Fig. 2- Striscio di sangue. Colorazione May-Grundwald Giemsa.
Ingrandimento 400X. Si vedono in mezzo ai globuli rossi tre globuli bianchi: a sinistra in alto un granulocita neutrofilo, in basso un monocita, a destra un linfocita.
Emivita delle cellule del sangue Eritrociti 120 gg
Granulociti 6-8 ore Piastrine 10 giorni
Il midollo osseo produce a ciclo continuo cellule mature delle tre serie che vanno a sostituire quelle eliminate dal sistema reticolo endoteliale
MIELOPOIESI
E’ il processo di generazione delle cellule che si
trovano nel sangue periferico (eritropoiesi, granulocito poiesi, piastrinopoiesi)
Avviene nel midollo osseo (nel feto ha sede nel fegato e nella milza)
Le sedi del midollo osseo sono sterno, vertebre, coste, bacino, cranio e estremità prossimali di omero e
femore. Il midollo si trova nella cavità osteomidollare tra le trabecole ossee della corticale. Nell’adulto 25% di
midollo rosso e 75% di midollo giallo (tessuto adiposo).
Quest’ultimo aumenta con l’età
attività emopoietica : 2,5 miliardi di eritrociti, 2,5 miliardi di piastrine, 1 miliardo di leucociti per kilo di peso
corporeo (in un individuo di 70 kili: 175 miliardi di eritrociti, 175 miliardi di piastrine e 70 miliardi di leucociti al giorno).
CD34 +
Le cellule staminali totipotenti emopoietiche circolano nel sangue periferico ma vanno incontro a
maturazione e differenziazione solo nelle cavità midollari.
Nel midollo si trovano anche altre cellule staminali mesenchimali non emopoietiche (possono
differenziarsi in diversi tessuti, hanno interesse come cellule staminali, hanno un ruolo di supporto per il
midollo)
e macrofagi che partecipano al catabolismo dei globuli rossi a fine del loro ciclo vitale
L’attività produttiva del midollo è:
Stimolata da fattori di crescita
¾ERITROPOIETINA x 6-7 volte
¾G-CSF (Granulocyte Colony Stimulating Factor) x 4 volte
¾TROMBOPOIETINA x 8 volte
¾INTERLEUCHINE (IL1 , IL6)
Inibita da altre citochine (infiammatorie)
¾TNF
¾IFN
γ
Lo studio di questi fattori ha permesso la loro sintesi e il loro utilizzo come farmaci e il loro possibile ruolo nelle patologie Ematologiche.
I globuli rossi giovani sono detti RETICOLOCITI.
Sono cellule che contengono ancora residui di organelli citoplasmatici.
Hanno una vita di 1-2 giorni per trasformarsi poi in eritrociti maturi
Valori normali sono 5-20 per mille globuli rossi
LA LORO VALUTAZIONE DA’ INFORMAZIONI SUL FUNZIONAMENTO DEL MIDOLLO
I globuli rossi maturi sono cellule prive di nucleo, vivono circa 120 giorni nel sangue circolante poi esauriscono la
loro quota energetico metabolica. Nelle sedi di catabolismo i macrofagi separano l’eme dalla globina, l’eme perde il
ferro che viene riutilizzato, il nucleo tetrapirrolico si trasforma in bilirubina metabolizzata dal fegato.
VALORI NORMALI
25-100 RTC mgl/mm3
300 + 150 PLT mgl/mm3
6,6 + 2,8 GB mgl/mm3
30 + 3,5 MCH pg
33,5 + 2,5 MCHC %
89 + 8 MCV µ3
40 + 5 46 + 4
Ht %
4,4 + 0,7 5,0 + 0,7
GR mln/mm3
14 + 2 15,5 + 2
HB g/dl
Donne Uomini e donne
Uomini
SONO UTILI NELLA DIAGNOSTICA DELLE ANEMIE MCV volume corpuscolare medio
<81 microcitica 81-97 normocitica
>97 macrocitica
MCHC concentrazione emoglobinica corpuscolare media
<31 ipocromiche
31-36 normocromiche
>36 ipercromiche O
MCH contenuto medio di emoglobina
SEGNI E SINTOMI DELLE MALATTIE EMATOLOGICHE
ANEMIA POLIGLOBULIA
PIASTRINOSI o TROMBOCITOSI
LEUCOCITOSI O GRANULOCITOSI
PIASTRINOPENIA O TROMBOCITOPENIA
LEUCOPENIA
o GRANULOCITOPENIA
SEGNI E SINTOMI DELLE MALATTIE EMATOLOGICHE
ANEMIA
POLIGLOBULIA
PIASTRINOSI o TROMBOCITOSI
LEUCOCITOSI o GRANULOCITOSI
PIASTRINOPENIA o TROMBOCITOPENIA
LEUCOPENIA
o GRANULOCITOPENIA
Ecchimosi, Ematuria, epistassi, metrorragie
rettorragia
Trombosi
Infarti e disturbi di circolo
Sepsi e gravi infezioni
Pallore astenia, ipotensione, angina
ESAMI SEMPRE NECESSARI NELLE EMOPATIE
1. Emocromo 2. Reticolociti
3. Sideremia e Ferritinemia
4. Bilirubinemiatotale e indiretta
5. Elettroforesi proteica
ESAMI SPESSO UTILI NELLE EMOPATIE
1. VES
2. Lattico deidrogenasi 3. Radiografia del torace
4. Ecografia addominale e pelvica 5. Aspirato midollare
6. TC total body
7. IgG, IgA, IgM
ESAMI TALVOLTA UTILI NELLE EMOPATIE
1. Dosaggio sierico di B12 e Acido Folico 2. Test di Coombs diretto e indiretto
3. Immunoelettroforesi del siero
4. Ricerca delle catene k e l nelle urine 5. Biopsia ossea
6. RM addome 7. PET total body
8. Analisi di biologia molecolare 9. Esame citogenetico
10.Prove di coagulazione 11.D-dimeri
12.Anticorpi anti piastrine
AGOASPIRATO MIDOLLARE
Si esegue sul manubrio dello sterno, secondo spazio intercostale, sulla cresta iliaca anteriore o posteriore E’ un prelievo di materiale midollare di 1-3 ml che
permette lo studio morfologico e citochimico delle cellule
Si esegue in anestesia locale ma si può avere dolore Al momento della aspirazione
E’ sempre necessario un consenso informato
AGOASPIRATO MIDOLLARE
Materiale necessario:
Ago da puntato con camicia e mandrino
Occorrente per anestesia locale Tampone, garze sterili,
disinfettante
Guanti e camice Siringhe e provette
Vetrini puliti e vetrini porta
oggetto per strisciare l’aspirato A volte si usa EDTA
anticoagulante per il materiale aspirato
Posizione del paziente per Puntura posteriore
BIOPSIA OSTEOMIDOLLARE
Prelievo di un frammento osseo della cresta iliaca postero- superiore su cui si esegue esame istologico
Il prelievo si esegue con ago speciale monouso (ago di
Jamshidi) con punta a becco di flauto e bordi taglienti e un mandrino appuntito e estraibile che serve da guida. L’ago ha un sistema per bloccare il frustolo osseo nella camicia
BIOPSIA OSTEOMIDOLLARE Materiale necessario:
Campetto sterile
Guanti e camice sterili disinfettante
Garze e siringhe Occorrente per anestesia locale
Bisturi per incisione Della cute
Ago di Jamshidi
Contenitore con formalina Per il pezzo istologico
Vetrini puliti e vetrini porta oggetto per eventuale striscio di succo midollare
L’ago viene fatto penetrare dopo Anestesia e incisione cutanea con
movimento rotatorio
BIOPSIA OSTEOMIDOLLARE E’ necessario il
consenso informato Non è necessario il digiuno
Si può eseguire in day hospital
Può essere necessario somministrare
benzodiazepine
Tutte le manovre vanno eseguite in asepsi
Viene eseguita adeguata anestesia locale
L’ago penetra per 4-5 mm La camicia penetra per 2 cm
L’ago viene fatto penetrare dopo Anestesia e incisione cutanea con
movimento rotatorio
Compito 1
• Costruite 3 domande a scelta multipla sugli argomenti trattati
(Prevedere una sola risposta giusta su 5 proposte )
• Scrivi la differenza tra aspirato midollare
e biopsia osteomidollare
ANEMIA: DEFINIZIONE
Riduzione della concentrazione emoglobinica Lieve se > 10 g/dl
Moderata se 8-10 g/dl Grave se < 8 g/dl
Condizioni particolari:
Emorragia acuta
Gravidanza
ANEMIA SINTOMI
Se acuta e improvvisa:
Non permette l’adattamento>
Astenia intensa, cardiopalmo, tachicardia, astenia, ipotensione, vertigini Se cronica:
Adattamento>
Moderata astenia, facile faticabilità, dispnea da sforzo, tachicardia incostante, soffio sistolico
Sintomi associati:
Sintomi di ipovolemia> emorragia
Febbre e coagulopatia > sospetta pancitopenia Subittero, urine scure> emolisi
Glossite> sideropenia
Disturbi neurologici> vit B12
ANEMIA CLASSIFICAZIONE 1. Anemia da ridotta produzione
1.1 di Eritrociti
1.2 di emoglobina
2 Anemia da aumentata distruzione/perdita 2.1 Anemie emolitiche
3. Anemie post-emorragia 4 Anemie multifattoriali
Carenza di B12 o acido folico
Mielodisplasia (anemia refrattaria) Aplasia midollare
Sostituzione neoplastica del midollo Carenza di ferro
Insufficienza renale Emoglobinopatie Talassemie
Anemie da flogosi/neoplasia
Da causa intra corpuscolare Sferocitosi
Anemie enzimopeniche
Da causa extracorpuscolare Da cause meccaniche
Immunitarie
ANEMIA CLASSIFICAZIONE 1. Anemia da ridotta produzione
Di eritrociti: BASSO NUMERO DI RETICOLOCITI MCV AUMENTATO O NORMALE
Di emoglobina: RETICOLOCITI NELLA NORMA MCV RIDOTTO O NORMALE
Carenza Vit B12
Cianocobalamina, assunta con le proteine della dieta (2,5 µg/die) , assorbimento nell’ileo terminale in presenza di fattore intrinseco prodotto nel fondo gastrico, deposito a livello epatico (2,5 mg).
Cause di carenza:
Gastrectomia con carente fattore intrinseco Gastrite atrofica autoimmune
Consumo di B12 a livello intestinale (overgrowth) Ileite terminale che causa malassorbimento
Effetto della carenza:
Interferisce sulla sintesi di DNA> Eritropoiesi inefficace ANEMIA CRONICA MEGALOBLASTICA, RCT ,
GLOSSITE, DISTURBI NEUROLOGICI ARTI INFERIORI
Carenza Acido Folico
Acido folico, assunto con i vegetali (50-100 µg/die) ma
inattivato dalla cottura, assorbimento nel duodeno e inizio digiuno, deposito a livello epatico (5-20 mg).
Cause di carenza:
Alimentazione inappropiata
Consumo aumentato (infanzia, gravidanza, dialisi) Malassorbimento
Farmaci interferenti (anticonvulsivanti, antifolici) Effetto della carenza:
Interferisce sulla sintesi di DNA> Eritropoiesi inefficace ANEMIA MACROCITICA, RCT
Altre cause di anemia con ridotta produzione
Anemia refrattaria nella sindrome mielodisplastica Aplasia midollare o anemia aplastica
Anemia da invasione neoplastica del midollo
Forme di anemia talvolta con pancitopenia
La diagnosi deriva dalla biopsia osteomidollare La prognosi è severa
ANEMIA CLASSIFICAZIONE 1. Anemia da ridotta produzione
Di eritrociti: BASSO NUMERO DI RETICOLOCITI MCV AUMENTATO O NORMALE Di emoglobina: RETICOLOCITI NELLA NORMA
MCV RIDOTTO O NORMALE
Normale produzione di globuli rossi ma carente produzione di emoglobina
60-70% delle cause di anemia
Alcune cause:
Anemia sideropenica
Anemia nelle malattie croniche Talassemia
Insufficienza renale Emoglobinopatie
ANEMIA SIDEROPENICA Cause piu’ comuni:
Patologie intestinali Altro
Emorroidi
Donazione di sangue Patologie del colon
Nessuna causa evidente Emorroidi
Patologie gastriche Nessuna causa evidente
Gravidanza Donazione di sangue
Ipermenorre Patologia gastrica
Donne Uomini
Anemia sideropenica: segni e sintomi
E’ una anemia cronica>
Astenia, adinamia, facile stancabilità, pallore, cefalea
Carenza di ferro nei tessuti causa: fragilità ungueale, caduta dei capelli, glossite, stomatite angolare, talvolta disfagia
Laboratorio>
Anemia microcitica e ipocromica con numero dei globuli rossi relativamente elevato. Reticolociti normali
Sideremia e ferritina basse Per cercare le cause:
Mestruazioni?
Emorroidi?
Epistassi ricorrenti?
Sangue occulto nelle feci (SOF) ?
Anemia da flogosi/neoplasia
Nelle infezioni croniche o malattie infiammatorie croniche
•C’è ridotta cessione del ferro dai depositi
•Ferritina elevata ma sideremia bassa
•Anemia sideropenica
•Reticolociti normali
Non è indicato somministrare ferro!
GLOBINE
GRUPPO EME
CHE
PORTA IL FERRO
Talassemia
E’ un disordine ereditario dovuto alla assenza di attività di uno o più geni responsabili della sintesi di una catena di emoglobina (α o ß) Tre milioni di beta-talassemici in Italia (Sardegna, Calabria, Sicilia..) in maggioranza eterozigoti
Assenza di HbA HbA2 > 3,5%
Presenza di HbF
ß°-ß° tal Omozigote per
talassemia
50% catene ß HbA < 97%
HbA2 > 3,5%
ß-ß° tal Eterozigote
per talassemia
Catene ß 100%
HbA > 97%
ß-ß Normale
HbF (catena γ) emoglobina fetale, HbA2 (catena δ ) emoglobina adulto
Talassemia: sintomi e laboratorio
Sintomi e segni:
Quelli dell’anemia
Eventuale splenomegalia Laboratorio
Anemia variabile
Sempre MICROCITICA (MCV < 81) Sideremia normale o elevata
Ferritina normale o elevata
Emazie di diverso diametro (anisocitosi) e di Diversa forma (poichilocitosi
Elettroforesi dell’emoglobina e test genetico
ANEMIA CLASSIFICAZIONE
2 Anemia da aumentata distruzione/perdita 2.1 Anemie emolitiche
SONO DOVUTE A DISTRUZIONE DI ERITROCITI NEL COMPARTIMENTO VASCOLARE
Il midollo interviene con una iperproduzione di compenso Se efficace > ANEMIA LIEVE COMPENSATA
Se inefficace > ANEMIA CONCLAMATA
La distruzione avviene nella milza che nelle forme croniche può essere aumentata
ANEMIE EMOLITICHE: SINTOMI E LABORATORIO Sintomi
Quelli dell’anemia Subittero
Eventuale splenomegalia nelle forme croniche
La crisi emolitica può dare una anemizzazione grave e rapida associata a febbre, dolori addominali, vomito, Diarrea
Laboratorio
Anemia normocitica e normocromica RCT elevati
Sideremia elevata
LDH elevato (enzima intracellulare liberato dall’emolisi) Iperbilirubinemia indiretta
Urine ipercromiche, urobilinogeno, emoglobinuria
ANEMIA CLASSIFICAZIONE
2 Anemia da aumentata distruzione/perdita 2.1 Anemie emolitiche
CAUSE
Da causa intra corpuscolare
•Sferocitosi > alterazione genetica della membrana eritrocitaria
•Anemie enzimopeniche
> genetica per deficit di G6PD (favismo o scatenata da farmaci) Da causa extracorpuscolare
•Immunitarie > dovute all’azione di anticorpi che distruggono le emazie ( in corso di malattie linfoproliferative, infezioni, epatopatie..) ( da farmaci)
•Anemia emolitica del neonato per incompatibilità Rh materno fetale
•Da cause meccaniche> protesi cardiovascolari
TEST DI COOMBS DIRETTO E INDIRETTO
ANEMIA CLASSIFICAZIONE 2.2 Anemie post-emorragia
SONO DOVUTE A PERDITE DI SANGUE ACUTE O CRONICHE CHE CAUSANO UNA ANEMIA
Forme croniche:
Anemia in genere microcitica (MCV < 81) Sideremia diminuita
Ferritina diminuita
Ricercare cause di perdite ematiche croniche:
SOF, Gastroscopia, Colonscopia
