PLACE DE LA CHIRURGIE DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE DE CROHN ANO-PERINEALE.
MH Tahiri; M Chourak; A Majbar; L Beavougui; M Allala; M Yaka; A Ehrichou; SE Alkandry Service de chirurgie viscérale et proctologique II, hôpital militaire d’instruction Mohamed V de Rabat.
RÉSUMÉ
Introduction : L’atteinte ano-perinéale au cours de la maladie de Crohn est relativement fréquente et de traitement difficile. Nous rapportons une étude rétrospective dont le but est de discuter la prise en charge thérapeutique medico-chirurgicale de ces lésions.
Matériels et méthodes : Une étude rétrospective, entre le premier Janvier 2000 et le 31 Décembre 2005 avec un recul de 19 mois, faite d’une série de12 patients opérés pour maladie de Crohn ano- perinéale au sein de service de chirurgie viscérale et proctologique II de l’hôpital militaire d’instruction Mohamed V,
Résultats : La maladie de Crohn ano-perinéale a été notée à un âge moyen de 38 ans avec une prédominance masculine, dominé surtout par les fistules dans 83% des cas. Le diagnostic a été évoqué en postopératoire, devant la présence du granulome épithélio-giganto-cellulaire chez tous les malades, et retenu, après un bilan complémentaire réalisé à distance, sur l’ensemble des arguments cliniques, endoscopiques, histologiques et évolutifs.
Un bilan de la maladie crohnienne a été réalisés, les LAP, en rapport avec la maladie de Crohn, étaient isolées chez 8 patients et associée à des lésions intestinales méconnues chez 4 patients. Le traitement chirurgical a été une fistulectomie ou une fistulotomie associée à un drainage en séton(10cas) et une double fissurectomie avec anoplastie (2cas).
Le recul moyen était de 19 mois. La cicatrisation a été jugée bonne dans 3 cas, lente dans 3cas, une sténose anale modérée a été notée dans un cas et une récidive de fistule dans un cas. Sur le plan fonctionnel, on a noté une hypotonie sphinctérienne dans 5cas et une incontinence anale chez un cas.
Discussion : Les lésions anoperinéales de la maladie de Crohn sont fréquentes, souvent gênantes, chroniques, récidivantes, extensives, complexes et de traitement difficile. Le traitement de ces lésions reste encore controversé, en partie du fait des difficultés d’évaluation liées à leur diversité et à leur complexité. Actuellement l’apport du traitement médical moderne permet d’éviter toute agression chirurgicale qui risque d’entraîner ou d’aggraver des troubles de la continence sphinctérienne sauf nécessité.
Conclusion : Le traitement médical doit être toujours prescrit en première intention. Quant au
traitement chirurgical, il ne doit être envisagé qu’en cas l’absence de maladie de Crohn active.
Mots clés :
Crohn ; Lésion ano-périnéale, Chirurgie ; récidive.
ABSTRACT
Introduction: The attack ano-perinéale during the disease of Crohn is relatively frequent, with difficult treatment.
Materials and methods: A retrospective study, spread out over six years, 12 patient collages in the service of visceral and proctologic surgery II of the military hospital of instruction Mohamed V of Rabat, were taken charges some for localizations anoperinéales of Crohn’s disease .
Results: Ano-perinéale was noted has 38 years an average age, dominated especially by the dents in 83% of the cases. The diagnosis was evoked in front of the presence of the épithélio-giganto- cellular granulome among all patients, and retained on the whole of the arguments clinical, endoscopic, histological and evolutionary. The surgical treatment was a fistulectomy or a fistulotomy associated with drainage in 10 cases and a double fissurectomy with anoplastie at two others. The average retreat was of 19.42mois. The cicatrization was considered to be good in 3 cases, slow in 3cas, an anal stenos moderate in a case and a relapse of fistula in a case. On the functional level, one noted a hypotonic in 5cas and an anal incontinence at a case.
Discussion: The anoperinéal lesions of Crohn’s disease are frequent, often awkward, chronic, repeating, extensive, complex and of difficult treatment. The treatment of these lesions remains still discussed, partly because of the difficulties of evaluation related to their diversity and their complexity. Currently the contribution of the modern medical treatment made it possible to avoid any surgical aggression which is likely to involve or to worsen disorders of the continence except required.
Conclusion: The medical treatment must be always prescribed in first intention. As for the surgical treatment, it should be considered only in the event of no active Crohn’s disease.
Keywords
Crohn’s disease; Anoperineal lesion; Surgery; Relapse
Article Original
Journal Marocain des Sciences Médicales 2010, Tome XVII ; N°1
INTRODUCTION
Les lésions anoperinéales (LAP) de la maladie de Crohn (MC) sont fréquentes, inaugurales dans 5 à 30 % des cas [1], souvent complexes, récidivantes, invalidantes et de traitement difficile [2]. Elles représentent désormais une véritable entité clinique avec un pouvoir évolutif autonome. Nous rapportons dans ce travail une étude rétrospective dont le but est de discuter la prise en charge thérapeutique medico-chirurgicale de ces lésions.
MATERIELS ET METHODES
Sur la période allant du 01 janvier 2000 au 31 décembre 2005,12 patients colligés dans le service de chirurgie viscérale et proctologique de l’hôpital militaire d’instruction Mohamed V de Rabat, ont été pris en charge pour des localisations anoperinéales de la maladie de Crohn. Le recrutement des malades s’est fait soit lors des consultations de proctologie, soit chez des malades adressés d’autres formations. L’analyse des dossiers s’est porté principalement sur les antécédents pathologiques, les signes cliniques, l’examen proctologique, les signes radiologiques, les constatations opératoires ainsi que les modalités thérapeutiques et leurs résultats. L’étude a été complétée par un bilan de localisation et d’évolutivité de la maladie au niveau intestinal.
RESULTATS
Durant la période d’étude, dans notre service où l’activité proctologique est de 17% de l’activité totale, les lésions anoperinéales d’origine crohnienne ont représenté 2% de tous les affections proctologiques. Par ailleurs, sur un total de 23 cas de maladie de Crohn chirurgicale traités au service, nous avons, durant la même période, recensé 12 cas de localisations ano-perinéales soit un pourcentage de 52%.
L’âge moyen était de 38 ans, avec des extrêmes de 20 à 56 ans. Il s’agissait de 11 hommes et une femme. La durée d’évolution de la maladie était variable, dans 33% des cas, elle remontait à 2ans.
Les LAP, dans notre série, étaient inaugurales de la maladie de Crohn. Cinq patients présentaient des antécédents proctologique soit 41% des cas, (2 cas déjà opérés pour fistule anale, 2cas pour abcès de la marge anale et un cas pour fissure).
Les manifestations proctologiques initiales ont été dominées surtout par les fistules anales complexes retrouvées chez 9 patients soit 75% des cas. Les fistules simples ont été retrouvées chez un seul patient .Les fissures anales constatées étaient multiples latérales et médianes, retrouvées chez 2 patients soit 16.5% associées dans un cas à une double fistule et à des hémorroïdes dans l’autre cas.
Par ailleurs, l’examen proctologique a permis de révéler une hypotonie sphinctérienne chez cinq patients laquelle a été confirmée par les données de la manométrie ano-rectale. Un bilan de la maladie crohnienne (colonoscopie, transit de grêle) a été réalisés chez tous les patients, les LAP, en rapport avec la maladie de Crohn, étaient isolées dans 66%
des cas (8 patients) et associée à des lésions intestinales méconnues dans 33% des cas (4patients)( 3 localisations iléales de la maladie et une seul localisation colique). Le diagnostic positif des LAP a été retenu sur l’ensemble des arguments cliniques, endoscopiques et surtout histologiques devant la présence d’un granulome épithélio- giganto-cellulaire, qui a été retrouvé chez tous nos patients.
Le traitement entrepris était medico-chirurgicale. Il est initie par un geste chirurgical chez tous les patients, en un temps chez 8 cas et en plusieurs temps pour 4 patients. Il s’agissait essentiellement de mise à plat des abcès et du trajet extra sphinctérien et un drainage par séton pour le trajet trans-sphinctérien ou bien une résection en monobloc des fistules basses. Pour les deux patients avec des lésions associées, le premier présentait deux fissures et deux fistules, a bénéficie d’une double fissurectomie, anoplastie et drainage des deux fistules par deux sétons, et pour l’autre présentait une double fissure associée à des hémorroïdes, a bénéficie d’une double fissurectomie avec anoplastie et hémorroidectomie selon Fergusson a été réalisée.
Tableau 1 : les LAP et les différents traitements réalisés.
LAP Nombre(%) Traitement
Fistule anale complexe Fistule anale simple Fissure anale isolée
Double Fissure associe à une double fistule Double Fissure associe à des hémorroïdes
9(75 %) 1 (8.3%) 0 1(8.3%) 1(8.3%)
drainage par séton drainage par séton
fissurectomie+ drainage par séton fissurectomie +hémorroidectomie
Les suites opératoires étaient simples, sauf dans un cas qui a présenté une sténose anale modérée, ayant nécessité dilatation, un autre cas a présenté
une récidive de fistule anale, avec une durée d’hospitalisation allant de 4 à 10jours.
Le recul moyen était de 19,42 mois avec des extrêmes de 8 et 30mois, deux patients ont été
perdus de vue après un suivi de 14 mois et de 20mois. La cicatrisation a été jugée bonne dans 3 cas, lente dans 3cas. Sur le plan fonctionnel et en dehors des 5 cas d’hypotonie sphinctérienne préopératoire, on a noté un suintement chronique chez 2 cas, une fuite spontanée de gaz chez 2 cas, un cas de fuite de gaz à l’effort et un cas d’incontinence anale. Tous nos patients ont bénéficié d’un traitement médical de leur maladie sus jacente.
DISCUSSION
Les lésions anoperinéales de la maladie de Crohn sont fréquentes, souvent gênantes, chroniques, récidivantes, extensives, complexes et de traitement difficile [2]. Le traitement de ces lésions reste encore controversé, en partie du fait des difficultés d’évaluation liées à leur diversité et à leur complexité. Actuellement, l’apport du traitement médical moderne permet d’éviter toute agression chirurgicale qui risque d’entraîner ou d’aggraver des troubles de la continence sphinctérienne sauf nécessité.
Notre étude rétrospective, concernant certes une petite série statistiquement non significative, a permis de tirer quelques constatations. Sur l’ensemble des 12 cas de maladie de Crohn chirurgicale. Il existe une large prédominance des LAP qui ont révélé la maladie de Crohn soit 52%.
L’incidence des LAP de la MC varie de 3.8 à 80%
[1], elles peuvent être inaugurales de la maladie dans 5 à 3O% des cas [3]. Au cours d’une maladie intestinale constituée, l’apparition de lésions périnéales est moins rapide que l’apparition de lésions intestinales en cas de LAP inaugurale [4].Tous les auteurs, sauf Mareschal et al [5], s’accordent sur la prédominance de l’atteinte recto colique associée aux LAP par rapport aux autres topographies lésionnelles de la maladie de Crohn.
Dans notre série, l’atteinte ano-périnéale a été isolée dans 66% des cas, associée à une atteinte iléale méconnue dans 25% et une atteinte iléo colique dans 8% des cas.
Sur le plan clinique, le diagnostic des LAP crohniennes est facile quand la maladie de Crohn est déjà connue. Mais, il est difficile quand la lésion anale est inaugurale de la maladie, comme c’est le cas chez la plupart de nos malades. L’interrogatoire a retrouvé chez 5 de nos patients des antécédents d’intervention proctologique ce qui est en faveur d’une affection inflammatoire chronique avec un potentiel évolutif. Les lésions élémentaires que nous avons observées sont comparables aux lésions rapportées dans les autres séries : soulignons la grande fréquence des fistules, des lésions multiples alors que les fistules recto vaginales et les sténoses sont rares. La coexistence de plusieurs types de lésions apparaît dans 16 % des cas de notre serie, les lésions associées représentent 37 % dans la
littérature [4].Les données de l’examen proctologique permettent de rattacher les lésions trouvées à la maladie de Crohn grâce à leur aspect atypique et torpide. Le diagnostic des LAP crohnienne dans notre série était très probable devant la présence d’un granulome épithélio- giganto-cellulaire à l’examen histologique chez tous nos patients. Pour clombel, il n’est retrouvé que dans 30 à 60%des cas [6].
Pour le bilan lésionnel, les explorations que l’on pourrait proposer afin de faire la cartographie des LAP sont l’exploration sous anesthésie générale, l’écho endoscopie ano-rectale et l’IRM. Une étude prospective [7] a comparé l’intérêt diagnostique de ces trois examens et de leur association, les auteurs ont montré qu’il n y a pas de différence significative entre ces trois méthodes d’investigation, que chaque exploration avait isolement une sensibilité diagnostique de 80% et que la combinaison de deux explorations permettait d’atteindre une sensibilité voisine de 100% [7].
Les LAP persistantes sont souvent invalidants du fait de délabrements anaux avec incontinence et suintements permanents, en plus elles exposent au risque de cancérisation [8]. Le traitement est difficile et nécessite souvent une collaboration étroite entre proctologue et chirurgien. Ces LAP sont difficiles à traiter, car le thérapeute doit redouter d’ajouter, à un traitement parfois inefficace, des complications iatrogènes. Les objectifs du traitement sont d’améliorer les symptômes et la qualité de vie, de tenter de guérir les lésions, de prévenir les récidives ou la progression des lésions et de diminuer le risque de destruction sphinctérienne. Les indications et les modalités thérapeutiques de la chirurgie locale sont discutées. Les traitements locaux agressifs risquent de favoriser le retard de cicatrisation, la survenue d’une sténose anale ou d’une incontinence fécale [9]. Ce double risque d’aggravation des lésions par le traitement chirurgical et de récidive fréquente de la maladie locale, justifie que l’escalade thérapeutique doit être progressive, débutant par le traitement médical, puis par des traitements chirurgicaux initialement peu agressifs, pour réserver les traitements chirurgicaux radicaux aux échecs des traitements précédents. Cependant, le drainage chirurgical simple des suppurations aigués et douloureuses est indispensable [10]. Pour les fissure anales, le traitement médical de la MC associe permet la guérison de la fissure dans la majorité des cas (69% dans la série rétrospective de Sweeny et al [10]), le traitement chirurgical doit rester l’exception. Quant à la fistule crohnienne, le traitement actuel fait appel à un arsenal thérapeutique médico-chirurgical. Le traitement chirurgical ne doit être envisagé qu’en l’absence de poussée aigué. Il fait appel d’abord à la fistulotomie. Cette technique permet la guérison des fistules sous cutanées, inter et trans-sphincteriennes
inférieures dans 95 %des cas. Fuhrman [11], dans une étude prospective sur 19 patients avec suppurations basses, avait 95% des lésions cicatrisées à six mois. Pour les fistules hautes le problème de la conservation de la continence fait préférer des techniques moins agressives. La technique du séton perdu est souvent préconisée.
Dans la MC, il est recommandé d’utiliser des sétons non serrés qui drainent l’abcès, assurent la non- fermeture de la fistule et préviennent la récidive des suppurations. Les sétons serrés ne doivent pas être utilisés dans le traitement des fistules hautes ou complexes de la MC car ils augmentent la fréquence des troubles de la continence [11]. On peut placer de multiples sétons et ces derniers peuvent être changés ou reposés lors des consultations de surveillance. Dans la série de Faucheron et al, l’utilisation de sétons non serrés laissés en place pendant plusieurs mois permettait 61 % de guérison des fistules complexes ou hautes.
Cependant, après ablation du séton, il existait une récidive dans 39 % des cas due à des trajets fistuleux secondaires méconnus. En cas récidive, a fin de préserver la masse sphinctérienne, la technique d’abaissement d’un lambeau muqueux rectal fermant l’orifice fistuleux persistant est préconisée par de nombreux opérateurs [12,13], le taux de cicatrisation atteint 75% des cas [13]. Une autre solution, séduisante car très simple, et qui semble particulièrement indiquée en cas de trajet fistuleux relativement long, est l’injection de colle biologique [14] dans le trajet fistuleux. Bien sûr, ces deux procédés conservateurs sont grevés d’un taux d’échec plus élevé dans la maladie de Crohn (de l’ordre de 40 à 50 %) que dans les fistules banales.
Dans les cas plus difficiles représentés par les LAP associées à une maladie de Crohn intestinale active, notamment au niveau rectal, un traitement par anticorps monoclonal anti-TNF dont l’efficacité dans le traitement des LAP de MC a été démontrée [15, 16], doit se discuter, après drainage chirurgical des lésions abcédées par séton.
Le geste chirurgical n’est alors qu’une étape dans un schéma thérapeutique pouvant comprendre une étape chirurgicale initiale représentée par un drainage simple par séton, puis un traitement par les anti TNF puis un deuxième temps chirurgical de fermeture de la fistule (par lambeau rectal, sur un rectum cicatrisé), et enfin une tentative de maintien de la rémission par un traitement immunosuppresseur comme l’azathioprine [17].
Après échec de l’ensemble de ces procédés, la dérivation fécale temporaire peut être discuté pour donner plus de chance à une cicatrisation avant de recourir à l’amputation abdomino-périnéale. Dans la série de Faucheron et al [19], la mise en place d’une stomie ne permettait pas de contrôler les fistules complexes. En fait, une fois mise en place la stomie n’était que rarement refermée [18]. La
protectomie reste parfois le recours ultime. Les LAP sévères (fistules complexes, fistules recto vaginales ou sténoses anales) avec incontinence associées à des lésions rectales importantes (micro rectum) représentent l’indication principale. Le recours aux immuno-modulateurs devrait diminuer le taux de la protectomie qui varie dans la littérature de 10 à 20% [19].
Pour Les fistules recto-vaginales, elles peuvent être opérées par la technique de Musset ou par celle du lambeau d’avancement rectal ou vaginal protégé en général par une dérivation temporaire, mais les résultats sont inconstants. Quant aux fistules recto- uréthrales, le traitement consiste soit à un lambeau d’avancement [20] (trois essais rapportent 100% de réussite [20], soit à la diversion iléale ou colique [20].
Les sténoses anales peuvent être dilatées sous anesthésie générale (manuellement ou par bougie) ou fendues au bistouri électrique ou au laser.
D’autres utilisent la dérivation fécale (iléostomie ou colostomie) avec des résultats très variables.
Burmann [21] n’a obtenu aucune guérison de sténose anale sur 29 lésions après dérivation.
CONCLUSION
La complexité de la prise en charge est illustrée par le nombre des procédés thérapeutiques. Les résultats oscillent entre deux extrêmes : un traitement conservateur qui’ évite les retards de cicatrisation et les troubles de la continence mais au prix d’un taux d’échec à moyen terme plus élevé.
Le traitement chirurgical est plus régulièrement curatif mais au prix d’un risque élevé des séquelles.
Les index de qualité de vie doivent rendre prudent les choix thérapeutiques.
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