Évaluation pluridisciplinaire préopératoire systématique en chirurgie cancérologique urologique gériatrique : faisabilité et

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ARTICLE ORIGINAL

Évaluation pluridisciplinaire préopératoire systématique en chirurgie cancérologique urologique gériatrique : faisabilité et

résultats

Multidisciplinary and systematic preoperatory-assessment in geriatric urologic oncology surgery: Feasibility and results

L. Prin-Touvron

, O. Huillard

, E. Xylinas

, G. Orvoen

, P. Boudou-Rouquette

,

N. Barry Delongchamps

, M. Zerbib

, M. Peyromaure

, J. Alexandre

, F. Goldwasser

aServicedecancérologie,hôpitalCochinPort-Royal,AP—HP,123,boulevardPort-Royal, 75014Paris,France

bServiced’urologie,hôpitalCochinPort-Royal,AP—HP,75014Paris,France

cServicedegériatrie,hôpitalBroca,AP—HP,75014Paris,France

Rec¸ule20novembre2018 ;acceptéle23avril2019

MOTSCLÉS Urologie; Onco-gériatrie; Soininfirmier; Évaluationdurisque

Résumé

Introduction.—L’incidencedescancersaugmenteavecl’âge,notammentpourlescancersuro- logiques.Lafragilitédelapersonneâgéepeutl’exposeràplusdecomplicationspostopératoires avecpourconséquenceunehospitalisationprolongée,unemorbiditéaccruevoireunemorta- litéaccrueetunretouràlavienormaledifféréouimpossible.Danscecas,lebénéficedela chirurgiemêmecarcinologiqueetdoncsaréalisationpeuventêtreremisenquestion.

Patientsetméthode.—Cetarticlerapportel’expérienced’uneévaluationpréopératoiredes risquesdansunepopulationdepatientsâgésprisenchargepouruncancerurologique.Cette étuderétrospectiveapourobjectifderapporter lafaisabilitéetlesprincipauxrésultatsde cetteévaluationpluriprofessionnellepréopératoiresystématique.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:olivier.huillard@aphp.fr(O.Huillard).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2019.04.008

1166-7087/©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

Évaluationpluridisciplinaireenchirurgiecancérologiqueurologiquegériatrique 319 Résultats.—Entreavril 2016etfévrier 2017,31 patientsâgésontétéévalués. L’évaluation anotammentrévélé:unedénutritionmodéréeàsévèredans59%descas,unpatientjugé d’unpoint devuegériatriquerobuste,vulnérableoufragiledans25%,35%et40%descas respectivement.Cetteévaluationaconduitàproposerunemodificationd’unélémentdela priseenchargepour66%despatientsetàproposeruneabstentionchirurgicalepourseulement 3d’entreeux.

Conclusion.—Uneévaluationdontlebutestd’adapteràl’âgephysiologiquedespatientset à leurétat de santéglobal, le traitementchirurgical etla priseen charge postopératoire estfaisableetsemblepermettrededémasquerdesélémentsdefragilitéhabituellementnon détectés.

Niveaudepreuve.— 4.

©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

KEYWORDS Urology;

Oncogeriatrics;

Nursing;

Riskassessment

Summary

Introduction.—Theincidenceofcancerincreaseswithage,especiallyforurologicalcancers.

Thefrailtyoftheelderlypersonsmayexposethemtomorepostoperativecomplicationsresul- tinginprolongedhospitalization,increasedmorbidityorevenincreasedmortality,anddelayed orimpossible returnto normallife.In such cases, thebenefit ofsurgeryandtherefore its realizationcanbequestioned.

Patientsandmethod.—Thisarticlereportstheexperienceofapre-operativeriskassessment inapopulationofelderlypatientstreatedforurologiccancer.Thisretrospectivestudyaimsto reportthefeasibilityandthemainresultsofthissystematicpreoperativemulti-professional evaluation.

Results.—Between April2016and February 2017,31 elderly patients wereevaluated. The evaluationrevealed:moderatetoseveremalnutritionin59%ofcases,apatientjudgedfroma geriatricpointofviewfit,intermediateorfragileinrespectively25%,35%and40%ofcases.

Thisevaluationledtoproposeamodificationofanelementofcarefor66%ofpatientsandto proposetherapeuticabstentionforonly3patients.

Conclusion.—Anevaluationwhosepurposeistoadapttothephysiologicalageofpatientsand theiroverallstateofhealth,surgicaltreatmentandpostoperativemanagementisfeasibleand seemstohelpunmaskelementsoffragilityusuallynotdetected.

Levelofevidence.—4.

©2019ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

L’incidenceducanceraugmenterégulièrementaucoursde lavie.EnFranceen2012, le nombredenouveauxcas de cancerestestiméà355000dont115310caschezlesper- sonnesâgéesdeplusde75anssoit33%[1]etprèsde10% descas decancersurviennent chezdespersonnesdeplus de85ans.Lespersonnesâgéessontunepopulation parti- culière,rarementévaluéedanslesessaiscliniquesservant à établir lesréférentiels depratiques cliniques[2]. L’âge civilnepeut àluiseuldéfinirl’étatdesantéd’unpatient âgé,saprobabilitédesurvieoulatoléranced’untraitement agressif.Dufaitdecetécartentrepersonnesâgéesetpopu- lationstandardetdeladifficultéd’évaluationdel’étatde fragilitédelapersonneâgée, l’évaluationoncogériatrique aétédéveloppéeets’estconstruitesurdesregardscroisés entrelemondedel’oncologieetceluidelagériatrie.Dans lechampdutraitementmédicalducancer,l’évaluationpré thérapeutiquedelapersonneâgées’estdéveloppéeafinde

permettreaucliniciendenepasméconnaîtrelessituations àrisquelorsdelaprescription detraitementantitumoral.

L’évaluationgériatriqueapprofondiepermetuneestimation individuelledurapportbénéfice-risque,danslamesureoù sescomposantssont corrélésà latoxicitédestraitements etàlamortalité [3].C’estcequenousavonsdéveloppéà l’hôpitalCochinaveclesévaluationsARIANE[4].Cesévalua- tionss’effectuentencollaborationavecdesgériatres,une infirmièrecoordinatrice,unediététicienne,une assistante sociale,unepharmacienne,unoncologueetd’autresspécia- listesselonlescomorbiditésdupatient.L’expertisecroisée decesprofessionnelsviseuneévaluationglobaledupatient.

Ainsilapriseenchargeestadaptéeauprofilphysiologique dupatient.

L’évaluationpréthérapeutiquedanslechampdutraite- mentchirurgical ducancer est souventmoins développée etse limiteenpratique couranteàl’évaluationdurisque anesthésique [5]. Néanmoins la fragilité de la personne âgée,mêmesielleestcapabledesupporteruneanesthésie

Figure1. Proportiondepatientsvuspourchaqueprofessionnel.

générale,peutl’exposeràplusdecomplicationspostopéra- toiresavecpourconséquenceunehospitalisationprolongée, unemorbiditéaccruevoireunemortalitéaccrueetunretour àlavienormale différéouimpossible[6].Danscecas,le bénéficedelachirurgiemêmecarcinologiqueetdoncsaréa- lisationpeuventêtreremisenquestion.Danscecontexte, lanotionde«préhabilitation»estrécemmentapparuedans lechampdel’onco-gériatrie.Cettenotion,quiadéjàfait sespreuvesdanslachirurgiepulmonairesdepatientsBPCO, viseàpréparerlepatientàlachirurgiepourlimiterlerisque opératoireetassurerunequalitédeviepostopératoire[7].

Ces évolutionsde la prise en charge, nous ont conduit à développernotredémarched’évaluationaprioridesrisques dansle champdelachirurgieoncologique dela personne âgée.L’épidémiologiedescancersdelapersonneâgéenous aconduitsàprivilégierlachirurgieurologique.

Cetarticlerapportel’expériencedelafaisabilitéd’une évaluation préopératoire des risques dans une population depatientsâgésprisenchargepouruncancerurologique.

L’objectifprincipaldecetarticleestderapporterlafaisa- bilitéd’uneévaluation pluriprofessionnelle préopératoire systématiquedontlebutestd’adapteràl’âgephysiologique despatients età leurétat desantéglobal, le traitement chirurgicaletlapriseenchargepostopératoire.

Patients et méthode Méthode

Cetarticleestuneétuderétrospectivedesdossiersdetous lespatientsévaluéspendantlapérioded’expérimentation deceprogramme.

Patients

Ilaétédécidédedédiercesévaluationspréopératoiresaux patientsayantaumoins75ans.Pourlespatientscomorbides (plusdedeuxcomorbiditéssignificatives)l’âgelimiteétait de70ans.L’actechirurgicalenvisagédevaitêtreunechi- rurgieradicaleàviséecarcinologiqued’uncancerdevessie, desvoiesexcrétricessupérieuresoudurein.

Parcours patient

AprèsconsultationetvalidationenRCPd’onco-urologiede l’indicationchirurgicalethéorique,l’urologueinformaitles patients éligibleset lesinscrivait pour l’évaluationmulti- disciplinaire.Ledéroulementdel’évaluationaétéorganisé afin de simplifier et de faciliter le parcours du patient.

L’organisationinitialeprévoyaitdeuxjournéesd’évaluation.

Lelundil’infirmièrecoordinatricedevaitrecevoirlepatient pour effectuer une évaluation globale du patient. Si le patientlenécessitaitc’est-à-dire, qu’ilprésentaitunsyn- drome gériatrique(scoreG8 inférieurouégalà14[8])ou un risque de dénutrition selon les critères de la Société franc¸aisedenutrition,lepatientétaitrevulasemainesui- vanteparl’équipemultidisciplinaire.Aprèsinitiation,cette organisation a été modifiée en regroupant en une seule venue l’ensemble des expertises rendues systématiques, pourfaciliterleparcourspatientainsiquelaprogrammation chirurgicale.

L’infirmière coordinatrice d’onco-gériatrie

Elle recevait le patientetréalisait unrecueildedonnées (habitude de vie, aidants, antécédents médicaux et chi- rurgicaux,couverturesociale,traitementsmédicamenteux,

Évaluationpluridisciplinaireenchirurgiecancérologiqueurologiquegériatrique 321

Tableau1 Localisationtumorale,interventionenvisagéeetinterventionrecommandéeaprèsévaluation.

Localisation primitive

Nombre,n(%) Interventionprévue avantévaluation(n)

Intervention

recommandéesuiteà l’évaluation(n)

Raisondelaproposition demodificationde priseencharge

Vessie 21(68) Pelvectomieantérieure

(10)

Pelvectomieantérieure (6)

RTUVitérative(1) Abstentionchirurgicale (3)

RTUVitérative: patientedépendante avecdénutrition sévère,risque opératoireexcessif Abstentions

chirurgicales:rapport bénéfice/risquejugé défavorable

Cystoprostatectomie (8)

Cystoprostatectomie (7)

RTUVitérative(1)

RTUVitérative: patientgériatrique, comorbidité

importante,troubles cognitifs,problèmes moteurs,difficultés d’appareillage

RTUV(3) RTUV(3) Pasdemodification

préconisée Voiesexcrétrices

supérieures

3(10) Nephro-urétérectomie totale(3)

Nephro-urétérectomie totale(3)

Pasdemodification préconisée

Rein 7(22) Néphrectomiepartielle

(3)

Néphrectomietotale (4)

Néphrectomiepartielle (3)

Néphrectomietotale (4)

Pasdemodification préconisée

RTUV:résectiontrans-urétraledevessie.

évaluationdelaprisealimentaire[EPA]),unbilanbiologique (NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, urée, créatinine, cystatine, albumine, préalbumine, CRP, glycémie à jeun, électrophorèse des protéines, vitamine B12) et des tests gériatriques(handgripp,testdemarche,appuimonopodal, mesure circonférencebrachial, scoreG8, ADL «activities ofdaily living»,IADL«InstrumentalADL»,MiniNutritio- nal Assessment (MNA), test d’hypotension orthostatique).

Lorsquecelaétaitnécessaireunereformulationsurledérou- lement de l’intervention ainsi que les suites opératoires étaitréalisée.

L’évaluation gériatrique

Elleétaitréaliséeparungériatreetconsistaitenuneévalua- tion:del’environnementsocialdupatient,del’autonomie, cognitive (Mini Mental State [MMS] et test de l’horloge), thymique (Geriatric Depression Scale [GDS]), du risque d’interactionmédicamenteuse,d’un troubledelamarche etd’unrisquedechute(TimedGetupandGotestetletest d’appuimonopodal),del’étatnutritionnel etphysiquedu patient.

L’évaluation diététique

Ladiététicienneévaluaitlepatientàl’aidedesrésultatsdu bilanbiologiqueetdesévaluationsréaliséesparl’infirmière coordinatrice(MNAetEPA).Uneenquêtealimentaireétait réaliséepermettantd’évaluerlesingestasdupatient.

L’évaluation sociale

Une assistante sociale effectuait un recueil de données completsurledomicile,sonaménagement,lesaidants,les aidesintervenantàdomicile.

Le stomathérapeute

Ilintervenaitlorsdeschirurgiesdetypecystoprostatecto- mie oupelvectomie antérieure avec stomie. Ilprésentait lematériel etexpliquait samanipulation. Ileffectuaitun recueildedonnéescompletsurleshabitudesdevieafinde repéreranatomiquementl’endroitleplusjudicieuxpourla stomie.

La consultation d’anesthésie

Elles’effectuaitle mêmejourquel’évaluationmultidisci- plinaireet n’était pas modifiée parrapport à la pratique standard.

À la suite de cette évaluation un compte rendu était envoyé au chirurgien réfèrent du patient avecles préco- nisationssurlapriseencharge.

Résultats

Entreavril2016etfévrier2017,31patientsontétéévalués, 9parl’infirmièrecoordinatriceseuleet22parl’équipeplu- ridisciplinaire(Fig.1).Surles14patientsvusparl’infirmière

Figure2. Résultatsdesévaluationsnutritionnelles.

Évaluationpluridisciplinaireenchirurgiecancérologiqueurologiquegériatrique 323

Figure3. Résultatsdesévaluationsgériatriques.

sur les3 premiers mois,9 n’ont puêtre vus par l’équipe multidisciplinaire(letempsentrel’évaluationetlachirur- gieétaitjugétropprocheetunenouvellevenuedupatient unesemaineaprèsétaitjugéeinutile).Danslamesureoù seul unpatient sur les14 ne nécessitaitpas d’évaluation multidisciplinaireaprèsavoirvul’infirmièrecoordinatrice, ilaétédécidéd’effectuerl’évaluationpréopératoiremul- tidisciplinaireenunefois.

Sur les 31 patients évalués, 22 étaient des femmes (71 %) et 9 des hommes(29 %) avecune moyenne d’âge à 83 ans (entre 70 et 99 ans) ; par ailleurs 21 patients étaientatteints d’uncancer de vessie,3 d’uncancer des voies excrétrices supérieures et 7 d’un cancer du rein.

Leslocalisationstumorales,interventionschirurgicalespré- vuesinitialement,interventionsrecommandéesàl’issuede

l’évaluationetlesraisonsdelapropositiondechangement destratégiesontrésuméesdansleTableau1.Cetteévalua- tionaconduitàproposerunemodificationd’unélémentde laprise en charge (nutritionnelle,médicamenteuse et/ou sociale) pour 20 patients (66 %), à proposer une modifi- cation de la stratégie chirurgicale pour 5 patients (16 %) etàproposer uneabstention chirurgicale pour seulement 3 patients (10 %). Les résultats de l’évaluation nutrition- nelle sont décrits dans la Fig. 2. Le gériatre a évalué 20 patients, les résultats de l’évaluation gériatrique sont explicitésdans la Fig. 3. L’évaluation gériatrique catégo- riselespatientsen3catégories:patientsfragiles,patients vulnérables, patients robustes. L’évaluation gériatrique a abouti à des conseils de changement de stratégie théra- peutique pour 8 patients (40 % des patients évalués par

Figure4. Vignetteclinique.

legériatre).Auniveauinteractionsmédicamenteuses,une modificationdetraitementaétéproposéepour27%deséva- luations(9patients).Surles22patientsvusparl’assistante sociale,7ontbénéficiéd’une anticipationdedemandede soins de suite et rééducation, 9 de la mise en place de

dossiers d’aide personnalisée a l’autonomie, et 1 patient abénéficiédeconseilspourunemutuelle.Lestomathéra- peuteavu5patientssurles18patientspourquiunestomie était envisagée. Faute detemps il n’a pu voir latotalité decespatientsmaislesatousvuslorsdel’hospitalisation

Évaluationpluridisciplinaireenchirurgiecancérologiqueurologiquegériatrique 325 pourlachirurgie.L’anesthésisteavutouslespatients.Son

évaluationn’a pasété miseencommunaveclerestedes intervenants.

LaFig.4résumeunexemple d’informationsrecueillies etlaconduiteàtenirproposéeaprèsévaluationcollégiale.

Discussion

Cet article rapporte l’expérimentation d’une évaluation multidisciplinairepré-chirurgicalechezdespatientsâgésen chirurgiecancérologiqueurologique.Nosrésultatsmontrent quecetteévaluationestfaisablesousréserved’uneorgani- sationpermettantuneévaluationenuntemps,rapidement aprèsla consultationchirurgicale initiale. Cesévaluations semblent pouvoir bénéficier au patient.Eneffet ces éva- luations ont permis de mettre évidence des problèmes nutritionnelstelsqu’unedénutritionsévèrequinécessitait unerenutritionparvoieentéraleoudesinteractionsmédi- camenteusesquin’auraientpasétémisesenévidencedans la prise en charge habituelle. Des propositions thérapeu- tiques ont également été faites en fonction des constats deces évaluationsavecl’objectifd’améliorer lasituation des patients. Ainsi, un changement de stratégiechirurgi- caleaétérecommandé pour5patients(16 %).Maisilest importantdesoulignerquechezlespatientsaveccancerde vessie,legesteinitialementenvisagéétaitungestepalliatif (résectiontransurétraledevessie)etnonungesteradicalà viséecarcinologiquepour3d’entreeux.Deplus,laproposi- tiondechangementdestratégiechirurgicalen’aétésuivie que dans 2 cas sur 5 et son impactn’a pas été comparé àlapratique standard.Lapersonneâgée estcomplexeet plus sujette auxcomplications péri etpostopératoire [9].

C’estpourcelaqu’uneévaluationgériatriquepréopératoire semblejudicieuseeteffectivement75%despatientséva- luésontété jugésnonrobustes(8patients fragiles[40 %]

et7vulnérables[35%]).Cetteévaluationaégalementper- misdeproposeruneadaptationouuneinitiationd’unautre traitementpour31%despatientsetl’initiationd’unanti- dépresseurpour19%d’entreeux.Lamiseenplacedecette procédureau coursd’une hospitalisationdejourapermis uneévaluationglobaledespatients.Ellen’apaspourbutde différerl’interventionchirurgicalemaisdelaréaliserdans desconditionsoptimalespourlepatient.Commedécritdans leTableau 1,suite àl’évaluation,unchangementdestra- tégiechirurgicaleaétérecommandépour5patients(16%) etuneabstentionchirurgicalepourseulement3d’entreeux (10%).Desconseilspré-etpostopératoiresontétéfournis aux patients et des conseils sur la prise en charge pré- , péri-etpostopératoire ontété prodigués au chirurgien.

Cetteévaluationvadanslesensdel’apparitionrécentedu concept de«pré-habilitation », le sujet âgé étant plus à risqueenchirurgiemajeurecarcinologique.

Conclusion

Une évaluation pluridisciplinaire préopératoire systéma- tiqueenchirurgiecancérologiqueurologiquegériatriqueest faisable etsemble pouvoir permettre derévéler des élé- mentsdefragilitéautrementméconnus.L’importancedela priseencompteetenchargedecesélémentsestàdémon- trermaisirait dansle sensduconcept depré-habilitation quisedéveloppeencancérologie.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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