

• infezioni rino-faringee;

• decubiti, ulcere e perforazioni;

• emorragie;

• reflusso gastro-esofageo.

Controllo del corretto posizionamento del sondino naso gastrico Il migliore controllo del posizionamento del sondino naso gastrico è effettuato con la radiografia del torace, ma l’elevato costo, l’esposizione a radiazioni ionizzanti e la difficoltà d’esecuzione al letto del paziente, porta ad indicare un controllo radiografico prima dell’inizio della somministrazione enterale. Per i controlli suc- cessivi utilizzare sempre due tecniche contemporaneamente come ad esempio il pH test e l’auscultazione. Il pH test per- mette di controllare le secrezioni gastriche, le quali hanno un pH da 0 a 4, se sa- rà un pH maggiore di 6 (fra 6 e 7) saranno fluidi intestinali.

Si consiglia di segnare con pennarello indelebile il livello dell’inserzione della sonda nella narice, per mantenere un continuo controllo della sonda. Verifican- do che la lunghezza della porzione e- sterna del SNG misurato dalle narici all’inserzione del connettore sia uguale a quell’iniziale, annotata in cartella infermieristica, si evidenzieranno dislocazioni.

Controllo del ristagno gastrico La tecnica più diffusa è l’aspirazione manuale, attraverso una siringa capiente con punta raccordabile al sondino, in questa fase vanno evitate aspirazioni brusche che possono provocare sofferen-

za della mucosa gastrica.

Il controllo del ristagno gastrico è fatto con una frequenza che varia dalle 2 a 4 ore, in fase iniziale della somministrazione enterale, per controllare l’assorbimento e la motilità gastrica. Il paziente con assistenza intensiva richiede un controllo più frequente, mentre il paziente stabile con somministrazione enterale a regime da giorni il controllo può essere effettuato ogni 8 ore.

La quantità di ristagno gastrico è stato definito accettabile fra i 200 e i 250 ml., il ristagno prelevato deve essere ridato al paziente, per verificare in quanto tempo è riassorbito e per non sottrarre elettroliti e liquidi.

SONDA NASO-DIGIUNALE La sonda naso digiunale è indicata nei casi che presentano gastroparesi e un alto rischio di ab-ingestis o di ristagno gastrico elevato. Il posizionamento della sonda è effettuata attraverso la via endoscopica, mediante l’utilizzo di un filo guida, inserito precedentemente, si fa scor- rere la sonda.

Controllo dell’assorbimento Con il controllo dell’assorbimento si può valutare la presenza di distensione addominale, di crampi addominali e la presenza di feci formate.

SONDA PER GASTRO/DIGIUNO- STOMIA ENDOSCOPICA PERCU- TANEA (PEG/D)

La sonda per gastrostomia/digiunostomia è un tubo di materiale biocompatibile, radiopaca per il controllo della posizione, presenta all’estremo distale una punta smussata e forata, mentre all’estremo prossimale è dotato di tacche (scala graduata) e raccordo per la connessione al deflussore. Il dispositivo di bloccaggio interno è fornito di un supporto a disco, in silicone, mentre il bloccaggio esterno alla parete addominale avviene con un supporto plastico a forma di farfalla. Con- sente la nutrizione nei casi in cui la via naturale sia inefficiente, impedita e sia im- possibile o non indicata l’applicazione del sondino naso-gastrico o naso digiunale (es. per nutrizione a lungo termine, neoplasie cervico-facciali ecc.). La gastrostomia e la digiunostomia sono ricostru-

> Misurazione esterna del sondino naso-gastrico

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zioni chirurgiche, con passaggio attraverso la cute nello stomaco per la prima e nelle prime anse intestinali nella secon- da.

Controllo del sito di inserzione Nel primo mese dal posizionamento il controllo deve essere effettuato tutti i giorni e più volte il giorno, con valutazione della presenza di alterazioni (sangue, pus, succo gastrico). Controllare la posizione della sonda tramite la scala graduata presente sulla superficie, evitare tra- zioni e ancorarla alla parete addominale con un cerotto. Sostituire il cerotto di fissaggio periodicamente e ogni volta che necessita, controllare lo stato della stomia per verificare eventuali abrasioni.

Dal secondo mese quando la stomia è consolidata mantenere pulita la medi- cazione.

Controllo del ristagno gastrico Il controllo della quantità di ristagno gastrico accettabile è 100 ml, è inferiore ai livelli del sondino naso gastrico, perché è presente un canale di comunicazione fra lo stomaco e l’esterno e deve essere protetto da una distensione gastrica eccessiva.

Complicanze:

• rimozione accidentale della sonda;

• ostruzione della sonda;

• alterazione della stomia.

MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIO- NE ENTERALE

Esistono due metodi di somministrazione ad intermittenza (per boli) e continua (a gocciolamento per gravità e a gocciolamento con uso di pompa infusionale).

L’infusione ad intermittenza è sconsigliata a livello gastrico, perché aumenta il rischio di aspirazione e reflusso digiunale, e a livello digiunale provoca iper-ecci- tamento della peristalsi e diarrea.

Fra le due modalità di somministrazione ad intermittenza e continua si raccoman- da quella continua attraverso l’uso di pompa peristaltica in 24 ore, in quanto riduce le complicanze gastrointestinali, metaboliche, l’aspirazione, il reflusso e diminuisce il rischio di ostruzione della sonda. Nutripompa o pompa peristaltica è un apparecchio elettrico, presenta

pulsanti e display per regolare la nutrizione, relativamente al tempo di deflusso delle miscele, al volume/minuti, alle pau- se, al volume complessivo di somministrazione. Presenta allarmi in caso di occlusione del sondino o in caso di termine della miscela, è provvisto di un dispositivo atto a convertire automatica- mente il funzionamento da corrente elet- trica a batteria. Il peso e l’ingombro sono limitati per favorire la mobilizzazione e l’autonomia della persona.

GESTIONE DEL SET INFUSIONALE

La gestione del set infusionale è impor- tante per prevenire la contaminazione batterica, è utile attuare le stesse regole di asepsi e gestione della nutrizione parenterale. Tutti i dispositivi sanitari come il set di infusione e le siringhe de- vono essere sostituiti ogni 24 ore e in tutti i casi di contaminazione accidentale, come da DL 24/02/1997, n. 46, attuazione della direttiva CEE 93/42, normativa sul materiale monouso. Lavaggio sociale delle mani e inserimento di guanti durante la preparazione del set e della preparazione della sacca nutritiva. Riduzione delle disconnessioni del sondino/sonda al set di infusione, utilizzare l’apposita valvola presente nel set infusionale.

Mantenere il circuito di somministrazione chiuso.

PREVENZIONE E GESTIONE DELLE OCCLUSIONI DELLE SONDE

Per prevenire l’ostruzione della sonda è utile effettuare le seguenti indicazioni:

• in fase di sospensione momentanea della nutrizione enterale iniettare acqua, per mantenerla pulita;

• quando si somministra un farmaco iniettare 10 ml di acqua sterile prima e dopo;

• ogni 3-4 ore somministrare 30 ml di acqua sterile;

• in caso di ostruzione della sonda tentare con bevande con anidride carbonica.

SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI PER VIA ENTERALE Evitare di somministrare farmaci in con- tatto con la miscela nutritiva perché pos-

sono causare:

• alterazione della miscela nutritiva, effetti avversi sulla farmacocinetica del farmaco;

• disturbi gastrointestinali, interazioni tra farmaci e componenti della miscela;

• occlusione della sonda causata da pre- cipitati di farmaci.

Se occorre somministrare farmaci attraverso la sonda, occorre mettere in pausa la pompa peristaltica, sospendendo l’infusione enterale ed irrigare il sondino prima e dopo la somministrazione del farmaco.

Nella somministrazione dei farmaci se- guire alcune indicazioni, quali:

• preferire gocce, sciroppi, compresse effervescenti;

• verificare la compatibilità farmaco-pro- dotto alimentare;

• frantumare il più possibile le compresse;

• sciogliere la polvere in acqua;

• somministrarne uno per volta, non ag- giungere il farmaco alla dieta enterale.

BIBLIOGRAFIA - American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, Board of directors and the clinical guidelines task force. Guideli- nes for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J.

PEN J. Parenter Enteral Nutr. 2002.

- Mazzini C., Alberico D., Bacchi G., Ca- ruso S., Review: Prove di efficacia nella gestione delle linee per alimentazione entrale. Centro studi EBN, Sant.Orsola Malpighi. Bologna, 2003.

- Ministero della Salute, a cura del Grup- po di lavoro dell’ASSR per la predisposi- zione di Linee Guida sulla Nutrizione Ar- tificiale Domiciliare. Linee Guida sulla nutrizione artificiale domiciliare, 2006.

- Sidoli O., Differenti aspetti della gestione infermieristica nella Nutrizione Entrale (NE) e nella nutrizione parenterale (NP).

Nutrional Therapy & Metabolism. SIMPE Aprile/Giugno 2007, 14-25.

- SIMPE, Manuale di Nutrizione Artificia- le. Alfredo Guido Editore. Napoli, II Edi- zione, 2007.

Link http://www.sinpe.it http://www.espen.org

* Infermiera professionale