DOSSIER
Les maladies du grêle
Comment explorer l’intestin grêle
How to explore small bowel
Guillaume Perrod*, Gabriel Rahmi*, Christophe Cellier*
* Service d’hépato-gastroentérologie et d’endoscopie digestive, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris ; faculté de médecine Paris-Descartes, Paris.
Du fait de ses particularités anatomiques, l’ex- ploration de l’intestin grêle est longtemps restée un défi diagnostique et thérapeutique.
Jusqu’au début des années 2000, seules l’entéro- scopie poussée et l’entéroscopie per opératoire étaient accessibles. La première ne permet qu’une exploration limitée du jéjunum proximal, et la seconde est associée à une morbidité élevée.
Avec le développement de la vidéocapsule endos- copique (VCE) et de l’entéroscopie assistée d’un surtube (simple ballon, double ballon et spiralée), l’exploration du grêle a considérablement évolué.
Parallèlement, les techniques d’exploration morpho- logiques, comme l’entéroscanner et l’entéro-IRM, se sont elles aussi développées et sont devenues des outils complémentaires indispensables dans certaines situations.
Indications des explorations grêliques
Les indications d’exploration endoluminale du grêle par vidéocapsule endoscopique reposent sur les recommandations établies par la Haute Autorité de santé (HAS). En 2006, la HAS a validé l’explo- ration du grêle en cas d’hémorragie digestive inex- pliquée, définie par un saignement extériorisé ou non (anémie ferriprive) restant inexpliqué après une endoscopie digestive haute (avec biopsies duodé- nales et gastriques) et après une iléocoloscopie de bonne qualité. La deuxième indication validée est la suspicion de maladie de Crohn, pour la recherche de lésions muqueuses de l’intestin grêle quand les examens morphologiques de ce dernier et les examens endoscopiques digestifs avec biopsies sont négatifs. Ces 2 situations ne répondent pas à l’en- semble des situations cliniques, raison pour laquelle la Société française d’endoscopie digestive a proposé en 2011 un consensus d’indications élargies.
Ainsi, pour la maladie cœliaque, plusieurs travaux ont mis en évidence une bonne corrélation entre les
aspects visualisés par rapport aux aspects diagno- stiqués en endoscopie ou en histologie. Mais cette indication ne doit pas être retenue en cas d’évolu- tion classique de la maladie. En revanche, en cas de maladie compliquée, l’intérêt de l’exploration du grêle pour la recherche de complications telles que la jéjunite ulcéreuse, la sprue réfractaire et l’adéno- carcinome a été clairement démontré (1).
Pour la maladie de Crohn avérée, l’exploration endoscopique du grêle est utile en complément de la réalisation d’examens radiologiques adaptés (entéro scanner et entéro-IRM), mais il faut tenir compte du surrisque de rétention de capsule. Les situations pouvant nécessiter ces explorations sont la persistance d’une évolution clinique sous traitement bien conduit en l’absence d’évolution endoscopique (colique, gastroduodénale), l’évalua- tion de la cicatrisation muqueuse, l’évaluation de la récidive après résection chirurgicale du grêle, et la recherche d’une lésion associée à une colite de nature indéterminée.
Les tumeurs carcinoïdes du grêle représentent, quant à elles, 25 % des tumeurs du grêle. L’apport de la VCE peut être utile pour leur diagnostic en cas d’échec des explorations morphologiques et lors du bilan préopératoire (nombre, siège et localisation). Les polyposes digestives représentent la dernière indi- cation. La VCE est recommandée pour le dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses dans le cadre du syndrome de Peutz-Jeghers, car le principal risque des polypes du grêle est celui d’une obstruc- tion intestinale. Le rôle de la VCE est encore en cours d’évaluation dans les autres polyposes.
Vidéocapsule endoscopique
Modalités
La VCE, disponible depuis 2001, représente une révo- lution technologique non invasive pour l’explora- tion endoluminale de l’intestin grêle. Actuellement,
A B
Figure 1. Mise en évidence par vidéocapsule endo
scopique d’angiodysplasies du grêle.
Patients adressés pour une anémie ferriprive à bilan endoscopique haut et bas, bien conduit, non contributif. L’examen par vidéocapsule endosco
pique dernière génération permet l’identification d’angiodysplasies du grêle d’imputabilité élevée (fort potentiel hémorragique) nécessitant un trai
tement complémentaire par entéroscopie.
» L’entéroscopie assistée d’un surtube est à la fois diagnostique et thérapeutique.
» L’entéroscanner et l’entéro-IRM sont les 2 examens radiologiques de référence pour l’exploration de l’intestin grêle.
Entéro-IRM
Highlights
»Capsule endoscopy is contra- indicated in case of suspected small bowel stenosis.
»French heath care authorities recommend capsule endoscopy for obscure gastrointestinal bleeding, suspicion of Crohn’s disease after negative standard endoscopic explorations.
»Capsule endoscopy is indi- cated before enteroscopy in order to choose the good way for insertion (oral or anal).
»Device-assisted enteroscopy has both diagnostic and thera- peutic capabilities.
»Computed tomography enterography and magnetic resonance enterography are the most appropriate radio- logical techniques for small bowel exploration.
Keywords
Caspule endoscopy Enteroscopy
Computed tomography enterography
Magnetic resonance enterography il existe plusieurs modèles de VCE, chacun disposant
de ses propres particularités, notamment en termes d’autonomie, de nombre d’images par seconde et de qualité d’image. Néanmoins, tous ces dispositifs ont en commun une présentation similaire : une capsule à usage unique qui filme l’ensemble de la lumière digestive. La grande majorité des VCE transmettent les images par ondes radio à un boîtier enregistreur.
Avant l’ingestion de la VCE, il est recommandé de suivre un régime clair sans résidus la veille de l’examen et de prendre une préparation digestive à base de polyéthylène glycol (PEG), dont la quantité à boire et l’horaire de prise ne sont pas clairement déterminés.
Avant tout examen, il est nécessaire de s’assurer de l’absence de contre-indication. La présence d’un syndrome occlusif constitue une contre-indication absolue à la VCE. Une grossesse, des troubles de la déglutition ou un diverticule de Zenker sont des contre-indications relatives. Un antécédent de maladie de Crohn, d’anastomose digestive ou de radiothérapie digestive doit faire rechercher des symptômes d’occlusion digestive, entraînant la réalisation d’examens complémentaires.
En France, cet examen est réalisé en externe. La mise en place du dispositif et l’ingestion de la capsule peuvent être faites par un médecin ou par un per- sonnel infirmier spécifiquement formé. La lecture de l’examen reste un acte médical. En Europe, certains pays ont délégué la lecture et l’analyse des données à des infirmières spécialement formées, obtenant d’excellents résultats.
Résultats
Dans la littérature, les différents systèmes de cap- sules sont comparables du point de vue de la qualité de l’image et de la rentabilité diagnostique. Pour le saignement digestif inexpliqué, la rentabilité diagno- stique moyenne est de 63 %. Elle est supérieure à celle de l’entéroscopie. Les principales lésions identifiées sont les malformations artérioveineuses, les ulcéra- tions consécutives à la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les lésions évocatrices d’une maladie de Crohn et les tumeurs du grêle. Pour les femmes non ménopausées, l’apport diagnostique
de la VCE est faible, et l’origine gynécologique reste la plus probable (2). Pour la suspicion de maladie de Crohn, une méta-analyse récente incluant 19 études a montré que la rentabilité diagnostique pour le diag- nostic de maladie de Crohn était augmentée de 22 % par rapport à l’iléo coloscopie et de 47 % par rapport à l’entéroscanner, mais était similaire à celle de l’entéro- IRM (3). Dans les différente études, la sensibilité et la spécificité de la VCE sont bonnes, variant respecti- vement de 91 à 100 % et de 91 à 92 % (figure 1) [4].
La détection de lésions évocatrices de maladie de Crohn par VCE a un impact thérapeutique fort : elle est responsable d’un changement d’attitude dans 78 % des cas. Dans les polyposes, et particulièrement pour le syndrome de Peutz-Jeghers, la rentabilité diagno- stique de la VCE est identique à celle de l’entéroscopie pour la détection des polypes du grêle. Dans cette indication, les techniques d’imagerie morphologique (entéroscanner et entéro-IRM) détectent moins de polypes, notamment ceux de petite taille, que la VCE.
Complications
Le risque lié à l’utilisation de la VCE est la rétention, ou blocage, définie par la persistance de la capsule dans l’intestin grêle pendant plus de 2 semaines.
Cette rétention peut être symptomatique ou non et se situe généralement en amont d’une sténose diges- tive. Dans la littérature, ce risque est évalué à 2-13 %.
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A C
B
Figure 2. Entéroscope double ballon.
A. Principe de l’entéroscope double ballon muni de son surtube : présence d’un ballonnet gonflable à l’extrémité de l’entéroscope et d’un ballonnet gonflable à l’extrémité du surtube, permettant la progression dans le grêle selon des manœuvres de
“push and pull” (poussée et traction).
B, C. Visualisation perendoscopique d’une angio
dysplasie et d’une tumeur carcinoïde du grêle.
Il est principalement dû aux sténoses inflammatoires, anastomotiques ou tumorales. Les facteurs de risque de rétention sont la maladie de Crohn, la chirurgie intra-abdominale, l’irradiation abdominale et la consommation régulière d’AINS. Un interrogatoire ciblé permet de diminuer ce risque. En cas de doute, il est nécessaire de réaliser des explorations morpho- logiques du grêle par entéro scanner ou entéro-IRM et un test de calibrage par capsule délitable. Il s’agit d’une capsule de même dimension que la VCE, radio- opaque, qui se délite en 72 heures en cas de blocage.
Notez que la valeur prédictive négative de la capsule délitable est excellente, à 99,6 %, mais que le taux de faux positifs est important (valeur prédictive posi- tive : 62,5 %), justifiant l’association d’explorations radiologiques en cas de résultats positifs (5). La prin- cipale cause de faux positifs est la constipation.
Entéroscopie assistée par un surtube
Modalités
L’entéroscopie est un examen long et parfois dif- ficile, dont le succès dépend de bonnes condi- tions d’examen : plage horaire dédiée en salle d’endo scopie classique, présence de 2 opérateurs formés (un médecin et une infirmière), insuffla- teur de CO2 et patient sous anesthésie générale avec incubation orotrachéale. Comparativement à la VCE, c’est une technique invasive mais qui a l’avantage d’être à la fois diagnostique et théra- peutique. L’utilisation de la fluoroscopie est rare et concerne essentiellement les gestes thérapeutiques (dilatation, cholangiopancréato graphie rétrograde endo scopique). En cas d’entéroscopie haute (par la bouche), le patient ne nécessite pas de préparation particulière (il doit simplement être à jeun) et est placé en décubitus latéral gauche. En cas d’enté- roscopie basse (par l’anus), le patient est placé en décubitus dorsal ou latéral gauche et nécessite une préparation colique classique.
De façon à faciliter le choix entre la voie haute et la voie basse, il est préférable de réaliser une VCE avant l’entéroscopie chaque fois que cela est possible (6, 7). Ainsi, un index de Gay et Delvaux (rapport du temps pour joindre la lésion sur le rapport du temps pour joindre le cæcum) infé- rieur à 0,75 motivera un abord par voie haute (8).
Lorsque la lésion n’est pas atteinte par la première voie choisie (il s’agit alors, dans la majorité des cas,
de la voie haute), un marquage par tatouage (injec- tion sous-muqueuse de particules de carbone) ou pose de clip endoscopique est réalisé afin de tenter une entéroscopie totale en passant par l’autre voie.
L’entéroscopie double ballon (EDB) a été déve- loppée en 2003 au Japon par l’équipe de Yamamoto et al. (9). Cette technique repose sur l’utilisation d’un surtube avec ballonnet et d’un endoscope long (200 cm) muni lui aussi d’un ballonnet (figure 2).
Elle permet l’exploration de l’ensemble de l’intestin grêle par des manœuvres de “push and pull” (poussée et traction). Ensuite sont apparus les dispositifs d’en- téroscopie simple ballon et spiralée. L’entéroscopie spiralée (surtube surmonté d’une hélice) n’est plus commercialisée en Europe, mais le développement d’une nouvelle génération d’entéroscopes motorisés est en cours.
L’entéroscopie poussée est limitée à l’examen du jéjunum proximal sur 50-70 cm et est généralement réalisée à l’aide d’un coloscope. Même si cette tech- nique ne permet pas l’examen complet du grêle, elle a l’avantage, en cas d’hémorragie digestive, de pouvoir exclure rapidement un saignement du grêle proximal.
Résultats
Dans la littérature, la combinaison des voies haute et basse permet dans 40 à 86 % des cas d’explorer la totalité du grêle. L’entéroscopie double ballon est la technique la plus évaluée. Néanmoins, les
C D
A B
Figure 3. Exploration multimodale de diverticules de l’intestin grêle. Les flèches indiquent la présence de diverticules de l’intestin grêle, identifiés par entéroscanner (A), vidéocapsule endoscopique (B), entéroIRM (C) et entéroscopie (D).
différentes procédures d’entéroscopie sont com- parables en termes de rentabilité diagnostique et thérapeutique, et de longueur de grêle explorée. La rentabilité diagnostique de l’entéroscopie est élevée, de 60 à 80 % selon les études, et la rentabilité théra- peutique est de 40 à 70 % (10, 11). La longueur d’in- testin grêle explorée varie de 240 à 360 cm, par voie haute, et de 100 à 140 cm, par voie basse. La durée moyenne d’un examen est de 60 et 75 mn, respecti- vement. Les principales indications thérapeutiques de l’entéroscopie sont les hémorragies digestives, les polypectomies et la dilatation de sténoses.
Les causes de saignement du grêle les plus fré- quentes peuvent être classées en fonction de l’âge.
Avant 65 ans, les tumeurs, les polypes, la maladie de Crohn et les diverticules de Meckel sont les prin- cipales lésions identifiées. Après 65 ans, ce sont les angiodysplasies (figure 3) et les diverticules jéjunaux qui sont le plus fréquemment diagnostiqués. Concer- nant le suivi à long terme des patients traités pour une angiodysplasie, le taux de récidives est d’en- viron 30 % à 1 an ; il est encore plus important pour les patients ayant une maladie de Rendu-Osler (12).
L’intérêt, pour la polypectomie, de l’entéroscopie et de la chirurgie a été comparé : l’entéroscopie s’est révélée aussi sûre et efficace que la chirurgie (taux de succès > 85 %), et est associée à une faible morbidité ; mais ce n’est que récemment qu’une évaluation du rapport coût/efficacité a confirmé sa supériorité (13).
Complications
L’entéroscopie est associée à un risque de complica- tions quasi similaire à celui des examens endosco- piques classiques, à l’exception du risque surajouté de pancréatite aiguë. Cette complication est rare, elle survient en cas d’entéroscopie haute à un taux variant, selon les séries, de 0,2 à 0,34 %. Les autres risques sont l’hémorragie (0,2-0,8 %), la perfora- tion (0,1-2,9 %) et les complications de l’anesthésie (0,5-1,0 %).
Explorations morphologiques
Le développement des techniques d’imagerie, telles que l’entéroscanner et l’entéro-IRM, a eu lieu paral- lèlement à celui des techniques endoscopiques. Elles ont peu à peu supplanté le transit du grêle, qui est rarement réalisé en France. Ces nouvelles techniques ont des principes similaires : distension première des
anses du grêle par ingestion d’une quantité impor- tante de liquide dont les modalités de préparation, la nature et la quantité peuvent changer en fonction des protocoles de chaque service. La sonde d’entéro- clyse n’est pas utilisée de manière systématique.
Actuellement, il existe 2 indications principales pour les explorations morphologiques de l’intestin grêle.
La première concerne les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin : la suspicion d’une maladie inflammatoire de l’intestin (recherche d’arguments en faveur d’une atteinte du grêle) et l’évaluation de la maladie de Crohn, avec notamment l’évaluation de l’atteinte du grêle (longueur et sévérité), la recherche de complications telles que les fistules, les sténoses, ou la dégénérescence carcinologique. La seconde concerne la recherche d’une tumeur du grêle, géné- ralement guidée par la clinique, les examens endo- scopiques et radiologiques standard (hémorragie digestive, anémie chronique inexpliquée, maladie cœliaque réfractaire, syndrome carcinoïde).
Pour la recherche de lésions tumorales, l’entéro- scanner a une sensibilité de 80-100 %, une spéci- ficité de 90-97 % et une valeur prédictive négative de 95-100 %. Les faux positifs peuvent être dus à de gros plis intestinaux (pseudo-tumeur) ou à des inva- ginations intestinales fonctionnelles. Contrairement à l’entéroscanner, l’entéro-IRM n’est pas irradiante et permet l’analyse de la muqueuse superficielle et, notamment, la recherche d’ulcérations. Elle a été évaluée dans la maladie de Crohn, où sa sensi- bilité est de 45-90 % et sa spécificité, de 87-100 %.
Dans une méta-analyse regroupant 21 études, la comparaison des 2 techniques pour le diagnostic de
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Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Clin Res Hepatol Gastroenterol 2018;42:e14-15.
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Références bibliographiques
maladie de Crohn n’a pas mis en évidence de diffé- rences significatives (14). Récemment, une étude a comparé l’entéro-IRM à l’entéroscopie pour l’éva- luation de l’activité inflammatoire et de la cicatrisa- tion. La précision diagnostique pour la cicatrisation muqueuse était de 90,9 % pour l’entéro-IRM, ce qui conforte l’intérêt de cet examen en tant qu’alterna- tive diagnostique non invasive (15).
Conclusion
L’exploration de l’intestin grêle a fortement évolué ces dernières années, avec l’apparition de nouveaux
outils diagnostiques. Ses indications sont larges, dominées par les saignements digestifs inexpliqués et la maladie de Crohn. Pour l’exploration endo- scopique, la stratégie consiste à effectuer dans un premier temps une VCE permettant une analyse non invasive complète du grêle. En cas de résultats positifs, la VCE orientera et guidera la réalisation d’une entéroscopie à but thérapeutique. Les explo- rations morphologiques sont complémentaires des explorations endoscopiques. L’entéro-IRM présente, par rapport à l’entéroscanner, l’avantage de ne pas être irradiante et doit être privilégiée chez les patients suivis pour des pathologies chroniques de
l’intestin. ■
