ANOMALIES DE LA MARCHE

(1)

ANOMALIES DE LA MARCHE

JOURNEE D ʼ ETUDE PEDIATRIE

ATELIER D ʼ ORTHOPEDIE

(2)

TROUBLES de la DEMARCHE

autant d’étapes«physiologiques»

DMG UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I

(3)

PIEDS DEFORMES

•  Docteur, Jean a 10 jours, ses pieds sont déformés qu ʼ en pensez vous ?

•  Que recherchez vous, cliniquement ?

•  En fonction de votre examen clinique,

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

PIEDS DEFORMES

•   Fréquents, conséquences de la compression de la paroi utérine sur les mi

•   Chercher une étiologie posturale:

(oligoamnios, poids de naissance élevé, sd postural complet ou pas avec torticolis,

attitude scoliotique, déformation du bassin)

•   Examen des hanches et de la colonne

•  examen général et en particulier neurologique

(9)

PIEDS DEFORMES

•   Des antécédents familiaux de malformation

•   d ʼ autres malformations associées

•   des touffes de poils sacro coccygiennes

orientent vers une anomalie neuromusculaire

(10)

PIEDS DEFORMES

•  La manipulation doit être réductible, le pied reprenant une position normale

confirmant le caractère postural de la déformation

•  Aucun traitement n ʼ est utile sauf les manipulations maternelles

(11)

Pieds déformés

•  Déformations réductibles: guérison spontanée ou Tt simple

Ø  Pied talus direct

Ø  Attitude en varus équin: le pied regarde en dedans (brosse à dent)

Ø  Métartasus varus: avant-pied dévié en

adductus (manip. botillon). Se reproduira aux

(12)

Pied talus simple la ﬂexion plantaire

est possible

(13)

Metatarsus varus

•  Le talon est normal sans varus,

le calcanéum avec son petit valgus habituel,

se redresse bien en flexion dorsale

sans aucune rétraction du

tendon d ʼ Achille.

(14)

Pieds déformés

•  Déformations irréductibles: Tt précoce

Ø  Pied bot varus équin Ø  Pied talus valgus

Ø  Pied creux

Ø  Pied convexe (en tampon buvard )

S.Figon 14

(15)

Pied convexe congénital

luxation du scaphoïde sur le col de

l ʼ astragale c ʼ est-à-dire par une

luxation médio

tarsienne.

(16)

Pied convexe congénital

•  Dans la moitié des cas, le pied convexe congénital s ʼ intègre dans un contexte polymalformatif ou neurologique qu ʼ il convient de rechercher.

•  C ʼ est une entité très particulière parmi les pieds éversés par ses caractères

anatomiques, son irréductibilité et son pronostic beaucoup plus grave.

•  Le pied convexe non traité ne guérit pas et laisse à un âge avancé un pied

inesthétique, peu fonctionnel et difficilement chaussable

(17)

Pied bot varus equin

En l ʼ absence de réductibilité, on parle de pied bot varus équin qui

nécessite un traitement

orthopédique spécialisé

(18)

Pied bot varus équin

•  C ʼ est une malposition du bloc calcanéo-pédieux qui est fixé sous l ʼ astragale dans une position

d ʼ inversion, c ʼ est-à-dire en varus, en équin et en

adduction

•  Cette malposition du pied se définie par son

irréductibilité , sa raideur et son pronostic plus grave

(19)

Pied creux

(20)

Le pied plat

•  Adrien, 3 ans, est amené par sa maman. Sur les conseils de sa voisine, elle est allée voir un podologue. Celui-ci a confectionné une paire de semelle orthopédique et la maman vous demande une ordonnance pour se faire rembourser. Adrien aurait le pied plat.

•   Discutez le bien fondé médical de cette demande de prescription.

•   Comment examiner un pied plat ?

(21)

Le pied plat

Ce tableau est physiologique

q  Enfant ne présente aucune douleur

q  La voûte plantaire se creuse vers l ʼ âge de 4 à 6 ans q  Il disparaît en décharge et sur la pointe des pieds

On note

q  Usure anormale du talon q  Déformation des chaussures q  Voute plantaire effondrée q  Valgus talon exagéré

(22)

Pied plat

(23)

Amélioré par la ﬂexion du G.O.

(24)

Le pied plat

Il ne demande aucun traitement pas de semelles orthopédiques.

Aucun examen complémentaire n ʼ est nécessaire.

Rassurer les parents

Sauf : le valgus calcanéen qui ne

s ʼ améliore pas en flexion plantaire = semelles

(25)

Le pied plat

On peut conseiller:

q  la marche sur la pointe des pieds q  marche dans le sable

q  le tricycle qui stimule la motricité du triceps et du jambier postérieur

q  des chaussures rigides du commerce (bon contrefort et voûte plantaire)

q  Une semelle de soutien de la voûte

plantaire avec coin supinateur n ʼ est

(26)

« Les pieds qui tournent »

•  Amélie, 2 ans et demi est amenée par sa maman. Elle vous fait constater que

l ʼ avant des pieds d ʼ Amélie semble obliquer vers l ʼ intérieur.

•  Quel examen clinique pratiquez vous ?

•  En fonction de celui-ci, que répondez vous à la maman ?

(27)

« Les pieds qui tournent »

•  examen clinique:

–  Analyse de la marche:

rotule, angle du pas, axe bi-malléolaire, axes frontaux des MI, trouble statique des pieds, examen neurologique

–  Du temps

(28)

« Les pieds qui tournent »

ETIOLOGIES

•  Déformation des pieds (voir supra)

•  Troubles torsionnels du tibia

•  Antéversion du col fémoral

(29)

Troubles torsionnels du /bia

« Tibia varum du petit enfant »

•  Torsion tibiale interne :axe bi- malléolaire regarde en dedans

•  Rotules dans l ʼ _axe

(30)

Troubles torsionnels du /bia

•  Radio des hanches normale

•  Rassurer les parents

•  Evolution favorable mais lente 2 à 3 ans

(31)

« Les pieds qui tournent » Antéversion

du col fémoral

•  C ʼ _{est l} ʼ ensemble du membre inférieur qui tourne en dedans (les rotules

louchent). Ce tableau n ʼ est pas la

conséquence d ʼ une anomalie des pieds

mais d ʼ _{un excès d} ʼ antéversion du col

fémoral

(32)

excès de rotaKon interne

Anteversion des cols femoraux

(33)

Antéversion du col fémoral

« Les pieds qui tournent »

•  L ʼ antéversion fémorale se mesure sur un enfant en décubitus ventral, genou fléchi à 90°.

•  hanche en rotation interne jusqu ʼ _{à ce que l} ʼ _on palpe la saillie maximale du grand trochanter.

•  L ʼ angle que forme la jambe avec la verticale

permet d ʼ apprécier l ʼ antéversion fémorale qui

est aux alentours de 30° à l ʼ âge de 2 ans.

(34)

Antéversion du col fémoral

« Les pieds qui tournent »

•  Ce tableau se corrige spontanément avant 10 ans

•  pas de traitement, De la Patience …..

•  Ostéotomie de dérotation fémorale doit rester exceptionnelle

•  De simples conseils suffisent :

–  encourager la position dite « en tailleur » –  bon chaussage

–  Pas dormir sur le ventre

(35)

(36)

« MALFORMATIONS » DES GENOUX

•  “ Docteur, ma belle-mère m ʼ a fait remarquer qu ʼ Adrienne, 5 ans, a les genoux qui se touchent alors que ses chevilles sont écartées. Qu ʼ en pensez- vous ? ”

•  Que faites vous ?

(37)

GENU VALGUM ET GENU VARUM

Les « malformations » sont fréquentes après l ʼ acquisition de la marche et jusque vers 7 ans.

Il s ʼ agit de genu varum et de genu valgum

qui peuvent se succéder dans le temps

(38)

(39)

AXE FEMORO-TIBIAL

(40)

GENU VARUM

•  Le genu varum entre 18 mois et 2 ans s ʼ _observe volontiers chez les enfants gros père

•  Le caractère bilatéral, symétrique et

progressivement résolutif atteste de son caractère physiologique

(41)

GENU VALGUM

•  Phase fréquente du développement q  pic de fréquence autour de 4 ans q  doit se corriger spontanément

q  30% des enfants: écart inter-malléolaire

supérieur à 5 cm à 2 ans , 6% à 8 ans

(42)

LES ALERTES GENU VALGUM

q  Son caractère unilatéral

q  son accentuation ou son absence de diminution

q distance inter malléolaire supérieure à 5 cm

q Distance inter malléolaire supérieure à 10cm à 8 ans pathologique

rechercher une cause: rachitisme, I rénale, maladie osseuse ….

(43)

Dépistage de la luxaKon congénitale de la hanche

•  “ Docteur, je vous amène Anastasie. Elle a 5 mois. Elle va bien.

J ʼ ai accouché normalement à terme. Ce n ʼ était pas un siège.

Elle a toujours été estimée comme normale quand vous l ʼ avez vue. Pourtant, mon petit neveu a eu une radiographie des

hanches à 4 mois. Ma sœur me dit qu ʼ il faut la faire systématiquement. Que dois-je faire ? ”

•   Que répondez vous à la maman d ʼ Anastasie ?

•   Définir les facteurs de risque de luxation congénitale de hanche

•   Comment dépister la luxation de hanche: quel examen ?

(44)

POURQUOI DEPISTER ?

•  INCIDENCE EN EUROPE : 2 à 75/ 1000 Naissances

•  INCIDENCE DU TAUX DE LUXATION DECOUVERTE APRES LA MARCHE:

1/1000 Naissances EN EUROPE

•  80 % DES HANCHES INSTABLES SE STABILISENT SPONTANEMENT EN QUELQUES JOURS

•  Nouvelles recos 2010

(45)

FACTEURS DE RISQUE

•  ATCD FAMILIAUX

•  GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT:

Présentation en siège ou non céphalique

•  SEXE: fille = 4,6 * garçon

•  DEFORMATIONS ASSOCIEES:

Contrainte utérine : Torticolis, attitude asymétrique

genu recurvatum

(46)

EXAMEN : inspecKon ++

•  POSTURE FŒTALE REPRODUITE : genoux en extension ou semi fléchis, cuisses en rotation externe

•  HYPERTONIE BILATERALE DES ADDUCTEURS

•  ASYMETRIE DES PLIS

(47)

EXAMEN PHYSIQUE

•  Asymétrie de hauteur des genoux

•  Asymétrie dans l ʼ abduction lente et rapide des 2 hanches

( volant d’abduction des hanches limité< 120° ) ++

•  manœuvre d ʼ Ortolani : ressaut

•  manœuvre de Barlow: instabilité ou piston

REPETITION DE L ʼ EXAMEN À 15 jours , puis / mois -> 12 mois

(48)

Ortolani : les 2 hanches à la fois.

ressaut

Ressaut de luxation à l’adduction et

de réduction à l’abduction

(49)

Barlow: instabilité

(50)

(51)

Interroger Regarder Palper

Césarienne+siège

Oligomanios?

Gros poids de N.?

Gémellité?

Atcd direct

Fille

Volant abducKon asymétrique <120°

Asymétrie plis

TorKcolis

G Recurvatum

DéformaKons pieds ?

Asymétrie des genoux

RétracKon des adducteurs Instabilité :

Ortolani = ressaut de luxaKon en adducKon ou ressaut de

réducKon en abducKon

Barlow = instabilité

par sensaKon de

piston

(52)

PLACE DES EXAMENS

ECHOGRAPHIE :

§  Essentielle dans le dépistage

§  opérateur dépendant

§  dépistage sélectif dès la naissance en cas d ʼ instabilité clinique ou

existence de facteur de risque

§  1° semaine si signe d’appel sinon 4° à 6° semaine

§  Outil de surveillance

(53)

PLACE DES EXAMENS

RADIO DES HANCHES:

§  à 4 mois fiable

§  Aucun intérêt avant 4 mois

§   Non systématique

§   Facteurs de risque

§   Discordance entre examen clinique et données échographiques

§  Technique parfaite : bassin de face

(54)

Radiographie d’une hanche luxée à

4 mois : la construcKon d’Ombrédanne montre que le noyau

épiphysaire est situé dans le quadrant supéro-‐

externe.

(55)

1-‐ Absence de facteurs de risques et hanches normales

•  Suivi habituel de l’enfant au cours de la 1ère année Surveillance du volant d’abducKon des hanches ++

•  Echographie de hanches : posiKons à décider au sein du RSN

Soit non indiquée (avis de la lidérature)

Soit indiquée pour toutes les ﬁlles (protocole Ille-‐et-‐

Vilaine : le risque de maladie luxante est plus élevé pour les ﬁlles sans FR que pour les garçons avec FR

(56)

2-‐ Facteurs de risques avec hanches normales

Echographie à 4 semaines (avis de la lidérature)

•  Echographie normale : suivi habituel Surveillance du volant d’abducKon des hanches +++

ANOMALIES DE LA MARCHE

ANOMALIES DE LA MARCHE

JOURNEE D ʼ ETUDE PEDIATRIE

ATELIER D ʼ ORTHOPEDIE

TROUBLES de la DEMARCHE

autant d’étapes«physiologiques»

PIEDS DEFORMES

• Docteur, Jean a 10 jours, ses pieds sont déformés qu ʼ en pensez vous ?

• Que recherchez vous, cliniquement ?

• En fonction de votre examen clinique,

PIEDS DEFORMES

• Fréquents, conséquences de la compression de la paroi utérine sur les mi

• Chercher une étiologie posturale:

(oligoamnios, poids de naissance élevé, sd postural complet ou pas avec torticolis,

attitude scoliotique, déformation du bassin)

• Examen des hanches et de la colonne

• examen général et en particulier neurologique

PIEDS DEFORMES

• Des antécédents familiaux de malformation

• d ʼ autres malformations associées

• des touffes de poils sacro coccygiennes

orientent vers une anomalie neuromusculaire

PIEDS DEFORMES

• La manipulation doit être réductible, le pied reprenant une position normale

confirmant le caractère postural de la déformation

• Aucun traitement n ʼ est utile sauf les manipulations maternelles

Pieds déformés

• Déformations réductibles: guérison spontanée ou Tt simple

Ø Pied talus direct

Ø Attitude en varus équin: le pied regarde en dedans (brosse à dent)

Ø Métartasus varus: avant-pied dévié en

adductus (manip. botillon). Se reproduira aux

Pied talus simple la ﬂexion plantaire

est possible

Metatarsus varus

• Le talon est normal sans varus,

le calcanéum avec son petit valgus habituel,

se redresse bien en flexion dorsale

sans aucune rétraction du

tendon d ʼ Achille.

Pieds déformés

• Déformations irréductibles: Tt précoce

Ø Pied bot varus équin Ø Pied talus valgus

Ø Pied creux

Ø Pied convexe (en tampon buvard )

Pied convexe congénital

luxation du scaphoïde sur le col de

l ʼ astragale c ʼ est-à-dire par une

luxation médio

tarsienne.

Pied convexe congénital

• Dans la moitié des cas, le pied convexe congénital s ʼ intègre dans un contexte polymalformatif ou neurologique qu ʼ il convient de rechercher.

• C ʼ est une entité très particulière parmi les pieds éversés par ses caractères

anatomiques, son irréductibilité et son pronostic beaucoup plus grave.

• Le pied convexe non traité ne guérit pas et laisse à un âge avancé un pied

inesthétique, peu fonctionnel et difficilement chaussable

Pied bot varus equin

En l ʼ absence de réductibilité, on parle de pied bot varus équin qui

nécessite un traitement

orthopédique spécialisé

Pied bot varus équin

• C ʼ est une malposition du bloc calcanéo-pédieux qui est fixé sous l ʼ astragale dans une position

d ʼ inversion, c ʼ est-à-dire en varus, en équin et en

adduction

• Cette malposition du pied se définie par son

irréductibilité , sa raideur et son pronostic plus grave

Pied creux

Le pied plat

• Adrien, 3 ans, est amené par sa maman. Sur les conseils de sa voisine, elle est allée voir un podologue. Celui-ci a confectionné une paire de semelle orthopédique et la maman vous demande une ordonnance pour se faire rembourser. Adrien aurait le pied plat.

• Discutez le bien fondé médical de cette demande de prescription.

• Comment examiner un pied plat ?

Le pied plat

Ce tableau est physiologique

q Enfant ne présente aucune douleur

q La voûte plantaire se creuse vers l ʼ âge de 4 à 6 ans q Il disparaît en décharge et sur la pointe des pieds

On note

q Usure anormale du talon q Déformation des chaussures q Voute plantaire effondrée q Valgus talon exagéré

Pied plat

Amélioré par la ﬂexion du G.O.

Le pied plat

•  Docteur, Jean a 10 jours, ses pieds sont déformés qu ʼ en pensez vous ?

•  Que recherchez vous, cliniquement ?

•  En fonction de votre examen clinique,

•   Fréquents, conséquences de la compression de la paroi utérine sur les mi

•   Chercher une étiologie posturale:

•   Examen des hanches et de la colonne

•  examen général et en particulier neurologique

•   Des antécédents familiaux de malformation

•   d ʼ autres malformations associées

•   des touffes de poils sacro coccygiennes

•  La manipulation doit être réductible, le pied reprenant une position normale

•  Aucun traitement n ʼ est utile sauf les manipulations maternelles

•  Déformations réductibles: guérison spontanée ou Tt simple

Ø  Pied talus direct

Ø  Attitude en varus équin: le pied regarde en dedans (brosse à dent)

Ø  Métartasus varus: avant-pied dévié en

•  Le talon est normal sans varus,

•  Déformations irréductibles: Tt précoce

Ø  Pied bot varus équin Ø  Pied talus valgus

Ø  Pied creux

Ø  Pied convexe (en tampon buvard )

•  Dans la moitié des cas, le pied convexe congénital s ʼ intègre dans un contexte polymalformatif ou neurologique qu ʼ il convient de rechercher.

•  C ʼ est une entité très particulière parmi les pieds éversés par ses caractères

•  Le pied convexe non traité ne guérit pas et laisse à un âge avancé un pied

•  C ʼ est une malposition du bloc calcanéo-pédieux qui est fixé sous l ʼ astragale dans une position

•  Cette malposition du pied se définie par son

•  Adrien, 3 ans, est amené par sa maman. Sur les conseils de sa voisine, elle est allée voir un podologue. Celui-ci a confectionné une paire de semelle orthopédique et la maman vous demande une ordonnance pour se faire rembourser. Adrien aurait le pied plat.

•   Discutez le bien fondé médical de cette demande de prescription.

•   Comment examiner un pied plat ?

q  Enfant ne présente aucune douleur

q  La voûte plantaire se creuse vers l ʼ âge de 4 à 6 ans q  Il disparaît en décharge et sur la pointe des pieds

q  Usure anormale du talon q  Déformation des chaussures q  Voute plantaire effondrée q  Valgus talon exagéré

q  la marche sur la pointe des pieds q  marche dans le sable

q  le tricycle qui stimule la motricité du triceps et du jambier postérieur

q  des chaussures rigides du commerce (bon contrefort et voûte plantaire)

q  Une semelle de soutien de la voûte

•  Amélie, 2 ans et demi est amenée par sa maman. Elle vous fait constater que

•  Quel examen clinique pratiquez vous ?

•  En fonction de celui-ci, que répondez vous à la maman ?

•  examen clinique:

–  Analyse de la marche:

–  Du temps

•  Déformation des pieds (voir supra)

•  Troubles torsionnels du tibia

•  Antéversion du col fémoral

•  Torsion tibiale interne :axe bi- malléolaire regarde en dedans

•  Rotules dans l ʼ _axe

•  Radio des hanches normale

•  Rassurer les parents

•  Evolution favorable mais lente 2 à 3 ans

•  C ʼ _{est l} ʼ ensemble du membre inférieur qui tourne en dedans (les rotules

mais d ʼ _{un excès d} ʼ antéversion du col

•  L ʼ antéversion fémorale se mesure sur un enfant en décubitus ventral, genou fléchi à 90°.

•  hanche en rotation interne jusqu ʼ _{à ce que l} ʼ _on palpe la saillie maximale du grand trochanter.

•  L ʼ angle que forme la jambe avec la verticale

•  Ce tableau se corrige spontanément avant 10 ans

•  pas de traitement, De la Patience …..

•  Ostéotomie de dérotation fémorale doit rester exceptionnelle

•  De simples conseils suffisent :