Les patients psoriasiques ont une prévalence plus élevée de stéatose hépatique non alcoolique par rapport à la population générale (47% vs 28%), avec un pronostic plus sombre [100].
La stéatose non alcoolique est définie par l’accumulation de triglycérides dans au-delà de 5% des hépatocytes. Elle présente le plus souvent une évolution tout à fait bénigne, mais elle peut évoluer dans 20% des cas vers une stéato- hépatite métabolique, qui correspond à une stéatose compliquée de lésions inflammatoires, susceptibles de faire le lit d’une fibrose hépatique puis d’une cirrhose [101].
L’évaluation de la stéatose hépatique chez le patient psoriasique par le dermatologue permet d’élever le niveau de vigilance quant au risque cardio-vasculaire.
Selon Romero-Perez et al., les psoriasiques avec stéatose hépatique ont un risque d’ événement cardiovasculaire à 10 ans supérieur à celui des patients atteints de psoriasis seul [103].
En effet, les deux pathologies, au même titre que le syndrome métabolique, correspondent à des états inflammatoires chroniques responsables d’une résistance à l'insuline.
L’évaluation de la stéatose hépatique permettra aussi d’évaluer le risque de toxicité hépatique au moment du choix du traitement.
Des médicaments largement utilisés dans le traitement du psoriasis ; tels que l'acitrétine, le méthotrexate ou la ciclosporine, sont hépatotoxiques. En revanche, les anti-TNF peuvent avoir des effets bénéfiques sur la stéatose hépatique [100].
Ce risque toutefois reste théorique. Magdaleno et al. n’ont pas trouvé d’augmentation de la prévalence de la stéatose hépatique chez les patients traités par méthotrexate ou acitrétine [103].
L’échographie détecte la stéatose hépatique lorsqu’elle intéresse au moins 30 % des hépatocytes. Le foie apparait hyperéchogène par rapport au parenchyme rénal droit avoisinant, avec atténuation en profondeur, de façon diffuse ou hétérogène.
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Cette stéatose peut être classée en 3 grades [104]:
Grade 1 (légère): augmentation de l'échogénicité du parenchyme hépatique avec bonne visualisation des parois de la veine porte et du diaphragme.
Grade 2 (modérée): augmentation de l’échogénicité du parenchyme hépatique avec «effacement» ou mauvaise visualisation de l’échogénicité des parois de la veine porte, mais visualisation de la paroi du diaphragme.
Grade 3 (sévère): augmentation significative de l'échogénicité du foie et absence de visualisation de l'échogénicité des parois de la veine porte et de la paroi du diaphragme.
Actuellement, il est recommandé de rechercher une stéatose hépatique en présence de facteurs de risque de cette dernière, à savoir les différents éléments du syndrome métabolique (diabète, obésité, HTA, dyslipidémie), et cela même en absence d’anomalies biologiques [100].
Les patients doivent être adressés en hépatologie si : Stéatose échographique + bilan hépatique anormal
Stéatose échographique + risque modéré à élevé au « NAFLD fibrosis score » (disponible en application android)
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4. Infections cutanées bactériennes
Les infections bactériennes communes sont fréquentes et de gravité variable. Il est habituel de les classer en fonction de leur profondeur.
L’échographie peut être utile pour la prise en charge des infections classées profondes par l’Infectious Disease Society of America ; à savoir les abcès, les dermohypodermites bactériennes nécrosantes et non nécrosantes, et les fasciites nécrosantes.
Un abcès cutané est défini comme une collection purulente localisée dans le derme et/ou l’hypoderme, pouvant s’étendre aux structures musculo-squelettiques sous-jacentes [105].
L'échographie s'est avérée être un outil très sensible dans le diagnostic des abcès. Elle permet de localiser l'abcès et de définir l'étendue de l'infection. Elle peut également identifier des éventuels corps étrangers. Enfin, le drainage écho-guidé présente l’avantage de réduire le risque de complications, notamment de lésions vasculaires, tendineuses et ou nerveuses [106]. Les abcès se présentent à l’échographie sous forme de collections liquidiennes ovalaires mal limitées, anéchogènes ou hétérogènes, avec généralement des échos multiples ou débris. Ils présentent parfois des connexions anéchogènes avec les couches superficielles ou profondes. L’étude Doppler montre généralement une augmentation du flux sanguin, principalement à la périphérie de la collection [8].
Un abcès peut avoir un aspect échographique hyperéchogène ou isoéchogène par rapport aux tissus avoisinants, mimant une dermo-hypodermite. Une légère pression appliquée sur l’abcès avec la sonde peut identifier un mouvement du contenu purulent ou un «tourbillon» [106].
La dermohypodermite bactérienne non nécrosante est une infection aiguë non nécrosante d’origine bactérienne, limitée au derme et à l’hypoderme. L’érysipèle est la dénomination historique et francophone de la forme clinique commune des dermohypodermites bactériennes non nécrosantes à streptocoque de l’adulte [105].
L’échographie au cours des dermo-hypodermites bactériennes trouve, dans les stades de début, un épaississement et une augmentation de l’échogénicité du derme et de l’hypoderme. A un stade plus avancé, un aspect « en pavés » caractéristique est observé. Les formes avec aspect en pavés constitué répondent plus lentement au traitement.
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Ces aspects échographiques ne sont pas pathognomoniques des dermo-hypodermites bactériennes. Des aspects similaires peuvent être observés au cours des œdèmes de causes non infectieuses telles que l'insuffisance cardiaque, le lymphœdème et l'insuffisance veineuse. L'imagerie Doppler identifie la composante inflammatoire dans le cas des dermo-hypodermites bactériennes, qui n'est généralement pas présente dans les formes non infectieuses d'œdème.
Les fasciites nécrosantes sont des infections aiguës nécrosantes du derme et de l’hypoderme atteignant le fascia, voire le muscle. Leur évolution est souvent fulminante, mettant en jeu le pronostic vital (mortalité entre 20 % et 30 %) [105].
L’aspect échographique des fasciites nécrosantes se caractérise par [5]:
un épaississement marqué de l’hypoderme ;
un épaississement des fascias musculaires qui deviennent hyperéchogènes et perdent leur structure régulière ;
une bande anéchogène mesurant plus de 4 mm le long du fascia correspondant à une collection liquidienne ;
des images gazeuses dans l’hypoderme sont pathognomoniques de la fasciite nécrosante (avec des artefacts de réverbération ou ombres acoustiques).
La vascularisation à l’étude Doppler est plus importante et plus profonde qu’au cours des dermo-hypodermites bactériennes non nécrosantes.
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5. Panniculites
Le terme « hypodermite » désigne une inflammation localisée de l’hypoderme d’étiologies diverses [107]. Il existe une confusion concernant la terminologie. Alors que le terme panniculite est synonyme d’hypodermite dans la littérature anglo-saxonne, la littérature francophone le conserve pour les hypodermites lobulaires, par opposition aux hypodermites septales.
L’orientation étiologique n’est pas souvent aisée car les différentes hypodermites ont une présentation clinique commune. Une biopsie cutanée profonde est nécessaire afin de caractériser l’atteinte inflammatoire de l’hypoderme et rechercher d’éventuelles lésions vasculaires associées, permettant de proposer une hypothèse diagnostique.
Les corrélations anatomocliniques au cours des hypodermites sont discutables, car l’examen histopathologique illustre un moment évolutif limité dans un processus inflammatoire dynamique.
L’échographie cutanée peut fournir des informations sur la nature principalement septale ou lobulaire de la panniculite, ainsi que sur la présence de nécrose supplémentaire, de dépôts de calcium et de dilatation veineuse ; et peut fournir des arguments supplémentaires pour conforter le diagnostic.
Les hypodermites septales sont définies à l’échographie par des septa hypoéchogènes épaissis (≥ 1 mm dans 3 septa ou plus), difficilement compressibles par la sonde, avec une hyperéchogénicité fréquente des lobules adipeux et une augmentation du flux Doppler (figure 40)[108].
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Figure 40 : A. Erythème noueux chez une femme de 53 ans. B, C. Echographie couplée au Doppler : perte de l’interface entre le derme et l’hypoderme qui est hyperéchogènedes, avec des septa
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Au cours des hypodermites lobulaires, on observe une hyperéchogénicité et un flou des lobules adipeux, sans épaississement ni hypoéchogénicité des septa. Des travées hypo- à anéchogènes peuvent entourer les lobules. Ils correspondent à un liquide interlobulaire, et ils sont facilement compressibles.
La vascularisation est reconnue comme un signe en faveur des hypodermites septales, quoiqu’elle peut être observée au cours des hypodermites lobulaires [109].
Une extension de l’œdème au fascia et au muscle sous-jacents, des calcifications ou bien une nécrose adipeuse (zones pseudocystiques anéchoïques) sont plus fréquentes au cours des hypodermites lobulaires, mais elles ne sont pas pathognomoniques.
L’échographie cutanée a une sensibilité limitée pour la différenciation des hypodermites septales et lobulaires. Elle ne doit être prise en considération que comme un argument d’appoint aux autres éléments anamnestiques, physiques et histologiques.
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L’échographie cutanée est d'un intérêt grandissant. Elle constitue un prolongement de l'examen clinique et dermoscopique dans des indications précises, ce qui permet au dermatologue d'étayer son diagnostic et d'être plus précis dans la réalisation de gestes thérapeutiques. Grâce au Doppler, l’activité de plusieurs maladies cutanées peut être évaluée actuellement.
Toutefois, les dermatologues doivent bénéficier d’une formation solide afin de pouvoir assumer toutes les responsabilités engagées par la pratique de l’échographie cutanée dans ses différentes indications.
Le choix du modèle éducationnel est une étape cruciale dans l’implantation de cette technique. L’expérience de nos confrères rhumatologue, avec leurs vingtaines d’années de recul, doit nous servir d’exemple. Le modèle espagnol est l’un des plus accomplis au niveau européen. En effet, l’école d’échographie de la société espagnole de rhumatologie propose aux rhumatologues 4 niveaux de cours :
25 heures de « cours d’introduction pour les internes en 3e et 4e année de rhumatologie ;
25 heures de cours ‘’débutant’’ ;
25 heures de cours ‘’intermédiaire’’ ;
50 heures de cours avancés.
Ces cours se déroulent en milieu hospitalier sous forme de sessions pratiques (sonde en main) avec 4 étudiants et un enseignant par machine.
Le groupe de travail international DERMUS, formé de dermatologues et de radiologues, a proposé également un modèle d’apprentissage similaire avec 3 niveaux seulement [110]. Un seuil annuel de 300 examens échographiques a été fixé comme nécessaire pour une bonne courbe d’apprentissage.
Enfin, les coûts des appareils d'échographie qui ont aujourd’hui tendance à la baisse permettront d’augmenter l’accès des dermatologues à l’utilisation de cette technique.
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