Progrèsenurologie(2013)23,427—429
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ÉDITORIAL
La chirurgie ambulatoire, source de publications
The ambulatory surgery, source of publications
MOTSCLÉS Ambulatoire; Chirurgie; Publications
KEYWORDS Ambulatory;
Surgery;
Publications
Lachirurgieambulatoire està lamode. Le développementde lachirurgieambulatoire estinéluctable,ellecorrespondàlafoisàunedemandedenospatients,maisaussiàune volontéaffichéedenosétablissementsdesanté,denosagencesrégionalesdesanté(ARS), del’assurancemaladie,deladirectiondeshôpitaux,delaHauteAutoritédesanté,de l’agencenationaled’appuiàlaperformanceetdenombreusessociétéssavantes.
Lachirurgieambulatoiredoitêtrevucommesourcedeprogrèsparlesurologues(pour- tantfréquemmentfreinàsondéveloppement).Lebénéficepourlasociétédanslaquelle nousexerc¸onsestclair;principalementparuncoûtmoindrepouruneplusgrandesatis- factiondespatientsentermesdequalité.
L’Association franc¸aise d’urologie présentera prochainement des recommandations concernantlemodedepriseenchargeambulatoire.
ProgrèsenUrologieestdeplusenplussollicitépardesarticlesconcernantlachirurgie ambulatoire.Ilnousasembléutiledevousdonnerquelquesélémentsderéflexion.
Comment définir la chirurgie ambulatoire ?
Lachirurgieambulatoireconcernetouslesgestesinterventionnelseffectuéssurunpla- teau technique, avecun mode d’anesthésie variable,avecentrée et sortie dupatient en hospitalisation le même jour, (sans nuit d’hospitalisation); hors actes externes et endoscopie.
Cettedéfinitionindiqueque:
• lachirurgieambulatoireimposeunehospitalisation,carlepatientestadmis,séjourne dansl’établissementhospitalieretpasseparleblocopératoire,àladifférencedusoin externeeffectuéenconsultationouaublocmaissanshospitalisation;
• alorsqu’au niveauinternational,lachirurgieambulatoirepermetlasortie dupatient le jourmême deson intervention, enFrance la contraintede tempsest plus forte, la durée de présence dans la structure étant de 12heures au maximum; sans nuit d’hospitalisation;
• la chirurgie ambulatoire n’est pas une nouvelle technique, l’acte opératoire est le mêmequecelui effectuéenchirurgieclassique,maisest réalisédans desconditions d’organisationparticulières.
Laquestiondelafaisabilitéestsouventposée,qu’est-ce-quelafaisabilitéenambula- toire?Quelspeuventêtrelescritèresderéussiteetd’évaluationdecemodedepriseen chargeambulatoire?
1166-7087/$—seefrontmatter©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.02.007
428 Éditorial
Faisabilité
Enmanagement;l’étudede faisabilitédans la gestionde projetest uneétudequitend àprouverque leprojetest techniquementfaisableetéconomiquementrentable.Pour nousurologues,la faisabilitécomporteunélémentessen- tielsupplémentaire,l’éthique,unmodedepriseencharge ambulatoiredoitd’abordrendreserviceaupatientetêtre sourced’améliorationetdeprogrèspoursapriseencharge.
Laphilosophiedel’ambulatoire:c’estréaliser unacte chirurgical avec entrée et sortie du patient le même jour dans une unité d’hospitalisation dédiée avec une équipedédiée.Ceséjours’inscritdansuncircuitcomplexe d’anticipation,d’accueiletd’organisation spécifiquedans uneunité de chirurgieambulatoire (UCA)dédiée avecdu personnel formé à la culture ambulatoire qui assure la continuitédes soins àla sortiedel’unité. C’estdoncune organisationparticulièrecentréesurlepatient.
C’est l’organisationmédicalequivapermettrede réa- liserenambulatoire,uneinterventionchirurgicalejusqu’à présentréaliséeenhospitalisationdeplusieursjours.Sont doncfaisablesenambulatoire,touslesgesteschirurgicaux réalisésdansdesconditionsdequalitéetdesécuritéiden- tiquesàl’hospitalisationclassique.
Quels gestes chirurgicaux peuvent ou non être réalisés en ambulatoires ?
Ce n’est jamais le geste chirurgical qui est ou non ambulatoire,c’esttoujoursl’associationgestechirurgical, patientetorganisation,certaineséquipes entraînéessont déjà aujourd’hui capables d’effectuer des promontofixa- tions cœlioscopiques en ambulatoire, des urétéroscopies souples laser en ambulatoire, dans d’autres spécialités, la chirurgie thyroïdienne, la chirurgie de l’hypophyse, la surrénalectomie, la chirurgie du méga-œsophage, la chi- rurgie bariatrique, des prothèses totales de genou oude hanchesonteffectuéesenambulatoire.Celanécessiteune organisationambulatoireperformante,avecunestructure d’hospitalisation dédiée,une continuitédes soins assurée par les opérateurs ou la structure de chirurgie ambula- toire, cette continuité des soins doit être performante, le suivi du patient pouvant être fait à domicile par une infirmière libérale, le suivi téléphonique par l’opérateur oul’unitéd’hospitalisationambulatoireestréaliséparcer- taineséquipesdeuxfoisparjourspendantplusieursjours.
On nepeut transférerenambulatoire, ungeste effec- tuéenhospitalisationclassique,qu’avecuneméthodologie précise. Elle doit correspondre à une approche progres- sive,multidisciplinaireincluantlesanesthésistes,l’équipe desoinsinfirmiersetdoitcorrespondreàunedemandedes patientslesplusmotivés.
Quels peuvent être les critères de choix pour réussir une prise en charge
ambulatoire ?
Ilsvontconcerneràlafoislapréparationdugeste,legeste lui-mêmeetlesuivipostopératoire.
Lapréparationdugesteendehorsdescritèresgénéraux d’éligibilitédoiventêtreprécisésenfonctiondugeste,les critèresd’exclusion(pourlesinterventionssimples,lescri- tèresdecomorbiditéstombentlesunsaprèslesautres,que ce soitle poids, le scoreAmericanSociety ofAnesthesio- logists(ASA),l’apnéedusommeiloul’âge,lestraitements anti-agrégants,voireanticoagulants).
Unpoint important concerne l’information délivrée au patient,quienambulatoire,participeactivementàsaprise encharge,l’hyperhydratationpréopératoireétantparticu- lièrement favorable à laréussite ambulatoireen urologie (lescritèresdejeuneanesthésiquepermettentlesliquides clairsjusqu’àdeuxheuresavantl’intervention,SFARNathan 2009).
Lescritèresdechoixpourréussirconcernentégalement, legeste lui-même,letyped’anesthésie,latechniquechi- rurgicaleetlastructured’hospitalisation.
Letyped’anesthésiedoitêtreprécisé,laprémédication souventallégée,l’anesthésiemultimodalequiminimiseen règlegénéralel’usagedesmorphiniques,prévientlesnau- séesetvomissementsaprèsavoirévaluécerisque.
La technique chirurgicale est souvent simplifiée (amé- liorée?) pour permettre l’ambulatoire, suppression de drainage,mise enplacededoubleJ, absencedesondage postopératoire, instillation ou infiltration d’anesthésiques locaux.
Ilestcapitaldeprécisersicegesteaétéeffectuédans unestructuredédiéedechirurgieambulatoire,oudansun service d’hospitalisation traditionnelle. Ilest souventins- tructif pour les lecteursde pouvoir prendre connaissance ducheminclinique écritpour le gesteréalisé, (lechemin cliniquec’est écrirequifait quoi,quandetcomment, de la consultationdu médecin généralistepréopératoire à la consultationpostopératoiredel’urologue).Préciserladurée deséjourenheuresestsouventintéressante,ainsiqueles critères de sortie,score desortie mise enplaceetéven- tuelleévaluationdurésiduparéchographie.
Le suivi à domicile et la continuité des soins est un impératifpourfairedel’ambulatoire.Ceux-cidoiventêtre organisésparl’Unité dechirurgieambulatoireetrelèvent delaresponsabilitédesopérateurs.LesUnitésdechirurgie ambulatoireperformantesréalisentpourdesgestescomple- xes, un suivi à domicile systématique, il est également instructif pour leslecteursdesavoir quelsuivi àdomicile a été mis enplace, quelles complications sont apparues, commentont-ellesétégérées.
La prise en charge de la douleur peut être précisée quantauxdifférentsmodesutilisés(anesthésiqueslocaux, anti-inflammatoires, antalgiques, refroidissement, bouée, pansementsparticuliers).Lemomentdelasortiedupatient de l’Unité de chirurgie ambulatoire est une responsabi- lité importante qui doit être validée par le chirurgien et l’anesthésiste, elle peut être anticipée, son organisation doitêtreprécisée.
Comment évaluer le mode de prise en charge ambulatoire ?
Ilconcerneàlafoislepatientetl’organisation.
Le patient est au centre du «dispositifambulatoire»; doiventêtreévaluéslesfacteurslimitantl’ambulatoireque
Lachirurgieambulatoire,sourcedepublications 429 sont la douleur, lesnausées, lesvomissements, l’anxiété,
la sécurité; tout particulièrement enurologie, la reprise desmictions,l’éventuellehématurie;etlasatisfactiondu patient.Laquestion essentielleconcernantlasatisfaction du patient est la question posée lors de la consulta- tion postopératoire: «le referiez-vous en ambulatoire? Ou préféreriez-vous une hospitalisation traditionnelle?».
Les autres questions sur la satisfaction du patient pour- raient porter sur son accueilet admission, ses conditions d’hébergement,sasatisfactionquantàl’information don- née,sesconditionsdesortie(réponsessouventinstructives pourcettedernièrequestion).
Lescritères d’évaluationdel’organisationlesplus fré- quemmentutilisésenchirurgieambulatoiresontlesquatre critères d’accréditationaustralienneetaméricaine (etde l’Association franc¸aise de chirurgie ambulatoire [AFCA]), quesontl’annulationlejourmême,leretouraublocopé- ratoire,lasortieretardéeoul’hospitalisationlesoirmême etlaréhospitalisation.D’autrescritèressontdeplusenplus utilisésdansladémarchedegestiondesrisques(check-list, tenuedudossier,trac¸abilité),voustrouverezsurleportail HASdenombreuxdocuments.
Letauxde«complicationambulatoire»n’adesensque s’ilestliéaumodedepriseenchargeoucomparéàunehos- pitalisationconventionnelle.Ilestleplussouventfonction
dugesteetindépendantdumodedepriseencharge,hormis cequiest établi(diminution desinfections nosocomiales, desphlébitesetdelaconfusionpostopératoire).
Un critère d’évaluation dynamique est également très instructif,c’estleratioambulatoireetsonévolutiondansle temps,quienfait,correspondàl’évaluation,nondupatient oudel’organisation,maisàl’évaluationdel’urologuelui- mêmeou/etdesonéquipe.
Ces«instructionsauxauteurs»nesontquedesconseils auxauteurs,quijepense,pourraientêtrefaitspartoutlec- teururologuequiattendd’unarticledeProgrèsenUrologie, despistespratiquesd’améliorationcontinuedanslecadre desondéveloppementprofessionnelcontinuetpourlebien desespatients.
Déclaration d’intérêts
L’auteurdéclarenepasavoirdeconflitsd’intérêtsenrela- tionaveccetarticle.
G.Cuvelier Unitédechirurgieambulatoire,CHICCornouaille,
14,avenueYves-Thepot,29107Quimper,France Adressee-mail:g.cuvelier@ch-cornouaille.fr
