Plantar hyperpressure and diabetic foot: Place of podoscopic assesment and preventive equipment [Hyperpression plantaire et pied diabétique : Place de l’évaluation podoscopique et de l'appareillage préventif]

Correspondance Aziza Nait Khachat Quartier des hôpitaux CHU Ibn Rochd

Service de médecine physique 20100 Casablanca - Maroc azizanait@gmail.com

Résumé

Le pied diabétique est un problème de santé publique. La neuropathie diabétique (ND) avec la perte de la sensibilité thermo-algique est le principal facteur des ulcérations ; l’ischémie tissulaire et l’hyperpression plantaire sont des facteurs aggravants.

L’objectif de notre étude a été le dépistage des différentes déformations et anomalies biomécaniques du pied diabétique à travers une évaluation podoscopique, ainsi que l’instauration des mesures préventives en présence des pieds diabétiques à risque d’ulcérations. Tous les patients ont bénéficié d’examen des pieds déchaussés, suivi d’une évaluation sur podoscope à éclairage tangentiel, puis avec un podomètre électronique, à la recherche des hyperpressions plantaires. Ont été recrutés, de façon aléatoire, 50 patients (34 de sexe féminin), d’âge moyen de 52 ans. Les patients étaient des diabétiques de type 2 dans 60 % des cas, l’ancienneté du diabète de 12,3 ± 8,3 ans, avec une atteinte neurologique dans 46 % des cas. En podométrie électronique statique, il a été objectivé une hyperpression au niveau du talon pour 18 pieds, sur la 2

tête métatarsienne (n = 22), sur les 2

et 3

têtes métatarsiennes (n = 11), et sur le medio-pied (n = 2). En dynamique, il a été objectivé une hyperpression sur la 2

tête métatarsienne pour 30 des pieds diabétiques, sur les 2

et 3

têtes métatarsiennes (n = 16), sur le medio-pied (n = 2), et sur le talon (n = 26). Les orthèses plantaires étaient prescrites dans 22 % des cas. La ND associée à l’hyperpression plantaire est la cause de la plupart des ulcérations. L’analyse statique et dynamique des pressions plantaires permet de détecter les zones d’hyper-appui et de procéder à des mesures préventives, notamment par un appareillage permettant de réduire les conflits et de protéger les zones à risque.

Mots-clés : Diabète – pied diabétique – ulcère du pied – hyperpression plantaire – podoscopie – appareillage préventif – Maroc.

Summary

Diabetic foot is a serious health public problem. Diabetic neuropathy (DN) with loss of thermal and pain sensitivities is the main factor for ulcers; tissue ischemia and plantar hypertension being aggravating factors.

The aim of our study was the detection of different strains and biomechanical abnor- malities of diabetic foot through a podoscopic assessment and the implementation of preventive measures in the presence of foot at risk. We conducted a prospective study from June 2013 to June 2014. Demographic characteristics, type of diabetes and age were collected; all patients underwent examination of bare feet, then followed by an assessment with a tangential lighting podoscope and an electronic podometer reveal- ing plantar hyperpressure. We randomly recruited 50 patients (34 women), mean age 52 years, patients were type 2 diabetes for 60%, duration of diabetes 12.3±8.3 years.

Neuropathic involvement was found in 46% of cases. Static electronic pedometer

Hyperpression plantaire et pied diabétique : place de l’évaluation podoscopique

et de l’appareillage préventif

Plantar hyperpressure and diabetic foot:

Place of podoscopic assesment and preventive equipment

A. Nait Khachat

, N. Amrani

, S. Meftah

, K. Belhaj

, S. Tchonda

, S. Elamari

, S. El Aziz

, A. Farouqi

, F. Lmidmani

, A. El Fatimi

1

Service de médecine physique et réadaptation fonctionnelle, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc.

2

Service d’endocrinologie, CHU Ibn Rochd,

Casablanca, Maroc.

ont bénéficié d’un examen des pieds déchaussés à la recherche des défor- mations et des troubles trophiques, complété par un examen neurologique associé au test par monofilament de 10 g.

• L’évaluation des pieds a été effec- tuée initialement par un podoscope à éclairage tangentiel (Ella Legros, Tauxigny, France) à la recherche des troubles statiques (pieds creux ou plats). L’empreinte plantaire de chaque patient s’est déroulée dans le même lieu, avec le même appareil, et dans des conditions similaires. Par la suite, une évaluation par podomètre élec- tronique (IST Informatique, Gargas, France), trame barosensible reliée à un ordinateur (figure 1), a été réalisée ; les données ont été analysées en utilisant le logiciel IST Informatique FootWork ver- sion 2.9.9.0. Dans un premier temps, un enregistrement statique a été réalisé : les patients se trouvaient pieds nus, en appui bipodal, droits et immobiles, bras le long du corps. L’enregistrement dyna- mique a été réalisé par la suite, pieds nus, le patient marchant et déroulant son pied sur la plaque de mousse, en prenant soin de déposer un pied sur la trame barosensible et de déposer l’autre en dehors des capteurs. Dans un de type 2 (DT2) ou de type 1, hospita-

lisés ou reçus en consultation dans le service d’endocrinologie, et adressés au service de médecine physique et réadaptation fonctionnelle du CHU Ibn Rochd de Casablanca (Maroc) pour une évaluation podoscopique dans un but de dépistage.

• Les critères d’inclusion furent, après le consentement des patients, un âge supérieur à 16 ans. Les critères d’ex- clusion étaient la présence d’ulcération ou d’amputation à l’examen clinique empêchant l’évaluation sur podoscope.

• Un questionnaire a été administré afin de recueillir les caractéristiques démo- graphiques, le type du diabète et son ancienneté. Le poids et la taille ont été mesurés pour tous les patients, tous

Introduction

• Le pied diabétique regroupe l’en- semble des anomalies du pied chez le sujet diabétique ; elles sont secondaires à plusieurs mécanismes physiopatho- logiques, notamment la neuropathie périphérique (ND) et l’artériopathie des membres inférieurs [1, 2]. Le pied dia- bétique constitue un problème de santé publique du fait de sa fréquence et des risques d’amputation [3-6]. La survenue d’une plaie au cours du diabète aug- mente le coût de la prise en charge [7, 8].

La présence d’une neuropathie sensi- tive avec perte de l’alerte douloureuse associée à des anomalies mécaniques du pied, notamment une hyperpression plantaire, augmente le risque de la sur- venue des ulcérations [1, 9-11]. Ceci justifie la nécessité du dépistage et la mise en place des mesures préventives afin de lutter contre les éléments qui concourent à la formation des plaies, en tenant compte des éléments méca- niques [12, 13].

• L’objectif de notre travail est le dépis- tage des différentes déformations du pied et les anomalies biomécaniques chez les patients diabétiques, en par- ticulier ceux avec un pied diabétique à risque, à travers une évaluation podoscopique en recherchant des hyperpressions plantaires et en pré- cisant le type d’appareillage préventif prescrit.

Patients et méthodes

• Nous avons mené une étude pros- pective, d’une durée d’une année, allant de juin 2013 à juin 2014, incluant 50 patients diabétiques (soit 100 pieds)

showed hyperpressure in the heel in 18 feet, on the 2

metatarsal head (n=22), on the 2

and 3

metatarsal heads (n=11), and the midfoot (n=2). Dynamic found a hyper- pressure on the 2

metatarsal head for 30 diabetic foot, on the 2

and 3

metatarsal heads (n=16), the midfoot (n=2), and heel (n=26). Foot orthotics were prescribed in 22% of cases. DN associated with plantar hyperpressure is the cause of most ulcers.

Static analysis and dynamic plantar pressure can detect areas with hyper support process and permit preventive measures, including devices for reducing conflict and protect at risk areas.

Key-words: Diabetes – diabetic foot – foot ulcers – plantar hyperpressure – podoscopy – preventive equipment – Morocco.

Figure 1. Podoscopes classique et électronique utilisés dans notre étude.

second temps, l’autre pied était enre- gistré. Afin d’augmenter la fiabilité de l’analyse dynamique, les patients ont réalisé trois passages successifs sur la trame barosensible sans hésitation.

L’analyse statique avait comme objectif la recherche des zones d’hyper-appui, avec précision de la pression moyenne (en newton/cm

, N/cm

), de la pression maximale (en N/cm

), et de la surface plantaire (en pourcentage), furent éga- lement notés : la durée du pas (en millisecondes), la pression plantaire maximale (en N/cm

), et la surface d’appui (en cm

), à l’analyse dynamique (figure 2).

Dans cette étude, il a été considéré que des pressions de l’ordre de 50 N/cm

sont potentiellement à risque élevé d’ul- cération, surtout lorsque > 100 N/cm

.

• L’ensemble des données a été saisi et analysé à l’aide du logiciel SPSS

pour Windows

version 21. Les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne et écart-type, les variables qualitatives ont été exprimées en pour- centage et effectifs.

Résultats

• Cent pieds diabétiques ont été étu- diés. L’âge moyen des patients était de 51,8 ± 14,8 ans, avec des extrêmes de 21 et 77 ans. Soixante-huit pour cent (68 %) des patients était de sexe fémi- nin. Le diabète était de type 2 (DT2) dans 60 % des cas. L’ancienneté du diabète était de 12,3 ± 8,3 ans, avec des extrêmes de 2 à 36 ans, l’indice de masse corporelle (IMC) était, en moyenne, de 29 kg/m

chez les femmes, et de 26 kg/m

chez les hommes.

• Les données de l’examen clinique des pieds sont représentées dans le tableau I. Les troubles trophiques des pieds ont été notés pour 76 pieds dia- bétiques (76 %), à type d’hyperkératose plantaire pour 44 pieds (44 %), et de peau sèche pour 32 pieds (32 %). Des troubles morphologiques ont été mis en évidence pour 57 pieds, soit hallux valgus (n = 31), orteils en griffe (n = 22), et quintus varus (n  = 4). L’atteinte neurologique a été notée dans 46 % (n = 46) des cas : atteinte de la sensi- bilité superficielle objectivée par le test

du monofilament 10 g, et 22 % des patients avaient une artériopathie des membres inférieurs.

Les pieds diabétiques ont été classés à la fin de l’examen clinique en fonction de leurs grades de risque podologique selon le consensus international sur le pied diabétique [5] (tableau II).

• Les troubles statiques des pieds, objectivés par un examen sur podos- cope optique, étaient noté pour 55 pieds (55 %), à type de pieds creux grade 1 (n  = 21), pieds creux grade 2 (n  = 8), pieds plats grade 1 (n = 20), et pieds plats grade 2 (n = 6) ; les autres pieds (n = 45) avaient une assise plantaire nor- male en podoscopie optique.

• La recherche des zones d’hyper-appui en statique sur podoscope électronique avait objectivé une hyperpression au niveau du talon pour 18 pieds, sur la 2

tête métatarsienne (n = 22), sur la 2

et 3

têtes métatarsiennes (n = 11), et

sur le medio-pied (n = 2). La pression moyenne, la pression maximale et la surface (en pourcentage) sont rappor- tées dans le tableau III. La moyenne de la pression maximale était de 99,6

± 44,8 N/cm

, avec des extrêmes de 18,63 et 261,62 N/cm

; la pression maximale était supérieure à 50 N/cm

pour 89 pieds (89 %), dont 48 pieds

> 100 N/cm

.

• L’évaluation dynamique sur podos- cope électronique a objectivé une hyperpression sur la 2

tête métatar- sienne pour 30 pieds diabétiques, sur Figure 2. Empreintes plantaires sur podoscopes classique et electronique.

A : pieds creux grade 1 sur podoscope optique.

B : hyper-appui au niveau des 3

têtes métatarsiennes.

Tableau I. Caractéristiques démographiques et cliniques des patients (n = 50) et des pieds diabétiques (n = 100) de notre série.

Variable n (%)

- Âge* 51,8 ± 14,8

(extrêmes : 21-77 ans) - Sexe

- hommes 16 (32 %)

- femmes 34 (68 %)

- Type du diabète

- type 2 30 (60 %)

- type 1 20 (40 %)

- Ancienneté du diabète 12,3 ± 8,3 (extrêmes : 2-36 ans) - Données de l’examen clinique :

- hyperkératose plantaire 44 (44 %)

- sècheresse cutanée 32 (32 %)

- hallux valgus 31 (31 %)

- orteils en griffe 22 (22 %)

- hypoesthésie au test au monofilament 46 (46 %)

*moyenne ± écart-type.

Tableau II. Classification des pieds diabétiques en fonction du risque podologique [grade de risque selon 5].

Grade de risque n (%)

0 54 (54 %)

1 24 (24 %)

2 14 (14 %)

3 8 (8 %)

les 2

et 3

têtes métatarsiennes (n = 16), sur le medio-pied (n = 2), et sur le talon (n = 26). La durée du pas, la pression plantaire maximale et la surface d’appui en cm

, sont rapportées dans le tableau IV : 53 % des pieds avaient un hyper- appui en statique. La pression maximale était supérieure à 50 N/cm

dans 89 % des cas, dont 48 cas > 100 N/cm

.

• Des orthèses plantaires correctrices des troubles statiques et des hyper- appuis ont été prescrites dans 22 % des cas (pieds à risque). Les ortho-plasties étaient prescrites dans 30 % des cas afin d’éviter les conflits interdigitaux, et 26 % des patients ont bénéficié d’or- thèses correctrices pour hallux valgus.

Puisque, dans notre contexte, la plupart des patients portent des babouches, des sabots, ou des chaussures de mau- vaise qualité, les conseils de chaussage étaient donnés à tous les patients : – des chaussures larges en cuirs, d’une pointure supérieure à la leur ;

– éviter les chaussures à semelles fines ou très souples ;

– éviter les chaussures à talons hauts : choisir des talons suffisamment larges et bas ;

– éviter de porter des babouches ou des sabots chez les patients avec neuropa- thie : pour protéger le pied des chocs et agressions extérieures.

Discussion

• La Fédération internationale du diabète (FID/IDF) estime une augmen- tation considérable du nombre de cas de diabétiques à l’avenir [6]. Toutes les 30 secondes dans le monde, une ampu- tation de tout ou partie d’un membre inferieur est réalisée chez un sujet

diabétique, dont 85 % sont secondaires à une plaie [5]. En moyenne, 13 000 à 15 000 dollars US sont dépensés dans la prise en charge d’une plaie du pied dia- bétique, les trois quart des coûts étant imputables à l’hospitalisation [7, 8].

• La neuropathie périphérique et l’atteinte vasculaire sont les deux prin- cipaux mécanismes à l’origine des lésions du pied chez le diabétique [1].

La présence des déformations et des anomalies biomécaniques des pieds diabétiques augmentent le risque des ulcérations [3, 14]. Les pieds diabétiques présentent des zones inhabituelles d’hy- per-appui, siégeant principalement au niveau des têtes métatarsiennes et des articulations inter-phalangiennes (orteils en griffe). Elles sont secondaires aux déformations du pied en rapport avec l’atrophie des muscles interosseux, un déséquilibre entre muscles extenseurs et fléchisseurs, et l’altération de la laxité ligamentaire [1, 15].

Plusieurs études ont recherché la rela- tion entre l’hyperpression plantaire et l’apparition des ulcères de pied diabé- tique. Dans la littérature, il est convenu qu’il n’y a pas de seuil de pression plan- taire prédictif pour l’ulcération. Le seuil dépend d’un grand nombre de facteurs et varie selon les sujets [16]. Dans une étude réalisée par Stokes et al., tous les patients diabétiques atteints d’ulcères des pieds ont des pressions maximales sur le site de l’ulcère [17]. Une étude prospective, sur 3 mois, étudiant la rela- tion entre l’hyperpression et la survenue des ulcérations des pieds diabétique, a conclu à l’absence d’ulcération pour les pieds dont la pression était initialement normale, tandis que 35 % des patients ayant une pression plantaire initialement élevée ont présenté une ulcération du

pied. Une autre étude, par Boulton et al., a conclu que, en un temps relativement court, des changements importants dans la répartition et le niveau de pression sous les pieds neuropathiques diabé- tiques se produisent [18]. Cette étude a démontré également que l’augmentation des pressions du pied est associée à son ulcération. Cavanagh et Ulbrecht ont considéré que des pressions de l’ordre de 50 N/cm

sont potentiellement dan- gereuses, et que le risque d’ulcération devient très grand si elles dépassent 100 N/cm

[19].

• L’analyse dynamique des pressions plantaires localise les zones de sur- charge susceptibles de s’ulcérer. Elle dépiste ainsi les sujets à risque, ce qui permet d’instaurer des mesures préventives avant l’apparition des com- plications [20, 21].

• L’appareillage préventif, pour les pieds diabétiques à risque, a pour but principal de limiter des conflits et de protéger les zones à risque [13]. Les orthèses plantaires doivent être réali- sés de façon à modifier et à améliorer la répartition des pressions plantaires ; enfin, il convient de traiter toute sur- charge plantaire, localisée ou globale [13, 22]. La décharge des zones d’hy- perpression par des orthèses plantaires permet de limiter le développement des hyperkératoses et leurs récidives [22, 23]. Les orthoplasties en silicone sont prescrites en cas de déformation des orteils, afin d’éviter les conflits [13, 23].

• Quoique notre étude n’ait pas été menée sur un échantillon représentatif de l’ensemble des patients diabétiques, on retiendra néanmoins que, dans notre série, 53 % des pieds présentaient un hyper-appui lors d’un examen statique.

La pression maximale était supérieure à 50 N/cm

dans 89 % des cas, dont 48

• En plus de l’examen clinique du pied, l’examen podoscopique statique et dynamique contribue grandement à déterminer des zones à risque.

• Ces techniques identifient des zones d’hyperpression que la seule clinique ne peut mettre en évidence.

• L’examen podoscopique chez des patients diabétiques à risque podologique est important afin de contribuer à la prévention des lésions.

• Il permet de détecter les zones d’hyper-appui et de procéder à des mesures pré- ventives, notamment par un appareillage permettant de réduire les conflits et de protéger les zones à risque.

Les points essentiels

Tableau III. Résultats pour différents paramètres de la podoscopie électronique en statique.

Variables Moyenne ±

écart-type Pression moyenne

(N/cm

) 30,5 ± 10,0

Pression maximale

(N/cm

) 99,6 ± 44,8

Surface plantaire (%) 59,0 ± 18,6

N : newton ; % : pourcentage.

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[12] Ha Van G. Approche multidimensionnelle dans la prise en charge du pied diabétique : cas supérieurs à 100 N/cm

. L’analyse

dynamique a permis de détecter d’autres pieds à risque en objectivant des zones de surcharges lors de la marche.

• Les limites de cette étude sont l’ab- sence de groupe témoin, ainsi que d’une définition précise de l’hyperpression res- ponsable d’ulcération, et l’absence d’un suivi des patients présentant un risque podologique mis sous appareillage pré- ventif par semelle orthopédique.

Déclaration d’intérêt

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en lien avec le contenu de cet article.

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La neuropathie diabétique associée à l’hyperpression plantaire est la cause de la plupart des ulcérations du pied.

L’analyse statique et dynamique des pressions plantaires permet de détec- ter les zones d’hyper-appui et ainsi de procéder à des mesures préventives afin d’éviter les ulcérations qui sont source d’amputation.

Conclusion