16 | La Lettre du Sénologue • N° 75 - janvier-février-mars 2017
DOSSIER
Prise en charge de l’aisselle
Le point de vue de l’oncologue radiothérapeute : pour quelles raisons la chirurgie axillaire
est-elle nécessaire
en cas de macrométastases ?
Is the axillary clearance is necessary
in case of positive sentinel lymph node biopsy?
The point of view of the radiation oncologist
Y.M. Kirova*
* Département d’oncologie radio- thérapie, institut Curie, Paris.
La réponse est : pour éviter d’irradier un volume pulmonaire plus important et éviter la toxicité pulmonaire (1).
Depuis la publication des résultats de la méta- analyse du groupe d’Oxford et en passant par les essais MA.20 et EORTC 22922/10925, on sait que l’irradiation ganglionnaire est un standard pour les patients ayant des ganglions axillaires positifs (N+), car cette irradiation réduit non seulement le risque de récidive mais aussi la mortalité à long terme (2-5).
Faut-il irradier la région axillaire ?
Pour rappel, la région axillaire comprend 4 niveaux selon la classification de Berg (6) :
➤ I : axillaire bas ;
➤ II et III : région sous-claviculaire ;
➤ IV : région sus-claviculaire.
En cas de maladie ganglionnaire macrométa statique et de curage axillaire, l’irradiation ganglionnaire va inclure les niveaux II, III et IV axillaires.
En cas de maladie ganglionnaire macrométastatique diagnostiquée sur une biopsie de type ganglion sen- tinelle et avec un risque de laisser une maladie méta- statique en place, une irradiation doit être proposée sur l’ensemble de la région axillaire (niveaux I, II, III et IV), conformément aux résultats de l’étude EORTC 10981-22023 AMAROS et aux recomman- dations nationales (Remagus, Institut national du
cancer) et interna tionales (National Comprehensive Cancer Network). Cette irradiation exige la défi- nition des volumes d’irradiation, leur délimi tation précise, ainsi qu’un contourage sur le scanner en position du traitement des organes à risque (cœur, poumon, plexus brachial, tête humérale), puis une dosi métrie afin d’obtenir une couverture homogène de la région traitée. Dans l’étude de phase III ran- domisée AMAROS, qui a comparé des patientes N+
sur le ganglion sentinelle traitées par curage ou irra- diation sur l’ensemble des ganglions axillaires, cette irradiation a montré, par rapport au bras curage, avec un recul de 6 ans, des résultats comparables en termes de contrôle local et des taux inférieurs de complications de type lymphœdème du membre supérieur (7).
Pour quelle raison
continue-t-on à discuter la reprise du curage ?
Parce que la radiothérapie sur l’ensemble de l’ais- selle peut être toxique au niveau pulmonaire, et cette toxicité est mal évaluée dans la plus grande partie des études publiées. Cette toxicité a été déjà démontrée dans l’essai d’EORTC 22922/10925 (1).
Avec les techniques modernes de chirurgie et de radiothérapie, on peut proposer un traitement personnalisé à chaque patiente en fonction de ses antécédents, de son profil, de sa profession, etc. Par exemple, une irradiation peut être proposée à une
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La Lettre du Sénologue • N° 75 - janvier-février-mars 2017 | 17
DOSSIER
L’auteur souhaite remercier A. Fourquet, F. Campana, E. Costa, A. Chilles, D. Peurien, A. Stilhart, C. Logerot, C. Hemmart.
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
1. Matzinger O, Heimsoth I, Poortmans P et al.; EORTC Radiation Oncology & Breast Cancer Groups. Toxicity at three years with and without irradiation of the internal mammary and medial supraclavicular lymph node chain in stage I to III breast cancer (EORTC trial 22922/10925).
Acta Oncol 2010;49(1):24-34.
2. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG); Davies C, Godwin J, Gray R et al. Relevance of breast cancer hormone receptors and other factors to the efficacy of adjuvant tamoxifen: patient-level meta-analysis of randomised trials. Lancet 2011;378(9793):771-84.
3. Clarke M. Meta-analyses of adjuvant therapies for women with early breast cancer: the Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group overview. Ann Oncol 2006;17(Suppl. 10):x59-62.
4. Poortmans PM, Collette S, Kirkove C et al. Internal mammary and medial supraclavicular irradiation in breast cancer. N Engl J Med 2015;373(4):317-27.
5. Whelan TJ, Olivotto IA, Parulekar WR et al. Regional nodal irradiation in early-stage breast cancer. N Engl J Med 2015;373(4):307-16.
6. Offersen BV, Boersma LJ, Kirkove C et al. ESTRO consensus guideline on target volume delineation for elective radiation therapy of early stage breast cancer.
Radiother Oncol 2015;114(1):3-10.
7. Donker M, van Tienhoven G, Straver ME et al. Radio- therapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC 10981-22023 AMAROS):
a randomised, multicentre, open-label, phase 3 non- inferiority trial. Lancet Oncol 2014;15(12):1303-10.
8. Bazire L, De Rycke Y, Asselain B, Fourquet A, Kirova YM.
Risks of second malignancies after breast cancer treat- ment: long-term results. Cancer Radiother 2016. [Epub ahead of print]
9. Kirova YM, De Rycke Y, Gambotti L et al.; Institut Curie Breast Cancer Study Group. Second malignancies after breast cancer: the impact of different treatment modali- ties. Br J Cancer 2008;98(5):870-4.
10. Kirova YM, Gambotti L, De Rycke Y et al. Risk of second malignancies after adjuvant radiotherapy for breast cancer:
a large-scale, single-institution review. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68(2):359-63.
Références bibliographiques
patiente musicienne à risque de lymphœdème au lieu d’un curage ; de la même manière, une reprise chirur gicale par curage axillaire peut être envisagée chez une patiente fumeuse pour éviter l’irradiation
pulmonaire et les complications liées à ce traite- ment (8-10). Mais, dans tous les cas, comme onco- logues, nous sommes obligés de stériliser la maladie
macrométastatique. ■
sur notre site Internet www.edimark.fr
Les incontournables du SABCS 2016
6-10 décembre 2016, San Antonio (États-Unis)
Pr Jean-François Morère
Retrouvez l’intégralité des articles
Médecins et malades d’oncologie, tous vaccinés ?
Dr Benjamin Wyplosz
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