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ECHOGRAPHIE EN DERMATOLOGIE

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Academic year: 2021

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MEMOIRE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME NATIONAL DE

SPECIALITE EN DERMATOLOGIE

Dr. Mohamed Achraf MACHAN

Mémoire encadré par :

Pr. Yasser AFIFI

Pr. Mohammed BOUI

Année 2020

ECHOGRAPHIE EN DERMATOLOGIE

ROYAUME DU MAROC

UNIVERSITE MOHAMMED V SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

(2)

À mes chers maitres et enseignants,

Votre dévouement au travail et vos valeurs humaines ont toujours été

pour nous un modèle à suivre et un idéal à atteindre.

Veuillez trouver dans ce modeste travail le témoignage de ma

profonde estime et de ma respectueuse gratitude.

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Introduction ... 1

Principes physiques de l’échographie ... 3

Echo-doppler en dermatologie ... 12

Sémiologie échographique et artefacts ... 16

Echo-anatomie normale de la peau et de ses annexes ... 20

Principales indications en dermatologie ... 29

I. Echographie des principales tumeurs cutanées bénignes ... 30

1. Kyste épidermique ... 30

2. Kyste trichilemmal ... 35

3. Kyste dermoïde ... 36

4. Lipome ... 37

5. Sinus pilonidal ... 41

6. Kyste synovial digital ... 43

7. Pilomatricome ... 44

8. Histiocytofibrome ... 47

9. Chéloïdes ... 49

II. Echographie des principales tumeurs cutanées malignes ... 51

1. Carcinome basocellulaire ... 51

2. Carcinome épidermoide ... 56

3. Mélanome ... 58

III. Echographie des principales anomalies vasculaires cutanées ... 64

1. Tumeurs vasculaires ... 65

1.1. Hémangiome infantile (HI) ... 65

1.2. Botriomycome ... 66

1.3. Maladie de Kaposi ... 66

1.4. Tumeur glomique ... 67

2. Malformations vasculaires ... 68

2.1. Malformations à haut débit ... 68

2.2. Malformations à bas débit ... 69

2.3. Malformations lymphatiques ... 70

IV. Echographie cutanée des pathologies inflammatoires ... 71

1. Hidradénite suppurée ... 71

2. Morphée ... 80

3. Psoriasis ... 85

4. Infections cutanées bactériennes ... 93

5. Panniculites ... 95

Conclusion ... 98

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Liste des

Illustrations

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Liste des figures

Figure 1 : Piston qui se déplace longitudinalement autour de sa position initiale dans un

cylindre rempli d’un fluide homogène et qui crée une onde mécanique alternativement

positive puis négative selon la fréquence dudéplacement ... 4

Figure 2 : Constitution d’une sonde échographique ... 7

Figure 3 : Principes du mode A et du mode B ... 10

Figure 4 : Mécanisme de formation des images échographiques dans le mode B ... 10

Figure 5 : Principe de l'amplification en profondeur (Time Gain Compensation : TGC) ... 11

Figure 6 : Lésion hypoéchogène ovale bien limitée avec un renforcement postérieur, qui correspond à un neurofibrome nodulaire ... 18

Figure 7 : Lésion kystique montrant un renforcement postérieur et des ombres acoustiques latérales ... 18

Figure 8 : Réverbération acoustique et cônes d’ombres postérieurs créés par des corps étrangers ... 19

Figure 9 : Ostéome de la voute crânienne responsable d’une image en miroir. ... 19

Figure 10 : Image échographique de la peau normale au niveau de la face d’extension de l’avant bras... 22

Figure 11 : Coupe sagittale de l’appareil unguéal ... 23

Figure 12 : coupe échographique sagitale de l’appareil unguéal du 1e doigt. ... 24

Figure 13 : Poils incarnés au niveau de nodules d’acné ... 25

Figure 14 : Ganglion aplati, à hile hyperéchogène vascularisé, et cortex hypoéchogène avasculaire ... 26

Figure 15 : Coupe échographique longitudinale du tendon d’Achille ... 26

Figure 16 : Coupe échographique longitudinale de la veine céphalique à la hauteur du coude ... 28

Figure 17 : coupe longitudinale du nerf médian ... 28

Figure 18 : A. Kyste épidermique de la jambe.Baspect échographique en ognion ... 31

Figure 19 : Kyste épidermique du coude : lésion hypoéchogène inhomogène ... 31

Figure 20 : A kyste inflammé de la joue.Baspect échographique en pseudotestis ... 32

Figure 21 : Kyste épidermique rompu, avec une forme allongée, et une limite mal définie sur près de la moitié de la circonférence de la lésion. ... 34

Figure 22 : Deux kystes trichilemmaux hypoéchogènes à centres calcifiés ... 35

Figure 23 : Masse ovale hypoéchogène parcourue de striations hyperéchogènes ondulées, sans vascularisation au Doppler ... 37

(7)

Figure 24 : AAngiolipome de l’avant bars chez un homme de 35 ans. BLésion ovalaire

isoéchogène, de structure homogène. CSans vascularisation au Doppler ... 39

Figure 25 : Sinus pilonidal chez une fille de 25 ans. Lésion hypoéchogène hétérogène de

forme ovale mal limitée, qui contient des poils incarnés ... 41

Figure 26 : A Kyste mucoide du 4e doigt droit.B Formation arrondie hypoéchogène, bien

limitée, en connexion avec l’articulation interphalangienne ... 43

Figure 27 : A. Pilomatricome de la face chez une fille de 6 ans. B.Echo. mode B : lésion

kystique arrondie, occupant le derme et l’hypoderme, et séparée en plusieurs lobules par des septa hyperéchogènes.C.Echo-Doppler : débit sanguin augmenté au centre et en périphérie de la lésion. ... 46

Figure 28 : A. Pilomatricome du bras chez une fille de 18 ans.B.Lésion pseudotumorale,

tissulaire, hypoéchogène, hétérogène, à vascularisation centrale et périphérique au Doppler 46

Figure 29 : Aspect échographique d’un histiocytofibrome de l’avant bras : lésion

hypoéchogène bien circonscrites dermo-hypodermiqueavec vascularisation périphérique au Doppler. ... 48

Figure 30 : Aspect échographique avec étude Doppler couleur d’une chéloide de la nuque

montrant des signes d’activité ... 50

Figure 31 : A. CBC pigmenté du nez chez une femme de 57 ans. B. Dermoscopie : voile

blanc bleu et nids ovoïdes.C. Echographie couplée au Doppler : lésion bien limitée, ovalaire, hypoéchogène avec des spots hyperéchogènes, et vascularisation à la base de la lésion. Le CBC n’atteint pas le muscle transverse du nez. On note une bande hypoéchogène entre l’épiderme et le derme qui signe le vieillissement cutané. ... 52

Figure 32 : A. CBC superficiel du dos chez un homme de 64 ans. B. Dermoscopie : nids

ovoïdes et feuilles d’érable.C. Echographie mode B : lésion hypoéchogène en bande entre l’épiderme et le derme.D. Doppler : absence de vascularisation ... 54

Figure 33 : A. CE de la région temporale chez un sujet âgé. B.Lésion hypoéchogène bien

limitée, à vascularisation diffuse au Doppler, mais plus intense en périphérie ... 57

Figure 34 : A.Mélanome unguéal du 1e doigt droit avec signe de Hutchinson chez une femme

de 50 ans. B.Dermoscopie : chaos avec Hutchinson dermoscopique. C.Echographie : coupe longitudinale du doigt montrant une lésion fusiforme, hétérogène, hypoéchogène, à limites régulières, avec une vascularisation de la matrice et l’hyponychium au Doppler. aip : articulation interphalangienne ; pd : phalange distale. ... 59

Figure 35 : Patient de 50 ans avec HS grade I de Hurley(A), stade II de l’SOS-HS, avec 2

fistules dermiques (type A) des 2 régions axillaires(B,C)et des signes minimes d’activité .... 77

Figure 36 : Patient de 29 ans, avec HS classée Grade III de Hurley(A), et Stade III de

l’SOS-HS, avec des fistules type C montrant des signes d’activité (B,C). ... 78

Figure 37 : A. Femme de 56 ans, avec morphée en plaques généralisée. B.

Echographie couplée au Doppler : épaississement du derme avec dimunition de son échogénécité, et signal vasculaire au Doppler. PN : peau normale ; PL : peau lésionnelle. .... 82

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Figure 38 : A. Morphée en plaques chez une femme de 67 ans. B. Echographie couplée au

Doppler : bande hypoéchogène entre l’épiderme et le derme, avec hypoderme hyperchogène par rapport à la normale, et un signal Doppler signant une maladie active. ... 83

Figure 39 : A,B. Fille de 10 ans, présentant une pelade du cuir chevelu et des lésions de

psoriasis au niveau des plis axillaires et de l’ombilic. C,D.Echographie couplée au Doppler : épaississement de la tablette unguéale et disparition de la couche claire intermédiaire, avec vascularisation du lit et de la matrice au Doppler.Ce dernier élément a permis de mettre l’atteinte unguéale sur le compte du psoriasis et non pas de la pelade, puisque cette dernière ne s’accompagne pas d’augmentation de la vascularisation. ... 87

Figure 40 : A. Erythème noueux chez une femme de 53 ans. B,C. Echographie couplée au

Doppler : perte de l’interface entre le derme et l’hypoderme qui est hyperéchogènedes, avec des septa hypoéchogènes épaissis, etun flux Doppler augmenté ... 96

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1

Les techniques d’exploration échographique reposent sur la détection et l'affichage d’ondes acoustiques réfléchies par les tissus.

Inspirés de l’écholocation des chauves-souris, et basés sur les principes physiques des ultrasons décrits par Francis Galton, et ceux de la piézoélectricité décrits par Jacques et Pierre Curie; les techniques ultrasonores ont été initialement conçues pour la détection d'obstacles maritimes. Les premiers appareils ultrasonores appliqués à la médecine ont été développés dans les années 1950, et ont commencé à être utilisés vers le début des années 1960. Dès lors, des progrès technologiques considérables ont été réalisés [1].

La dermatologie est l’une des dernières spécialités, avec l’ophtalmologie, à avoir bénéficié de l’échographie, grâce au développement de l’imagerie ultrasonore à haute fréquence, permettant l’exploration fine de structures superficielles.

Les ultrasons haute fréquence (> 7 MHz) et ultra-haute fréquence (> 20 MHz) peuvent fournir une analyse diagnostique détaillée de la peau, car ils offrent une résolution et une profondeur suffisantes pour identifier clairement les structures cutanées. La plupart des dermatologues utilisent des sondes linéaires à fréquence variable allant jusqu'à 18 ou 22 MHz. Le mode Doppler est très précieux car il fournit des informations sur la présence, la quantité, la direction et la vitesse du flux sanguin.

D’autres méthodes d’imagerie de la peau sont actuellement disponibles. La microscopie confocale présente une faible pénétration, limitant son applicabilité aux lésions de l'épiderme et du derme papillaire. L'IRM a une résolution spatiale limitée, permettant la définition des lésions cutanées uniquement lorsqu'elles sont supérieures à 3-5 mm de diamètre. L’IRM cutanée nécessite en plus l’administration intraveineuse de produits de contraste, et elle est onéreuse. Les deux techniques ne sont pas toujours disponibles pour le dermatologue.

Les techniques ultrasonores ont de nombreux avantages: elles sont non ionisantes, non dangereuses, peu onéreuses et faciles à mettre en œuvre. L’échographie à haute résolution peut définir des lésions de 0,1 mm. Elle peut atteindre des profondeurs de 60 mm en utilisant une seule sonde combinant des fréquences variables (7-22 MHz).

Bien que dans sa version actuelle l’échographie ne peut pas détecter les lésions épidermiques ou les lésions de moins de 0,1 mm de profondeur, la combinaison de l’échographie à la dermoscopie offre une vision aussi bien de l’épiderme que du derme et de l’hypoderme, avec possibilité de réaliser les deux examens dans la salle de consultation, et sans nécessité d’injection de produits de contraste ni d’irradiation.

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2

L'échographie cutanée est de plus en plus utilisée dans les départements de dermatologie au niveau international, avec un nombre croissant d'articles scientifiques rédigés par les dermatologues.

Elle est utilisée pour le diagnostic et la surveillance de différentes tumeurs cutanées, à la fois bénignes et malignes ; ainsi que pour l’évaluation et la mesure de l’activité de dermatoses inflammatoires et de pathologies capillaires et unguéales. Elle est aussi utilisée pour le repérage de corps étrangers avant chirurgie, la réalisation d’infiltrations médicamenteuses, et de ponctions-aspirations en vue de l’étude histologique. En dermo-esthétique, l’échographie cutanée permettra principalement d’atteindre une meilleure sécurité lors des injections, en repérant les différentes structures anatomiques.

Cependant, un appareil de dernière génération ne garantit pas une meilleure performance. En effet, l’échographie répond à des questions et ne fait pas le diagnostic. C’est à l’opérateur de poser les bonnes questions, et de chercher les réponses dans les limites du possible. Une meilleure connaissance des principes physiques et des limites de l’échographie permettra d’obtenir une résolution optimale, et de tirer pleinement parti de cette technologie complexe. Elle permettra aussi de faire le choix entre les différents appareils disponibles sur le marché.

Enfin, la littérature francophone reste limitée en matière d’échographie cutanée. Les principaux ouvrages et articles étant rédigé en anglais et en espagnol.

A travers ce mémoire, nous avons établi un support pour les dermatologues désirant initier la pratique d’échographie cutanée. Une première partie est consacrée aux bases physiques des ultrasons, aux aspects échographiques de la peau normale et à leur sémiologie. La deuxième partie est axée sur la discussion des principales indications confirmées à ce jour, en utilisant une illustration iconographique issue de notre expérience, s’étendant sur une période de 10 mois, allant de Mai 2019 à Février 2020. Un appareil Esaote My Lab C (Genoa, Italy), à sonde linéaire, à fréquences variables allant de 6 à 18 MHz a été utilisé. Les applications en dermo-esthétiques sont exclues de ce travail vu la nature de recrutement dans notre établissement.

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Principes physiques de

l’échographie

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Les ultrasons sont des ondes de pression (mécaniques, acoustiques ou sonores) se propageant uniquement dans les milieux matériels ; par opposition aux ondes électromagnétiques qui peuvent se propager dans le vide, et dont la fréquence de vibration est comprise entre 20 kHz et 200 MHz [1].

Les fréquences ultrasonores classiquement utilisées en médecine sont de l’ordre 1 à 20 MHz.

L’onde ultrasonore, de façon simplifiée, peut être comparée à une onde mécanique créée par un piston qui se déplace longitudinalement autour de sa position initiale dans un cylindre rempli d’un fluide homogène (figure 1) [1]. L’onde crée une pression. Initialement, et en absence de mouvement du piston, la pression en tout point du milieu est la pression d’équilibre (P0). Un déplacement du piston vers la droite entraîne à son contact une surpression qui se déplace vers la droite. Un déplacement du piston vers la droite puis vers la gauche entraîne une surpression suivie d’un retour à l’équilibre du milieu. Si le déplacement du piston se fait alternativement vers la droite puis vers la gauche pendant une seule alternance ou à la fréquence (F), la pression varie à la même fréquence, alternativement supérieure et inférieure à la pression d’équilibre régnant initialement dans le milieu.

Figure 1 : Piston qui se déplace longitudinalement autour de sa position initiale dans un cylindre rempli d’un fluide homogène et qui crée une onde mécanique alternativement positive puis négative

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1. Caractéristiques d'une onde ultrasonore

L’onde ultrasonore peut être représentée sous forme d’une courbe sinusoïdale, définie par un nombre de paramètres [2]:

 La fréquence (F) : nombre de fois où un phénomène périodique se reproduit par unité de temps. C'est le nombre de variations de pression par seconde. Elle s'exprime en hertz ou en s¯¹.

Il s'agit de la fréquence de vibration du cristal qui émet cette onde par effet piézoélectrique.

 La période (T) représente la durée d'un cycle. T [en s] = 1/F

 La longueur d'onde (λ ) est la distance séparant, à un instant donné, deux points du trajet de l'onde où la pression est identique. Pour un milieu donné, la longueur d'onde diminue quand la fréquence augmente.

λ [en m] = c/F

 La célérité (c) correspond à la vitesse de propagation de l'onde acoustique dans un milieu donné. Elle lie le domaine spatial (longueur d'onde) au domaine temporel (période).

c [en m/s] = λ/T = λ ⋅ F

La célérité des ultrasons dépend de la nature du milieu traversé, ex. :  cair = 330 m/s

 ceau = 1 480 m/s

 cos = 2 700 m/s

Pour les autres milieux de l’organisme, en dehors de l’os et l’air, la célérité est proche de celle de l’eau.

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 Impédance acoustique (Z) : Elle exprime la résistance du milieu à l'avancement de l'onde. Elle correspond au produit de la célérité (c en m/s) de l'onde par la masse volumique ƿ(kg/m³) du milieu. L’impédance acoustique ne dépend donc que du milieu considéré. À milieu identique (ƿ constant), plus celui-ci a une impédance acoustique élevée, plus l'onde acoustique se propagera rapidement.

Z [en kg/(m².s)] = c ⋅ ƿ

Le choix de la fréquence est le résultat d’un compromis entre le pouvoir de pénétration des ultrasons dans les tissus et la qualité de l’image échographique. Le pouvoir de pénétration des ultrasons augmente lorsque la fréquence diminue, alors que l’image s’améliore lorsque la fréquence augmente.

2. Production des ultrasons

Les ultrasons sont produits par le phénomène de la piézoélectricité, qui est la propriété que possèdent certains matériaux de pouvoir transformer de façon réversible l’énergie électrique en énergie mécanique, c’est-à-dire, de pouvoir transformer une onde électrique en onde mécanique, et inversement. On observe, à la surface de ces matériaux taillés correctement, l’apparition de charges électriques lorsqu’ils sont soumis à des contraintes mécaniques, et, inversement, ces matériaux se déforment lorsqu’ils sont soumis à une différence de potentiel.

Les cristaux piézoélectriques les plus connus sont le quartz, de propriétés assez mal adaptées aux applications des transducteurs médicaux ; et les céramiques ou bien les composites (formés de l’association de céramiques et de polymères), qui sont les mieux adaptés et constituent l’élément sensible de l’« ensemble sonde » utilisé en échographie [1].

Une sonde échographique est constituée de différents éléments (figure 2). L’élément principal est le transducteur fait des cristaux piézoélectriques. Les sondes utilisées actuellement comportent jusqu’à plusieurs milliers de transducteurs disposés sur une petite surface. Leur impédance acoustique doit être la plus proche possible de celle des tissus biologiques, et leur épaisseur détermine directement la fréquence de vibration. Les deux faces des transducteurs, avant et arrière, sont métallisées et reliées chacune à un conducteur électrique qui permet d’exciter le matériau à l’émission et de transformer le signal acoustique en signal électrique à la réception. La face arrière est en contact d’un milieu, amortisseur mécanique, absorbant l’énergie acoustique émise dans cette direction. Enfin, la face avant est recouverte d’une lame d’un matériau dont l’impédance acoustique se situe entre celle de

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l’élément piézoélectrique et celle de l’eau. Cette lame a un double rôle ; d’une part, adapter l’impédance acoustique de la sonde à celle des tissus afin d’améliorer le passage de l’énergie acoustique vers les tissus et inversement ; et, d’autre part, protéger la face avant du transducteur. L’ensemble de tous ces éléments est enfermé dans un boîtier protecteur duquel sortent les conducteurs électriques qui permettent la connexion à l’échographe.

Lors du fonctionnement d’une sonde ultrasonore, l’émission de l’énergie acoustique se fait le plus souvent par impulsions (en dehors du mode Doppler à émission continue) et la réception se fait de façon continue à la suite de chaque impulsion.

Figure 2 : Constitution d’une sonde échographique [2]

3. Balayage

Deux types de procédés de balayage du champ ultrasonore sont utilisés pour construire l’image échographique en temps réel : le balayage mécanique, le plus souvent sectoriel ;et le balayage électronique, qui peut être linéaire, convexe, sectoriel, trapézoïdal, en mode composé ou radial.

Le balayage électronique est généralement préféré au balayage mécanique qui reste utilisé pour des sondes particulières comme les sondes cathéter destinées à l’exploration vasculaire.

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Lors du balayage électronique linéaire, le déplacement du faisceau se fait parallèlement à lui-même à l’aide d’environ 100 transducteurs, juxtaposés les uns à côté des autres pour former une barrette. Une impulsion ultrasonore est émise à la suite de l’excitation simultanée d’un groupement d’une dizaine de transducteurs juxtaposés, par la même impulsion électrique. Au retour de l’onde, c’est le même groupement de transducteurs qui reçoit la réponse échographique. Lors de l’impulsion électrique suivante, le groupement des transducteurs excités est décalé électroniquement d’une unité d’un côté, de façon à interroger une direction parallèle à la direction précédente située juste à côté. Ainsi de suite, l’image de forme rectangulaire est construite à l’aide du balayage de la totalité des transducteurs que compte la sonde.

4. Interactions entre une onde ultrasonore et les tissus biologiques

Une onde ultrasonore produit un transfert d’énergie mécanique entre les différentes molécules du milieu propagateur. Son énergie diminue progressivement. C’est ce qu’on appelle l’atténuation de l’onde. Cette atténuation dépend des propriétés mécaniques (élasticité, densité et viscosité) du tissu, et augmente avec la fréquence de l’onde ultrasonore, entraînant une diminution de l’intensité transmise [3].

Dans un milieu homogène, l’énergie contenue dans une onde ultrasonore est exponentiellement décroissante, et décroît d’autant plus vite que la fréquence de l’onde est élevée.

Les mécanismes d’interaction entre les ultrasons et les tissus biologiques sont au nombre de trois, respectivement : la réflexion, la diffusion et l’absorption.

 La réflexion se produit lorsqu’une onde ultrasonore de longueur d’onde λ rencontre une grande interface séparant deux milieux d’impédances acoustiques différentes (Z1 et Z2). Ainsi, une fraction de l’énergie contenue dans l’onde incidente est réfléchie par l’interface dans une direction symétrique à la direction incidente.

Le squelette réfléchit 30 % de l’énergie incidente et, comme toutes interfaces très réfléchissantes, est à l’origine d’ombres acoustiques.

Par contre, très peu d’énergie est réfléchie par une interface de type « tissu mou–tissu mou ». Mais, ce sont ces interfaces de type « tissu mou–tissu mou » qui contribuent à l’image échographique. De plus, l’avantage d’un faible facteur de réflexion permet à l’intensité transmise, alors suffisamment élevée, d’interagir avec les tissus situés plus en profondeur.

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 La diffusion se produit lors de l’interaction entre une onde de longueur d’onde λ et un petit obstacle de dimension ‘’a‘’<λ.

L’obstacle vibre et réémet dans toutes les directions de l’espace une fraction de l’énergie contenue dans l’onde incidente. En pratique, la diffusion ultrasonore se produit avec des obstacles tels que les hétérogénéités cellulaires ou les micro-vaisseaux formant la structure interne des organes, les globules rouges ou leurs agrégats, les microcalcifications. Ils ne sont pas suivis d’une ombre acoustique.

Ainsi, un gros obstacle donne une réflexion, un petit obstacle une diffusion.

 Le troisième et dernier mécanisme d’interaction entre une onde ultrasonore et les tissus biologiques est l’absorption par les tissus traversés d’une partie de l’énergie contenue dans l’onde incidente.

Le phénomène d’absorption correspond à une dégradation de l’énergie mécanique contenue dans l’onde ultrasonore en énergie thermique qui est alors dissipée dans le milieu. Ce phénomène est utilisé actuellement dans des techniques d’esthétiques (ex. Ulthera°). Ces effets apparaissent à des intensités relatives > 1 W/cm², qui ne sont pas atteintes dans les échographies diagnostiques.

Au final, la réflexion et la diffusion sont les mécanismes d’interaction nécessaires à la formation du signal échographique et donc de l’image échographique ; la réflexion donnant schématiquement l’image du contour des organes, et la diffusion l’image de la structure interne de ceux-ci.

5. Formation de l’image

Pour comprendre le processus de formation de l’image échographique, il faut d’abord connaitre le mode échographique A (A comme amplitude), premier mode à avoir été utilisé en pratique et qui ne l’est plus actuellement, mais qui est à la base du mode B.

Le mode échographique A est une interprétation du signal électrique obtenu aux bornes de la sonde au retour de l’impulsion ultrasonore. C’est le reflet de l’onde de pression, réfléchie ou diffusée par les obstacles situés sur l’axe de la sonde, et qui revient sur elle. La réponse à un obstacle ponctuel ou à une interface a la forme d’un pic (ou écho) d’amplitude variable.

L’échographe mesure le temps (t) qui s’écoule entre l’émission de l’impulsion ultrasonore et l’apparition du pic aux bornes de la sonde. Ce temps correspond au temps

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aller-10

retour que met l’onde pour parcourir deux fois la distance sonde-obstacle. Il présente l’onde réfléchie par l’obstacle sous forme d’un écho situé sur l’axe de la sonde à la distance (p) de celle-ci.

Le mode échographique B (B comme brillance) est la représentation, toujours dans l’axe de la sonde, du mode A sous forme de points « images » dont la brillance est directement représentative de l’amplitude des pics du mode A (figure 3).

Les images échographiques sont formées d’un certain nombre de lignes mode B de répartition spatiale différente selon les sondes (figure 4).

Figure 3 : Principes du mode A et du mode B [2]

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11

Afin de pouvoir représenter correctement l’image des tissus, la visualiser et l’interpréter, plusieurs traitements sont indispensables.

 L’amplification en profondeur a pour rôle de compenser l’atténuation en profondeur du faisceau ultrasonore de façon à ce que deux cibles identiques situées à des profondeurs différentes donnent naissance à deux échos identiques. Le gain augmente exponentiellement en fonction de la profondeur d’exploration. Le gain de l’amplificateur en profondeur est réglable manuellement par l’utilisateur selon l’importance de l’atténuation par les tissus, à l’aide d’un ou de plusieurs potentiomètres (figure 5).

 L’amplification globale a pour rôle d’amplifier tous les échos d’un même facteur, quelle que soit leur origine, de façon à pouvoir les visualiser correctement à l’aide de niveaux de gris. Le gain de l’amplificateur global est également réglable manuellement.

 L’amplification logarithmique a pour rôle d’amplifier les échos de façon logarithmique, c’est-à-dire d’amplifier plus les échos de faible amplitude que les échos de forte amplitude. C’est un moyen d’accorder sur l’image échographique plus d’importance aux échos provenant de la diffusion donnée par la structure interne des organes, qu’aux échos provenant de la réflexion donnée par le contour de ceux-ci.

Figure 5 : Principe de l'amplification en profondeur (Time Gain Compensation : TGC) [2]

Enfin, la résolution est un paramètre clé de la qualité d’une image échographique. Elle correspond à la faculté qu'a un système échographique à distinguer deux cibles rapprochées.

On distingue la résolution axiale, dans la direction de la transmission du son ; et la résolution latérale, perpendiculaire à la direction de la transmission du son [2].

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12

Echo-doppler en

dermatologie

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Lorsqu'un faisceau ultrasonore émis par une sonde rencontre un organe fixe, la fréquence réfléchie par cette cible est identique à la fréquence émise. Quand la cible se déplace (flux sanguin par exemple), la fréquence réfléchie est différente de la fréquence émise.

L’effet Doppler est le changement de fréquence que subit une onde renvoyée par un obstacle en mouvement [1]. La connaissance de la fréquence Doppler permettra d'estimer la vitesse du flux sanguin [4].Cette fréquence dépend de la vitesse du flux et de son sens par rapport à l'axe du faisceau ultrasonore.

ΔF = Fr – Fe = (2 Fe v cos α)/c ΔF = fréquence Doppler ;

 Fr = fréquence de réception ;

 Fe = fréquence d'émission ;

 v = vitesse des éléments circulants (globules rouges, etc.) ;

α = angle formé par l'axe du vaisseau et l'axe de faisceau ultrasonore ;

 c = célérité des ondes ultrasonores dans le milieu. L'angle d'abord est un paramètre capital:

 pour un angle de 90° entre le vaisseau et l'axe de tir, le signal Doppler est nul (cos 90° = 0) ;

 pour un angle proche de 0° entre le vaisseau et l'axe de tir, le signal Doppler est maximal (cos 0° = 1).

Les mesures Doppler doivent être effectuées avec un angle d'insonation inférieur ou égal à 60 °, étant donné que le cosinus de l'angle change rapidement pour des angles plus grands ; et qu'à un angle de 90°, il n'y a pas de mouvement relatif de la cible vers ou à l'écart du transducteur, et aucun décalage Doppler n'est donc détecté [5].

En pratique, pour évaluer précisément la vitesse du flux sanguin, il est important d'orienter la sonde de manière à être le plus parallèle possible à l'axe du vaisseau étudié. Plus l'angulation est élevée, plus l'erreur de mesure de la vitesse du flux sera élevée.

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1. Modes Doppler

Deux modes Doppler sont possibles [2]:

 Le mode continu où le signal ultrasonore est émis en continu, parallèlement à la réception. Il est impossible avec ce mode de connaître l'origine (temporelle et spatiale) des vaisseaux, à cause de la superposition de signaux Doppler de profondeurs différentes.

 Le mode pulsé qui utilise un seul transducteur émettant régulièrement des impulsions ultrasonores, puis réceptionnant, dans les intervalles libres, des « échos ou signaux » Doppler. Cette technique permet d'étudier les signaux Doppler correspondant à une profondeur donnée.

La fréquence de répétition des impulsions ultrasonores (PRF = Pulse Repetition Frequency) détermine, comme en échographie mode B, la profondeur d'exploration :

Une PRF faible laisse le temps aux échos de revenir à la sonde avant une nouvelle impulsion ; cela permet une étude des structures en profondeur. Une PRF élevée ne permet pas aux échos profonds de revenir à la sonde avant l’impulsion suivante, entraînant une erreur de localisation spatiale (repliement spatial : une structure profonde sera considérée comme superficielle). Ainsi, une PRF élevée limite la profondeur d'exploration.

L'étude de flux rapides nécessite l'usage d'une PRF élevée.

2. Analyse du signal Doppler

2.1. Signal auditif

Le signal Doppler peut s'étudier sous forme sonore. La fréquence de réception dans le cadre d'un flux sanguin, se situe dans un spectre audible. Ce signal sonore peut être analysé à l'oreille. Avec l’expérience, l'opérateur peut identifier nombreuses caractéristiques du flux. Les variations d'intensités sonores au cours du temps correspondent aux variations de vitesses du flux sanguin du vaisseau étudié.

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15

2.2. Courbe spectrale

Le tracé spectral représente une analyse fréquentielle en temps réel du signal Doppler (abscisses = temps, ordonnées = fréquence Doppler ou vitesse de flux). Cela permet d'évaluer en temps réel la distribution des vitesses contenues dans un vaisseau. L'aspect du tracé permet ainsi d'évaluer le type d'écoulement (flux laminaire, perturbé, etc.) présent dans le vaisseau, et par conséquent de visualiser certaines pathologies induisant des modifications de vitesses d'écoulement :

 les flux qui se rapprochent de la sonde ont une fréquence Doppler positive ;

 ceux qui s'en éloignent ont une fréquence Doppler négative.

2.3. Doppler couleur

Cette analyse permet de représenter l'analyse spectrale du signal sous forme d'image. Les variations temporelles de vitesse se manifestent sous forme de fluctuation colorimétrique.

 les flux qui se rapprochent de la sonde sont codés en intensités de rouges (fréquences Doppler positives) ;

 les flux qui s'éloignent de la sonde sont codés en intensités de bleus (fréquences Doppler négatives).

Cette analyse colorimétrique se superpose à l'image échographique du même plan : on parle alors de « mode duplex ».

2.4. Doppler énergie ou Doppler puissance

L'imagerie Doppler puissance représente une cartographie en couleur des écoulements, mais qui ne tient pas compte du sens et de la vitesse des flux (fréquences Doppler). Ce mode analyse la puissance ultrasonore diffusée, qui est codée en intensité de couleur « orange ».

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16

Sémiologie échographique

et artefacts

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L’échogénicité correspond à l'intensité d'une structure sur l'image échographique reconstruite. Elle s'estime par rapport au parenchyme voisin. Elle dépend principalement des interactions de diffusion de chaque tissu.

 Une structure hyperéchogène apparaît « blanche » ou « brillante » sur l'image.

 Une structure hypoéchogène apparaît moins échogène que le parenchyme environnant.

 Une structure anéchogène apparaît « noire » sur l'image.

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18

 Principaux artefacts échographiques  Renforcements postérieurs

Ils apparaissent quand la structure est moins atténuante que les tissus voisins. Dans ce cas, les échos émis en arrière de cette structure paraîtront plus intenses (figure 6).

Figure 6 : Lésion hypoéchogène ovale bien limitée avec un renforcement postérieur, qui correspond à un neurofibrome nodulaire

Un tractus afférent hypoéchogène est détecté dans le côté droit du nodule  Ombres acoustiques latérales

Elles sont dues à la réflexion marquée ou totale des ultrasons sur des interfaces inclinées dans un plan parallèle à la direction des ondes ultrasonores émises (figure 7). Elles peuvent être à l'origine d'erreurs diagnostiques (microlithiases, fausses fistules, etc.).

Figure 7 : Lésion kystique montrant un renforcement postérieur et des ombres acoustiques latérales

 Cônes d'ombres postérieurs

Ils apparaissent quand les ultrasons rencontrent une structure plus atténuante que les structures voisines. Dans ce cas (os, calcification, air), il n'y a plus d'échos émis en arrière de la structure, d'où la présence d'une zone anéchogène = cône d'ombre (figure 8).

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19

 Échos multiples et réverbération acoustique

Le phénomène d'échos multiples est en général visible en superficie. Il se produit lorsqu'un faisceau ultrasonore rencontre deux interfaces parallèles à forte réflexion. Dans ce cas, les ondes ultrasonores effectuent des « allers et retours » entre ces deux interfaces. Le transducteur réceptionne ainsi en provenance de ces deux interfaces une succession d'échos réfléchis de moins en moins intenses (figure 8).

Les échos multiples sont dus à des réverbérations multiples à l'intérieur d'une structure de forte impédance (corps étranger, aiguille de ponction). Des réverbérations peuvent également se voir en présence de gaz dont l'impédance acoustique est très faible.

Figure 8 : Réverbération acoustique et cônes d’ombres postérieurs créés par des corps étrangers

 Artefacts en miroir

Ils apparaissent en présence d'une membrane (interface) réfléchissante dans le trajet du faisceau primaire. Les ondes émises sont réfléchies au niveau de cette interface et rencontrent une autre structure (p. ex. nodule). Les ondes ultrasonores sont à nouveau réfléchies vers l'interface précédente et sont ensuite dirigées vers le transducteur (figure 9).

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20

Echo-anatomie normale de

la peau et de ses annexes

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21

Un examen échographique approprié de la peau nécessite à la fois un équipement performant et un opérateur expérimenté.

Il est recommandé d'utiliser une couche épaisse de gel entre le transducteur et la surface de la peau avec un minimum de pression lors de la manipulation de la sonde, afin de ne pas modifier les structures de la peau, et ne pas comprimer les vaisseaux.

L’examen échographique cutané doit fournir au moins 2 niveaux de coupes, la première longitudinale, et la deuxième transversale, avec le mode B en premier, puis en écho-Doppler [6].

1. Echo-anatomie de la peau

La première étape de l'interprétation des résultats échographiques est la reconnaissance des différentes structures cutanées (figure 10).

L'échogénicité de chaque couche dépend de son composant principal: la kératine (épiderme), le collagène (derme) et les lobules adipeux (hypoderme) [7].

 L'épiderme apparaît comme une seule ligne hyperéchogène qui n'offre aucun détail majeur pour l'interprétation. Au niveau palmo-plantaire, il se présente comme une structure bilaminaire hyperéchogène.

 Le derme est hyperéchogène, mais de moindre échogénicité que l’épiderme.

L'échogénicité dermique est modifiée chez les personnes âgées, en raison d’une exposition solaire chronique,avec une échogénicité plus hétérogèneet une bande hypoéchogène sous-épidermique supplémentaire.

 L’hypoderme avec ses lobules graisseux apparaît hypoéchogène, avec des septa hyperéchogènes.

 Le fascia musculaire forme une interface hyperéchogène qui permet parfois de se repérer.

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Figure 10 : Image échographique de la peau normale au niveau de la face d’extension de l’avant-bras. L'épiderme apparaît comme une ligne hyperéchogène. Le derme est moins échogène. L’hypoderme apparaît hypoéchogène avec des septa hyperéchogènes. Le fascia musculaire forme une

interface hyperéchogène.

Aux fréquences utilisées actuellement, le Doppler couleur détecte rarement le flux sanguin dans le derme normal. Le flux hypodermique est habituellement retrouvé [8].

Il existe un certain nombre de particularités en fonction de l'âge et de la région anatomique.

 L'épiderme est généralement plus mince dans l'avant-bras et plus épais dans les régions plantaires ou palmaires.

 Le derme est plus mince au niveau de la faceventrale del'avant-bras, mais plus épais dans la région dorsale.

 L’hypoderme est plus mince au niveau de la face dorsale des doigts, mais il est plus épais au niveau du tronc.

2. Echo-anatomie des annexes cutanées

2.1. Ongle

Sur le plan anatomique, l’ongle est formé d’une tablette unguéale totalement kératinisée dont la croissance est ininterrompue tout au long de la vie ; et de 4 structures épithéliales : le repli proximal, la matrice unguéale, le lit unguéal et l’hyponychium (figure 11).

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Figure 11 : Coupe sagittale de l’appareil unguéal [9]

Ces différentes structures ont des aspects échographiques différents (figure 12):

 La tablette unguéale se présente sous forme d'une structure bilaminaire hyperéchogène: les deux lignes parallèles, appelées plaque dorsale et plaque ventrale, sont séparées par un espace quasi virtuel hypoéchogène.

 Une bande hyperéchogène correspond à la phalange distale

 Le lit de l'ongle est limité par la tablette en haut, et la phalange distale en bas. Il est hypoéchogène, mais peut devenir légèrement hyperéchogène au niveau proximal, sous la matrice unguéale.

 L’écho-structure de la peau périunguéale (replis latéraux et proximaux) est similaire à la peau normale, à l'exception de l'absence presque totale de tissu adipeux. Cependant, on peut discerner des lobules graisseux dans l'hyponychium.

 Une vascularisation de faible débit (artérielle et veineuse) est fréquemment détectée dans le lit de l'ongle, habituellement au contact de la phalange distale.

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24

Figure 12 : coupe échographique sagittale de l’appareil unguéal du 1e doigt.

2.2. Follicules pileux

Les follicules pileux apparaissent sous forme de bandes hypoéchogènes légèrement obliques, généralement plus larges au bas, occupant le derme mais atteignant l’hypoderme à maturité.

Ils ne sont identifiables qu’avec des appareils de plus de 20 MHz de fréquence. Actuellement, ces appareils ne contiennent pas de systèmes Doppler, et ils ne sont disponibles que dans des centres spécialisés, destinés principalement à la recherche.

Les tiges pilaires sont parfois détectées à l’intérieur de kystes ou de fistules de la maladie de Verneuil (figure 13). Elles ont une structure hyperéchogène trilaminaire ou bilaminaire. L’apparence trilaminaire correspond à l’alternance de « complexe cortex-cuticule / médulla/ complexe cortex-cuticule ». Les cheveux bilaminaires correspondent aux duvets qui manquent la partie médullaire.

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Figure 13 : Poils incarnés au niveau de nodules d’acné

2.3. Les glandes sébacées et sudorales

Les glandes sébacées et les glandes sudorales ne sont pas visibles normalement sur les appareils utilisés couramment.

3. Echo-anatomie d’autres structures en relation avec la peau :

3.1. Ganglions lymphatiques

Les ganglions lymphatiques apparaissent sous forme de structures ovales avec un rebord hypoéchogène (cortex) et un centre hyperéchogène (médulla). Le bord cortical est généralement mince et d’une épaisseur uniforme dans toutes les vues. L'échographie Doppler couleur montre le hile vasculaire généralement situé au centre (figure 14).

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Figure 14 : Ganglion aplati, à hile hyperéchogène vascularisé, et cortex hypoéchogène avasculaire

3.2. Tendons

Les tendons, de forte teneur en collagène, sont des cordons hyperéchogènes présentant un motif fibrillaire parallèle (figure 15). La gaine synoviale normale est généralement invisible aux ultrasons, à l'exception de grands groupes de tendons tels que le compartiment extenseur commun au poignet.

Figure 15 : Coupe échographique longitudinale du tendon d’Achille

Les tendons peuvent présenter un artefact de type «anisotropie», c’est-à-dire qu’ils apparaissent brillants à l’écran lorsque le faisceau ultrasonore frappe le tendon à un angle de 90°, mais sombre aux autres angles d’approche. L'anisotropie peut parfois devenir un signal de suivi utile dans la localisation des structures tendineuses.

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3.3. Muscles

Les muscles squelettiques sont des structures hypoéchogènes constituées de fascicules épais séparés par des septa fibro-adipeux hyperéchogènes (périmysium) et entourés d'un fascia également hyperéchogène (figure 10). Les manœuvres dynamiques peuvent démontrer le processus de contraction.

3.4. Cartilages

Selon la proportion de leur contenu en collagène, les cartilages sont classés en fibrocartilage (à haute teneur en collagène) et en cartilage hyalin (à plus faible teneur).

Le cartilage hyalin se présente sous forme d'une bande hypoéchogène bien définie, adjacente à la marge osseuse hyperéchogène.

En revanche, les fibrocartilages tels que les ménisques du genou ou le fibrocartilage triangulaire du poignet apparaissent plus échogènes que le cartilage hyalin, avec parfois des zones hyperéchogènes reflétant des dépôts de calcium.

3.5. Vaisseaux

Les vaisseaux sanguins ont une structure tubulaire et anéchoïque typique. La lumière des veines est généralement réduite lorsqu’elle est comprimée par la sonde, tandis que les artères ne s’effondrent pas en compression (figure 16). L'athéromatose peut provoquer un épaississement hypoéchogène de l'intima et, si elle est calcifiée, devenir hyperéchogène avec un cône d’ombre postérieur.

L'analyse de la courbe de Doppler spectral permet de distinguer facilement les artères des veines; les vaisseaux artériels présentent généralement des pics systoliques et diastoliques, tandis que les vaisseaux veineux présentent des tracés laminaires.

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Figure 16 : Coupe échographique longitudinale de la veine céphalique à la hauteur du coude

3.6. Nerfs

Les nerfs ont des structures hypoéchogènes avec un motif fasciculaire fin (figure 17). Les nerfs situés sur l'axe transversal peuvent ressembler à l'apparence échographique de l'ovaire en forme et en échogénicité, car ils contiennent de nombreux points hypoéchogènes correspondant à la disposition fasciculaire. Les nerfs sont généralement proches des structures vasculaires.

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Principales indications en

dermatologie

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30

I. Echographie des principales tumeurs cutanées bénignes

1. Kyste épidermique

Les kystes épidermiques ou épidermoïdes sont les kystes cutanés les plus fréquents. Ils réalisent des nodules sous-cutanés bien limités, de couleur chair à jaunâtre, qui peuvent siéger n’importe où sur la peau, mais plus habituellement au niveau du visage et du tronc. Un pertuis représentant l’ostium folliculaire peut être retrouvé à la surface cutanée, et constitue un élément en faveur du diagnostic. Ces kystes ont une taille allant de quelques millimètres à plusieurs centimètres.

Sur le plan histologique, la paroi kystique est constituée d’un épithélium pavimenteux stratifié de même nature que l'épiderme, produisant une kératine feuilletée remplissant la cavité du kyste [10].

Généralement de diagnostic clinique simple, l’échographie permet de confirmer le diagnostic. Des éléments échographiques distinctifs entre les kystes intacts et les kystes rompus ou inflammés ont été décrit. Ces éléments permettront de choisir entre une simple énucléation pour le premier groupe, ou une exérèse plus large pour les derniers.

1.1. Aspects échographiques des kystes épidermiques

Les kystes épidermoïdes typiques présentent les caractéristiques échographiques communes des kystes. Ils ont une structure ronde à ovale, bien circonscrite, avec un renforcement acoustique postérieur et des cônes d’ombre latéraux. Ils sont situés dans le derme ou l’hypoderme, et ils sont avasculaires au Doppler [11]. Les kystes épidermoïdes peuvent être hypoéchogènes, hyperéchogènes ou complexes en fonction de leur consistance.

Lee et al. ont classé les kystes épidermiques en 5 types, en fonction de la distribution des échos internes [12]:

 type I : anneaux concentriques hypoéchogènes et hyperéchogènes alternés,« en oignon » (figure 18);

 type II : en cible (lésion à prédominance hypoéchogène avec foyer échogène central);

 type III : lésion hypoéchogène avec échos dispersés;

 type IV : lésion hypoéchogène inhomogène (figure 19);

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Figure 18 : A. Kyste épidermique de la jambe. B Aspect échographique en oignon

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Un autre aspect échographique très suggestif des kystes épidermiques a été décrit. C’est l’aspect en pseudotestis, correspondant à un centre échogène et des zones filiformes anéchoïques (figure 20).Les échos brillants correspondent à des dépôts compacts de kératine et de cholestérol, et les zones anéchoïques filiformes peuvent être attribuées à des fragments dispersés de lamelles de kératine [13].

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Deux signes échographiques ont été décrit récemment, en vue d’augmenter la spécificité du diagnostic des kystes épidermiques, et d’éliminer d’autres diagnostics différentiels qui continuent parfois à poser problème même après examen échographique, comme les lipomes ou les pilomatricomes [14]. Il s’agit du :

 signe du sous-marin qui correspond à l’infidibulum du follicule pileux ;

 lésion prenant plus de la moitié du derme.

D’après notre expérience, la reconnaissance du signe du sous-marin est difficile.

1.2. Eléments distinctifs entre kystes épidermiques intact et rompu

Quatre éléments sont évalués pour prédire l’état de la paroi du kyste [15]:

Le halo qui est défini comme un anneau hypoéchogène ou hyperéchogène nettement délimité entourant la lésion et la séparant des tissus adjacents.

Il est présent dans 61,5 % des kystes épidermiques intacts, contre seulement 25% pour les kystes rompus.

La forme qui est classée en ronde, ovale, polylobée ou irrégulière.

Elle est ronde ou ovale dans 88% des kystes non rompus, alors qu’elle est polylobée dans 65% des kystes rompus.

La limite qui est classée comme circonscrite si le contour de la lésion est clair par rapport au derme ou l’hypoderme avoisinants sur plus de 90% de la lésion, ou mal définie lorsqu’il est clair sur moins de 50% de la lésion.

Soixante-sept pour cent des kystes épidermiques intacts sont bien circonscrits. Néanmoins 20% des kystes rompus peuvent être circonscrits.

La vascularisation est présente dans 70% des kystes rompus, contre seulement 15% des kystes non rompus.

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Figure 21 : Kyste épidermique rompu, avec une forme allongée, et une limite mal définie sur près de la moitié de la circonférence de la lésion.

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2. Kyste trichilemmal

Généralement appelés loupes, ils se localisent dans 90% au niveau du cuir chevelu. Ils sont souvent multiples, se transmettant de façon autosomique dominante. Cliniquement, ils sont identiques aux kystes épidermiques, sauf qu’ils n’ont pas de pertuis [16].

Histologiquement, le kyste trichilemmal comporte une paroi épithéliale pluristratifiée épaisse, sans couche granuleuse, similaire à l’épithélium de l’isthme de la gaine épithéliale externe du poil, produisant une kératine trichilemmale compacte, quelquefois chargée de dépôts calcaires dans les kystes anciens.

Sur le plan échographique, il s’agit de lésions hypoéchogènes avec renforcement postérieur. Ils peuvent contenir des calcifications de degré variable allant de foyers dispersés à des calcifications compactes donnant parfois un aspect en arc (figure 22). Les kystes trichilemmaux ne sont pas vascularisés au Doppler [17].

Figure 22 : Deux kystes trichilemmaux hypoéchogènes à centres calcifiés

La paroi des kystes trichilemmaux est plus épaisse que les kystes épidermoïdes. Ils se rompent moins fréquemment, et sont plus facile à extraire avec paroi intacte.

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3. Kyste dermoïde

Les kystes dermoïdes sont des tumeurs cutanées bénignes kystiques, formées d’une paroi malpighienne kératinisante, pouvant comporter des annexes pilosébacées et sudorales matures. Le contenu du kyste est fait de kératine et de poils [18].

Ces kystes de siège dermique profond se forment surtout dans les régions des fentes embryonnaires (sourcils, ligne médiane nasale, cou, gouttière sacro-coccygienne et périnée).

Un diagnostic précis est important, pour déceler une dysraphie craniale ou spinale associée à un risque potentiel de complications.

Cliniquement, il s’agit d’une tuméfaction non douloureuse avec aspect normal de la peau en regard. Ils peuvent être superficiels ou profonds.

Au niveau périorbitaire, ils sont de diagnostic facile vu qu’ils sont superficiels.

De nombreux diagnostics différentiels se posent dans d’autres régions où la localisation est plus profonde, principalement les céphalocèles, les gliomes, et les tumeurs ou malformations vasculaires [19], d’où l’intérêt de l’échographie.

Sur le plan échographique, il s’agit d’une lésion kystique, ronde ou ovale, à renforcement postérieur, de localisation dermique ou hypodermique. Les septa et les calcifications sont exceptionnels.

Dans la localisation périorbitaire, les kystes dermoïdes déforment la tablette osseuse dans la moitié des cas [19].

L’étude Doppler ne trouve pas de vascularisation centrale, et trouve exceptionnellement une vascularisation périphérique.

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4. Lipome

Les lipomes sont les tumeurs conjonctives les plus courantes. Ils se développent dans n’importe quelle région du corps contenant de la graisse, y compris l’os, le rétropéritoine, le médiastin, le tube digestif ou les tissus mous. Les lipomes des tissus mous se présentent sous forme de masses molles, indolores, bien délimitées et mobiles. Ils sont multiples dans 5% des cas, et ils sont plus fréquents chez les patients âgés de plus de 50 ans [20].

A l’échographie, il s’agit d’une masse ovale ou polylobée, plus large qu’épaisse. Elle est fréquemment iso- ou hypoéchogène par rapport à la graisse sous-cutanée normale, et contient des striations échogènes ondulées, donnant un aspect lamellaire. Une capsule externe peut être visualisée latéralement (figure 23).

Les lipomes ne présentent pas de renforcement postérieur, et ont une vascularisation minime ou absente au Doppler [21].

Figure 23 : Masse ovale hypoéchogène parcourue de striations hyperéchogènes ondulées, sans vascularisation au Doppler

L’angiolipome est une variante fréquente du lipome, qui apparaît généralement à un âge plus précoce. Il est plus ferme à la palpation, et il a une plus petite taille, généralement <2 cm.

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Sur le plan échographique, des différences significatives sont observées entre les angiolipomes et les lipomes superficiels en ce qui concerne l'échogénicité, la texture, la vascularisation, la visualisation des capsules, la forme, et la taille.

Les angiolipomes sont plus échogènes, et ont une structure homogène. L’aspect lamellaire manque dans la plupart des cas. Ils ont une forme ovalaire, par opposition aux lipomes qui sont plus allongés, voire même fusiformes. La capsule est visualisée moins fréquemment que dans les lipomes (figure 24).

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Figure 24 : A Angiolipome de l’avant bars chez un homme de 35 ans. B Lésion ovalaire isoéchogène, de structure homogène. C Sans vascularisation au Doppler. D Aspect macroscopique

L’échographie a aussi un intérêt pour la reconnaissance des lipomes profonds, localisés au-delà de l’hypoderme.

En effet, on distingue 3 formes de lipomes des tissus mous : les lipomes sus-aponévrotiques, intra-musculaires et sous-musculaires. Il n’est pas toujours évident de différencier l’aponévrose musculaire de la capsule du lipome. Pour cela, il faut commencer l’examen échographique en peau saine, et suivre l’aponévrose en déplaçant la sonde d’échographie vers le lipome.

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Ces lipomes profonds sont plus fréquents au niveau du front où ils sont localisé dans 4 régions différentes : entre l’aponévrose superficielle du muscle frontal et le muscle frontal, entre le muscle et son aponévrose profonde, entre l’aponévrose profonde et le périoste de l’os frontal et enfin sous le périoste de l’os frontal [23].

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5. Sinus pilonidal

Le kyste ou sinus pilonidal est une affection fréquente de l’adulte jeune caucasien de sexe masculin. C’est un kyste bénin, situé le plus souvent au niveau de la partie supérieure du sillon interfessier. L’incarnation des poils semble responsable d’inflammation et d’infection.

A l’échographie, le sinus pilonidal se présente comme une lésion anéchogène ou hypoéchogène, de forme ovale ou linéaire, localisée dans le derme et l’hypoderme, et qui contient des formations hyperéchogènes effilées, correspondant aux poils incarnés (figure 25). En utilisant des sondes échographiques de 20MHz, une connexion avec les follicules pileux peut être mise en évidence.

Une hypervascularisation est notée à la périphérie du kyste.

Figure 25 : Sinus pilonidal chez une fille de 25 ans. Lésion hypoéchogène hétérogène de forme ovale mal limitée, qui contient des poils incarnés (*)

Une comparaison des aspects échographiques et histologiques des lésions d’hidradénite suppurée et de kystes pilonidaux réalisée par Wortsman et al. a trouvé des similitudes entre les 2 entités [24]. Les auteurs ont proposé de considérer les sinus pilonidaux comme une variante localisée d’hidradénite suppurée.

Le traitement des sinus pilonidaux relève d’une multitude de techniques allant d’une simple mise à plat avec méchage, à une excision chirurgicale large avec cicatrisation dirigée ou une reconstruction. Aucune de ces techniques n’est idéale, et le risque de récidive est élevé. Les traitements conservateurs, tels que les infiltrations de phénol ou le traitement par Laser Nd-YAG, sont en développement [25, 26].

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Si l’échographie est pratiquée en préopératoire, elle permet de déterminer l’axe et les branches du kyste, et elle améliore ainsi le pronostic et diminue le risque de récurrences. Mais cette délimitation peut aussi être réalisée par infiltration de bleu de méthylène.

L’échographie permet aussi la surveillance des patients pour lesquels un traitement conservateur a été choisi [27].

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6. Kyste synovial digital

Encore appelé kyste ou pseudokyste mucoïde digital, il se présente comme un nodule kystique translucide pouvant atteindre 2 cm de diamètre et contenant une substance visqueuse. Il est souvent en connexion avec l’articulation sous-jacente[28].

A l’échographie, le kyste mucoïde digital est une formation arrondie ou ovale, anéchogène ou hypoéchogène, bien limitée, localisée au niveau du derme et de l’hypoderme (figure 26). L’analyse échographique peut mettre en évidence le collet qui est en communication avec la face latérale de l’articulation interphalangienne [29].

Figure 26 : A Kyste mucoïde du 4e doigt droit. B Formation arrondie hypoéchogène, bien limitée, en connexion avec l’articulation interphalangienne (↓). (e : épiderme ; d : derme ; p : phalange)

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7. Pilomatricome

Le pilomatricome est une tumeur annexielle bénigne, issue de la matrice du follicule pileux, qui touche dans 40 % des cas l’enfant avant l’âge de 10 ans.

Ses topographies préférentielles sont le visage et le cou chez l’enfant ; et les membres supérieurs et le tronc chez l’adulte.

Cliniquement, il s’agit d’un petit nodule ferme ou induré, profond, bien circonscrit, de croissance lente, solitaire, habituellement asymptomatique, mais parfois douloureux. Sa taille est de 1 cm en moyenne, pouvant atteindre plusieurs centimètres. Il est d’aspect bleuté, rougeâtre, jaunâtre, blanc ou de couleur de la peau normale

L’examen histologique montre une tumeur dermique multilobée bien délimitée, composée de plages de cellules matricielles basophiles en périphérie et, au centre, de larges plages de cellules momifiées dites fantômes dont les silhouettes membranaires et les traces spectrales des noyaux sont conservées. Entre ces cellules, on observe souvent des calcifications (80% des cas) [30].

Le pilomatricome n’est évoqué avant la chirurgie que dans 50% des cas. Ce taux s’élève si une échographie est réalisée avant l’exérèse pour atteindre des chiffres de 69% à 96% selon les séries [31-33].

L'aspect échographique classique du pilomatricome est celui d’une lésion en cible. Il s’agit d’une formation ronde et / ou polylobée avec un anneau hypoéchogène et un centre hyperéchogène. La lésion est située dans le derme et l’hypoderme. Généralement, le centre présente des dépôts hyperéchogènes qui correspondent aux dépôts de calcium. Le degré de calcification dans les pilomatricomes est variable.

Solivetti et al. ont rapporté 5 grands types de pilomtricomes [31]:

 type 1 : entièrement calcifié, avec un anneau périphérique hypoéchogène minime ;

 type 2 : partiellement calcifié, avec formation calcaire interne de tailles variables, et un anneau périphérique hypoéchogène de taille importante

 type 3 : lésion complexe, à limites floues, et calcification hétérogène variable ;

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 type 5 : lésion pseudotumorale, tissulaire, hypoéchogène, hétérogène, à contours irréguliers, vascularisée au Doppler (figure 28).

Les types 1 et 2 sont classiques. Les 3 autres sont de description récente, et posent des problèmes de diagnostic.

Wortsman et al. ont rapporté 3 cas de pilomatricomes mimant une tumeur vasculaire cliniquement et à l’examen par écho-Doppler. Deux des cas rapportés correspondaient à des pilomatricomes classiques. Le 3° cas décrivait un pilomatricome pseudokystique [34].

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Figure 27 : A. Pilomatricome de la face chez une fille de 6 ans. B. Echo. mode B : lésion kystique arrondie, occupant le derme et l’hypoderme, et séparée en plusieurs lobules par des septa hyperéchogènes. C. Echo-Doppler : débit sanguin augmenté au centre et en périphérie de la lésion.

Figure 28 : A. Pilomatricome du bras chez une fille de 18 ans. B. Lésion pseudotumorale, tissulaire, hypoéchogène, hétérogène, à vascularisation centrale et périphérique au Doppler.

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8. Histiocytofibrome

L’histiocytofibrome, ou dermatofibrome, est une lésion bénigne extrêmement fréquente, qui peut se présenter sous de multiples aspects cliniques, dermatoscopiques et histologiques. On l’observe préférentiellement sur les membres, en particulier les membres inférieurs, chez des adultes d’âge moyen, un peu plus souvent chez les femmes que chez les hommes.

Cliniquement, il s’agit souvent d’une formation papuleuse ou nodulaire, mesurant généralement de 5 à 10 millimètres, légèrement en relief, de couleur brunâtre le plus souvent. Elle est ferme et souvent difficile à pincer, s’enfonçant légèrement à la pression entre deux doigts (signe du pincement). La lésion se développe souvent à la suite d’un petit traumatisme local (piqûre d’insecte, folliculite).

A l’histologie, la lésion habituelle est un nodule dermique circonscrit mais non encapsulé, avec très souvent une hyperplasie épidermique en regard. Les cellules tumorales sont fusiformes ou polygonales, parfois multinucléées. Elles entourent en périphérie des faisceaux de collagène légèrement densifiés, réalisant un aspect de « boules » de collagène. Les cellules expriment à des degrés variables des marqueurs dendrocytaires, et des marqueurs histiocytaires. Elles sont typiquement CD-34 négatives.

A l’échographie, il s’agit de lésions hypoéchogènes bien circonscrites situées au niveau du derme et de l’hypoderme [35].Les bords peuvent être spiculés. Au Doppler, la vascularisation est habituellement absente. Néanmoins, elle peut être retrouvée dans 1 cas sur 4 (figure 29).

A l’image des variantes histologiques, des aspects échographiques variés peuventêtre rencontrés. Les histiocytofibromes peuvent être isoéchogènes ou hyperéchogènes [36].

Une mention particulière doit être accordée à l’histiocytofibrome anévrysmal, vu ces similitudes échographiques avec les malformations vasculaires, et le risque de récidive en cas d’exérèse incomplète. Il représente moins de 1,7% des histiocytofibromes. Il est de couleur bleuâtre, et il est généralement de plus grande taille que la variante classique. Il peut présenter une croissance soudaine ou une douleur due à un saignement intratumoral. Le taux de récidive postopératoire est de 19%.

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A l’échographie, la lésion peut présenter 2 composantes [37]:

 des zones anéchoïques sans signal Doppler correspondant histologiquement à des zones d’ectasie vasculaire ;

 des zones à signal Doppler positif correspondant aux zones vascularisées et cellulaires.

Figure 29 : Aspect échographique d’un histiocytofibrome de l’avant-bras : lésion hypoéchogène bien circonscrites dermo-hypodermique avec vascularisation périphérique au Doppler.

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