Évaluation de la rachianesthésie en chirurgie ambulatoire urologique,

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ARTICLE ORIGINAL

Évaluation de la rachianesthésie en chirurgie ambulatoire urologique,

comparaison entre deux anesthésiques locaux (Chloroprocaïne/Bupivacaïne)

Evaluation of spinal anesthesia in urological outpatient surgery, comparison between two local anesthetics (Chloroprocaine/Bupivacaine)

C. Palamara

^∗

, N. Abid , L. Badet , E. Boselli , I. Dominique

Serviced’urologie,hôpitalEdouard-Herriot,69003Lyon,France

Rec¸ule15d´ecembre2018 ;acceptéle28mai2019 DisponiblesurInternetle29juin2019

MOTSCLÉS Rachianesthésie; Ambulatoire; Urologie; Bupivacaine; Chloroprocaine

Résumé

Introduction.—La rachianesthésie en urologie ambulatoire est controversée (durée d’hospitalisation,risquederétention).L’objectifprincipalétaitd’évaluerlarachianesthésie enambulatoireetcomparer2anesthésiqueslocauxsecondairement.

Matériel.—Ils’agitd’uneétuderétrospectivemonocentriqueincluanttouslespatientsopérés enchirurgieambulatoireurologiquesousrachianesthésieentredécembre2011etmai2015, répartis endeux groupes selonl’anesthésiquelocal utilisé:bupivacaïne (BP)et chloropro- caïne(CP).LesvariablesquantitativesétaientcomparéespartesttdeStudent,lesvariables qualitativespartestde².

Résultats.—Soixante-quinzepatients inclusdont71(95%) sortislemêmejour.Les contre- indicationsde sortie étaient : patient seulà domicile(1), caillotage vésical(1), intolérance JJ(1),retardreprisemictionnelle(1).Laduréemoyenned’acteétaitde27±19min,cellede SSPIde55±31min,celledeséjourde360±91min.Untotalde45patients(60%)ontreçudela BPet30(40%)delaCP.LaduréedeséjourmoyenneenSSPIétaitsignificativementréduitedans legroupeCP(47±24minvs61±34min,p=0,04).Unpatientaprésentéunretardmictionnel danslegroupeBPsansdifférencesignificative.Pasdedifférencesignificativepourlesautres critèresétudiésendehorsdel’âgemoyenquiestplusélevédanslegroupeCP(p=0,02).

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:palamaracorinne@hotmail.fr(C.Palamara).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2019.05.011

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Conclusion.—Larachianesthésieestadaptéeàl’urologieambulatoiresansaugmenterlerisque derétentionurinaire,notammentaveclaCPquidiminueraitladuréedeséjourenSSPIcom- paréeàlaBP.

Niveaudepreuve.— 4.

KEYWORDS Spinalanesthesia;

Outpatientsurgery;

Urology;

Bupivacaine;

Chloroprocaine

Summary

Introduction.—Spinalanesthesiainoutpatienturologyiscontroversial(longer hospitalstay, riskofurinaryretention).Themaingoalwastoevaluateoutpatientspinalanesthesiaandto compare2localanestheticssecondarily.

Material.—Monocentricretrospectivestudyincludingallpatientsundergoingsurgeryinurolo- gicalambulatorysurgeryunderspinalanesthesiabetweenDecember2011andMay2015,split intotwogroupsaccordingtothelocalanestheticused:bupivacaine(BP)andchloroprocaine (CP).QuantitativevariableswerecomparedbyStudent’st-test,qualitativevariablesby²test.

Results.—Seventy-one(95%)outofthe75patientsincludedhavebeendischargedthesame day.Dischargewasimpossibleinthesecases:patientaloneathome(1),bladderclot(1),JJ intolerance(1),delayedmicturition(1).Themeandurationoftheprocedurewas27±19min, theSSPI’swas55±31min,thestay’swas360±91min.Atotalof45patients(60%)received BPand30(40%)receivedCP.ThemeanresidencetimeinSSPIwassignificantlyreducedinthe CPgroup(47±24minvs.61±34min,P=0.04).Onepatientexperiencedurinationdelayinthe BPgroupwithnosignificantdifference.Nosignificantdifferencefortheothercriteriastudied despitethemeanage,whichishigherintheCPgroup(P=0.02).

Conclusion.—Spinalanesthesiaisadaptedtoambulatoryurology,anddoesnotincreasethe risk ofurinary retention,especially with CPthatwoulddecreasethe lengthofstayinSSPI comparedtoBP.

Levelofevidence.—4.

Introduction

La chirurgie ambulatoire est en augmentation constante grâceaudéveloppementdetechniquesminiinvasivesspé- cialement en endourologie [1,2], au développement de l’anesthésie locorégionale [3] et sous l’impact de direc- tivesministérielles [4].Cela correspondégalement à une demandedelapartdespatientsetàdesobjectifsmédico- économiquesderéductiondescoûts.

Larachianesthésieestunetechniquesûreetﬁable,déve- loppéedepuislongtemps[5]largementpratiquéechezles patientsenhospitalisationconventionnelle.Ellepermetde réaliserunbloc sensitivomoteurdelapartieinférieuredu corps.Maissonutilisationestlimitéeenchirurgieambula- toirenotammentàcausedurisquederétentionurinaire,de douleuraprèslevéedel’anesthésielocorégionaleetledélai variableàlareprisedelamarche.

La rétention urinaire est une complication potentielle et fréquente dont le taux varie de 4 à 29 % toutes chi- rurgiesconfondues[6,7].Elleestmultifactorielle:liéeau typedechirurgie[8,9], auxantécédents dupatient,mais aussiauxtechniquesd’anesthésieetauxmédicamentsuti- lisés. Le type d’anesthésie est donc unfacteur de risque potentielderétentionurinaire,maislesrésultatssontdis- cordantsselonlesétudes.Ainsi,pourMurphyetal.[10],le

typed’anesthésien’est pasunfacteur prédictifderisque derétention urinaire. Alors que dans l’étude de Wohlrab [11], le risque de rétention en postopératoire immédiat aprèsposedebandelettesous-urétraleenambulatoire,est 4foisplusélevéaprèsuneanesthésielocorégionaleplutôt qu’aprèsanesthésiegénérale.

Ainsi,lerisquederétentionestpossibleaussilongtemps quelesystèmeparasympathiquesacréestbloqué.Letype de médicaments utilisé est donc important car la durée d’actionestvariableetparconséquentlarécupérationpost- opératoireestdifférente.Lerisquederétentionaugmente avecl’utilisationdesopioïdes.L’anesthésiquelocalleplus adaptéàlachirurgieambulatoireurologiquedoitdoncper- mettre une anesthésie locorégionale d’installation et de levéerapide,aveclemoinsd’effetssecondairespossibles, unerécupérationrapidedeladéambulationetdelamiction.

Labupivacaineestunamino-amideencorelargementuti- liséepour larachianesthésie enambulatoire mêmesi son utilisation est en baisse au proﬁt d’autres anesthésiques locauxtels quelachloroprocaineetlaprilocaine.Ils’agit d’unanesthésiquelocalavecunedemi-vielongue.Lachlo- roprocaineestunamino-esteranesthésiquelocaldisponible depuis2012avecunetrèscourtedemi-vieetresponsablede moinsd’effetssecondaires[12].Ellesembledoncadaptée àl’utilisationambulatoire.

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Actuellement, ilexiste unmanque dedonnéesdans la littératuresurlesrésultatspostopératoiresimmédiatsaprès rachianesthésieenchirurgieurologiqueambulatoire.

Le but denotre étudeétait d’évaluer la faisabilitéde larachianesthésieenambulatoirelorsd’interventionsuro- logiques et de comparer l’utilisation de 2 anesthésiques locaux,lachloroprocaine(CP)versusbupivacaine(BP).

Matériel et méthodes Patients

Nous avons réalisé une étude de cohorte monocentrique rétrospective de tous les patients admis en ambulatoire pouruneinterventionurologiquesousrachianesthésieentre décembre 2011 et mai 2015. L’objectif principal était d’évaluerlafaisabilitédelarachianesthésieenambulatoire etsecondairementdecomparer2anesthésiques.Lecritère dejugementprincipalétant la sortieà J0. Ils’agit d’une étudedescriptivededeuxcohortes.

Les interventions urologiques pratiquées en ambulatoire sous rachianesthésie concernaient :la chirurgie des appareilsgénitauxexternes(circoncision,plastie dufrein, orchidopexie, vasectomie, cure d’hydrocèle, exérèse de condylome),lachirurgieendoscopique(urétéroscopierigide etsouple, pose de sonde doubleJ, lithotripsie vésicale), résection transurétrale de vessie, résection transurétrale de prostate, urétrotomie interne pour sténose urétrale, méatotomie, pose de bandelette sous-urétrale type TVT (tension-free vaginal tape)/TOT (trans-obturator tape) et injectionintra-détrusoriennedetoxinebotulique.

Durantlaconsultationd’anesthésie,lespatientsétaient interrogéspar unanesthésisteaﬁn d’évaluer leur étatde santé préopératoire par le score ASA (American Society of Anesthesiologists). Nous proposions aux patients une anesthésiegénéraleouunerachianesthésieaprèsuneinfor- mation détaillée sur le déroulement et les complications éventuellesdecesdeuxtechniques.Lescritèresd’exclusion de la rachianesthésie étaient : une allergie connue aux anesthésiqueslocaux,refusdupatient,hypertensionintra- cranienne, infection au point de ponction, trouble de la coagulation,traitementanticoagulant,neuropathienonsta- bilisée,syringomyélie.

Soixante-quinze patients ont été inclus et opérés sous rachianesthésie.Cespatientsontétérépartisen2groupes: 45patientsdans le groupebupivacaine (BP)et30dans le groupe chloroprocaine (CP). Le choix de l’anesthésiquea étédictéparl’évolutiondespratiquesauseindel’équipe d’anesthésieavecuneutilisationdansunpremiertempssur- toutdelaBPquiaensuiteétéabandonnéeauproﬁtdela CPdèsdébut2013.

Technique

Dans un premier temps, nous réalisions une désinfec- tion cutanée et une infiltration à la lidocaine 1 % chez un patient en position assise. L’espace inter-épineux de ponctionétaitidentifié cliniquementenpositionassiseau niveaude l’espace L3-L4,en repérant la ligne deTuffier.

Les aiguilles utilisées étaient des aiguilles ﬁnes de 25 à 27gaugeavecbiseaudetypepointecrayonpourprévenirles

céphaléespost-ponction.Ilétaitégalementutiliséunintro- ducteur aﬁn de diriger et permettre la progression de l’aiguille mais aussi d’éviter la contamination du liquide cérébrospinal par des fragments de peau. La taille de l’aiguilleétaitd’environ90mm,maisceladépendaitaussi dumorphotypedupatient.L’aiguilleétaitintroduitejusqu’à obtenir une sensation de ressaut témoignant du passage de la dure-mère avecreﬂux de liquide céphalorachidien.

L’anesthésique local était ensuite injecté BP hyperbare 0,5 % ou CP1 % à la dose respectivement de 7 et 40mg (médiane). Iln’a pas été utilisé d’adjuvant. Les patients étaientensuiteinstallésenpositiongynécologiqueoudécu- bitus dorsal selon le type d’intervention. Les différentes données médicales étaient collectées à partir du dossier médicaldespatients:âge,sexe,BMI,étatdesantépréopé- ratoire(ASAphysicalstatus),typed’anesthésique,typede chirurgie, sondageperopératoire,duréeopératoire,durée ensalle desurveillance postinterventionelle (SSPI),durée d’hospitalisation enunitédechirurgieambulatoire,sortie del’hôpital,complicationsetraisonsderéhospitalisation.

Analyse statistique

Lescaractéristiquesdecettecohorteontétéanalyséespar statistiquedescriptiveetnousavonseffectuéunecomparai- sonentreles2groupes.Lesvariablesquantitativesétaient comparéespartesttdeStudentaprèsvériﬁcationdelanor- malitédeleurdistributionpartestdeKolmogorov-Smirnov.

Lesvariablesqualitativesontétécomparéespartestde². Unevaleurdep<0,05étaitconsidéréecommestatistique- mentsigniﬁcative.

Résultats

Les caractéristiques des patients sont présentées dans le Tableau 1. L’âgemoyen étaitsigniﬁcativement plus élevé dans le groupe CP que dans le groupe BP (59±17 ans vs 49±18 ans,p=0,02). Lesdonnées peret postopératoires immédiates sont résumées dans le Tableau 2. Au total,

Tableau1 Caractéristiquesdespatients:résultatsen moyenne±DSoun(%).

Bupivacaine (n=45)

Chloroprocaine (n=30)

p

Âge(ans) 49±18 59±17 0,02

IMC (kg/m²)

25±6 24±5 0,21

Taille(cm) 170±10 166±16 0,24

Poids(kg) 74±22 68±18 0,25

Sexe 0,96

Homme 29(64) 20(67)

Femme 16(36) 10(33)

ScoreASA 0,15

ASA1—2 ASA3

ASA: AmericanSocietyofAnesthesiologists ;IMC: indice de massecorporelle.

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Tableau2 Donnéesper-etpostopératoiresimmédiates:résultatsenmoyenne±DSoun(%).

Bupivacaine(n=45) Chloroprocaine(n=30) p

Duréeacte(min) 27±19 27±18 0,9

DuréeSSPI(min) 61±34 47±24 0,04

DuréeséjourUCA(min)^a 331±90 342±95 0,61

Typed’intervention 0,75

OGE 18(40) 14(47)

Urètre 13(29) 8(26,5)

Vessie 6(13) 3(10)

Urétéroscopie 4(9) 2(6,5)

SondeJJ 2(4,5) 3(10)

Prostate 2(4,5) 0(0)

Sortiej0 42(93) 29(97) 0,92

Motifnonsortiej0 0,26

Patientseul 1(2) 0(0)

Caillotage 0(0) 1(3)

IntoléranceJJ 1(2) 0(0)

Retarddemiction 1(2) 0(0)

Réhospitalisation 1(2) 0(0) 0,84

UC:unitédechirurgieambulatoire;OGE:organesgénitauxexternes.

a Uniquementpourles71patientssortisàj0.

75 patients ontété incluspendant la périodede l’étude, dont71patients(95%)sontsortislejourmême.Lesmotifs denon sortiedans lesdeux groupessont résumés dansle Tableau2.Ilestimportant depréciserquedans lesinter- ventions«prostate»étaientinclusunevaporisationRevolix avecsortieàJ0etuneincisioncervico-prostatiqueavecsor- tiesanssondevésicaledansles2cas.Ilyavait30patients suivispourtroublesmictionnelsdansl’étudesoit40%.

Laduréed’actemoyenneétaitde27±19min,ladurée de SSPI moyenne de 55±31min etla durée moyenne de séjouràl’UCAde360±91minchezles71patientssortisle jourmême.

Concernant les anesthésiques locaux, 45 patients ont rec¸udelaBupivacaïne(posologiemédiane[IC95%]=7mg [5—10])et30delaChloroprocaïne(posologiemédiane[IC 95%]=40mg[30—50]).LaduréedeséjourmoyenneenSSPI étaitsigniﬁcativementréduitedanslegroupeCPcomparée au groupe BP(47±24min vs61±34min,p=0,04).Aucun despatientsn’aprésentéderétentionaiguëd’urinesaprès rachianesthésie en chirurgie ambulatoire urologique dans notre étude. Un seul patienta présenté unereprise mic- tionnelletardivedanslegroupeBP,derésolutionspontanée sans nécessité de sondage, mais ayant retardé sa sortie.

Iln’existait pasdedifférencesigniﬁcativepour lesautres critèresétudiés. Touslesautrespatients n’ayantpusortir àj0 ontété hospitaliséspourdes motifs indépendantsde l’anesthésieou deses conséquences (patientseul, caillotage, intoléranceà la sonde doubleJ). Lescomplications sontdetypeIetIIselonlaclassiﬁcationdeClavien.

Discussion

L’objectifdenotreétudeétaitd’évaluerlafaisabilitédela rachianesthésielorsd’interventionsurologiquesréaliséesen ambulatoireetdecomparerdeuxanesthésiqueslocauxque

sontlabupivacaineetlachloroprocaine.Dansnotreétude, larachianesthésiesembleadaptéeenchirurgieambulatoire urologique.Ellenesemblepaslimiterlasortiedupatientà j0puisque95%despatientssontsortislejourmême.Dans notre étude, les causes d’une hospitalisation non prévue n’étaientpasliées àl’anesthésie.Le taux deréadmission dans notre étudeétait de 1,3% (1/75). À noter qu’après anesthésiegénérale,lestauxderéadmissiondanslalittéra- turesontenmoyennede3—4%selonlesétudes[13,14].Le risquederétentionurinairenesemblepascontre-indiquer larachianesthésie enambulatoire puisque la reprise mic- tionnelleaétésimplepourplusde98%despatientsdans notreétude.Seulunpatientaprésentéunretardmiction- nelnécessitant une hospitalisation et surveillance. Aucun patientn’a présentéd’effet secondaireliéàlarachianes- thésieetnotammentpasdecéphaléepost-brèche.

Ainsi, dans l’étude [15] de Paez sur 1420 patients, ontété étudiés lesparamètres pouvant être associés aux complicationspostopératoiresdansles30joursaprèslachi- rurgieurologiqueambulatoire.Ilenressortquel’anesthésie générale est un facteur de risque de complication et de réadmissionavecunrisque7foisplusélevéquel’anesthésie locale(contreunrisquede4pourl’anesthésielocorégionale comparativement à la locale) dans l’analyse multivariée.

L’anesthésielocaleetlocorégionalesemblentdoncàprivilé- gier.L’étudedeErhan[16]comparantl’anesthésiegénérale à la rachianesthésie (par bupivacaine) chez des patients opérésd’unevaricocèleenambulatoireretrouvaituneéqui- valence concernant la reprise de la marche. Le retour à domicile se faisait plus tardivement après rachianesthé- siecarlareprisemictionnelleétaitlaconditionautorisant la sortie (158,0±40,2min pour la rachianesthésie versus 94,9±18,8min pour l’anesthésie générale) (p<0,05). Par contre,lerecoursauxanalgésiquesenpostopératoireétait plusfréquent aprèsanesthésiegénéraleetce demanière signiﬁcative. La méta-analyse de Liu [17] conﬁrmait ces

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données en mettant en évidence certains avantages de l’anesthésie locorégionale à savoir la diminution de la douleuren postopératoire immédiat, diminutiondes nau- sées, moins de temps nécessaire en salle deréveil, mais cela n’abaissait pas la durée d’hospitalisation en unité d’ambulatoire.Lescritèresd’autorisationdesortien’étant probablementpaslesplusappropriés.

Même si certainesétudes [18]préconisaient denepas forcémentattendre lareprisemictionnelleaprèsanesthé- siegénérale ourachianesthésiechezdes patientsà faible risquede rétention (<70 ans, sans difficulté mictionnelle antérieure, en dehors de chirurgie rectale/urologique ou herniaire),ilsembledifficiled’adoptercetyped’attitude enchirurgieurologique.Iln’existepasderecommandation surlareprisedediurèsepostrachianesthésieenFrancemais leconsensusactuelestqu’unpatientpeutsortirdel’hôpital sansavoirurinémaisdoitrevenirs’iln’apasurinédansles 8h ou avant la soirée du jouropératoire [19]. C’est une notion à adapter à notre pratique urologique.Un facteur limitantl’utilisation de larachianesthésie enambulatoire est la période de récupération postopératoire immédiate et les effets indésirables du bloc sensitivomoteur. Il est important de rappeler que les délais et durées d’action des anesthésiques locaux sont doses dépendant [20]. La rachianesthésie parBupivacaine entraîne une dysfonction vésicale(jusqu’à7—8haprèslebloc)pouvantpersisterplus longtempsqueleblocsensitivomoteurquiluidisparaîtentre 40et140minavantlarécupérationvésicale[21].C’estpour cetteraisonquelechoixdel’anesthésiquelocaletsadose sontimportants:uneduréed’actionbrèveestunecaracté- ristiqueavantageusepourunanesthésiquelocalnotamment dans le cadre de la chirurgie ambulatoire. La chloropro- caineal’AMMenFrancepourl’anesthésieintrathécalechez l’adultelorsd’interventionschirurgicalescourtesnedevant pasexcéder40minutes.Lacinétiquederécupérationsen- sitivomoteurestplus courte demanièresignificative avec la CP comparativement à la BP, de même que le délai à la déambulation, à la reprise mictionnelle et la sortie d’ambulatoire[22,23].Larégressioncomplète dublocest de146minet329minrespectivementpourlaCPàladose de 40mg et la BP à la dose de 7,5mg dans l’étude de Lacasse[24].

Ladose médianede CPutiliséedans notre étudeétait de40mg.Ilsembleraitqu’unedose de40et50mgdeCP permettent une anesthésie efﬁcace pour des procédures durant de 45 à 60min [25]. Comme le précise Goldblum etal.[26]danssarevuedelittérature,desdosesvariables de CPentre 30 et 60mg sont possibles avec une analgé- sievariantentre40et90min.Dansnotreétude,avecune duréedeprocéduremoyennede27min,unedosede30mg auraitpeut-êtreétésufﬁsantepourunemajoritédepatients bienqu’ilfailleprendreencomptelesvariabilitésinterindi- viduellesdepharmacocinétique.Cela auraitcertes permis unedéambulation etunereprise mictionnelle plus rapide maissanspour autant apporter unavantagecliniquement pertinent[12].

Par ailleurs, nous aurions pu également comparer la rachianesthésieparCPversus anesthésiegénérale comme celaaétéfaitdanslalittérature[27,28]avecmiseenévi- dence d’une sortie d’hospitalisation plus précoce, d’une réduction des coûts en termes de matériel et person- nel dans le groupe CP comparativement à l’anesthésie

générale en ambulatoire. Il a également démontré par Vagtsqueselonl’anesthésiquelocalutilisélorsd’unerachi- anesthésieen ambulatoire,ilpouvait yavoirunavantage économique comme avec la prilocaine [29]. Ce qui dans le contexte actuelde réduction des coûts est une notion socio-économiqueimportanteetunenjeupourchaqueéta- blissementdesanté.Nousavonsmisenévidenceunedurée enSSPIstatistiquementplusbassedansle groupeCP,per- mettantpeut-êtreunturn-overplus rapideetunmeilleur enchainement des interventions au bloc opératoire, mais cela reste àdémontrer car nous nepouvons extrapoler à d’autrescentresétant donnénoseffectifstropfaibles.De plus, la sortie deSSPI estsoumise àl’utilisation du score d’AldretecommerecommandéparlaSFAR.

Notreétudeestobservationnelle,rétrospectiveetmono- centrique, elle comporte donc des biais. En effet, il est important desouligner quela CPdisponibleen Franceﬁn 2012,aétéutiliséeàpartirdedébut2013dansleservice, donc à la ﬁn de notre recueil de données, cela pouvant entraîner des biais de sélection. Cela pouvant expliquer la différence de population entre les 2 groupes. Cette évolutioncorrespondégalementàunedynamiquededéve- loppement de la chirurgie ambulatoire au sein de notre établissement avec des facteurs de confusion possibles.

Cependant,ils’agitlàderésultatspréliminaires.Lesdiffé- rencesstatistiquesentreles2anesthésiantslocauxutilisés pourlarachianesthésiesontànuancerenraisondeseffec- tifsfaiblesdes 2groupes etdu caractèrerétrospectif des données.UnecomparaisondelarachianesthésieparCPet BPàl’anesthésiegénéraleseraitintéressanteàréaliserdans lecadred’uneétuderandomiséeetprospectiveavecunplus grandeffectifafindeconfirmercesdonnéesetdemontrer demanièresignificativelebénéficedelarachianesthésieen termesderéhabilitationprécoce.

Conclusion

Larachianesthésieenchirurgieambulatoireurologiquene semble pas compromettre la sortie le jour même et ne semplepasinduirederétentionurinaire,enparticulieravec lachloroprocaine(CP). L’utilisationdelaCPsembledimi- nuerladuréedeséjourenSSPIcomparéeàlabupivacaine (BP). La rachianesthésie, populaire auprès des patients, aurait doncsaplaceenchirurgie ambulatoireurologique.

Des études prospectives comparant Bupivacaïne et Chlo- roprocaïneouanesthésiegénéraleetrachianesthésiesont nécessairespourdéterminerlaplacedelarachianesthésie enchirurgieurologiqueetpermettreledéveloppementde cettetechnique.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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