De la gynécologie conservatrice dans les affections inflammatoires pelviennes · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1896-1897 1«° 78

DE L-A.

dans les Affections Inflammatoires Pelviennes

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenuepubliquementle 28 Avril 1897 #'f-

<2

"S

!Pau.l-Georges I3IEZOIn|Ç> ^ ^{^} /

Néà Bordeaux(Gironde), le 31mars 1870. —

/ MM. BOURSIER professeur.... Président.

Examinateurs de la Thèse: professeur'

•{

^.

I CHAMBRELENT agrégé Juges.

{

^BRAQUEHAYE agrégé '

Le Candidatrépondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI - PAUL GASSIGNOL

91 ^— RUE PORTE-DIJEAUX — 91

1897

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. PITRES Doyen.

PROFESSEURS MM. MIGE.

AZAM Professeurshonoraires.

Cliniqueinterne

MM. MM.

\ PICOT.

Physiologie JOLYET.

"/PITRES. Hygiène

LAYET.

\ DEMONS. Médecine

légale MORACHE.

Clinique externe

j

l\nei,0NGUE. Physique

BERGONIE.

Pathologie interne...

DUPUY. Chimie BLAREZ

Pathologie et théra-

Histoire naturelle

^...

GULLAUD.

peutique générales.

\ERGEL\. Pharmacie IHGUIER.

Thérapeutique

ARNOZAN. Matière médicale de NABIAS.

Médecine opératoire.

MASSE. Médecine expérimeu-

^.

Clinique d'accouché-

laie 1<ERRE.

ments MOUSSOUS. Clinique

ophtalmolo-

Anatomie pathologi-

gique BADAL.

qUe

COYNE. Clinique des maladies Anatomiê".!

BOUCHARD.

chirurgicales des

en-

Anatomie générale et

lants P1ECHAUD.

histologie

YIAULT. Clinique gynécologique BOURSIER.

AGRÉGÉS «5 A EXERCICE :

section de médecine(Pathologie interneetMédecine

léijale.)

MM. MESNARD.

"|

MM.

SABRAZÈS.

CASSAET. | Le DANTEC.

AUCHÉ. |

section de chirurgie etaccouchements

(MM.YILLAR. I ^. , . \MM.

RIVIÈRE.

Pathologieexlerne

BINAUD. | Accouchements.... CHAMBRERENT j

BRAQUEHAYE |

sectiondessciences anatom1ques et physiologiques

(MM. PRINCETEAU | Physiologie MM.

PACHON.

Anatomiê

|

CANN1EU. | Histoirenaturelle BE1LLE.

section des sciences physiques

Physique

MM. SIGALAS. | Pharmacie M. BARTHE.

Chimie etToxicologie

DEN1GÈS.

|

«OURS COIII9I:É)IC\TllRC§ :

Clinique interne des enfants

MM. MOUSSOUS.

Clinique desmaladies cutanées et

syphilitiques DUBREU1LH.

Clinique desmaladies desvoies urinaires

POUSSON.

Maladies du larynx, des

oreilles

etdunez

MOURE.

Maladies mentales REGIS. ^.

Pathologieexterne

DENI CE.

Accouchements Rl'S 1ERE.

Chimie

DEN1GÈS

Le Secrétaire de la Faculté: LEMA1RE.

Par délibération du5 août1879, la Faculté aarrêté que les opinions émises dans les

Thesesquilui sontprésentéesdoivent être considérée# commepropres à leurs auteurs, et

qu'elle n'entend leurdonnerni approbation niimprobation.

■•

A MONSIEUR LE DOCTET'R YIAULT

PROFESSEUR D'ANATOMIE GÉNÉRALE ET D'HISTOLOGIE A LA FACULTÉ

I)E MÉDECINE DE BORDEAUX

DOCTEUR ES SCIENCES

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

INTRODUCTION

Nous cherchions des matériaux _pour notre thèse

lorsque

nous fûmes assez heureux pour tomber sur le discours _que prononça, en 1893, M. le professeur Verneuil à la Société de

Chirurgiede Paris.Les idéesémises danscesquelques lignes rentrent si bien dans le cadre de notresujet etcorrespondent si exactement à celles que nous voulons développer, que nous croyons devoir reproduire exactement les paroles du célèbre professeur.

Elles auront le double avantage de nous servir de préface

etde montrerl'esprit sous lequel nous voulons envisager ^ce qui fait le titre de notre travail.

« Je n'entends _pas dire que la chirurgie conservatrice soit devenuelettre morte, qu'on verse le sang sans réserve, à tort et à travers, carje sais, et vous aussi, qu'on guérit fort bien les arthrites ^sons arthrotomie, résections ni amputa¬

tions _; qu'en notre pays, du moins, on

n'extirpe

pas souvent lesgoitres quel'on guérit si fréquemment avec l'iode et la seringue

de'Pravaz,

que lescorps fibreux de la matrice sont dans la grande majoritédes cas tenus en respect et guéris, même avecl'ergotine, l'eau chaude et les thermes salins;

qu'enfin les intempérances de la gynécologie se modèrent

et finiront par disparaître : mais ce qui me surprend, c'est que les apôtres, encore nombreux, Dieu merci, de la conser¬

vation, ^{de la} temporisation, de la prudence, de la chirurgie médicale ^ou de la médecine

chirurgicale,

si je puis associer

ces deux mots, gardent si timidement le silence, ne protes¬

tent pas davantage et défendent si mollementet si mal leur

- 10 —

belle _cause, comme s'ils rougissaient vraiment de mettre trois ou six mois à guérir sans coup férir, sans danger, ou

avec les acta minoris

yericùli, de

sérieuses maladies que d'autres croientindispensable de traiterpar

de

graves opé¬

rations.

» Que dans votre enceinte donc, les conservateurs, dussent- ils être traités de réactionnaires, reprennent hardiment la parole ou la plume pour tempérerles ardeurs excessives de la pratique et signaler les écueils semés sur son chemin, qu'ils s'organisent en une sortede droite constitutionnelle, de sénat modérateursi vous voulez, et l'onverra bien autour de nous et en dehors que la chirurgie française n'a perdu

aucune desesqualitésmaîtresses, et que ses représentants

actuelssont, comme toujours, prudents, instruits, humains, économes de la vie d'autrui, et aussi fidèles serviteurs de la science que rompus aux difficultés de sonapplication»

(*).

Al'heure qu'il est, les conseils de M. leprofesseur Verneuil

ontporté leurs fruits. La réaction commencée contre les abus de la castration s'accentue de plus en plus

depuis

1890,

et nous ne prétendons pasaprès Bouilly, Bazy, Doléris, Pi- chevin et tant

d'autres,

faireœuvre d'initiativeet révolution¬

nerla chirurgie. Notre autorité en la matière ne nous le permet du reste _pas; mais il nous aparu intéressant d'envi¬

sagercette question dans son ensemble et

d'essayer

de faire ressortir les avantages de la modération, au double point de

vue des résultats

thérapeutiques

obtenus et des grossesses postérieures possibles.

Nous avons constaté quelquefois une

critique

peut-être trop acerbe chez diversauteurs qui ont écrit sur ce sujet, aussi tenons-nousà affirmer dès maintenant, quec'est sans aucunesprit de

polémique

que nous faisons ^ce travail. Il nous a été inspiré par un denosmaîtres et il nous a paru

(9 Discours deM. le professeur Verxeuil (Bull, de la Société de Chirur¬

gie. 1893,p. 565).

— il —

assez intéressant en lui-même pour que nous Payons accepté

avecplaisir.

Nous ne nous occuperons icique des affections désignées

sous le nom d'infectieuses ou

inflammatoires,

récentes ou

anciennes, aiguës ou

chroniques,

le terme d'inflammation

^appliquant à tous ces états morbides où le substratum anatomiqueest réduit à des lésions irritatives sans aboutir à la formationde néoplasies

spécifiques.

Nous diviserons notre sujet en quatre parties.

La première partie comprendra un

historique

très résumé de la

gynécologie

pour permettre

simplement

de suivre l'évo¬

lution de cette science.

La deuxième partie se divisera endeux chapitres. Dans le premier, nous nous étendrons sur quelques considérations sociales et morales.

Dans le second, nous envisagerons l'ovaire comme une

glande à sécrétion double et

interpréterons

l'action de cette sécrétion surl'organisme féminin. Nous essayerons, étant donnés les phénomènes qui suiventla castration,

d'expliquer

leurcause possible par la destruction des fonctions physio¬

logiques

de l'ovaire (ménopause

prématurée).

La troisièmepartie comprendra deux

chapitres.

Elle trai¬

tera desmoyens employésparla chirurgie conservatrice, de leurs indications et de leurs résultats. Nous y ferons ressor¬

tir la quantité considérable de femmes soulagées ou guéries parles méthodes médicaleset le nombre de _grosses¬

sesqui en est la conséquence.

La quatrième partie comprendra une

analyse critique

des observations que nous avons pu nous procurer, ces obser¬

vations elles-mêmeset nos conclusions.

Arrivé à la fin de nos études, nous sommes heureux de pouvoir dire à nos maîtres et à tous ceux qui nous ont aidé de leurs conseils combien nous leur en sommes reconnais¬

sant. Nous n'oublieronsjamais l'extrême bienveillance dont

nous avons été l'objet de la part de tous, et ceux qui nous connaissent assez savent que nous n'avonspas tant attendu pourleur en manifester toute notre gratitude.

— 12 —

QueM. leDr

Beaudrimont, dans le service duquel

nous

avons fait nospremiers pas,

reçoive l'assurance de notre

profond

respect.

Nous avons passé un an

chez

M.

le Dr Arnozan, et chaque

jour nous avons pu nous

rendre compte de

sa

bonté et de la

valeur de sonenseignement.Qu'il veuille

bien accepter ici les

respectueux

hommages de

son

ancien élève et

ses

plus sin¬

cères remerciements pour toutce

qu'il

a

fait

pour

les siens.

Pendant notre trop court séjour

chez MM. les Drs Badal,

Moussouset Piéchaud, nous avons toujours reçu

le plus

parfait

accueil

et nous en

garderons

un

précieux souvenir.

Nous saisissons avec bonheur l'occasion de remercier M. le Dr Rivière pour toutes les

bontés

qu'il nous a

prodi¬

guées pendant l'année

où

nous avons été son préparateur

et

pour l'intérêt tout particulier qu'ilnous a témoigné en nous inspirant le sujet de notretravail.

M. leDrBoursier, en nous faisant l'honneur d'accepter la présidence de notre thèse, nous donne une marque de ^sym¬

pathie ^{que nous} n'oublierons ^pas. Nousle prions d'accepter

l'assurance de toute notre reconnaissance.

Nous tenons également à remercier M. le D1'Guément pour l'accueil si amical qu'il nous a toujours fait à la policlinique,

ainsi que MM. les Drs Sabail, Monod, C. Faguet et Beylot, que nous avons mis à contribution pour notre thèse et à l'obli¬

geance desquels nous devons un grand nombre de nos observations.

PREMIÈRE PARTIE

HISTORIQUE

Nous ne voulons pas, au commencement de ce travail, faire un historiquedétaillé de la gynécologie^{; ce} serait sortir de notre sujet, ouplutôt l'allonger à plaisir, et tel n'est pas notre but. Aussi nejetterons-nous qu'un rapide coup d'œil d'ensemble sur cette science chez les Anciens et au moyen- âge pour en arriver de suite à la fin du xixe siècle;

mais avantd'aborder une question complexe et controversée entretoutes, il nous paraît intéressant de donner quelques indications sur la marche des idées dans ces dernières années, surtout depuis 1880 etsurl'état actuel dela question, jugée pourainsi dire en dernier ressort par le Congrès de

Genève de 1896.

Si nousjetons ^un coup d'œil rétrospectif rapide sur l'état

des connaissances gynécologiques dans les temps antiques,

nous voyonsque l'étude des maladies des femmes y est déjà très avancée. Les notions cliniques sont étendues et assez

précises, la

thérapeutique

est variée et pleine de ressources, et certainement les progrès auraient été plus grands encore si Tanatomie etla physiologie n'étaient pas restées à l'état rudimentaire ^etsi certaines erreurs de l'époque hippocra- tique, rénovées ou mal interprétées par Gallien, ne s'étaient pas conservées pendantdes siècles, étouffant l'élan qui avait été donné _par l'école d'Alexandrie.

I

— u ^—

En arrivantau moyen-âge, nous entrons dans une ère d'ignorance et de décadence scientifique qui va durer près

de neuf siècles et que l'invasion arabe ne parvient pas à modifier. Durant cette longue période, on ne trouve en effet qu'une série d'erreurs et de

préjugés

touchant l'étude de la gynécologie, science presquedélaisséeet certainement moins

développée

que chez les Grecs.

Au xvie siècle, malgré la Renaissance, les progrès de la gynécologiesontpresque nuls ou toutau moins très lents, eten-1564,

époque

où parurent les dix livres de chirurgie d'AmbroiseParé, à côté de notionsexactesonconstateencore les théories les plus bizarres et les plus invraisembla¬

bles.

Les véritables progrès

scientifiques

ne commencent réel¬

lement qu'au xviic siècle, et cela, grâce à la restauration de Panatomie et à la création de la

physiologie

et de l'anatomie pathologique.

En effet, André Vésale et son ('-lève Fallope, en 1523, étu¬

dient et décrivent l'anatomie des organes génitaux de la femme. Harvey et Regnier de Graaf, en 1(1(15, entrevoient le mécanisme de l'ovulation et les fonctions

physiologiques

de l'œuf. Morgagniet et Santorini complètent ces données ^en corrigeantles erreurs de De Graaf.

Morgagni

et

Malpighi

créent l'anatomie

pathologique;

enfin la

gynécologie,

qui était restéependant des siècles le domaine des matrones et desclercs, passe aux mains desmédecins.

C'est à cette

époque

quenous trouvons la pléiade célèbre des accoucheurs, _{commençantpar Guillemcau et qui se con¬}

tinua pendant toutle xvne et xviiic siècle avec Mauriceau

(1637-1709), Philippe

Peu

(1648-1707),

Ruleau, Pierre Donis, Van Devinter, André Levret

(1703-1780),

Antoine Petit, Bau-

delocque,

etc.

En même temps paraissaient plusieurs travaux intéres¬

sants où nous relevons les _noms de Bayle, 1669, Xatharel Sprye

(1635),

Friend

(1703), Santorini, Letellier,

Stahl, ainsi

— 15 —

({lie les célèbres mémoires de l'Académie de

Chirurgie

avec Levret, Louis et Le Dran

(1).

Certes, on rencontre encore dans tous ces ouvrages de trop nombreuses théorieserronées, mais certaines maladies y sont bien étudiéeset bien décrites. Le toucher et

l'explora¬

tion bi-manuelle _y sont parfaitement connus et méthodisés_; toute la pathologie utérine a fait de très grands progrès, quoique l'on confonde encore le cancer et les inflammations

chroniques

de l'utérus. Les

prolapsus

et les déviations sont bien traités_{; pour} la première fois aussi, les maladies des ovaires y tiennent une place à part eton propose même leur traitement

chirurgical.

Le terrain était donc bien préparé au commencement clu xixe siècle _pour permettre à la gynécologie de se

dévelop¬

per rapidement.

Aprèsune période

embryonnaire

longue et

tourmentée,

cette science, arrivée enfin à terme, allait pouvoir vivre desa vie propre et profiter de tous les moyens

d'investigation

et deperfectionnement _queles inventionsnouvelles allaient lui donner.

Fait digne de remarque, la gynécologieva rester purement médicale pendant toute la première moitié du xix°

siècle et cela probablement grâce à l'organisation

hospita¬

lière pendant la Révolution

(2).

Le premiernom que nous trouvons dans cette

période

est celui de Récamier

(1774-1852)

qui inventa le spéculumen 1816 et le curettageen 1829. L'invention du médecin de FHôtel-

(')Toute la scieucegynécologique de l'époque^se trouve résumée dans trois traités spéciaux qui parurent à la fin du xvme et au commencement du xixe siècle. Ce sont ceux d'âstruc(1765), Chambon ^de Morvaux 1784

etVigarous (1801).

(2)« L'organisation nouvelle,en effet, ne comprit exclusivement au début que des services demédecineet dechirurgie^; et ce n'est que plus tardque furent fondés les services d'accouchements. Tout naturellement alors les femmes atteintes de maladies des organes génitaux furentdirigées vers les salles de médecine etles médecins furent amenés àfaire de la gynécologie »

(Boursier).

— 16 —

Dieu eut pour

résultat immédiat de porter l'attention des

praticiens sur le col et sur

les lésions

que

I

on

pouvait

y apercevoir, et par contre,

de faire délaisser

un peu

l'étude

des annexes. En effet, avecGuilbert en 1821, Mêlier

(1832),

Ricord, Lisfranc, Robert, Gosselin,

Ctiomel, il n'est question

que de la pathologieet

de la thérapeutique du segment inté¬

rieur de l'utérus.

Cependant,

à

peu

près à cette

époque,

Duparque, de Bor¬

deaux (1831), essayait

de différencier le

cancer

d'avec les

inflammations, chroniques, et sept ans- plus tard Téaliier

écrivaitunmémoireplus^{précis et}plusaffirmatifsurla même question. Lisfranc, ^Duparque, Mme

Boivin

et Duges

créaient

leur théorie de rengagement utérin. Ameline (1827) restau¬

rait le palper et le toucher, un peu en défaveur. Hervez de Chégoin étudiait les déviations utérines, enfin Lacroix, en 1844, faisait un essai malheureux des pessaires pour ces mêmes déviations.

Dela connaissance des déviations découlèrent la théorie de Velpeau contre les engorgements et les travaux d'Amus- sat,d'Huguier, de Simpson et de Valleix.

Les annexes délaissés depuis Récamier sont l'objet de

travauxintéressants. Le phlegmon péri-utérin est repris et décrit par Dance, Bepnet, Boyer, Nonat, Gallard; la pelvi- péritoniteparGoupil et Beflnutz;l'hématocèle est étudiéepar Nélaton et Vignes son élève, puis par Ricliet et Delvatz; la pathologie desovairesparBoinet, Scaglia, Gallard et Nélaton.

Tous ces travaux nous amènent en 1850,

époque

à laquelle Aran, résumant _pour ainsi dire les idées de son

temps, écrivait que les maladies utérines ne devaient _pas sortir du domaine de la médecine et que le traitement des affectionsgénitalespar les _moyenschirurgicaux devaitêtre considéré comme une véritable calamité.

Pour si exagérée que soitcette opinion, elle ne nous éton¬

nera pas quand nous saurons dans quelles conditions on était alors obligé d'intervenir _{et le peu} de succès qui avait couronné les efforts desplus hardis.

— 17 -

Mais avec les progrès de l'histologie, avec le perfectionne¬

ment de l'outillage et lacréation de centres

d'enseignement

confiés à des hommes compétents, surtout avec lesprogrès

réalisés par

l'anesthésie,

tout allait changer et la chirurgie abdominale, fière des succès qu'elle pouvait obtenir désor¬

mais, allait faire délaisser de plus en plus les anciens pro¬

cédés.

C'est tout d'abord à l'étranger que furent utilisées ces découvertes _{et que} lesprocédés nouveaux furent appliqués

avecsuccès à la

gynécologie.

Mais quoique entre les idées d'autrefois et celles d'aujourd'hui il semble y avoir un abîme,on peut constaterque la plupart

des

opérations attri¬

buées aux Allemands, aux Anglais ou aux Américains

avaient étéessayées en France depuis longtempsetn'avaient

été abandonnées qu'à cause des dangers qu'ellesoffraient à

l'époque

où elles parurent.

Les progrès furent rapidement

considérables

en Alle¬

magne entre les mains de Kiwisli, Scanzoni, Mayer, Braun, Schrœder, Martin, Olslvausen, etc. En Angleterre, grâceaux

travauxdeSimpson,

Churchill, Barnes, Keith, Spencer Wells, Lawson-Tait et quelquesautres. En Amérique, avec la bril¬

lanteécole des Marion Sirns, Peaslée, Emmet, Mundé, etc., et déjà la

gynécologie

était devenue à peu près partout chi¬

rurgicale alors qu'en France les tendances étaient encore presque exclusivement médicales

avecCourty (1872)

et Sinety

(1876).

En 1856, en effet,

après

de nombreuses

polémiques l'Aca¬

démie de médecine n'avait pas hésité

à rejeter l'ovariotomie,

et ce n'est qu'en 1862 que Demarquav,

Kœberlé,

Boinet, Péan.

et surtout Nélaton, après son voyage en

Angleterre,

purent

arriver à gagner sa cause. Ellenedevait du reste segénéra¬

liser que vers 1880.

Avec la découverte de l'antisepsie, le mouvement chirur¬

gical s'accentue encore. Grâce à cette arme

précieuse,

on reprend en les complétant toutes

les anciennes opérations

jadis impossibles. Simon, s'occupant des inflammations uté-

Dezon

— 18 -

rincs,ressuscite le curettage

qu'avait tenté,

sans

succès,

Récamier en 1829 ; Hegar et

Kaltenbach méthodisent cette

opération

qui

est

définitivement introduite

en

France

par Doléris en 1884.

Sclirœder, Simon, Hégar et Bouilly donnent

leurs

nou¬

vellesméthodes

d'amputation

du

col.

Kimball et Kœberlé en 1863, Péan en 1870, enlèvent les fibromes utérins par divers

procédés d'hystérectomie.

En 1873, Freund fait

l'hystérectomie abdominale,

et Kleeberg, Martin, Hégar, Pozzi,s'occupent tous

de

cette

opération qu'ils

perfectionnentpeu

à

peu.

En mêmetemps Spencer

Wells

et Martin

(de

Berlin) ima¬

ginent la

myomectomie.

En 1880, l'hystérectomie vaginale, abandonnée, reparait

avec Czerny,

Billroth, Sclirœder,

Martin; et tandisqu'elle fait l'objet d'un longue discussion auCongrès de Londres de 1881, elle est introduite, en France, par M. Démons à Bordeaux, Péan à Paris et Bœckel à Strasbourg.

En 1881, Alexander reprend

l'opération

qu'avait tentée^-

Alquié

en 1840et qui devait désormais garder ^{son nom.}

On s'occupe de tousles procédés

d'hystéropexie,

soit vagi¬

nale, soit abdominale

(gastro-hystéropexie)

et on en métho-

disel'emploi.

Sims etDoléris, en 1888. pratiquent la suture au moyen d'un pli transversal du vagin. Byford faitsa

métro-élytrorra-

pliie.Skutsch en 1888proposel'incision

transversale;

en 1890, Bossi, reprenant une opération de Richelot, fait sa vagino- fixation.

Schuckingen 1890-1891 fixe le fond de l'utérus ^au cul-de-

sacvésico-utérin.

Enfin Mackenrodt, Durhssen et Le Denfu en 1895 prati¬

quentla suture utérine à la paroi vaginale antérieure.

Pourcequi est de

l'hystéropexie abdominale,

^nous pou¬

vons citer les noms de Louis

(1875)

Olshausen

(1886),

Klotz

(1887),

Kelly,Sanger, Léopold,

Czerny

en 1888 et enfin à la mêmeépoque Perrier et

Picqué

en France.

Marion Sims,

Demarquay,

Richet, Lefort, Polaillon, Simon,

— 19 ^—

Ereund, Hildebrand, Hégar, Lawson-Tait traitent les _rup¬

tures du périnée par toutesles nouvelles méthodes decolpo-

périnéorrapliie

postérieure et de

colporraphie

antérieure.

On aborde aussi le traitement des inflammations pel¬

viennes et nousy retrouvons les noms de Gottsclialk et de Picqué, en

1891,

qui

préconisent l'incision

vaginale dans

l'oophoro-salpingite; de Durlissen

en 1894 et de Martinen 1896 qui lui donnent tour à tour

le

nom

de cœliotomic

vaginale et de

eolpotomie antérieure.

Polk, Mundé, ITowitz en 1887-88-89 préconisent certains moyens conservateurs

appelés

à

remplacer

la salpingec-

tomie.

Pour les

péri-métro-salpingites,

nous voyons Tenneson reprendre

les

ponctions

déjà employées

par

Simpson.

En 1886, M. Laroyenne l'ait aussi

la ponction

parle vagin

dans les masses d'inflammation péri-utérine chronique,

avecépanchements latents, de nature

purulente,

séreuse ou hématique. Mundé yjointun curage

de la cavité.

Lorsque l'abcès est

également éloigné du vagin

et

delà

paroi abdominale, on propose

diverses voies

pour

l'atteindre.

Ilégar, Sanger, Zuckerkandl veulent la

voie péritonéale.

WiedoAvetSonger

préconisentensuite la voixsacrée; Hégar,

la 1aparotomie

sous-péritonéa1

e.

Enfin les discussions qui

s'élèvent

entre

laparolomistes

et hystérectomistes ou sujet des

abcès pelviens, les modifica¬

tions quesubit

l'hystérectomie (Péon, Segond) dans l'ablation

des ovaires kystiques et

de l'utérus, les comptes rendus

sur le traitement des _grossesses

extra-utérines-,

nous

amènent

au Congrès de Genève de

septembre 1896.

Nous ne voulons pas reporter

ici

toutes

les discussions qui

se sont élevées entre chirurgiens

français

ou étrangers au deuxième Congrès de

gynécologie,

nous

ferons simplement

ressortir en quelques mots

les tendances actuelles et préci¬

serons l'état de la questionen ce

qui

concerne

les affections

infla m matoir e s pelviennes.

Nous ne faisons que mentionner

les communications de

t

— 20 —

Kustner, Polk, Pozzi,

Reynier, Schwartz, Péaa, Pichevin,

P. Petit, Jacobset Kummer sur

les rétrodéviations utérines

etleur traitement, nous ne parlerons pas

davantage des

divers

procédés

de

fermeture de l'abdomen, des rétrécisse¬

mentsdu bassin et de diversesautres

questions qui ont lait

le sujet de travaux

importants.

Les suppurations

pelviennes entrent, du reste,

pour

une

bonne part dans

les communications qui sont faites, et,

quoique l'on

défende

encore

très énergiquement la laparo¬

tomie et l'hystérectomie,

il

est

incontestable

queces

opéra¬

tions ont perdu beaucoup

de terrain

au

profit des inter¬

ventionsconservatrices.

M. Bouillv accepte trois

grandes méthodes de traitement

des suppurations

pelviennes

et, sons

abandonner les grandes

interventions, constateque lesdivers

procédés conservateurs

ontdonné d'excellents résultats.

M.Songer (de

Leipzig)

est

nettement partisan des procédés

conservateurs (cœliotomie, drainage,

etc.). Il reprend la

défense de lalaparotomie contre

l'hystérectomie

en cas

d'in¬

tervention radicale.

Howard Kelly (de Baltimore) et M.

Delagenière préconi¬

sent la castration totale; MM. Richelot et Doyen

préfèrent

l'opération de Péan.

M. Henrotin est nettement conservateur, M. Hartmann rejette l'hystérectomie et adopte l'incision vaginale

dans

l'immensemajorité des cas. M. P. Reynier défend résolument

la laparotomie, plus conservatrice que l'hystérectomie.

M. Henrotay s'occupe de la pathogénie des affections

inflammatoires utérines etpelviennes.

MM. Laroyenne, Jacobs, Pichevin etAdenot attaquent les suppurations pelviennes par le vagin, qu'elles soient intra- péritonéales ou non.

M. Segond insiste sur la technique de l'hystérectomie, et Doléris, procédant du simple au composé, n'opère radicale¬

ment quesi la méthodeconservatriceemployée longtempsne

- 21 ^—

lui a pas

donné de résultats. Il préconise la prophylaxie des

organesgénitaux

et la thérapeutique utérine précoce.

L'énumération trop rapide de toutes ces

méthodes opéra¬

toires appliquées

à la

cure

des affections génitales de la

femme permet

cependant de faire comprendre combien, à

l'heure qu'il est,

les

ressources que

possède la gynécologie

sont nombreuses. Elle permet

aussi de constater les progrès

réalisés ces derniers temps par

les

moyens

conservateurs.

#

-

DEUXIÈME

PARTIE

CHAPITRE PREMIER

Aujourd'hui où l'on s'occupe tant de dépopulation, où tout

tout le monde donne son avis pour essayer

d'enrayer le

mouvement qui

s'accentue chaque jour et menace notre

pays, il est

intéressant, parmi les nombreux facteurs qui en¬

trent en jeu dans

cette question, d'en envisager un purement

médical et de nous demander si les

abus de la castration

chez la femme nepeuvent pas

jouer

un

certain rôle dans ce

triste état de choses.

Nousconnaissonsles nombreux

motifs, tant d'ordre maté¬

riel quemoral, qui ont

été incriminés tour à tour, et certes

nous pensons

qu'ils ont bien leur valeur

;

mais si nous cher¬

chons à nous rendre compte

de la portée de chacun d'eux,

nous sommes

obligé

de

reconnaître

que

pendant ces der¬

nières années la chirurgie

radicale, la grande chirurgie,

commel'appellent

certains, entre

pour

sa part dans la dimi¬

nution des naissances.

A moins d'expliquerpar une

coïncidence bizarre du hasard

la relation

qui existe dans les grands centres entre la nata¬

lité et

l'apparition de l'ovariotomic et de l'hystérectomie, on

doit reconnaître que du

jour où l'on commence à pratiquer

en grand ces

opérations la population diminue d'une façon

notable, et cela dans tous les pays

et

pour

toutes les grandes

villes.

- 24 -

Nous ne voulons _pas reproduire

ici les statistiques si inté¬

ressantes que nous donne

à

ce

sujet M. le Dr Canu dans

sa thèse inaugurale (l).

Elles

nous

paraissent cependant

assez démonstratives pour que nous

les prenions

en

considé¬

ration.

En effet, quece soit en Angleterre ou en

France, à Dublin,

Londres, Manchester ou à Paris, Lyon, Reims, Toulouse, Montpellieret Nancy, nous y voyons

la

moyenne

de la

popu¬

lation augmentersans cesse, tandis que celle des

naissances

diminue en sens inverse et cela dans les proportions de

7 à 19 0/0.

Noussavons quedans ce pourcentage il faut faire inter¬

venir les diverses raisons dontnous parlions plus

haut, et

nous nevoulons pas rendre responsables les seuls gynéco¬

logues d'avoir accentué à un tel point un mouvement qui

s'accuse depuisquatre-vingts ans. Mais si nous considérons

quec'est surtout depuis 1880, enAngleterre, et trois ou qua¬

tre ans plus tard en France, que l'ona constaté un déficit de plus en plus marqué, nous sommes porté naturellement à rapprocher de ces dates celles où

fùrent

vulgarisées les opérations radicales, et d'y voir une relation directe de

cause à effet.

On sait quec'est surtout pendant la

période

génitale de la

femme que se manifestent les divers accidents qui nécessi¬

tent une intervention. Après la ménopause, les organes

s'atrophient, et si à ce moment les lésions n'ont _pas rétro¬

cédéou ne sont pas guéries, on a bien des chances pour conserver chez sa malade tout au moins le statu _quo. et pour avoir moins à redouter de nouvelles poussées inflam¬

matoires.

C'est donc de vingt à quarante ans, surtout de vingt à trente, comme l'indique l'âge des opérées dans les divers hôpitaux, en pleine ponte ovulaire, qu'il faut sacrifier des

(p Thèse Ca.nu, Paris1896, p. 120, 121, 122, 123.

organes

malades et rendre stériles des femmes qui,

par

leur

âge môme,

étaient le plus aptes à devenir mères.

Le chiffre de 30000 à 40.000 femmes sans ovaires que

l'on

trouve à Paris seulement et 500.000

(*),

pourtoute

la France,

nous

paraît peut-être exagéré, mais il est certain, et beau¬

coup l'ont

dit avant

nous, que

l'on

a

commis

un

véritable

abus depuis une

quinzaine d'années, et

sans

prétendre attri¬

buer à une idée de lucre les motifs qui ont

poussé les chi¬

rurgiens à

intervenir

trop

souvent

sans

motifs sérieux,

on

doit regretter

l'engouement exagéré

pour

des interventions

qui semblaient donner

de si beaux résultats et dont on sai¬

sit mieuxaujourd'hui tous les

inconvénients.

Si l'on employait les

nouvelles découvertes scientifiques à

détruire l'humanité, la science n'en

resterait

pas

moins la

science, avec sa valeur propre,

mais elle deviendrait un dan

ger pour la nation et

il faudrait s'élever contre un tel état de

choses.

Le chirurgien qui tient entre ses

mains l'existence d'un

homme lutte avec toute son

habileté

et tout son courage pour le conserverà

la société. Le gynécologue peut avoir à

répondre de plusieurs

existences et

«

quand ^on est pauvre

comme nous le sommes »on ne doitpas

prodiguer

son

bien.

A côté deces raisonsd'un ordretout

général, si

nous pas¬

sons à l'individu, nous retrouvons

les mêmes motifs pour

nous pousser à la

prudence.

Avec la castration, nous

faisons, des femmes jeunes et

vierges, des êtres pour

toujours

sans

valeur. Elles ne con¬

naîtront jamais les

joies de la maternité et de la famille.

Leur instinct de femme leur laissera

peut-être entrevoir ce

qu'elles ne peuvent et

auraient dû être, et leur existence se

passera terne et sans

but, si elles

ne

tournent à la manie ou

à la folie.

Pour les femmes mariéesou

mères,

nous

supprimons chez

la plupart toute

espèce de désirs. Si elles ne deviennent un

(') Canu, thèseParis, 1896, p.

117.

objet de

répulsion

pour

l'homme, elles sont du moins délais¬

sées peu à peu. Ce

dernier abandonne

^son

loyer et

va

cher¬

cher ailleurs un dédommagement. Il porte son argent etson affection dans une autre maison où il pourra avoir des en¬

fants qui neporterontpas son nom ou

qui le porteront

au détriment de ceux déjà existants, etnousarrivons ainsi

à

la désagrégation de la famille.

Si certaines d'entre elles peuventconserver encoreun cer¬

tain goûtpourles

rapprochements sexuels,

ellesne pourront plus donner à celui qui les a choisies les enfants qu'il

espé¬

rait obtenir d'elles, etce sera encore une cause dedésunion et d'abandon.

Il y a, dans cet ordre d'idées, une foule de questionsque nous laissons aux sociologues et aux moralistes. Ne faisant pas une thèse philosophique nous ne voulons pas les envi¬

sagerici, mais avant de traiter notre sujet à un point devue plus spécial nous voulions retracer en quelques mots les dangers sociauxqui peuvent naître de l'abus d'une opéra¬

tion ou plutôt d'une méthode qui, entre les mains d'hommes consciencieux etprudents, peut êtreune ressource suprême.

CHAPITRE II

DES SÉCRÉTIONS INTERNES. DE LEUR ROLE PHYSIOLOGIQUE, ET EN PARTICULIER DE CELUI DU SUC OVARIQUE

A côtécle sa sécrétion externe, dont elleversele

produit

au dehors, il existe

très probablement

pour

chaque glande

une sécrétion interne, c'est-à-dire un

produit qui

ne

quitte

pas l'organisme mais

est repris

par

le

sang

auquel il donne

quelque chose

de spécial.

Certes, les

propriétés de

ces

sécrétions internes

ne

sont pas

toutes bien déterminées, et cela

malgré

les

nombreuses

re¬

cherches faites

depuis

que

Brown-Séquard

a

étudié l'action

des injections desuc

testiculaire (1er juin 1889). Quoi qu'il en

soit, on sait

aujourd'hui

que

les divers liquides glandulaires

renferment « dessubstances

importantes

pour un organe ou

pourl'organisme tout

entier; peut-être même indispensables,

de sorte que, s'ils

diminuent

ouse

tarissent, il en résulte une

diminution de fonctionnement normal et,

à la longue, la

cachexie »

(Combe ').

C'est ainsi que l'on a reconnu au suc

testiculaire des pro¬

priétés dynamogéniques relevant les forces, la virilité et

atténuant la débilité sénile. Dansle foie, outre

le glycogène

qui est, en sorte, une

sécrétion interne, puisque ce produit

versé dans le sang intervient

dans la nutrition générale,

on a signalé l'existencede

substances toxicolitiques ou anti-

(') Combe, Contribution à la pharmacopée

de l'organothcrapie (Revus

médicalede la Suisse, 1896).

— 28 —

toxiques(Combes, Gilbert,

Carnot). Le

corps

thyroïde sécrète

unesubstancemyxolitique

dont la suppression

ou

l'insuffi-

sance entraîne rinflltration

myxœdéinateuse de tout l'orga¬

nisme. On sait, ^en outre, que le suc

pancréatique est

glycolitique;

qu'une lésion de cet

organe,

tarissant

sa

sécré¬

tion interne, entraine la glycosurie, et que

l'on

a

employé

des injections dece suc pour combattre

le diabète.

Enfin nous terminerons cette énumération en disant que l'on connaît les bons effets du succérébral dans la neuras¬

thénie (Constantin Paul,

1892),

du suc de

la

rate

dans la

cachexiepalustre, du suc prostatique

dans l'hypertrophie

de la prostate, du suc capsulaire dans la maladie

bronzée

d'Addison

(Langlois, 1893),

du suc

pulmonaire dans les

affections des voies respiratoires(Brunet l).

Tous ces faits montrent surabondamment l'intervention des sécrétionsinternes surla nutrition des tissus et le fonc¬

tionnement de l'organisme en général: il n'est donc pas invraisemblable de supposer que l'ovaire produit lui aussi

un suc utile, probablement même indispensable,

à l'écono¬

mie, etcela

d'après

l'analogiequi semble exister entre toutes les glandes.

L'ovaire se développe absolument comme le testicule, à tel point qu'à une certaine période de leur évolution ^{on ne} saurait les distinguer. L'ovaire, comme le testicule, a une sécrétion externe (ovule, spermatozoïde); de plus, onconnaît les propriétés de la sécrétion interne de la glande mâle, pourquoi donc son homologue, la glande femelle, nejouirait- il pas de propriétés analogues*? Pourquoi l'identité de développement, l'identitéde structure de ces deux glandes, si manifeste chez certains animaux

inférieurs,

n'explique¬

raient-elles pas uneidentitéde fonction ?Pourquoi, la fonction du testicule ne se bornant pas à la production de la cellule mâle, celle del'ovaire sebornerait-elle simplement à la for¬

mation de la cellule femelle? Certes, il nedoit _{pas en} être

(!) Brunet, Lesucpulmonaire,Bordeaux 1896.

— 29 —

ainsi, et si l'eunuque ne

diffère

pas

seulement de l'homme

par

l'absence

pure

et simple de testicules, la châtrée

ne

se

distinguerapas

seulement de la femme

^par

le défaut d'ovaires.

Pour MM. Spillmann et

Etienne la glande ovarienne

peut être

considérée

comme

ayant

une

sécrétion interne.

Pour ces auteurs, elle serait, en outre, chargée

d'éliminer

l'excès des toxines organiques par le sang

menstruel et

aurait un rôle très important dans

la nutrition générale. Du

reste, ilsconcluent,

chez les femmes châtrées, à l'emploi de

Vovareïne « parce

qu'elle introduit dans l'organisme

un

principe antitoxique et augmente le nombre des globules

sanguins. »

En effet, la suppression

des ovaires

ou

de l'utérus, entraî¬

nera desmodifications notables dans

l'organisme tout entier.

Lavoix changera,

deviendra moins étendue et prendra

un registre

particulier (*). La nutrition

sera

altérée, car c'est à

tort que

certains auteurs ont prétendu

que

la castration est

suivie de suractivité organique. La

menstruation

cessera brusquement ou

graduellement selon les cas, l'utérus s'atro¬

phiera, onverra

le vagin

se

rétrécir, les seins diminuer de

volume et devenir semblables à ceux de

l'homme, l'aréole

mammaire perdre son

pigment, les forces diminuer, la vue

seprendre, et

enfin l'instinct sexuel disparaître ou se mo¬

difier.

Les modifications du côté du

système

nerveux

sont peut-

être plus

appréciables

encore.

Barwell (2) cite une femme de

vingt-neuf ans qui,

à la suite d'une ovariotomie, devint

d'abord d'humeuraggressive,

puis fut frappée de folie pen¬

dant plus d'un

mois. Bryant

a

observé deux cas de folie

f1) Moure,RevuedeLarynyologie,

1er juin 1894.

Castex rapportequ'une femme mezzo-soprano,

qui avait subi la castra¬

tion, vitsa voix devenir déplus en plus grave,

descendre jusqu'au regis¬

tre de la contraltoet cela sansperdreses notes aiguës.

Au laryngoscope,

011 neremarquait, du reste, rien de

saillant; simplement

un peu

de pâleur

des cordesvocales (Congrèsde la Société

française d'Otologie).

(2) Barwell,Med. Times, mars

1895,

p.

391.

— 30 ^—

transitoire consécutifs à l'ovariotomie. Doran cite une femme mariée qui

devint

folle trois semaines

après

avoir

été castrée. Edis nous parle de cas de

mélancolie

et de neu¬

rasthénie consécutifs à l'ablation des ovaires. Bouilly, Pi- chevin, Canu et tous lesauteurs nousmontrent la

perturba¬

tion

profonde,

tant

physiologique

que morale, qui est sur¬

venue

après

des interventions de ce genre. Lawson-Tait a

toujours vu la folie s'aggraver

après

la castration; enfin

toussont d'accord pour reconnaître l'état de dépression et denervosisme qui se produit

après

une ovariotomic ou une

hystérectomie.

Nous pouvonsdirequela castration chez la femme, comme chez les animaux, ^a pour effetimmédiat une extraordinaire diminution de la force musculaire. Les cultivateurs, à l'u¬

nanimité, affirmentqu'un cheval entier, de mêmemuscula¬

ture qu'un cheval hongre, traîne^sanseffort une charge dou¬

ble. Lesglandetesticulaires ou ovariennes ontdonc sous ce

rapport un rôle

physiologique

indiscutable. Cette diminu¬

tion des forces

paraît

encore plus nette chez la jument châ¬

trée, à tel point que l'on renonce aujourd'hui à lui enlever

ses ovaires. Deplus, les jumentschâtrées mourraient _pres¬

que toutes de pneumonie, et les vétérinaires prétendent que le traumastisme opératoire est

beaucoup

plus grave et a des conséquences plus sérieuses chez la femelle_que chez le mâle.

Touscesphénomènes n'ont, du reste,rien de particulier et d'étonnant,carils peuvent existeraumoment de laménopause normale.Quineconnaîtl'étatmaladif danslequelsetrouve la femmependant toute cette période,que l'on a appelée à juste titre l'âge

critique.

La femme est

frappée d'amaigrissement

oud'adipose, sesforcessont

diminuées,

elleest sujette à des palpitations, à des douleurs

multiples

et variables, aux

céphalées,auxvertiges; sonétat

psychique

estaussi atteint: la neurasthénie et la foliepeuvent seproduire ; mais si tous

ces troubles sontgénéralement_passagers, c'est que la sécré¬

tion interne de l'ovaire, altérée _par les modifications dont cette glandeest alors le siège, redevient normale, dans la

— 3i ^—

suite, et continue à donner à

l'organisme

cequi

lui

est utile

ou à lui enleverce qui est

nuisible. L'ovaire

d'une femme ménopausée

n'est donc

pas un organe

complètement mort

à la vie

physiologique,

comme on

l'a prétendu, et

par conséquent

inutile. Il

a

perdu simplement

une

de

ses

fonc¬

tions.

La preuve en est que

dans les accidents consécutifs à la

castration, qui, somme toute,

n'est qu'une ménopause pré¬

maturée etdéfinitive, lesinjections desucovarien

produisent

des effets merveilleux.

Nousnevoulons _pas citer

ici

les

observations de MM. Régis (Bordeaux),

Brown

(Paris), Clément, Mainzer, Landau (Berlin), Spillmann et Etienne (Nancy), mais elles sont

^nom¬

breuses etnous

paraissent

assez

concluantes.

Dans le même ordre d'idées, Chrobaka soin dans

les abla¬

tions de l'utérus de conserver les deux ovaires et il ^se

montre très satisfait des résultats obtenus. Il a essayé, en outre, de remédier à l'absence deces organes par

l'adminis¬

tration de substance ovarique

d'animaux

sous

forme de

pas¬

tilles deOgr. 20. Dans troiscas

les résultats ont été excellents,

et,d'unefaçon

générale, la médication

ne

paraît

pas

produire

d'accidents.

A son instigation, Knauer,

après avoir enlevé des ovaires

de lapine, les a

greffés

en

d'autres points de l'organisme, par

exemple entre

l'aponévrose

sous

péritonéale et les muscles

de la paroi

abdominale,

et

les

^a vus

prendre et continuer à

fonctionner normalement, c'est à dire

à émettre des ovules.

Les animauxainsi traités nemanifestaient aucun

des

symp¬

tômes consécutifs à la castration et ne

perdaient ni leurs

forces, ni leurs

poids,

ce

qui semblerait

prouver

que, même

dans leur nouvelle situation, ces

glandes continuaient à

verser dans l'organisme

le principe qui lui est indispensa¬

ble.

L'analogie

réelle

et

si apparente qui existe entre le testi¬

cule et l'ovaire nous permet

de

nous

demander si les

glandes génitales ne

sont

pas en

relation avec d'autres