FICHE À DÉTACHER
La Lettre du Sénologue •
N° 75 - janvier-février-mars 2017| 29
f i c h e t e c h n i q u e
Sous la responsabilité de ses auteurs
D’autres études dans le cancer du sein sont en cours et portent notamment sur l’évaluation du parcours du patient, avec un focus sur la chirurgie ambulatoire (programme de recherche médico-économique [PRME] OPTIsoins) [4] .
Spécifi cité du curage axillaire
Le curage axillaire (fi gure 2, p. 30) en première intention continue d’être une chirurgie “standard” chez toutes les patientes atteintes d’un cancer du sein N1. Cela représente environ 30 % des patientes. Les 2 principales complications postopératoires immédiates du curage axillaire sont la douleur et le sérome (de 20 à 60 %). Les complications tardives sont la douleur résiduelle et le lymphœdème (15 à 20 % à 2 ans).
L’insertion d’un drain axillaire dans la loge de curage axillaire fait partie de la prise en charge classique en postopératoire. Ces habitudes chirurgicales se maintiennent dans la majorité des services chirurgicaux, à l’heure du virage ambulatoire. L’alter- native au drainage axillaire est le capitonnage ou la fermeture axillaire simple (5) . J.R. Garbay et al. ont démontré, dans une
La chirurgie ambulatoire en sénologie : un parcours ambulatoire
dans un parcours cancérologique
La chirurgie conservatrice est le premier traitement du cancer du sein ; elle touche plus de 70 % des femmes atteintes d’un cancer du sein. Cette pathologie concerne essentiellement des femmes âgées de 45 à 70 ans qui, pour la plupart, sont en bonne santé, et qui majoritairement travaillent et ont une vie de famille. C’est la raison pour laquelle les traitements, et en particulier la chirurgie, doivent être invasifs a minima et adaptés à la vie d’aujourd’hui pour être le moins délétères possible pour les patientes. Tradition- nellement, et jusqu’à peu, cette intervention nécessitait une durée moyenne d’hospitalisation de 2 à 5 jours. Avec le développement de la chirurgie ambulatoire, soutenu par le Plan cancer 2014-2019, les chirurgiens sénologues – avec l’aide des infi rmières – ont élaboré des chemins cliniques et mis en place une organisation selon un mode ambulatoire (fi gure 1) . En 2013, une étude de cohorte portant sur 400 patientes consécutivement opérées en ambulatoire pour un cancer du sein a permis d’évaluer la faisabilité et la sécurité de cette chirurgie ambulatoire (1) . Les résultats sont les suivants :
➤ le taux de complication est de 3,7 % ;
➤ la conversion en hospitalisation le jour même est de 9,8 % ;
➤ le taux de ré-hospitalisation à 1 mois monte à 1,2 %.
Cette étude française réalisée dans un centre expert en cancé- rologie et en sénologie montre la faisabilité et la sécurité de la chirurgie du sein en ambulatoire pour nos patientes...
à condition d’une bonne organisation assortie d’un travail d’équipe pluridisciplinaire (chirurgiens, anesthésistes, radio- logues) et pluriprofessionnel (médecins, infi rmiers, secrétaires médicales, administration, informaticiens, direction). Le taux de conversion en hospitalisation peut paraître élevé mais il s’agissait, dans les 2/3 des cas, de la pose d’un drain, tandis que, dans 1/3 des cas, cela concernait des douleurs et vomis- sements postopératoires. Les patientes sont majoritairement très satisfaites de la prise en charge ambulatoire lors de la chirurgie du sein (2, 3) .
Chirurgie ambulatoire et curage axillaire
S. Alran*, F. Reyal*, L. Gaujal*
,**, V. Fourchotte*, J.G. Féron*, B. Couturaud*, H. Bonsang*, E. Laas*, A. Sabaïla*, A. Roulot*, F. Laki*, D. Héquet*, R. Rouzier*
* Département d’oncologie chirurgicale, institut Curie, Paris.
** Centre hospitalier Delafontaine, Saint-Denis.
Période préopératoire Consultation
spécialisée chirurgicale
Consultation spécialisée anesthésique
Unité de chirurgie ambulatoire
Bloc opératoire
Consultation spécialisée postopératoire Appel à J+1 par une infirmière diplômée d’État Appel à J-1
par une assistante médicale
Jour J
Brancardiers J-1 ou J0
4 à 6 semaines
Période postopératoire
Figure 1. La chirurgie ambulatoire : une organisation multiprofessionnelle et multidisciplinaire en cancérologie.
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même période, le taux de chirurgie ambulatoire sénologique, tous gestes chirurgicaux sénologiques confondus, était de 47,3 % (n = 2 568), incluant les reconstructions (n = 749). Le taux de conversion en hospitalisation était de moins de 3 % en 2016, contre 9,8 % en 2013 (1) .
La chirurgie ambulatoire nécessite une amélioration de la récupération postopératoire pour faciliter le retour à domicile.
Les protocoles d’analgésie ont été standardisés afin de réduire au maximum les douleurs et les nausées/vomissements postopératoires : bloc paravertébral, instillation de ropivacaïne chlorhydrate dans les espaces chirurgicaux, ordonnance d’antal- giques systématiquement en postopératoire. Les protocoles chirurgicaux sont organisés en amont , ainsi nous insérons dans les programmes personnalisés de soins chirurgicaux, l’item
“drain programmé” : oui/non. L’infi rmière d’annonce peut donc anticiper une prise en charge par une infi rmière à domicile du drain postopératoire lorsque le chirurgien souhaite maintenir un drain.
Et ainsi, le drainage n’est plus une indication d’hospitalisation.
L’évolution de nos protocoles, la coordination pluriprofession- nelle et la coordination ville/hôpital devraient permettre d’aug- menter le taux de chirurgie ambulatoire après curage axillaire, avec un parcours sécurisé pour chaque patiente. ■
1. Laurent AC, Mouttet D, Renou M et al. La chirurgie du cancer du sein en ambulatoire est faisable et fi able de nos jours : étude portant sur 396 patientes. Bull Cancer 2016;103(11):928-34.
2. Guinaudau F, Beurrier F, Rosay H et al. [Satisfaction in ambulatory patients with
breast-conserving surgery and sentinel node biopsy for breast cancer]. Gynecol Obstet Fertil 2015;43(3):213-8.
3. Gaujal L, Renou M, Dujaric ME et al. [First outpatient satisfaction questionnaire with
day-surgery in a French comprehensive cancer center]. Bull Cancer 2016;103(4):330-5.
4. Baffert S, Hoang HL, Brédart A et al. The patient-breast cancer care pathway: how
could it be optimized? BMC Cancer 2015;15:394.
5. Classe JM, Berchery D, Campion L et al. Randomized clinical trial comparing axillary
padding with closed suction drainage for the axillary wound after lymphadenectomy for breast cancer. Br J Surg 2006;93(7):820-4.
6. Garbay JR, Thoury A, Moinon E et al. Axillary padding without drainage after axillary
lymphadenectomy – a prospective study of 299 patients with early breast cancer. Breast Care 2012;7(3):231-5.
7. Thomson DR, Sadideen H, Furniss D. Wound drainage after axillary dissection for
carcinoma of the breast.Cochrane Database Syst Rev 2013;(10):CD006823.
Références bibliographiques Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts dans la rédaction de cet article.
étude prospective portant sur 299 patientes, que le capitonnage sans drainage axillaire après curage était une technique fi able et faisable autorisant une absence de drainage et donc un retour à domicile plus précoce, adapté à la chirurgie ambulatoire (6) . Une revue de la littérature réalisée par le groupe Cochrane Database (7) indique que l’insertion d’un drainage axillaire après curage axillaire versus pas de drainage dans le cancer du sein réduit l’incidence du sérome (fi gure 3) , augmente la durée d’hospitalisation, ne modifi e ni le taux d’infection ou d’hématome postopératoire, ni celui de lymphœdème à distance.
Actualités et perspectives
En 2016, et concrètement à l’institut Curie, nous avons extrait du programme de médicalisation des systèmes d’infor- mation (PMSI), les données concernant “chirurgie du sein et mode d’hospitalisation”. En tout, 863 curages axillaires ont été réalisés entre janvier et novembre 2016. Le taux de chirurgie ambulatoire était de 18,2 %. Ce taux variait selon les sous-groupes : il était de 34,7 % dans le sous-groupe avec chirurgie conservatrice (n = 246), de 31,7 % dans le sous-groupe curage axillaire isolé (n = 129) et de 0,2 % dans le sous-groupe mastectomie (n = 488). Par comparaison, sur la
2
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A 3 B
Figure 2. Procédure du curage axillaire : visualisation du creux axillaire, après exérèse des ganglions sous la veine axillaire et entre les pédicules nerveux du dentelé et grand dorsal. A. Curage axillaire gauche : loge de dissection après exérèse des ganglions situés sous la veine axillaire (1) et entre les pédicules dentelé (2) et grand dorsal (3). B. Ganglion sentinelle disséqué, au niveau du creux axillaire droit.
A B C
Figure 3. A. Voussure axillaire correspondant au sérome postopératoire (ou lymphocèle). B. Ponction évacuation du sérome. C. Seringue contenant 60 ml de lymphe claire.
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