De l'irrigation naso-pharyngienne - ses indications, son abus, ses dangers · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1897-1898 [%,» 14

DE

Ses Indications, ^son Abus, ses Dangers

PAR

Michel-Henri-Joseph BOURDETTE

Né à Bagnères(Hautes-Pyrénées), le 6 Mai 1872.

MM. MASSE professeur.... Président.

PIÉCHAUD professeur....i BRAQUEHAYE agrégé ; Juges.

MOURE chargédecours'

Examinateurs de la Thèse :

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront

faites

sur

les

diverses parties de l'Enseignement

médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI ^— PAUL

CASSIGNOL

91 — RIJK f'ORTIC-DIJKAIJX — 91 î 8 D s

Facilité de Médecine e^ de l'Iiarmacie de Bordeaux

M. DE NABIAS, doyen — M. PITRES, doyen honoraire.

i» ieo raos s 14t n s

MM. MIGÉ \

~

(

Professeurs honoraires.

DUPUY.

MOUSSOUS.

Clinique inlerne

MM.

\ PICOT.

I PITRES.

DEMONS.

LAN El .ON GUE.

Clinique externe....

Pathologie et théra¬

peutique générales. VERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecine opératoire. MASSE.

Clinique d'accouclie-

menls N...

Anatomie pathologi¬

que GOYNE.

Anatomie *..^.. BOUCHARD.

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

AGil 14 fi 14S 14A

SECTION DU MÉDECINE(Pflt/iolofj

MM. MESNARD.

CASSA ET.

AUCHn.

SECTIONDE CUIUUUUlk ET ACCOUCHEMENTS (MM.V1LLAR.

PaIhologie

exlernej

BINAUD.

/ BRAQUEHAYE

MM.

MORACHE.

BERGON1É.

BLAREZ.

GU1LLAUD.

FIGUIER.

DE NABIAS.

FERRÉ.

BADAL.

Médecine légale Physique

Chimie

Histoire naturelle ...

Pharmapie

Matière médicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Cliniquedes maladies chirurgicalesdes en¬

fants

Clinique gynécologique Cliniquemédicaledes maladies ds enfants Chimiebiologique.^..

14XI4IICSCS4

ie interne etMédecine légale.) MM. SABRAZÈS.

LE DANTEC.

P1ECHAUD.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS.

DEN1GÈS.

.

, . \MM. RIVIERE.

Accouchements....

CHAMBRELENT

Analuiuii

SECTION DESSCIENCESANATOMIQDES ETPHYSIOI.OGIQUKS

JMM. PRINCETEAU | Physiologie MM. PACHON,

'■'( CANNIEU.

j

Histoire naturelle BEILLE.

SECTION DESSCIENCES PHYSIQUES

Physique MM. SIGALAS. [ Pharmacie M. BARTHE.

Chimie etToxicologie N...

C Oti; 81S €0.13 EP li 14 SB 14 A T A 1 II 14$ :

Clinique des maladiescutanées etsyphilitiques MM. DUBREUILH.

Clinique des maladies desvoies urinaires.

Maladies du larynx, des oreilleseLdu nez.

Maladiesmentales

Pathologieinterne Pathologie externe Accouchements Chimie

Physiologie Embryologie Pathologie oculaire HydrologieetMinéralogie

Le Secrétairecle la Faculté:

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

RONDOT.

DENUCÉ.

RIVIÈRE.

DUPOUY.

PACHON.

CANNIEU.

LAGRANGE.

N...

LEMA1RE.

Par délibération du 5 août1879, la Faculté aarrêté que les opinions émises dansles Thèsesqu'elle qui luin'entendsontleurprésentéesdonner nidoivent être considéréesapprobation niimprobation.commepropresà leursauteurs, et

A MON PÈRE ET A MA MÈRE

Témoignage demaprofonde affection.

A MONSIEUR LE DOCTEUR LICHTWITZ

PROFESSEUR LIBRE 1)E LARYNGOLOGUE, D'OTOLOGIE ET DE ETHNOLOGIE

A mon Président do Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR MASSE

PROFESSEUR DE MÉDECINE OPÉRATOIRE A LA FACULTÉ DE BORDEAUX

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

AVANT-PROPOS

Cetravail n'a que

les prétentions modestes d'une mise au

point.

D'autres voix plus autorisées que la nôtre ont tour à

tour fait le

procès

ou

la défense de l'irrigation naso-pharyn-

gienno.

De

ces

joutes éloquentes celte thérapeutique a

conquis

droit de cité dans l'art de guérir, car ses bienfaits

ne sont pas

à nier dans la cure de certaines affections

nasales.

Maiscesaffections, on ne

les saurait trop connaître : leur

nombre n'est pas

déjà si grand qu'il légitime l'abus fait de

cette

thérapeutique. L'examen méthodique des maladies les

plus communes

quhont partagé les honneurs de la douche

nasale nous

permettra d'établir trois catégories ^:

1° Lesaffections

qui bénéficient de ce traitement ;

2°Celles oùil

reste insuffisant.

.3' Cellesoù il

devient

un

danger.

Heureux si, dans

cette tâche difficile où notre jeune expé¬

rienceva se buter aux

opinions les plus réputées, nous réus¬

sissons à

spécifier les indications délicates, restreintes, et

partant les avantages d'une thérapeutique qui menace de

sombrer sous les

méfaits qu'on lui fait commettre.

Nous sommes heureux

qu'un usage traditionnel nous per¬

mette de consacrer lès

premiers mots de cette thèse à remer¬

cier tous ceux quipar

leur bienveillance ont su nous rendre

faciles et courtesles

études médicales.

Nousadressons

ici

un

hommage public à tous nos Maîtres

— 8 ^—

de la Faculté et des

Hôpitaux

pourl'intérêt qu'ils nousont si souvent

témoigné.

Que M. le Dr Lichtwitz reçoive

l'expression

de notre vive reconnaissance. Il fut. pour nous, un maître plein de bonté.

Son

indulgence

fut extrême à diriger nos premiers_pas dans la spécialité qu'il professe.

Merci, et de _{tout cœur,} à M. le D'1

Fromaget

pour son aimable et docte enseignement. Il sut, en

quelques

mois,

nous donner les notions

d'ophtalmologie indispensables

à l'étude approfondie des maladies de l'oreilleet du nez.

A M. leprofesseur Masse qui nous fait le très grand hon¬

neurde présider notre thèse, nous offrons le

témoignage

de notre respectueuse gratitude.

PREMIÈRE

PARTIE

I.

Historique

Dès 1718, Littre,dans une

communication à l'Académiedes

Sciences intitulée « S'il _{y a} du

danger à donner

par

le

nez

de

la boisson _», s'étonne que l'eau

versée dans

son nez « ne

soit point

descendue dans le gosier, mais soit sortie quelques

temps après par ses

deux narines... Apparemment, ajoute-

t-il, que la cloison

de la bouche était relevée

en

haut et

qu'elle fermait

les ouvertures postérieures du

nez;

par consé-

quent

elle devait empêcher cette

eau

de descendre du nez dans

le gosier, et la

même

eau

entrée dans le

nez par une

narine

a pu en ressortir

pa'r les deux, d'autant

que

la cavité où l'eau

était arrêtéecommunique égalementavec

les deux narines

».

Un demi-siècle plus tard, vers

1792, Arneman créait la

douche rétro-nasale et faisait laver le pharynx

nasal à

ses malades par la

bouche à l'aide d'un instrument appro¬

prié.

Ces faits

passèrent inaperçus. Vers le milieu de notre

siècle,en 1847, E.-H.

Weber (de Leipsik), pendant

ses

expé¬

riences sur la conductibilité nerveuse, découvre

la douche

nasale. Si l'on introduit, sous une

pression hydrostatique

déterminée des liquides

dans

une

fosse nasale pendant que

lesujet respire

largement

par

la bouche, ils passent et sor¬

tent par l'autre narine sans

tomber dans la cavité pharyn¬

gienne. ^.

Le bain nasal naissait des mêmes

recherches,

car

Weber

mentionne aussi la

possibilité chez

un

sujet placé sur le dos,

la tête étendue sur le lit, de remplir

complètement

les cavités nasalesavecde l'eau ^«sansqu'elle gênela respiration

buccale. «

Il y a donc occlusion complète, dit l'auteur, du pharynx

nasal parle voile du palais tant qu'on ne le dérange pas par des mouvements spontanés.

Enfin,commequatrième et dernière conclusion à ses expé¬

riences, Weber ajoute «qu'on peut facilement parler pendant

que ces cavités sontremplies d'eau. ^»

L'irrigation nasale était trouvée ; mais elle resta long¬

temps considérée comme un phénomène curieuxsans portée pratique.

Ses destinées cliniques ne sont entrevues que quelques années plus tard,parunHollandais,ThomasWeber,de Halle.

Il construit lesiphon qui porte son nom et la douche est prô¬

née comme un moyen

fidèle

de débarrasser mécaniquement

les fosses nasales des sécrétions fétides qui les encombrent.

Mais nul souci ne se révèle chez cet auteur de faire de l'irri¬

gation un moyen detransport pour les topiques locaux. Ce rôle, elle le jouera dès 1854 entre les mains d'un praticien

français,

Maisonneuve. Thudicum, dix ans plus tard, dans

un article du Lâncet,se félicite de l'emploi qu'il fait de la méthode nouvelle. Le siphon résume à cette époque tout l'arsenal du rhinologiste. La douche devient la panacéedes

affectionsnasales, et se succèdent alors plus

admira

tifs, plus laudatifs ^à l'envi, les mémoires de Von Trœltsch, Gailleton, Alvin, Constantin Paul, Tripier, Fiaux,Dubief et Marcondes- Résende.

L'année 1884 marque pour la douche de Weber le début d'une périodenouvelle. A l'enthousiasmequi en acréé l'abus, succède une critique d'abord timide, puis de plus en plus

violente. Un otologiste américain, Von Roosa, signale plu¬

sieurs cas d'otite moyenne aiguë consécutive à l'irrigation nasale. Sa polémique ^avec

Elsberg

fait époque : deux camps

s'organisent; l'un pourla

critique

et l'autrepour la défense.

Weber-Liel, Bresgen, Gottstein, Michel, Thomas Barr, etc.,

— 11 —

signalent

les dangers de la méthode et protestent contre

l'excès de son usage.

Sikkel, Broksmith, etc., prétendent,

au contraire, avoir obtenu

d'excellents résultats

avec

la

douche et cela

pendant des vingt

ans

de pratique. En vain,

Raugé

(de Chales) essaie-t-il dans

une

savante monographie

d'assagirles

esprits tout

en

montrant, à côté de grands avan¬

tages,

les dangers de la méthode employée à tout ^propos.

Mais ce travail

appartient

encore

à la période où Ton con¬

sidèrela douche comme un

excellent porte-topique. Ces der¬

nières années, avec les

progrès constants de la rhinologie,

l'insuffisance de ce

traitement

nous

devient tous les jours

plus

évidente. Nous n'en voulons pour preuve que le travail

deTissier, la discussion

soulevée à la Société de laryngologie

de Paris par

Percipied et

un

article tout récent de notre

maître Lichtwitz « Sur les

abus et dangers de la douche

nasale ». Il s'estattiré, du

reste,

une

humoristique réplique

de Raugé, qui avoue « son

faible pour l'irrigation nasale » et

neperd

jamais l'occasion

«

de rompre une lance » pour une

aussi bonne cause.

Comme touteœuvre

qui reste, la douche de Weber possède

son histoire :

Une

première période prérhinologique, si l'on peut dire,

sans intérêt pour nous, va

de Littre à Henry Weber.

Une période

de splendeur où la nouveauté et la simplicité

de cette

thérapeutique séduit les esprits et les dévoie, de

1847 à 1884.

Unetroisième, où l'abus

engendre la critique, où l'enthou¬

siasme fait place au

désenchantement.

Enfin une

opinion intermédiaire tend à s'imposer de nos

jours, qui

laisse à la douche

ses

véritables indications, mais

protestecontre

l'excès parfois téméraire que le praticien fait

encore de cette

thérapeutique.

II. Notions

préliminaires.

Sans détourner cette étude du sens

clinique

que nous dési¬

rons lui conserver, nous croyons utile, non point de décrire la douche dans ses actes intimes, mais d'insister sur quel¬

ques particularités anatomo -

physiologiques

^, préambule nécessaire à notreargumentation.

Les fosses nasales, l'a démontré Weber, se comportent

comme les deux branches d'un siphon : le liquide injecté dans une narine ressort immédiatement _parl'autre.Pas une goutte ne retombe dans la gorge et la respiration buccale s'effectue aisément pendant tout cet acte, grâce à un soulè¬

vement réflexe du voile palatin qui isole

hermétiquement

le

cavum du

pharynx

buccal.

De parti pris, nous évitons l'histoire des théories

multiples qu'inspira

unphénomène aussi curieux à

l'esprit

des savants.

M.

Marcondes-Résende,

dans sa thèse inaugurale, a longue¬

ment

développé

cette question. Nous _y renvoyons le lecteur.

Il comprendra qu'à cette heure, l'intérêt primordial ne se localise pas à cepoint du sujet.

Le réflexe est provoqué par le contact du liquide avec la muqueuse naso-pharyngienne soit seulement à la face supé¬

rieure du voile, soit sur toute l'étendue des fosses nasales.

Leganglion de Meckel semble l'aboutissantdes filetsnerveux

scnsitifs dont l'excitation provoquel'élévationdu voile. Ilest, d'autrepart, l'origine du nerf palatin postérieur qui anime le péristaphylin interne et le

palato-staphylin,

muscles actifs dans cesmouvements ascensionnels. ^« Le ganglion spliéno- palatin, dit Rangé, est donc le centre d'un petit sys¬

tème périphérique qui paraît présider aux mouvements ascensionnels du voile et au cloisonnement transversal du

pharynx,

en

concentrant les impressions centripètes qui

sollicitent lemouvement etles incitations centrifuges

qui le

réalisent. »

L'élévationdu voile n'est pas le

seul résultat du réflexe;

il existe concurremmentune contractiondes

parois pharyn¬

giennes que

l'on peut analyser

comme

suit

:

le pilier posté¬

rieur

(muscle pharyngo-staphylin)

se

contracte et

se

porte

contre lebord libre du voile relevé pour assurer

l'occlusion

du rliino-pharynx.

Cette occlusion est d'autant plus hermé¬

tique

qu'au-dessus de leur union chemine

pour

les renforcer

une saillie musculaire

(salpingo-pharyngien) qui

va

du carti¬

lage tubaire à la zone

postérieure du pharyngo-staphylin

dont il n'est qu'une

dépendance. Le constricteur -supérieur

du pharynx,

d'autre part, prenant point d'appui sur ses

insertions antérieures

(apophyses ptérygoïdes, aponévrose

buccinato-pharyngienne, ligne myloïdicnne) fait une trans¬

lation en masse vers le naso-pharynx

et le comble

en

partie

dans son diamètre transversal

(Bourrelet de Passavant). Le

pavillon tubaire et ses

bourrelets augmentent encore l'étroi-

tesse du cavum pendant

la douche.

Le rôle des trompes dans

les complications auriculaires de

la douche nousforce à insister sur la structure

et la situa¬

tion de leurs orifices dans le rhino-pharynx.

Placés derrière

le cornet inférieur, ilsoffrent l'aspect

triangulaire d'un tri¬

cornevu par sa

base. Trois bourrelets les limitent : le pli

salpingo-palatin

formé

^par

le crochet cartilagineux de la

trompe et le

ligament qui l'unit

au

voile du palais; en arrière

le bourrelet de la trompe,

mobile, saillant, c'est la terminai¬

son inférieure du cartilage tubaire,

il

^se

prolonge

sur

la

paroi latérale, enbas et en

arrière,

par

le pli salpingo-pha¬

ryngien; enfin, en

bas, c'est

un

pli qui révèle sous la mu¬

queuse la

présence du muscle péristaphylin interne.

Au repos, le

pavillon reste fermé; cette obturation est

spontanée par la

seule élasticité de

son

cartilage et de la

membrane fibreuse qui

sert de corde à l'arc formé par sa

courbe. Mais la fermeture de cet organe

possède

un

agent

- 14 —

plus actif, le muscle

péristaphylin

interne. Le muscle péri¬

staphylin

interne ou

pétro-staphylin

prendson insertion fixe

en haut surle rocher sous la courbe carotidienne, il descend de là

obliquement

vers le voile dont il est releveur. Mais, point essentiel,cemuscle, dans sonparcours vertical,s'accole à la portion membraneuse de la trompe que par sa contrac¬

tion il

déprime.

Sa turgescence peut aller

jusqu'à

supprimer

la lumière du conduit tubaire. En bas, au moment où il se

réfléchit vers le voile, ses contractions brident laportion dé- pressible du pavillon. « Le résultat total est un rétrécisse¬

ment du conduit tubaire et de son orifice: le

pérystaphylin

interne ferme la trompe

à

peu

près

comme le veru-monta- num obture par sa turgescence l'orifice vésical de

l'urètre;

il n'y a que la différence entre un phénomène d'érection et

un acte musculaire »

(Raugé).

Le

péristaphylin

interne a ses antagonistes :l'un qui dilate le pavillon, l'autre, plus profond, qui agit sur le conduit tubaire. Nous avons déjà signalé, tout à l'heure, la conti¬

nuité qui existe entre le bourrelet tubaire et le pli salpingo-

pharyngien.

Le scalpel nous révèle sous ce pli un faisceau musculaire qui va se perdre latéralement et en bas dans le

pharyngo-staphylin

dont il n'est qu'une dépendance. Comme lui, il prend ses insertions inférieures sur la paroi du pha¬

rynx; son implantation sur la portion

fibro-cartilagineuse

du pavillon nous explique son rôle : le muscle salpingo- pharyngien ouvre directement le pavillon en abaissant sa

portion fibreuse qu'il écarte ainsi du cartilage.

Le dilatateur profond ou pérystaphylip externe a, en haut,

une insertion fixe dans la fossette scaphoïde etsur la grande aile du sphénoïde ^en avant du trou ovale. Une troisième in¬

sertion, mobile celle-ci, part de la lame fibreuse et du rebord supérieur du cartilage tubaire. Les fibres qui descendent de

ce dernier point vont prendre, en bas, une insertion fixe sur

l'apophyse ptérygoïde : leur action serait par une traction de haut en lias de dilater cette région externe de la trompe, en abaissant saportion fibreuse. Les autres fibres à insertion

supérieure

fixe vont après avoir contourné le crochet ptéry-

goïdien,

qui fait poulie, s'étaler

sur

le palatin. Elles lui

ser¬

vent de tenseur.

En résumé,

l'appareil moteur de la trompe

se compose

de

trois muscles: l'un, le

péristapliylin interne pourvoit à l'ob¬

turation

profonde et superficielle de la trompe. Les deux

autres, le

péristaphylin externe, le salpingo-pharyngien lui

font antagonisme,

le premier dans les régions externe et

profonde du

conduit tubaire, le second

au

niveau du

pa¬

villon. Un détail nous semble capital

ici, c'est la superficia-

1ité des muscles agissant sur

l'orifice tubaire

:

salpingo-

pharyngien et portion

inférieure du péristaphylin interne.

Leur contiguïtéavecla muqueuse nous

permettra, à maintes

reprises, d'établir

la genèse d'accidents auriculaires

surve¬

nus à la faveur d'une douchenasale intempestive.

Nous nous sommesborné ici aux

préliminaires indispen¬

sables. Si quelques notions

complémentaires

ou

plus minu¬

tieusesnous devenaient nécessaires dans le cours de cette étude, nous nous réservons la liberté

de leur assigner la

place et le développement que nous

croirons leur convenir.

DEUXIÈME

PARTIE

Indications.

La douche de Weber, employée en

clinique, comprend trois

indications ^:

Débarrasser la cavité

naso-pliaryngienne d'un contenu qui

Tincommode _;

Modifier la muqueuse malade par

les topiques qu'elle

y charrie;

Réaliserl'asepsie et

l'antisepsie pré

ou

post-opératoires.

La douche a-t-elle à ces divers points de vue

toujours

satisfait notre attente? Etsi l'on retire quelque

bénéfice de

sonemploi, n'est-ce pas

souvent

au

prix de dangers? Un

examen rapide des maladie

aiguës et chroniques où l'irriga¬

tion futappelée à

produire

ses

bienfaits peut seul

nous

per¬

mettre de donner à cesquestionsune

réponse scientifique, et

partantéquitable.

A) Maladies aiguës.

Coryza aigu. — Et c'est d'abord le coryza

aigu qui,

par

sa

fréquence, bénéficia de la

nouvelle méthode. C. Paul et bien

d'autres après lui

prônèrent les lavages dans la rhinite

aiguë. Or, que se

passe-t-il dans l'inflammation de làpitui-

taire ?Comme dans toutprocessus

analogue, plusieurs pério¬

des se succèdent.

Une première,

prodromique, où l'organisme mis ^en état

d'inférioritéà l'égard des agents

infectieux couve son mal :

Bou.

— 18 —

frissons, courbature,

céphalalgie.

Sécheresse et picotement

de la muqueusenasale.

Quelques

heures

plus

tard,la pituitaire, prise plus particu¬

lièrement à partie, devient le siège d'une défense acharnée contre les germesmorbides, d'où hypersécrétion de mucus

protecteur, éternûment avec injection cônjonctivale, épi-

phora,

etc.

La pituitaire devient bientôt turgescente et détermine l'obstruction nasale. La tuméfaction s'étend à la muqueuse des sinus, obture leurs orifices et y provoque une rétention douloureuse des produits inflammatoires. Le coryza se com¬

plique toujours, à ^ce moment, de

pharyngite

et produit la turgescence des végétations adénoïdes chez les sujets qui en sont porteurs.

Enfin, si le rhume de cerveau n'avorte _pasici, la pituitaire

fait appel

à

tous les secours de l'organisme : les réactions

phagocytaires

commencent et pendant huit à dix jours la sécrétion nasale offre un aspect inuco-purulent. Puis tout rentre dans l'ordre ou bien il y a passage à la chronicité.

Trop longue

description

d'une affection trop connue,

dira-t-on, pourn'être pasfastidieuse. Nous avons cru néces¬

saire d'en esquisser à grands traitsles diverses périodes,

afin de mieux y envisager et discuter les effets de la douche nasale.

La

période

des prodromes est-elle le moment d'user du

siphon de Weber? Peut-il _par la nature, la

température

ou l'action mécanique du liquide injecté,

prévenir

Péelosion du coryza

?

Le lavage abortif n'a pasdans la rhiniteplus de suc¬

cès que dans l'urétrite. Il aura souvent pour action d'exas¬

pérer les réactions inflammatoires dont le nez est le

siège.

Et nous n'en voulons pour

témoignage

que les picotements intolérables qu'ont éprouvés les malades qui se sont, arbi¬

trairement ou sur le conseil d'un médecin, administré la doucheù cette période.

Quelques heures plus tard,

lorsque

par une

hypersécrétion

demucus protecteur la pituitaire essaie de

réagir,

l'irriga-

- 19 -

tion devient un non sens

thérapeutique.

Si peu actifquesoit le liquide injecté, il traumatise inévitablement la muqueuse

déjà malade et l'on connaît la susceptibilité de cette muqueuse pour laquelle, à l'étatnormal, l'eaupureconstitue déjà unagent desplus

délétères.

Ajoutez à ce traumatisme le balayage du mucus protecteur par l'irrigation et vous voyez, dès lors, augmenter les tendances de la pituitaire,

ainsi privée de ses moyens de défense, à succombersous les attaques microbiennes.

C'est à la période de turgescence inflammatoireque sem¬

ble triompher l'irrigation naso-pharyngienne. Les liquides portésà une température voisinede 45f C ayantdes propriétés de vaso-constricteurs énergiques, des solutions salinessontà cette température injectées dans l'interstice des cornets en érection. Ce procédé fait merveille sur l'heure: le tissu

caverneux des cornets et de la cloison se dégorge et la respi¬

ration nasale se rétablit au grand bien-être du malade. Mais cette décongestion va-t-elle jusqu'aux orifices sinusiens?

Le fait est peu probable, car, aux dires des personnes dont le coryza fut soumis à pareil traitement, les

céphalalgies

persistèrent

après

la douche et nul écoulement subit de sérosité ne vint témoigner de la déplétion de ces cavités.

Le

rhinologiste,

en dehors des liquides

à

cette tempéra¬

ture, possède d'autres moyens plus efficaces, plus radi¬

caux dedécongestionneret les cornets et l'orifice des sinus.

Et si l'on considère _quel'insuffisance de la douche se double ici de dangers véritables, l'on abandonnera sans regret cette

thérapeutique,

dont la simplicité nous avait tout d'abord séduits.

Nous avons, dans nospréliminaires, insisté sur la superfi- cialité des muscles

péristaphylin

interne

(portion inférieure)

et

salpingo-pharyngien,

ainsi que sur leur

antagonisme

: l'un ferme le pavillon tubaire pendant

l'élévation du voile

palatin à l'encontre de l'autre qui tend

à l'ouvrir.

Dans

la

rhino-pharyngite

se produira le même

fait qu'en tout autre

point de

l'économie,

tout muscle placé au voisinage d'un

— 20 —

foyer

inflammatoire se parésie et, s'il

possède

un antago¬

niste, ce dernier prend une action

prédominante.

Vienne pendant la douche nasale à se produire une défaillance du muscleobturateur,-le

salpingo-pharyngien

par une rétrac¬

tion impérieuse dilate l'orifice tubaire. Le liquide ne trouve plus de

barrière à

^ce niveau pour lui interdire l'accès de la trompe. Il peut gagner l'oreille moyenne et y produire ^les

désordres que l'on sait.

Uneobjection ^{nous semble}

s'imposer

ici. Y a-t-il dans la

rliino-pharyngite,étant donnée

l'égale superficielité desmus¬

cles antagonistes,plus

de

raison pour quel'action parésiante porte plus particulièrementsur le

péristaphylin

interne ?Le muscle dilatateur est, en effet, tout aussi exposé à voir son action annihiléeau profit de son antagoniste. Mais comme le praticien ne saurait en pareille occurence prévoir la résistance du pavillon, la douche est ici une audace thérapeutique, dont les avantages ne compensent pas la témérité.

Reprenons le coryza lorsque s'effectue la

phagocytose.

Les fosses nasales sont pleines de pus. Le siphon de Weber va-t-il en tarir la sécrétion ? Non ; son rôle se limite à l'ex¬

pulser. Il

rétablit

pour un instant la respiration nasale et prépare

l'application

de topiques, qui ont eux pourobjet de modifier la muqueuse. Telle est encore l'action effacée, accessoire, de cet « antique mode de traitement ».

Coryza aigu des nouveau-nés: — A considérer la largeur etla brièveté de la trompechez l'enfant,la résistanceminime de son orifice et surtout ce fait signalépar Netter que dans la caisse,à cet âge, pullulent les microbes pathogènes (prêts à

agir),

le médecin pourra-t-il, sans remords, avoir recours ici au siphon de Weber ?« Que prudemment il le renferme à triple tour de

clé,

dit Lermoyez, pour n'avoir pas la tenta¬

tion d'en user ». Car ici, l'intolérance du nourrisson, ses crises, ses contractions multiples feront qu'inévitablement

selon la formule « Coryza aigu X douche de Weberégalera

otite moyenne aiguë ».

Et le lieu n'est point

ici

d'insister

sur

— 21 —

la gravité de tel accident

à

un

âge où l'absence des sutures

pétro-squameuses ouvre une

large voie

^aux

complications

vers les méninges et le cerveau.

Rhinite purulente aiguë. — Cette affection, quelle qu'en

soit l'origine :

blennorragie, dentition, fièvre infectieuse

ou éruptive, etc.,

offre

pour

caractère constant

une

sécrétion

purulente d'emblée,

quelquefois même sanguinolente, et

d'odeur fétide. Les sinus, s'ils existent, participent souvent

à la suppuration.

Que pourra la

douche nasale contre pareille affection? Les

conditions pathologiques variant avec

l'âge du sujet, envi¬

sageons-les aux diverses périodes

de la vie.

Chez le nouveau-né et l'enfant enbasâge, pourdes

raisons

déjà émises et que nous

reprendrons dans

un

chapitre ulté¬

rieur, les irrigations nasales sont

à rejeter

comme

dange¬

reuses.

A l'âge adulte, hormis quelques

particularités anatomo-

physiologiquesd.u pavillon

tubaire et de

son

appareil protec¬

teur, les chances d'infection otitiques par

la douche sont

réduites àleur minimum. Aussiadmettrons-nous,uninstant, que le coryza aigu purulent a pu se

localiser à la membrane

de Schneidersans gagnerle

rhino-pharynx,

pour

mieux

ne considérer quel'action des lavages sur

les fosses nasales et

leurs cavités accessoires.

Pour être efficace, le siphon

doit remplir ici deux indi¬

cations: balayer les

sécrétions, modifier la

muqueuse.

Certes, son actionn'est pasà

dédaigner s'il s'agit de déblayer

une narine malade d'un contenu qui

l'incommode; mais

ses effets^sur les lésions semblent plus

contestables. Qu'on s'en

remette, en effet, à

l'expérience

des

auteurs qui emploient la

douchedans le coryza aigu

purulent, tous partagent le même

souci : n'user _quede solutions

alcalines, bien titrées, aussi

peu irritantes_que possible pour

délayer le muco-pus et en

faciliter

l'expulsion. Après quoi,

ce

sont les pulvérisations, insufflations,

badlgeonnages

astringents

ou

antiseptiques

qui font les frais de la médication.

l'irrigation

se

borne

donc ici à une action mécanique.

22

Etencore cette action mécanique est-elle

incomplète;

les sinus, que la purulence peut avoir atteints et où les agents microbiens ont établi leurs quartiers

généraux, échappent

auxmaigres bienfaits de la douche. Sonpouvoirne va môme pas

jusqu'à décongestionner

leurs orifices et favoriser leur

déplétion.

Et la tuméfaction des tissus est telle à cetteheure _que l'on

ne saurait envisager sagement la possibilité de la

pénétra¬

tion du liquidedans ces cavités malades.

Malgré leur brièveté, ces considérations établissentici l'in¬

suffisance de l'irrigation même dans son action détersive.

Suivons, à

présent,

le liquidelaveurversle

rhino-pharynx.

Quelles lésions _y rencontre-t-il ? Quels maux va-t-il

alléger?

Cette région est le siège d'une rougeur

phlegmoneuse

; ses follicules

hypertrophiés, l'amygdale

de Luschka turgescente obstruent leschoanes, ou en

partie;

leurs cryptes regorgent de pus. — La douche aborde une tâcheplus délicate. Ils'agit

pour elle de passer, avec les mucosités recueillies dans la narined'entrée, à travers le détroit laisséenhaut_par

l'amyg¬

dale

pharyngée enflammée,

en bas par la voûte du voile

palatin, la procidence des muscles constricteurs en arrière et latéralement _par le bourrelet des

trompes.

Bien petit es¬

pace, si l'on _songe à l'étroitesse

déjà

grande du cavum pen¬

dant la douche, ^en dehors de tout processus

pathologique.

Il faut, en outre, à l'irrigation, pour conserver son titre d'agent

mécanique inoffensif,

franchir ce point rétréci sans entraîner le moindre danger pour l'orifice tubaire situé en amont. Ceci revient à dire: le

liquide

injecté sous une force et unjet constants dans la narine d'entrée qu'ilremplit, doit aborder sans augmentation

dépression

un point rétréci qui le sépare de la narine de sortie. Or, le fait est contraire à toute loi de

l'hydraulique.

Un excès de pression est inévita¬

ble et se produit précisément à la porte de la première trompe rencontrée _par le

liquide.

Si peu que par un méca¬

nisme

invoqué

déjà le processus inflammatoire cause quel¬

que faiblesse dans la défense de cet orificetubaire, ilselaisse

forcerpar

la tension et bientôt

une

douleur vive chez notre

malade nous avertitque sa

caisse vient d'être envahie

par

le liquide. Source indéniable de dangers que ce transport direct

vers l'oreille des agents

infectieux

que

l'on combat dans le

nez.Politzer, Lermoyez

éveillent notre prudence

surces

appli¬

cations

intempestives du siphon de Weber. Aussi notre sur¬

prise se

mêle-t-elle d'inquiétude lorsque nous lisons la thèse

inaugurale de M.

le

Dr

Pissot. Après

un

panégyrique de

la douche nasale, l'auteur

déplore

son

emploi trop

peu

ré¬

pandu

dans les maladies éruptives et infectieuses avec ou

sans manifestations

naso-pliaryngées.

«

Tout malade, dit-il,

atteint :

» D'angine,

de

coryza,

d'amygdalite, de scarlatine, d'oreil¬

lons, de

rougeole, de variole, et même de pneumonie, de

tuberculose, de

bronchite, de fièvre typhoïde, de diphtérie,

« Devra user

largement du siphon de Weber. C'est par la

régularité

et

la rigueur de cette pratique, jointes à une pro¬

preté

absolue de la bouche et du pharynx, que le praticien

verra

disparaître

ces

affections et leurs complications ». Et

en tête des

complications

que

doit empêcher ou guérir l'irri¬

gation

figure l'olite

moyenne/«

Les lavages qui vont balayer

l'orifice de la trompe,

dit-il ailleurs,

en

préviendront l'enva¬

hissement ^». Conclusions un peu

prématurées, nous sern-

ble-t-il, dont est

fait le procès

par

l'enthousiasme même qui

les a fait émettre.

Coryzas fibrineuxetdiphtéritique. —

Il

nous

reste, pour

enfiniravecles maladiesaiguës,

à envisager les effets de la

douche dons les coryzas

fibrineux et diphtéritique. Repren¬

dre, à cepropos,

et l'éloge des lavages dans leur action mé¬

canique et leur

inanité dans

un

but modificateur nous paraî¬

trait fastidieux. Ils ont,ici, les

mêmes avantages, les mêmes

dangers. Mais c'est

surtout

sur ces

dangers que la prudence

nousengage à insister.

On est,

en

effet, exposé à trouver

souvent réunis dans ces affections

les facteurs principaux

des complications

auriculaires

:

une gêne mécanique à la

circulation des liquides par

amoncellement des fausses

— 24. ^-

membranes; une parésie des agents protecteurs de la

trompe

par inflammation de voisinage.

Et pourtant, quelles espérances ne furent _pas fondées sur cette

thérapeutique

pour la guérison ducoryzadiphtéri tique.

Se

localisait-il,

chose rare, sur la seule piluitaire ? Les lava¬

ges allaient

déloger

et tuer le bacille de Lœffler cantonné dans sa fausse membrane. Le coryza n'était-il que la propa¬

gation d'une angine de môme nature? Il devenait

logique d'accomplir

parla douche dans le nez l'action bienfaisante du gargarisme dans _{la gorge.} L'on fit, dès lors, circulerdans les narines du malade telle ou telle solution dont la causti¬

cité et lapuissance furenttour à tour prônéescontrelegerme du croup et ses associations microbiennes. Souffrances _gra¬

tuitement

imposées

au patient, car, comme le dit Garel, le traitement local est aussi peu efficace dans cette région que dans les autres.

L'irrigation

reste sans influence sur la marche du mal. Son action seborne à une désinfection ru-

dimentaire des fausses

membranes,

mais leur évolution vers la chute ne subit de ces lavagesaucune accélération.

Nous ne faisons _que signaler enpassant les

désavantages

du siphon deWeber employé dans la convalescence de la

diphtérie bucco-pharyngée.

Nous verrons plus loin quelle fâcheuse influence les

paralysies

du voile palatin peuvent exercer, à cette période, ^sur les effets de la douchenasale.

B) Maladies chroniques.

Toute maladie

chronique

des fosses nasales est, dans la

pratique usuelle, traitée par le siphon de Weber. « Un sujet

seplaint-il, écrit

Licl-itwitz,

de moucher

abondamment,

^dou¬

che nasale; d'une sensation

d'enchifrènement,

douche na¬

sale; d'une obstruction _{du nez,} douche nasale. C'est ainsi que la

douche

^{de Weber} est devenue la panacée de toutes les affections du nez. »

Et cette coutume

thérapeutique

est loin d'être toujours

légitimée, mêmeaux yeux du publie, par un examen de la région malade. A peine a-t-on la curiosité d'explorer les mouchoirs souillés, de constater l'obstruction nasale en fai¬

sant alternativement souffler d'une narinepuis de l'autre...

Etc'est tout : les indications de la douche .sont ainsi posées

au mépris de tout spéculum nasalet miroir pharyngien.

De la légèreté du médecin à prescrire la douche, lemalade

ne tarde pas à ^{conclure à} l'innocuitéde cette pratique. Aussi, tout parent, tout ami atteint de gêne nasale, « de rhume de

cerveau

négligé

», est-il sur l'heure initié à la

précieuse mé¬

thode; le siphon de Weber, triste

déchéance,

trouve dès lors

sa place sur la toilette de toute personne soucieuse de son bien-être. ^« Une méthode, dit Bresgen, qui est employée par les gens du monde plus souvent qu'elle n'est prescritepar le médecin, cesse d'être une méthode scientifique; elle ne mé¬

rite ce titre que si ses indications sont

établies

sur

l'examen

complet de chaquecas. Sous aucun prétexte,

il

ne

faut

lais¬

ser les malades décider eux-mêmes l'opportunité et diriger l'application d'une douche nasale. »

« Faites ces lavages, dit-on, ils sont toujours utiles,

jamais

nuisibles ». C'estune double erreur, qu'il importe de

réfuter.

Lahlennorrhée et 1'ohs.fcruction nasales sontles deuxsymp- tômescontre lesquels se fait un usagecourant

de la douche.

L'exposé rapide des affections chroniques qui

donnent lieu à

cette sôméiologiè « quelque peu

simpliste

» va nous

révéler à

côté des bienfaits de la douche et son insuffisance et ses

dangers.

Rhinite chronique simple. — Cette affection consiste, chez

l'adulte,

en une inflammation persistante

de la

muqueuse

a la suite decoryzas

répétés.

Les symptômes

principaux sont

un enchifrènement, persistantou temporaire,

et

une

•modi¬

fication tantôt quantitative, plus souvent

qualitative des

sécrétions nasales.

A

l'examen,

la muqueuse estsoit

enflammée,

rose

vif, soit

pâle et macérée; il n'y a jamais

d'ulcérations; du

muco-pus

rarement fétide s'étire en filaments des cornets à la cloison,

ous'accumule et sèche au niveau du

plancher.

- 20 ^—

Ce catarrhese complique plus tard de lésions,

hypertrô-

pliiques ou

atrophiques.

Quelquefois, spontanément, il dis¬

paraîtsans laisser de traces.

Deuxpériodes pourront êtreenvisagéesdansceprocessus: dans la première il y a

simplement

blennorrliée sans autre lésion quel'inflammation subaiguë de la muqueuse. Ulté¬

rieurement, le coryza

chronique

aboutit soit à la rhinite hy-

pertrophique

par

hyperplasie

de l'élément conjonctivo-vos-

culaire des cornets, soit à la rhiniteatrophique par un pro¬

cessus inverse. Considérons les effets de la douche nasale dans chacunede ces phases.

Un médecin consulté pour un coryza

chronique

peut-il môme si une étudeminutieuse du passé, ^des organes et de l'étatgénéral deson client l'amène_parinduction pure à affir¬

mer l'origine localede la blennorrliée, peut-il sons danger

institueraveuglément le traitement par l'irrigation nasale?

Son diagnostic quelque peu hâtifrisquerait d'entraîner une

thérapeutique

peu rationnelle. Ce sontle spéculum et le mi¬

roir rétro-nasalquidoivent, sinoncommencer,toutou moins compléterson examen. Il trouvera souvent « dans les fosses nasales ou dans leur voisinage une lésion mère du coryza

chronique,

dit

Lermoyez,

tantôt c'est une grappe de

polypes

muqueux ou un

empyème

sinusol dont le traitement préala¬

ble s'impose clairement, tantôt cesont des lésions dont on

risque plus facilement de méconnaître le rôle : végétations adénoïdes peu encombrantes mais capables d'entretenir une

hvperémie

passive de la pituitaire, etc., etc. »

Mais supposonsque dons le cas actuel le nez du malade

se montre exempt de ^lésions,que malgré la rareté du fait le médecin ait à traiter un coryza chronique, essentiel si l'on peut dire, où la pituitaire se trouve le seul

foyer

desuppura¬

tion incriminable. Y a-t-il enfin ici matière^à douche nasale?

Oui, si la perméabilité des cavités malades estsuffisante, s'il n'existeni

hypertrophie

vraie, ni tuméfaction vaso-mo¬

trice de la muqueuse. Encore l'examen ne saurait-il nous donner

pareille

certitude. La turgescence vaso-motrice op-

- 27 —

parait et disparaît

avec une

extrême facilité; la moindre

excitation la provoque,

le seul

examen

du

nez

la peut dissi¬

per,

et

«

tel malade

aura

montré, la veille, des fosses nasales irréprochables et des cornets de volume normal, qui sentira

tout-à-coup

survenir

une

obstruction complète d'un seul

^ou

des deux côtés. Si on introduit, à ce moment, le

spéculum

nasal ou le miroir

pharyngien,

on

trouve des cornets gorgés

etsaillants dans le pharynx, sous

forme de tumeurs mol¬

lasses, framboisées,

violettes

ou

blanc pâle et d'une transpa¬

rence œdémateuse. Ces congestions

passagères qui

se mon¬

trent parfois sans cause

appréciable surviennent plus

aisémentencore sous l'action du courant

tiède,

et cet

état apparaissant à chaque tentative d'irrigation suffit pour

rendre

impossible

ou

imprudente la continuation de

ce

trai¬

tement »

(Raugé).

Cette obstruction, en effet, que

rien

ne

fait prévoir, devient

un danger véritable si

le médecin, ainsi superficiellement

renseigné sur la

perméabilité nasale,

a

conseillé l'irrigation

àses malades sans scruterlarésistanceque

peuvent

opposer à l'entrée des liquides

les orifices de leurs trompes. Nous

n'insistons pas sur

les suites possibles d'une telle omission :

elles sont de natureà tenir en éveil la

prudence du praticien.

Et le fonctionnement des

pavillons tubaires.

sera

le dernier

point, mais non le

moins important, dont il

aura

souci avant

depermettre la

douche de Weber.

Le malade se trouve-t-il dansdes conditions

idéales

pour l'irrigation? Notre devoir

n'est

pasencore

de lui livrer son siphon

deWeber et

de lui dire

« usez-en

largement et sans

aucune crainte».«Alors mêmequ'un examen

préalable

aura

montré réunies toutesles conditions

anatomiques et fonc¬

tionnelles nécessaires à la réussite de

l'opération, il est

toujours prudent d'assister au

moins à la première séance

et de n'abandonner le sujet à

lui-même qu'après s'être assuré

qu'il comprend et

exécute d'une manière irréprochable tous

les détails de la manœuvre». Ainsi

s'exprime Raugé. Mais,

selons-nous, la surveillance

du malade

ne

saurait prudem-

- 28 ^—

ment se borner à ces

quelques

minutes d'initiation. Pour que les bénéfices de l'irrigation dans ses effets mécaniques

lui restent assurés et cela sans danger, notre malade devra pendant la durée du traitement être soumis à des examens

complets et réguliers. Soignant un coryza

chronique,

le

médecin nedoit jamais oublier l'évolution fréquente de cette affection versla rhinite hypertrophique. Par sesapplications

journalières, répétées,

la douche peut augmenter les tendan¬

ces

pathologiques

de la pituitaire,et l'action dusiphon est ici analogue à ces influences

hygiéniques

ou professionnelles qui créent de toute pièce le coryza

hypertrophique

chez les fumeurs, les cimentiers, les meuniers, etc. Lermoyez nous

dicte, du reste, notre conduite en pareille occurrence. « Le lavagedu nez, dit-il,nedoitpasêtre troplongtemps prolongé,

car il favorise la transformation du coryza chronique en rhinite

hypertrophique.

11 faut interrompre,ou toutau moins espacer les irrigations, quand la muqueuse du cornet infé¬

rieur tend à

s'épaissir

ou encore quand se manifeste un affaiblissement de l'odorat. ^»

Et disons en passant que cette anosmie provoquée par la douchen'est pas un des moindres reproches que tous les jourson adresseà cette thérapeutique. Notre intention est

d'y

revenirultérieurement.

Coryza chronique

avec

dégénérescence hypertrophique.

^— Occupons-nousmaintenant, puisque la douche elle-même l'a fait naître sous nos yeux, de la seconde

phase

du coryza

chronique, celle où l'obstruction nasale est le fait, non plus

seulement de l'accumulation de

mucosités,

mais d'une hyper¬

trophie vraie par hyperplasiedu tissu

conjonctivo-vasculaire

sous-muqueux. A l'exemple de Thomas Bar, ^nous n'envisa¬

geons pas l'efficacité de la douchecontreun processusqu'elle peut, non seulementaccentuer, maisproduirede toute

pièce:

aussi sage serait, en vérité, de vanter l'atropine dans le glaucome! Et nous rejetons comme dangereuse la pratique qui consiste, pour utiliser encore ici l'action détersive des liquides,

à

^provoquerla rétraction de la pituitaire par des applications decocaïne.