Prognosis factors and foot amputation in diabetic patients [Les facteurs pronostiques dans l'amputation du pied chez le diabétique]

DOI 10.1007/s10243-005-0058-8

MISE AU POINT/UPDATE

Résumé : Le pied diabétique est un véritable problème de santé publique, son pronostic est dominé par un taux d’amputation des membres inférieurs encore élevé, même dans les pays à haut niveau socio-économique.

L’objectif est d’étudier les facteurs pronostiques influen- çant l’évolution vers l’amputation des ulcères du pied chez le diabétique.

Patients et méthode : Sur une période de deux ans et demi (janvier 2002-juin 2004), 74 patients présentant un ulcère de pied ont été traités au service de diabétologie et suivis en consultation ; 57 patients ont été suivis jusqu’à cicatrisation. Des critères prédéterminés ont été choisis pour le diagnostic et la prise en charge des lésions. Nous avons réparti les patients en deux groupes, le premier comprenait les patients amputés [28] et le deuxième les patients non amputés [29]. Une analyse bivariée a été effectuée rétrospectivement pour mettre en évidence les facteurs associés à l’amputation.

Résultats : Les facteurs pronostiques de l’amputation sont : l’âge des patients (p = 0,01), la présence d’une artério- pathie (p = 0,001), l’ostéite (p = 0,03), le stade C et D (p < 0,0001) et les grades 2 et 3 (p = 0,03) de la classification de San Antonio. Les facteurs n’influençant pas l’amputa- tion sont le sexe (masculin) (p = 0,32), la durée du diabète (p = 0,16), la néphropathie (p = 0,25), la rétinopathie (p = 0,30), et la neuropathie (p = 0,25).

Conclusion : Le retard diagnostique et la présence d’une artériopathie expliquent en partie la sévérité des lésions, celle-ci est significativement liée à un taux d’amputation élevé. La prise en charge précoce multidisciplinaire (notam- ment une revascularisation précoce) et la prévention per- mettent un sauvetage du membre et évitent l’amputation.

Mots clés :

Pied diabétique – Amputation – Facteurs pronostiques

Prognosis factors and foot amputation in diabetic patients

Abstract: Diabetic foot is a real public health problem. Its prognosis is dominated by a still high rate of lower limb amputation even in countries of high socio-economic level.

Aim: To study the prognosis factors influencing the evolution towards amputation of foot ulcers in diabetic patients.

Patients and methods: Over a period of tow and a half years (January 2002 - June 2004), 74 patients showing foot ulcers were admitted to the Diabetology Department and followed up in consultation, 57 patients were followed up to cicatrisation predetermined criteria were chosen for the diagnosis and take in charge of the lesions. We divided the patients into two groups, the first one of the amputed [28]

and the second one of the non amputed [29].

Bivaried analysis was carried out retrospectively in order to detect the factors associated to the amputation.

Results: Amputation prognosis factors are: Patient’s age (p = 0,01), arteriopathy (p = 0,001), osteitis (p = 0,03), stage C and D factors not in influencing amputation are:

sex (male) (p = 0,32), diabetes duration (p = 0,16), nephro- pathy (p = 0,25), retinopathy (p = 0,30), neuropathy (p = 0,25).

Conclusion: Diagnosis dalay and arteriopathy presence partly account for the lesions severity which is significantly linked to a high rate of amputation. Precocious multi- disciplinary take in charge (mainly a precocious revascu- larisation) and prevention allow to save the limb to avoid amputation.

Keywords:

Diabetic foot – Amputation – Pronostic factors

Introduction

Les lésions du pied et leurs complications sont une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les patients dia- bétiques. Le risque d’amputation est 15 à 40 fois plus élevé chez les diabétiques comparés aux non diabétiques [22, 26, 27].

Aux États-Unis, on estime que 50 % des amputations non traumatiques sont effectuées chez des diabétiques.

Le taux d’amputation est plus important chez l’homme.

Il augmente avec l’âge, la durée du diabète, la présence d’une artériopathie et d’une néphropathie diabétique avec atteinte rénale avérée [12, 13, 26].

Les facteurs pronostiques dans l’amputation du pied chez le diabétique

L. EL ALAMI

, A. LAZGHAD

, A. CHADLI

, H. EL GHOMARI

, A. EL FAROUQI

, F. MAROUAN

, A. WAZIZ

, B. ZRYOUIL

1

Service d’Endocrinologie et de maladies métaboliques,

Service de traumatologie orthopédie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

Correspondance :

D

Lamyaa El Alami (chez Asmaa El Alami), Bd Yaacoub El Mansour, 16, rue Haj Jilali Oufir (20100), Casablanca,

Maroc, e-mail : ibelimasarl@menara.ma

Le but de notre travail est d’étudier les facteurs pro- nostiques liés à l’amputation chez le diabétique présentant un ulcère du pied.

Matériel et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective comparative, s’étalant sur une période de deux ans et demi (de janvier 2002 à juin 2004) durant laquelle 74 diabétiques, ayant eu une lésion du pied, ont été traités et suivis au service d’endo- crinologie du CHU Ibn Rochd de Casablanca. Notre étude ne concernait que les patients suivis jusqu’à cicatrisation de leurs lésions et qui étaient au nombre de 57 malades répartis en 2 groupes :

– le groupe des patients amputés : 28 cas ; – le groupe des patients non amputés : 29 cas.

Les paramètres étudiés, cités ci-dessous, ont été collectés à partir de dossiers médicaux d’hospitalisation ou de consul- tation :

– âge, sexe ;

– diabète : type, ancienneté, équilibre glycémique (HbA1c) ;

– complications :

• rétinopathie retenue sur l’examen du fond d’œil et/ou à l’angiographie.

• néphropathie retenue sur une microalbuminurie

≥ 30 mg/24 h ;

• insuffisance rénale retenue sur une clairance de la créatinine ≤ 30 mL/min ;

• coronaropathie retenue en présence de signes cliniques (angor) et électrocardiographiques ;

– facteurs de risque :

• neuropathie retenue devant l’existence d’au moins deux critères parmi les suivants :

- signes fonctionnels (douleurs, paresthésies), - hypoesthésie au monofilament,

- aréflexie ostéotendineuse ;

• artériopathie retenue devant la présence des signes cliniques suivants :

- claudication intermittente,

- pouls pédieux et tibiaux postérieurs mal perçus ; – type de lésion :

• mal perforant plantaire, lésion ischémique avec ou sans infection ;

• infection retenue sur l’examen clinique ;

• ostéite dont le diagnostic repose sur la radiographie standard du pied.

Les amputations ont été classées en amputations majeures (au-dessus de la cheville), en amputations mineures (au-dessous de la cheville).

L’analyse de ces données a été effectuée à l’aide du logiciel Epi info 2002 selon deux modes :

– analyse univariée : calcul des pourcentages, des moyennes, et des extrêmes (min/max) ;

– analyse bivariée : le test de chi2 pour la comparaison des pourcentages et le test d’analyse de variance pour la

comparaison de moyennes. La valeur p < 0,05 est consi- dérée comme significative.

Résultats

L’âge moyen de nos patients était de 57 ans avec une nette prédominance masculine (66,7 %). La majorité des cas avait un diabète type 2 (87,9 %) avec une ancienneté moyenne d’évolution de 10,4 ans. La moyenne de l’HbA1C de nos patients était de 9 % (8-14 %). Les trois quarts de nos patients (43 cas) ont été vus au stade de complications (Tableau 1).

Nos patients ont eu une lésion neuropathique pure dans 29 cas (51 %), ischémique pure dans 2 cas (3,5 %) et neuroischémique dans 22 cas (38,5 %).

Un quart de nos malades (14 cas) ont eu une lésion du pied dans les antécédents. Les lésions ont été infectées dans 91 % des cas (Tableau 2).

Selon la classification de San Antonio, l’atteinte a été profonde chez 31 malades (54,4 % des cas) dont plus que la moitié (55 % : 17/31) ont eu un stade D, grade 3 (Tableau 3).

L’indication de l’amputation a été essentiellement posée devant une gangrène humide (46 % : 13/28) (Fig. 1).

Tableau 1.

Caractéristiques des patients

n = 57

Âge moyen (ans) – 57 (22-84)

Sexe :

– homme 38 66,7 –

– femme 19 33,3 –

Diabète :

– type 1 7 12,1 –

– type 2 50 87,9 –

Durée d’évolution – – 10,4 (0-30)

Hb A1C (%) – – 9 (8-14)

Complications :

– rétinopathie 40 70,2 –

– néphropathie 25 43,8 –

– insuffisance rénale 9 15,8 –

– coronaropathie 12 21 –

Tableau 2.

Caractéristiques du pied et évolution

n = 57

Types d’ulcère :

– neuropathique pur 29 51

– neuro-ischémique 22 38,5

– ischémique pure 2 3,5

– autres 4 7

Antécédents de lésion : 14 24,5

Infection 52 91

– ostéite 19 33,5

Amputation : 28 49

– majeure 9 15,5

– mineure 19 13,5

Plus de la moitié des patients (51 % des cas) ont béné- ficié d’un traitement conservateur. 49 % de nos patients (28 cas) ont subi une amputation, dont 68 % des cas (19 parmi 28) étaient des amputations mineures (Tableau 2).

Les résultats de l’analyse bivariée notent que l’am- putation est significativement liée à l’âge, à l’ostéite, à l’artériopatie, au grade ≥ 2 et au stade ≥ C des lésions (Tableau 4).

Discussion

Le pied diabétique est un véritable problème de santé publique dominé par un taux d’amputation des membres inférieurs encore très élevé, même dans les pays à haut niveau socio-économique. L’incidence des amputations chez les diabétiques est estimée de 46,1 par 10

diabétiques [6]. Chez les amputés, le risque de réamputation est de 28-51 % des patients à 5 ans et la mortalité est de 11 à 41 % à 3 ans [4, 27].

En plus de son retentissement social en rapport avec l’état d’invalidité définitif, l’amputation engendre des dépenses lourdes à la santé. En effet, en Suède, le coût moyen d’une amputation varie entre 27 000 et 57 500 $ [1].

Plusieurs facteurs peuvent intervenir vers cette évolu- tion grave :

– l’incidence des amputations des membres inférieurs augmente chez le sujet âgé, qu’il soit diabétique ou non.

Batt retrouve que le taux d’amputation augmente signifi- cativement (p < 0,01) avec l’âge chez les sujets artéritiques [2]. Le plus souvent, c’est une amputation majeure [17].

D’autres auteurs rapportent que l’âge n’a pas d’influence sur l’évolution des lésions [15, 19, 20, 25]. Dans notre série, la fréquence de l’amputation est significativement liée à l’âge (p = 0,01). Cette évolution peut être expliquée par la diminution de l’angiogenèse, de la synthèse locale de facteur de croissance [5] et par la fréquence élevée de l’artério- pathie chez le sujet âgé. En effet, 15-20 % des diabétiques âgés de 70 ans présentent une artériopathie. Ce taux est de 50 % à 80 ans [16] ;

– selon plusieurs auteurs, le taux d’amputation est plus fréquent chez le sujet de sexe masculin [18, 22]. Cepen- dant, d’autres séries [15, 19, 25, 29] trouvent qu’il n’y a pas de corrélation entre le sexe masculin et l’évolution des lésions. Dans notre série, la fréquence des amputations est identique pour les deux sexes. Par ailleurs, Carrigton rap- porte que le sexe masculin n’augmente pas le risque de réamputation [7] ;

– selon la littérature, l’ancienneté du diabète et la pré- sence des complications dégénératives (rétinopathie, néphro- pathie et macroangiopathie) augmente le risque relatif d’amputation [14, 20, 24].

Ceci peut être expliqué par l’augmentation du risque de survenue de lésion.

Dans notre série et dans l’étude de Harteman et Oyibo, la durée du diabète et la présence de complication n’in- fluencent pas la cicatrisation [15, 25] et n’augmentent pas le risque d’amputation ;

– l’insuffisance rénale est un facteur péjoratif en cas de lésion de pied [30] : l’amputation est 10 fois plus fré- quente par rapport à la population diabétique ayant une fonction rénale normale et 4 % des dialysés par an sont amputés. Ceci est en rapport avec la coexistence plus fré- quente des facteurs de risque des lésions du pied. En effet, ces facteurs sont présents chez 71 % des diabétiques insuf-

Répartition des lésions selon la classification de San

Antonio

Grade

0 1 2 3 Total

Stade :

A 0 1 0 0 1

B 0 8 12 12 32

C 0 1 1 2 4

D 0 2 1 17 20

Total 0 12 14 31 57

46 %

22 % 7 %

25 %

gangrène humide ostéite

ostéite + ischémie gangrène sèche

Tableau 4.

Comparaison entre les deux groupes de patients amputés (A)/non amputés (B)

Facteur Groupe Groupe Valeur

amputé (A) non amputé (B) de p

n = 28 n = 29

Sexe (masculin) 20 18 0,32 NS

Âge moyen (an) 60 52 0,01*

Durée du diabète (an) 10,4 10,6 0,69 NS

Rétinopathie 21 19 0,3 NS

Néphropathie 14 11 0,25 NS

Insuffisance rénale 4 5 0,5 NS

Neuropathie 28 27 0,25 NS

Artériopathie 19 7 0,001*

Ostéite 13 6 0,03*

Grade ≥ 2 25 20 0,03*

Stade ≥ C 20 4 < 0,001*

fisants rénaux contre 36 % chez les diabétiques à fonction rénale normale (p = 0,015) [21]. Dans notre série, le faible nombre des patients (4 cas) ne permet pas d’en tirer une déduction objective.

L’ostéite est corrélée significativement à l’amputation (69 % : 33/48 vs 13 % : 18/140, p < 0,001) [11]. Dans notre série, l’ostéite du pied augmente le risque d’amputation (46,4 % : 13/28 vs 20,6 % : 6/29, p = 0,03). Nous lions ce taux à notre attitude qui consiste à effectuer une amputa- tion mineure devant une ostéite des phalanges. Ce geste permet de contrôler rapidement l’infection et réduit la durée de l’antibiothérapie ;

– l’artériopathie est fréquente chez le diabétique, elle est retrouvée chez 30 % des patients à l’échodoppler [16].

C’est un facteur déterminant dans l’évolution des lésions [11, 25]. Dans notre série, elle est significativement liée à l’amputation (p = 0,001). L’étude de Faglia montre que la pression transcutanée en oxygène a une valeur pronostique et prédictive de l’évolution des lésions [10]. La chirurgie de revascularisation associée à la prise en charge intensive favorise la cicatrisation de 75 % des plaies chroniques et permet le sauvetage du membre chez 83 % des patients [8].

Le suivi pendant cinq ans des diabétiques ayant eu une lésion du pied montre que le taux d’amputation est signi- ficativement plus élevé chez les patients ayant une artério- pathie (p < 0,05) [23].

Carrigton retrouve que l’artériopathie est le facteur le plus déterminant, par rapport à la neuropathie, dans la réamputation [7]. L’auteur conclut de son étude que la prise en charge artérielle doit faire partie intégrante de la stra- tégie de prévention pour diminuer ce risque ;

– la classification des lésions permet de prédire l’évo- lution des lésions du pied diabétique. Oyibo a effectué une comparaison entre les classifications de Wagner et de San Antonio. Cette comparaison montre que, plus le stade et le grade des lésions sont avancés, plus la cicatrisation est lente, et plus le taux d’amputation est élevé [24].

Nos résultats concordent avec ceux de Oyibo. En effet, dans notre série, les ulcères au-delà du stade B et du grade 1 sont significativement liés à l’amputation. Nos malades se présentent souvent avec des lésions graves (stade D = 35 %), 91 % (52 cas) ont une infection dont 33,5 % (19 cas) une ostéite. Ceci est en rapport avec les difficultés d’accès aux soins, le bas niveau socio-économique des patients, l’analphabétisme et la méconnaissance du diabète et de ses complications.

Pour diminuer le taux d’amputation dans notre contexte, nous devons agir sur les facteurs pronostiques modulables (l’artériopathie, l’ostéite, les lésions graves et les compli- cations dégénératives). Ceci passe par la création d’unités multidisciplinaires spécialisées du pied qui, en plus de la prise en charge des lésions, doit élargir son champ d’action aux activités de prévention par l’éducation des patients (sur le diabète et ses complications), la formation des soi- gnants et la prise en charge précoce de l’artériopathie.

Conclusion

Éviter l’amputation du pied est le principal souci du dia- bétologue face à une lésion du pied chez un diabétique.

Pour atteindre cet objectif, la prise en charge doit être pré- coce (avant l’extension des lésions aux tissus profonds), au sein d’une équipe multidisciplinaire. Cette équipe assure une prise en charge globale, notamment artérielle. La pré- vention reste le meilleur moyen pour éviter l’amputation.

Elle repose sur l’éducation des patients diabétiques à risque (compliqués, insuffisants rénaux, âgés ou en présence d’une neuropathie périphérique et/ou d’une artériopathie).

La revascularisation doit faire partie intégrante de la stra- tégie de prévention avant la survenue de trouble trophique.

Références

1. Apelqvist J, Ragnarson-Tennvall G, Persoon U, Larsson J (1994) Diabetic foot ulcers in a multidisciplinary setting, an economic analysis of primary healing and healing with amputation. J Inter Med 235: 463-71

2. Batt M, Danne B, Puch J, et al. (1990) Prognosis of acute ischemia of the lawer limbs in patients over 80 years of age.

A prospectif stady. J Chir 127 (12): 580-4

3. Bild DE, Selby JV, Sinnock P, et al. (1989) Showstak JA.

Lower-extremity amputation in people with diabetes: epide- miology and prenvention. Diabetes Care 12: 24-31

4. Bodily KC, Burgess ME (1983) Controlateral limb and patient survival after amputation. Am J Surg 146: 280-2

5. Brem H, Tomic-Canic M, Tarnovskaya A, et al. (2003) Hea- ling of elderly patient with diabetic foot ulcers, Venous stasis ulcers, and pressure ulcers. Surg Technol Int 11: 161-7 6. Calle-Pascual AL, Redondo MJ, Balles Teros M, et al. (1997)

Non traumatic lower extremity amputations in diabetic and non-diabetic subjects in Madrid, Spain. Diabetes and Meta- bolism 23: 519-23

7. Carrington AL, Caroline AA, Griffiths J, et al. (2002) A foot care program for Diabetic unilateral lower limb Amputers.

Diabetes care 24: 216-21

8. Doucette MM, Fyling C, Knighton DR (1989) Amputation prevention in a high-risk population through comprehen- sive wound-healing protocol. Arch phys Med Rehabil 70:

780-5

9. Eggers PW, Goh Des D, Pugh J (1999) Non traumatic lower extremity amputation in the Medicare and stage renal disease population. Kidney Int 56: 1524-33

10. Fraglia E, Favoles F, Aldeghi A, et al. (1998) Change in major amputation rate in a center dedicated the diabetic foot care during the 1980 s: pronostic determinants for major ampu- tation. J Diabetes Complication 12 (2): 96-102

11. Fejfarova V, Jirkovska A, Skiboven J, Petkov V (2002) Patho- gen resistance and other risk factors in the frequency of lower limb amputations in patient with the diabetic foot syndrome. Vnitr Lek 48 (4): 302-6

12. Fernando DJ, Hutchinson A, Veves A, et al. (1991) Risk fac- tors for nonischimic foot ulceration in diabetic nephropathy.

Diabet Med 8: 223-5

13. Griffiths GD, Wieman TJ (1990) The influence of renal func- tion on diabetic foot ulcerateon. Arch Surg 125: 1567-9 14. Hamalaimen H, Ronnemaa T, Halonen JP, Toikha T (1999)

Factors predicting lower extremity amputation in patients

with type 1 or type 2 diabetes mellitus a population based

7 year follow-up study. J Intern Med 246 (1): 97-103

23. Moulik PK, Mtonga K, Gill GV (2003) Amputation and mor- tality in new on set diabetic foot ulcers stratified. Etiology 26 (2): 491-4

24. Oyibo SO (2001) A comparison of two diabetic foot ucler classification systems the wagner and the university of texas wound classificaton systems. Diabetes Care 24 (1): 84-8 25. Oyibo SO, Jude EB, Tarawneh I, et al. (2001) The effects of

ulcer size and site, patients age sex and type and duration of diabetes on the outcome of diabetic foot ulcers. Diabet Med 18 (2): 133-8

26. Pecoraro RE, Reiber GE, Burgesc EM (1990) Pathways to diabetic limb amputation: basis for prevention. Diabetes Care 13: 513-21

27. Reiber GE (1996) Epidemiology of the diabetic foot. In:

Levin ME, O’Neal LW, Bowker JH, Eds The diabetic foot.

5 thed SL lowis: Mosby year Book 1993; 1-15, Reiber GE, Epi- demiology of the diabetic foot problems. Diabet Med 13 (Suppl. 1): S6-S11

28. Tan JS, Fiedman NM, Hazelton-Millerc C, et al. (1996) Can aggressive treatement of diabetic foot infections reduce the need for abrove ankle amputation? Clin Infect Dis 23: 286-91 29. Watts SA, Daly B, Anthony M, et al. (2001) The effect of age gender, risk level and glycosylatled hemoglobin in predic- ting foot amputation in HMO patients with diabetes. J Am Acad Nurse Pract 13 (5): 230-5

30. Young BA, Maynard C, Reiber G, Boyho EJ (2003) Effects of ethnicity and nephropathy on lower extremity amputation risk among diabetic veterans. Diabetes care 26 (2): 495-501 15. Hartemnn Henrtier A, Ha Van G, Danan JP, et al. (2002)

Outcome of severe diabetic foot ulcers after standardised.

Management in specialised unit. Diabetes and Metab 28:

477-8

16. Janka HU, Standl E, Mehenert H (1980) Peripheral vascular disease in diabetes mellitus and its relation to mellitus and its relation to cardio-vascular risk factors: screeming with the Doppler-ultrasonic technique. Diabetes Care 2: 207-13 17. Larsson J, Agard H, Apelqvist J, Stenstrom A (1995) Clinical

characteristis in relation to final amputation level in diabe- tic patients with foot ulcers: a prospective study of healing below or above the ankle in 1987. Foot Ankle Int 16 (12): 69- 74

18. Lee JS, Lu M, Lee VS, et al. (1993) Lower extremity amputa- tion: incidence, risk factors, and mortality in the oklahoma indian Diabetes study. Diabetes 42: 876-82

19. Margolis DJ, Kantor J, Santanna J, et al. (2000) Risk factors for delayed healing of neuropathic foot ulcers. Arch Dermatol 136: 1531-5

20. May Field JA, Reiber GE, Nelson RG, Greene T (1996) A foot risk classification system to predict diabetic amputation in pima indians. Diabetes Care 19: 704-9

21. Morbach S, Quante C, Ochs HR, et al. (2001) Increased risk of lower extremity amputation among caucasian diabetic patients on dialysin. Diabetes Care 24 (9): 1689-90

22. Most RS, Sinnock P (1983) The epidemiology of lower extre- mity amputations in diabetic individuals. Diabetes Care 6:

87-91