58 A c t a Chir. A u s t r i a c a - Vol. 33 • S u # o l e m e n t N o 173 . 2001
abreichung lokaler lnjektionen und in einer Absatzerh6hung. se- kund~r in einer Abtragung der Exostose.
Hinteres Schienbeinkompressionssyndrom
Dieses entspricht dem genauen Gegenteil des vorderen Schien- beinsyndroms. Dabei wird vor allem bei Belastung im Ze- henstand eine Kompression zwischen Talus und Schienbeinhin- terkante ausge~ibt. Daraus resultiert ein tiefer lokaler Schmerz an der Rdckseite des oberen Sprunggelenkes. welcher bei akti- ver und passiver Plantarflexion verst~.rkt wird. Im R6ntgen kommt sehr oft neben einer Exostose auch ein sogenanntes Os trigonum, welches fdr die Kompression verantwortlich ist zur Darstellung. Als Therapie empfiehlt sich neben lokalen Injek- tionen und Tapeverb~inden auch die operative Entfemung der Exostose oder des Knochenst{ickes.
Intraartikuliires Impingement am OSG
W~ihrend eine entz~indliche Synovialistis aber auch Plicae manchmal blitzartige Schmerzen im oberen Sprunggelenk ausl6- sen k6nnen, die allenfalls nut auf Grund einer Arthroskopie dia- gnostiziert werden, stellt das Meniseoid ein eigenes Krankheits- bild dar. Das Meniscoid ist eine meniskus~hnliche, fibrosierte von Synovia umhdllte gro6e Zotte, die an der lateralen Gelenk- fl~iche des OSG zwischen Talus und AuBenkn6chel schmerzhafte Einklemmungsbeschwerden verursacht. Als Ursache kommen meist mpturierte, eingeschlagene Anteile des Ligamentum fibu- lotalare anterius in Frage. Klinisch besteht besteht trotz stabiler Verh~iltnisse eine ,,giving way"-Symptomatik, bei rezidivieren- den Einklemmungserscheinungen und nahezu permanenten Be- schwerden im Bereich der malleolus lateralis. Therapeutisch ffihrt die arthroskopische Entfernung zur Beschwerdefreiheit. Ad 4) ossiire S c h m e r z s y n d r o m e
Morbus Osgood-Schlatter
Durch fiberm~13ige Beanspruchung des M. quadriceps kommt es zu einen verst~irkten Zug auf die Patella-Sehne und in der Folge zu einer Apopbysitis der Tuberositas tibia. Betroffen sind ju- gendliche Sportier zwischen dem 10. und 16. Lebensjahr. Der R6ntgenbefund zeigt typische Ver~indemngen der Wachstums- fuge mit unregelmfigiger Struktur, eventuell scholligen Zerfall im Sinne einer aseptischen Osteochondrose. Klinisch zeigt sich eine schmerzhafte Vorw61bung der Tuberositas tibiae und einen lokalen Druckschmerz, der bei Belastung und Extension ver- st~rkt wird. Auch l~iBt sich eine Verkdrzung der Oberschenkel- streckmuskulatur feststellen. Als Therapie empfiehlt sich Sport- verbot, orale Antiphlogistika, Ultraschall, Iontophorese, Kryo- therapie, heilgymnastische lJbungen aber auch eine Spezialban- dage zur Entlastung der Patellasehne. Eine operative Revision ist in seltenen F~llen indiziert.
Morbus Sinding-Larsen-Johanson
Darunter versteht man eine aseptische Osteochondrose des di- stalen Patetlapoles. Klinisch zeigt sich eine streng lokalisierte Schmerzlokalisation am unteren Kniescheibenanteil, Schwel- lung und Bandlaxit~it. Die Beschwerden werden bei Belastung noch deutlich verst~irkt. Im R6ntgen stellt sich eine Strukturver- ~inderung mit Infraktion, Sklerosereaktion und Fragmentierung dar. Die Therapie besteht p r i m ~ in einer Ruhigstellung fdr 4 Wochen. Bei zunehmender Patella alta ist eine operative Revi- sion erforderlich. Bei spontaner Ausheilung zeigt sich radiolo- gisch eine zungenf6rmige Ausziehung des unteren Patellapoles. Os tibiale externum
Es handelt sich um einen akzessorischen Ful3knochen,der an der Innenseite der Os navikulare angelagert ist. Bei 0berbelastung (Knick-Platt-Ful3), aber auch durch Traumen kommt es zur schmerzhaften Weichteilreizung und lokalen Weichteilschwel- lung. Radiologisch zeigt sich ein typischer R6ntgenbefund. Die konservative Therapie besteht in einer Entlastung durch Anhe- ben des medialen Fuf3gew61bes oder in Tapeverbfinden mit
Schaumstoffpolsterung in der Akutphase, Anderung des Schuh- werks und in lokalen Infiltrationen. Versagen diese konservati- ven MaBnahmen wird das Os tibiale extemum entfernt.
Frakturen des Sesambeines
Die Ursache kann einerseits in einem Ermtidungsbruch auf Grund yon Dauerbelastung bei mangelnder Vorful3entlastung, andererseits in einer direkten Traumatisierung liegen. Klinisch zeigt sich ein lokaler Druckschmerz plantar unter dem ersten Mittelful?,k6pfchen, der sich im Zehenstand und bei Dorsalfle- xion verst~irkt. Therapeutisch wird prim~ir eine Entlastung ange- ordnet, zus~itzlich werden lokale Injektionen appliziert. Bei Per- sistieren der Beschwerden kann eine Entfernung in Erw~igung gezogen werden.
Literatur
( 1 ) Canale ST: Osteochondroses and Related Problems of the Foot and Ankle. Philadel- phia-London, Orthopaedic Sport~ Medicine. 1994.
~21 Pisani G: Ful3chirurgie. Stuttgart-New York, G. Thieme. 1998, pp 308-311. (31 Segeser B, Engelhardt M. Hintermann B: Kniegelenk: Fehlbelastungsfblgen. In: GOTS-Manual. Sporttraumatologie. Bern, Hans Huber, 1997.
Aus der Orthop~idisch-traumatologischen Abteilung der Or- thopiidischen Universit~itsklinik, Basel, Schweiz
Korrekturosteotomien post-
traumatischer Fehlstellungen
B. Hintermaml S c h l f i s s e l w 6 r t e r : P o s t t r a t m m t i s c h - F e h l s t e l h m g e n - F t ~ t - O s t e o t o m i e - A r t h r o s e . K e y w o r d s : P o s t t r a u m a t i c - m a h m i o n - f o o t - o s t e o t o m y - a r - t h r o s i s .Zusammenfassung: Grundlagen: Zur Behandlung von post- traumatischen Deformit~iten stehen neben den definitiven Ar- throdeseverthhren verschiedenste Osteotomietechniken zur Verf~igung. Sie haben den Vorteil, dab Funktion und Bewe- gung des Fu6es weitgehend erhalten bleiben.
Methodik: Die Korrektur posttraumatischer Fehlstellungen bedarf einer eingehenden Untersuchung des betroffenen und gesunden Fuf~es. Eine wichtige Grundlage bilden die R6nt- genaufnahmen im Stehen beider F~iBe; eine pedographische Analyse kann ebenfalls sehr hilfreich sein, die zugrunde lie- gende Pathologie besser zu verstehen. Die Korrekturoperation sollte prinzipiell am Oft, wo die Fehlstellung entstanden ist, durchgef~hrt werden. Wenn n6tig, sollte ein Bewegungsver- lust in Kauf genommen werden, wenn damit ein regelrechte Stellung und Belastbarkeit des FuSes erreicht werden kann. Ergebnisse: Korrekturosteotomien yon posttraumatischen Fehlstellungen haben sich in der Klinik als besonders erfolg- reiche Verfahren zur WiederhersteUung des Alignements, Sta- tik und Belastung des FuSes erwiesen, sofern sich noch keine Arthrosen etabliert haben.
Schlul3folgerungen: Korrekturosteotomien sind, wenn am richtigen Ort und technisch einwandfrei durchgeffihrt, beson- ders erfolgreiche Behandlungsoptionen bei posttraumatischen Fehlstellungen. Bedingungen sind aber intakte Gelenkverh/ilt- nisse und normale Muskelfunktionen.
(Acta Chir. Austriaca 2001; 33: [Suppl 173] 58-59)
Korrespondenzanschrift: PD Dr. B. Hintermann, Orthop•disch- traumatologische Abteilung, Orthop~idische Universit~itsklinik, Kantonsspital, CH-4031 Basel, Schweiz.
Fax: ++41/61/265-7322
A c t a Chir. A u s t r i a c a • Vol. 3 3 . SuD0tement No 173 • 2001 59
C o r r e c t i o n O s t e o t o m i e s for P o s t t r a u m a t i c M a l u n i o n s o f the Foot
Summary: Background: Beside of fusions, osteotomies may be
used for correction of posttraumatic malunions. They may have the advantage to preserve joint motion and to restore foot func- tion.
Methods: The correction of posttraumatic malalignment and de- formity of the foot needs an extended investigation of the af- fected and non-affected foot. Additional investigations may help to understand the underlying pathologic process, especially X- ray by full weight-bearing of both feet, and a pedographic analysis. The correction should basically done at the location where the deformity has evolved. Although correction should possibly achieved by extraarticular osteotomy, intraarticular os- teotomies are sometimes necessary, to achieve fully correction and sufficient stability of the foot.
Results: Correction osteotomies for posttraumatic malunions of the foot are very successful to realign the foot, to achieve full stability, and to restore normal function and mechanics of the foot
Conclusions: When properly done. correction osteotomies are very successful for treatment of posttraumatic malunions. Nor- mal joints and muscular function are. however, mandatory for S u c c e s s ,
G r u n d l a g e n
Bei posttraumatischen Fehlstellungen handelt es sich h/iufig um komplexe Probleme. Fiihren sie trotz orthop/idischer Mal?,nah- men wie Einlagen und Schuhzurichtungen zu schmerzhaften Fehl- und Oberlastungen, so stelh sich die Frage nach einer ope- rativen Korrektur. lm folgenden sollen M6glichkeiten und Prin- zipien derartiger Korrekturoperationen aufgezeigt werden.
P r / i o p e r a t i v e A b k l / i r u n g e n
• Anamnese:
- Unfall (Art des Trauma, erlittene Verletzungen lokal und allgemein etc),
- Voroperationen (Art, Nachbehandlung, Komplikationen), - Systemanamnese (Diabetes, Niereninsuffizienz, Nikotin
U. a . ) .
• Aktuelle Beschwerden:
- Schmerzen (Belastung, Ruhe, nachts), - sekund/ire Beschwerden.
• Allgemeine klinische Untersuchung: - |okale Weichteile (Haut, Muskel. Sehnen),
- lokale und regionale Durchblutung (Zu- und Abflu8), - neurologische Versorgung (lokale Innervation). • Spezifische klinische Untersuchung:
- Lokalstatus der Gelenke und Bewegungssegmente,
- FuBstatik, - Gangbild, - Funktionstests.
• Weitere diagnostische MaBnahmen: - Pedographie (statisch und dynamisch),
- R6ntgen (belastete Aufnahmen inkl. Gegenseite), - Kernspintomographie,
- Computertomographie.
Allgemeine Regel: Erhebung der Pathologie im Vergleich mit
der gesunden Gegenseite!
O p e r a t i o n s p l a n u n g
• Wo korrigieren?
- prinzipiell am Oft, wo die Fehlstellung entstanden ist. • Wie korrigieren?
- Schnittebene, die 3-dimensionale Korrektur erlaubt. • Wie viel korrigieren?
- Supinations-/Varusfehlstellungen eher {iberkorrigieren, - Pronations-/Valgusfehlstellungen eher unterkorrigieren.
O p e r a t i o n
• Welcher Zugang?
- kein zus~itzlicher WeichteiIschaden, - bestehende Narben. • Wie stabilisieren? - adLiquate Implantate, - fr/ihzeitige Belastung. N a c h b e h a n d l u n g • Ruhigstellen'?
- nut wenn absolut n6tig. • Belasten?
- so rasch wie m6glich belasten. - wenn n6tig Gips in Kauf nehmen.
S c h l u g f o l g e r u n g e n
Posttraumatische Fehlstellungen lassen sich in der Regel erfolg- reich korrigieren, wenn die zugrundeliegende Pathologie genti- gend erkannt und richtig eingesch/itzt wird (2). Dazu sind Kenntnisse der typischen pathomechanischen Deformierungs- prozesse des posttraumatischen FuBes hilfreich (3). Ist der ge- genseitige FuB intakt, l/.iBt dessen minuti6se Untersuchung in hohem MaBe zum Verst/indnis der Pathologie per se beitragen. Dies gilt im besonderen auch f/.ir belastete R6ntgenaufnahmen und pedographische Untersuchungen im Seitenvergleich.
Osteotomien lassen sich h/iufig, aber nicht immer rein extraar- tikulfir durchftihren (1, 5). Gegebenenfalls sollte eine gewisse Bewegungseinschr~inkung in Kauf genommen werden, wenn dafOr eine regelrechte Korrektur und insbesondere eine Norma- lisierung der Belastung des FuBes erreicht werden kann. In je- dem Fall sollte eine postoperativ frtihzeitige Belastung des ope- rierten Fu6es angestrebt werden: Belastung ist ein wesentlicher Bestandteil der Rehabilitation des korrigierten FuBes.
Neuere Operationsm6glichkeiten haben die Korrekturm6g- lichkeiten auch von schwereren posttraumatischen Fehlstellun- gen verbessert. Dies gilt namentlich ftir die F/ille von fortge- schrittenen sekund/.iren Arthrosen, einhergehend mit einer rele- vanten Funktionseinschr/inkung. Ist das obere Sprunggelenk miteingeschlossen, kann heute dem Patienten mit Sprunggelen- kendoprothese eine /iugerst dankbare Behandlungsoption ange- boten werden (4). Gerade in diesen Fallen ist abet die Schaffung eines roll belastbaren und regelrecht stehenden Fuges unabding- bare Voraussetzung for den langzeitigen Behandlungserfolg.
L i t e r a t u r
(l) Dwyer FC: Osteotomy of the calcaneurn tk~r pes cavus. J Bone Joint Surg 1959: 41:80-86.
(2) Hinterrnaml B: Biomechanische Aspekte der Muskel-Sehnen-Funktion. Orthop~ide 1995;24:187-192.
(3) Hintermann B: Tibialis posterior dysfunction. A review of the problems and perso- nal experience. Foot Ankle Surgery 1997:3:61-70.
(4) Hintermann B: Die STAR-Sprunggelenkprothese. Kurz- und mittelfristige Erfah- rungen. OrthoDide 1999:28:792-803.
(5) Hintermann B. Valderrabano ',I, Kundert HP: Anteriore Kalkaneus-Verl/ingerungso- steotomie und mediale Weichteilrekonstruktion zur Behandlung der schweren Tibialis posterior-Sehnendysfunktion: Technik und pr/ilimin/ire Resultate. Orthop~ide 1999;28: 760-769.
