BASE CONVENTIONNELLE FORMULE 1 FORMULE 2 FORMULE 3

(1)

SOINS COURANTS

Consultation médecin traitant généraliste sans dépassement d'honoraire : base de remboursement Sécurité sociale : 25 €

Prix moyen pratiqué 25 € 25 € 25 € 25 €

Remboursement Sécurité Sociale* 17,50 € 17,50 € 17,50 € 17,50 €

Remboursement MLC 7,50 € 7,50 € 7,50 € 7,50 €

Reste à charge 0 € 0 € 0 € 0 €

Consultation d'un médecin spécialiste sans dépassement d’honoraire : base de remboursement Sécurité sociale : 28 €

Consultation d'un médecin spécialiste avec dépassement d'honoraires maîtrisés (adhérent à un DPTAM : L'OPTAM ou OPTAM-CO) : base de remboursement Sécurité sociale : 28 €

Reste à charge 12 € 0 € 0 € 0 €

Consultation d'un médecin spécialiste avec dépassement d'honoraires maîtrisés (non adhérent à un DPTAM : L'OPTAM ou OPTAM-CO) : base de remboursement Sécurité sociale : 28 €

Reste à charge 32 € 25 € 18 € 4 €

Médicaments remboursés par la Sécurité sociale : 1 boite de médicaments à SMR (service médical rendu) important (remboursable à 65% par la Sécurité sociale) à un prix 15 euros + 1 boite de médicaments à SMR modéré (remboursable à 30% par la Sécurité sociale) à un prix de 10 euros + 1 boite de médicaments à SMR faible (remboursable à 15% par la Sécurité sociale) à un prix de 5 euros

Remboursement Sécurité Sociale* 9,75 € + 3 € + 0,75 € 9,75 € + 3 € + 0,75 € 9,75 € + 3 € + 0,75 € 9,75 € + 3 € + 0,75 €

Remboursement MLC 5,25 € + 7 € + 4,25 € 5,25 € + 7 € + 4,25 € 5,25 € + 7 € + 4,25 € 5,25 € + 7 € + 4,25 €

(2)

HOSPITALISATION

Forfait journalier hospitalier en court séjour par jour

Remboursement Sécurité Sociale 0 € 0 € 0 € 0 €

Remboursement MLC 20 € 20 € 20 € 20 €

Honoraires du chirurgien avec dépassement d'honoraires maîtrisés (adhérent à un DPTAM : l'OPTAM ou l'OPTAM-CO) en clinique pour une appendicectomie : base de remboursement Sécurité sociale : 229,49 €

Prix moyen pratiqué 729,49 € 729,49 € 729,49 € 729,49 €

Remboursement Sécurité Sociale 229,49 € 229,49 € 229,49 € 229,49 €

Remboursement MLC 0 € 114,75 € 229,49 € 458,98 €

Reste à charge 500 € 385,26 € 270,51 € 41,02 €

Honoraires du chirurgien avec dépassement d'honoraires maîtrisés (non adhérent à un DPTAM : l'OPTAM ou l'OPTAM-CO) en clinique pour une appendicectomie : base de remboursement Sécurité sociale : 229,49 €

Remboursement MLC 0 € 57,37 € 114,74 € 229,49 €

Reste à charge 500 € 442,63 € 385,26 € 270,51 €

Chambre particulière en clinique par journée

Reste à charge 70 € 60 € 55 € 35 €

(3)

OPTIQUE

Équipement optique de classe A (équipement 100%santé) : monture + 2 verres simples (verres unifocaux sphériques dont la sphère comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries) : base de remboursement Sécurité sociale : 28,50 €

Équipement optique de classe B : monture + 2 verres simples (verres unifocaux sphériques dont la sphère comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries) : base de remboursement Sécurité sociale : 0,15 €

Reste à charge 50 € 50 € 0 € 0 €

Équipement optique de classe A (équipement 100%santé) : monture + 2 verres complexes (verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries) : base de remboursement Sécurité sociale : 36 €

Équipement optique de classe B : monture + 2 verres complexes (verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries) : base de remboursement Sécurité sociale : 0,15 €

Reste à charge 650 € 550 € 450 € 350 €

(4)

DENTAIRE

Détartrage: base de remboursement Sécurité sociale : 28,92 €

Couronne céramo-métallique sur incisives, canines et première pré-molaires (prothèse 100 % santé) : base de remboursement Sécurité sociale : 120 €

Couronne métal recouvert de céramique panier maitrisé : base de remboursement Sécurité sociale : 120 €

Reste à charge 400 € 310 € 190 € 70 €

Inlay core avec ou sans clavette maitrisé : base de remboursement Sécurité sociale : 90 €

Remboursement MLC 49,50 € 112 € 112 € 112 €

Reste à charge 62,50 € 0 € 0 € 0 €

Orthodontie (accord obtenu avant l’âge de 16 ans) : base de remboursement Sécurité sociale : 193,50 €

Prix moyen pratiqué par semestre 690 € 690 € 690 € 690 €

(5)

AUDIOLOGIE

Au 01/01/2020, aide auditive par oreille (plus de 21 ans) : base de remboursement Sécurité sociale : 350 €

Reste à charge 750 € 575 € 400 € 50 €

A compter du 01/01/2021 - Aide auditive de classe I par oreille (100% santé) (plus de 21 ans) : base de remboursement Sécurité sociale : 400 €

A compter du 01/01/2021 - Aide auditive de classe II par oreille (plus de 21 ans) : base de remboursement Sécurité sociale : 400 €

Reste à charge 1070 € 870 € 670 € 270 €