30 | La Lettre du Gynécologue • N° 403-404 - juillet-octobre 2016
DOSSIER
Pathologies aréolaires et mamelonnaires
Les mastites inflammatoires
The inflammatory mastitis
M. Lalloum*, B. Tournant*, M. Espié*
* Centre des maladies du sein, hôpital Saint-Louis, Paris.
L
a mastite inflammatoire bénigne est une patho- logie rare, peu connue, qui pose des difficultés diagnostiques et thérapeutiques. La chronicité conduit à une prise en charge difficile et peut pro- voquer d’importantes séquelles esthétiques chez la femme jeune.Deux formes cliniques, la mastite à plasmocytes et la mastite granulomateuse, sont fréquemment iden- tifiées bien qu’elles présentent des aspects cliniques et histologiques très similaires. Ces 2 entités sont une forme évolutive de la galactophorite ectasiante pour l’une, et liée à une inflammation lobulaire pour l’autre.
L’évolution des mastites est capricieuse. Régressions et récidives peuvent se succéder, variables d’une femme à l’autre et dans le temps.
La galactophorite ectasiante
Les canaux galactophores situés sous la plaque aréolaire sont dilatés et occupés par un matériel acidophile correspondant à la rétention de produits de sécrétion : c’est l’ectasie canalaire simple.
La galactophorite ectasiante fait suite à l’ectasie canalaire simple. Il s’agit d’une inflammation plus marquée et prolongée, avec une infiltration lympho- plasmocytaire des parois et l’apparition d’une fibrose, pouvant entraîner un raccourcissement des canaux, voire une rétraction mamelonnaire. Il n’y a pas de prolifération épithéliale, mais plutôt une atrophie.
La mastite à plasmocytes
Il s’agit du stade évolutif de la galactophorite ectasiante.
La stase persistante des produits de sécrétion intra- canalaire va entraîner une destruction des parois canalaires, puis une réaction inflammatoire intense avec infiltrat inflammatoire autour des canaux, aboutissant le plus souvent à la constitution d’un granulome.
L’origine de cette inflammation n’est pas connue.
L’infiltrat inflammatoire est principalement constitué de plasmocytes. Les autres cellules de l’inflam mation (lymphocytes, neutrophiles, macrophages, etc.) ne sont pas présentes en nombre suffisant pour occulter la réaction plasmocytaire.
Classiquement, elle touche les femmes d’âge moyen (30-40 ans) ayant allaité. Tous les âges sont concernés, avec ou sans allaitement. Le tabagisme est souvent retrouvé comme facteur favorisant.
Cliniquement, il s’agit d’une tuméfaction inflam- matoire péri-aréolaire, juxta-aréolaire ou rétro- aréolaire, dont les caractères peuvent mimer ceux d’un cancer inflammatoire localisé. L’atteinte peut être bilatérale. Il peut s’y associer des adénopathies axillaires inflammatoires.
L’échographie montre :
➤ une dilatation canalaire marquée avec contenu hétérogène ;
➤ la présence de plages hypoéchogènes hétéro- gènes atténuantes vascularisées en Doppler couleur, correspondant au granulome inflammatoire.
Les poussées inflammatoires peuvent être régressives et transitoires. Elles peuvent atteindre l’autre sein ou évoluer ultérieurement vers un véritable abcès amicrobien et récidiver. Dans ce dernier cas, on retrouve une collection rétroaréolaire à l’échographie.
La mastite granulomateuse
Mastite granulomateuse et mastite à plasmocytes sont 2 entités très proches ayant en commun la formation d’un granulome inflammatoire.
La topographie de l’atteinte initiale est cependant différente.
La mastite à plasmocytes est centrée sur les galacto- phores caractérisée par une dilatation canalaire. La mastite granulomateuse serait le fait d’une dilata- tion lobulaire avec accumulation des produits de sécrétion dans les acinis, puis rupture et granulome inflammatoire. Un contexte psychologique particu- lier est souvent retrouvé.
M. Lalloum
0030_LGY 30 22/09/2016 17:25:49
La Lettre du Gynécologue • N° 403-404 - juillet-octobre 2016 | 31
Points forts
Figure. Mastite granulomateuse.
» Les mastites inflammatoires bénignes sont peu connues et souvent mal diagnostiquées.
» Il existe 2 entités principales distinctes : la mastite plasmocytaire et la mastite granulomateuse. La mastite à plasmocytes atteint les canaux galactophoriques, tandis que la mastite granulomateuse est de topo- graphie lobulaire.
» Poussées inflammatoires, fistulisation, fermeture et récidives itératives vont marquer l’évolution de cette maladie.
» Il n’y a pas de consensus sur la prise en charge médicale ou chirurgicale de ces mastites.
» Au stade de la mastite inflammatoire précédant l’abcès, le traitement doit être médical par anti- inflammatoires.
Mots-clés
Mastite plasmocytaire Mastite
granulomateuse Diagnostic clinique Anatomopathologie Traitement médical
Highlights
»B e n i g n i n f l a m m a t o r y mastitis are little known and often misdiagnosed.
»There are 2 distinct main entities: the plasma cell mastitis and granulomatous mastitis. Plasma cell mastitis reaches galactophoric chan- nels, while the granulomatous mastitis is topography lobular.
»Driven inflammatory, fistula, closure and iterative recur- rences will mark the evolution of this disease.
»There is no consensus on the medical or surgical treatment of the mastitis.
»At the stage of inflammatory mastitis before the abscess, the treatment should be medical by antiinflammatory.
Keywords
Plasma cell mastitis Mastitis granulomatous Clinical diagnosis Anatomopathology Medical treatment Cliniquement, il s’agit d’une atteinte nodulaire uni-
latérale mal limitée, de siège plus périphérique que juxta-aréolaire, parfois bilatérale, pouvant abcéder.
La peau sus-jacente à la lésion peut être inflam- matoire, voire le siège d’une attraction (figure).
Elle se caractérise histologiquement par des lésions folliculaires avec granulome inflammatoire, de topographie lobulaire, sans dilatation des canaux ni cristal lipidique dans la lumière des canaux.
La mammographie montre des seins denses avec distorsion. L’échographie retrouve des masses avec atténuation des ultrasons.
Diagnostic différentiel
➤ Les abcès infectieux et les mastites bacté- riennes en dehors du post-partum sont rares. Ils siègent plus fréquemment en périphérie, à distance de l’aréole. Le germe le plus souvent retrouvé est le staphylo coque.
➤ La mastite du post-partum est essentiellement staphylococcique, typiquement de topographie péri-aréolaire. Son incidence est directement liée à la lactation.
➤ La mastite lymphocytaire est une entité exclusivement histologique, avec présence d’infiltrats lymphocytaires périlobulaires et périvasculaires.
Elle touche souvent les femmes jeunes, atteintes de diabète de type 1 mal contrôlé, fréquemment au stade des complications dégénératives (neuropathie diabétique, rétinopathie diabétique). Elle est pierreuse, douloureuse, d’apparition récente et de croissance rapide, souvent rétroaréolaire. Le traitement chirurgical reste le traitement de choix. Une exérèse complète permet d’éviter le risque de récidive.
➤ La mastite tuberculeuse, dont les lésions granulo mateuses sont de topographie anarchique, sans prédominance lobulocentrique, avec pré- sence fréquente d’une nécrose caséeuse. Souvent, on retrouve une notion de tuberculose pulmonaire préalable.
➤ La cytostéatonécrose, dont l’origine trauma- tique n’est pas toujours retrouvée, peut se présenter comme une tuméfaction douloureuse, plus ou moins ferme, avec des lésions inflammatoires en regard dans environ 10 % des cas.
➤ Les kystes et les hamartomes, plus particuliè- rement en début de grossesse, peuvent être inflam- matoires, surtout s’ils se développent rapidement en périphérie de l’aréole.
➤ Une tumeur phyllode volumineuse peut égale- ment, par distension mécanique, donner un aspect pseudo-inflammatoire.
Physiopathogénie des mastites
Le tabac est un facteur de risque des mastites à plasmocytes. Dans une étude rétrospective cas- contrôles conduite aux États-Unis, évaluant les facteurs de risque d’abcès chez 68 patientes, le tabac était le principal facteur de risque, aussi bien dans le dévelop pement d’un premier abcès (OR = 8,0 ; IC95 : 3,4-19,4) que dans le développement des récurrences (OR = 4,73 ; IC95 : 3,18-68,22) [1].
L’association à une naissance récente, à un allai- tement de type maternel ou à la prise d’une contraception estroprogestative a été incriminée dans le passé (2-5), mais cette constatation s’est avérée inconstante avec le nombre croissant d’observations (6, 7).
La mastite granulomateuse pourrait entrer dans le cadre de désordres auto-immuns plus généraux avec manifestations locales, puisqu’elle présente des analogies histologiques avec les lésions observées au cours de la thyroïdite, de l’orchite granulomateuse ou de la prostatite granulomateuse (8-10).
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Les mastites inflammatoires
DOSSIER
Pathologies aréolaires et mamelonnaires
Biologiquement, l’élévation des IgG, la présence de la protéine C réactive, la diminution des fac- teurs 3 et 4 du complément, l’élévation des facteurs antinucléaires et l’importance particulière des IgA en immunofluorescence sur coupes fixées ont été retrouvées.
La survenue de ces mastites est très souvent déclenchée par des événements psychoaffectifs ou psychoémotionnels récents ou anciens réactivés.
Enfin, l’alcool pourrait jouer un rôle en favorisant une hyperestrogénie relative, et l’on sait que ces mastites se déclenchent plus souvent en période prémenstruelle.
Traitement des mastites
Le traitement des mastites ne fait l’objet d’aucun consensus.
Les aspects évolutifs de ces mastites posent souvent de réels problèmes thérapeutiques et sont difficiles à accepter par les patientes, qui les vivent comme un véritable handicap. Face à des patientes jeunes, pour qui l’on doit mettre constamment en balance les possibilités de proposer un traitement efficace avec la nécessité de préserver au maximum l’inté- grité du sein, la prise en charge thérapeutique peut s’avérer complexe.
Au stade de la mastite inflammatoire précédant l’abcès, le traitement doit être médical, par anti- inflammatoires, l’antibiothérapie n’étant utile qu’en cas de surinfection. Il faut préconiser le sevrage tabagique.
Au stade de l’abcès collecté, on peut évacuer le pus amicrobien à l’aide d’une grosse aiguille ou par une petite incision au bistouri. Nous préconisons un geste le moins invasif possible, éventuellement sous anesthésie locale. Mais il faut parfois se résoudre à une chirurgie d’incision-drainage, voire à une exci- sion de l’appareil galactophorique altéré.
Il a été démontré que la chirurgie était un facteur de risque de récurrence d’abcès aussi important que le tabac (1). Dans la mastite à plasmocytes, la chirurgie est considérée comme à haut risque de fistule (11, 12).
Certains auteurs ont, par ailleurs, obtenu de bons résultats avec la corticothérapie. La corticothérapie par voie générale a été préconisée par D.A. DeHer- togh et al. dès 1980 (9). Celle-ci peut être pres- crite en monothérapie (13), en première ligne avant chirurgie ou après échec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou de la chirurgie.
Conclusion
Les mastites à plamocytes et les mastites granulo- mateuses sont des affections chroniques inflam- matoires bénignes. Leur diagnostic est avant tout clinique. Il est confirmé, si nécessaire, en cas de doute avec un cancer inflammatoire, par l’examen anatomopathologique (microbiopsie). Approxi- mativement 50 % des mastites récidivent spon- tanément. Cette évolution chronique pose un vrai problème dans la prise en charge thérapeutique. Le traitement doit avant tout être médical fondé sur la prise d’anti-inflammatoires. ■
1. Gollapalli V, Liao J, Dudakovic A, Sugg SL, Scott-Conner CE, Weigel RJ. Risk factors for development and recurrence of primary breast abscesses. J Am Coll Surg 2010;211(1):41-8.
2. Al-Khaffaf B, Knox F, Bundred NJ. Idiopathic granulo- matous mastitis: a 25-year experience. J Am Coll Surg 2008;206(2):269-73.
3. Going JJ, Anderson TJ, Wilkinson S, Chetty U. Granulo- matous lobular mastitis. J Clin Pathol 1987;40(5):535-40.
4. Daniel R, Disdier P, Boulbi L, Rojat-Habib MC, Harle JR, Weiller PJ. Mastite granulomateuse avec érythème noueux.
Une observation. Presse Med 1992;21(22):1039-40.
5. Murthy MS. Granulomatous mastitis and lipogranuloma of the breast. Am J Clin Pathol 1973;60(3):432-3.
6. Van Ongeval C, Schraepen T, Van Steen A, Baert AL, Moerman P. Idiopathic granulomatous mastitis. Eur Radiol 1997;7(7):1010-2.
7. Damade R, Pouchot J, Vinceneux P. Manifestations systémiques de la mastite granulomateuse. Presse Med 1992;21(44):2155.
8. Smadja A, Minh HN, Nguyen Thi Long, Bove N. La mastite granulomateuse (à propos de sept cas). Gynécologie 1977;28:209-11.
9. DeHertogh DA, Rossof AH, Harris AA, Economou SG.
Prednisone management of granulomatous mastitis. N Engl J Med 1980;304(14):799-800.
10. Pouchot J, Damade R, Barge J, Gaudin H, Vinceneux P.
Idiopathic granulomatous mastitis and extramammary manifestations. Arch Pathol Lab Med 1995;119(8):680.
11. Hanavadi S, Pereira G, Mansel RE. How mammillary fistulas should be managed. Breast J 2005;11(4):254-6.
12. Kayahan M, Kadioglu H, Muslumanoglu M. Management of patients with granulomatous mastitis: Analysis of 31 cases.
Breast Care (Basel) 2012;7(3):226-30.
13. Hirata S, Saito T, Kiyanagi K. Granulomatous mastitis diagnosed by core-needle biopsy and successfully treated with corticosteroid therapy: a case report. Breast Cancer 2003;10(4):378-81.
Références bibliographiques
M. Lalloum et B. Tournant n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.
M.Espié déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
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