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Chirurgie urologique et ambulatoire
Urology and ambulatory surgery G. Cuvelier
CentrehospitalierdeCornouaille,14,avenueYves-Thépot,BP1757,29107Quimper,France Rec¸ule11juillet2012;acceptéle13juillet2012
Résumé Lachirurgieambulatoireestlaréalisationd’unactechirurgicalavecentréeetsortie lemêmejour.L’évolutiondela chirurgieenhospitalisationtraditionnelleversl’ambulatoire est une révolution culturelle. La fonction soin et hébergement de nos établissements de santésontdéconnectées. Lachirurgieambulatoire estsource de progrèspour lachirurgie, l’anesthésie,nosorganisations.Ellecorrespondàunedemandedupublic.Elleestéthique.Il existeaujourd’huiunevolontéinstitutionnellepartagéeparl’ensembledesacteursdesanté.
L’AFUamesurésonretardetal’objectifdefaciliteràlacommunautéurologiquecemode depriseencharge.Desrecommandationssavantesvontêtreproduitesencollaborationavec l’HAS.LerôledesIDEd’urologieyestprécisé.
©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
Summary Theambulatorysurgeryistherealizationofasurgicalactwithentranceandtaken outthesameday.Theevolutionofthesurgeryintraditionalhospitalizationtowardstheambu- latoryisacultural revolution.Thefunction careandaccommodationofourestablishments ofhealtharedisconnected.Theambulatorysurgeryissourceofprogressforthesurgery,the anesthesia,ourorganizations.Shecorrespondstoademandofthepublic.Sheisethical.There isaninstitutionalwillsharedbyalltheactorsofhealthtoday.TheAFU measureditsdelay andhastheobjectivetofacilitatetotheurologiccommunitythismodeoftakencare.Learned recommendationsaregoingtobeproducedinassociationwiththeHAS.TheroleoftheIDEof urologyisspecifiedthere.
©2012ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Adressee-mail:g.cuvelier@ch-cornouaille.fr
1166-7087/$—seefrontmatter©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2012.07.009
Révolution culturelle
Lachirurgieambulatoireestuneévolutionmajeurepourune grandepartiedelachirurgie,toutesdisciplinesconfondues.
Elleimposeunchangementdeculture.
Lessoignantsdoiventcomprendrelarévolutionencours pournosétablissementsdesantéquiestladéconnexiondes fonctionssoinsethébergements.
Êtrehébergén’estplusuneobligationpourpouvoirbéné- ficier de soins parfois de haute technologie. La chirurgie ambulatoirese définieparla réalisationd’unacte chirur- gicalavecentréeetsortielemêmejour,c’est-à-diresans hébergementd’unenuit.
Cechangementdeculturepasseparunenseignementà tous les niveaux des métiers de la santé:médecin, infir- mier,aide-soignant,directeur.Lachirurgieambulatoireest un modèle organisationnel et économique qui va attirer les autres modes d’hospitalisation vers l’excellence. Elle impose dans le parcours du patient une fluidité et une cohérence dans la communication. Cette révolution orga- nisationnelle et relationnelle doit garantir une meilleure qualitéetsécuritédessoinspourlespatients,déjàconvain- cusdubien-fondédelapriseenchargeambulatoire.
Source de progrès
Réaliser en ambulatoire un acte chirurgical effectué jusqu’alorsenplusieursjoursestunesourcedeprogrèsen chirurgie:l’ambulatoire privilégie l’endoscopie, supprime lesdrainages,infiltrelesparois,s’intéresseàl’hydratation préopératoirequifacilitegesteetsuitesopératoiresetsim- plifielespansementspostopératoires.
L’ambulatoire est aussi une source de progrès pour l’anesthésie: il va privilégier l’anesthésie multimodale, développer l’analgésie postopératoire, mieux prendre en chargenauséesetvomissementspostopératoires.
Réussir la chirurgie ambulatoire implique une orga- nisation rigoureuse pour nos établissements de santé, de décrire un chemin clinique (http://www.openclinical.
org/clinicalpathways.html); ils’agit d’êtreen mesure de prévoiretd’anticiperl’hospitalisation,de«récupérer»et decontrôler lesbilans biologiques ainsique le dossierau plus tard la veille de l’intervention, deminuter l’arrivée dupatientpour sonpassageau bloc opératoire, d’ajuster sonheured’arrivéelaveillepartéléphone.Ilconvientaussi d’anticiper la sortie du patient ainsi que ses besoins de médicationpostopératoire,delivreràl’heuredesasortie compte-rendu,danslemeilleurcasdefigure,d’avoirtrans- misparmessageriesécuriséel’ensembledecesdocuments aumédecintraitantavantquele patientnequittel’unité dechirurgieambulatoire.Pratiquerlachirurgieambulatoire requiertégalementd’assurerlapermanencedessoins par téléphone24heures/24,enréalisantunéventuelappeldu patientlesoirdel’interventionoulelendemain(àQuimper nousavonsconfiécettepermanencedessoinsànotreéquipe infirmièreambulatoire).Unetelleorganisationestunevéri- tablesource deprogrèspournoshôpitaux, susceptiblede rejaillirsurl’ensembledesautresunités:aucentrehospita- lierdeCornouaille,l’organisation«ambulatoire»(contrôle des dossiers, dossierde sortie, salond’accueil, marquage ducôté...)s’estprogressivementétendueàl’ensembledes
Figure1. Unitédechirurgieambulatoireproximitédublocetde laSSPI.
Figure2. Unitéchirurgicaledejourcentrehospitalierde Cor- nouaille:accueilsecrétariatdel’unité.
unitésdechirurgiedefac¸ontrèsnaturelle,parlebrassage professionneldessoignants,médecins,infirmiersetaides- soignants(Fig.1et2).
Lepatientestplacéaucentreduconcept,cequirepré- senteunvéritable défipour nosinstitutions oulepatient restetropsouventàladispositiondublocopératoire.
Le patient devra être informé dès la consultation de l’opérateurquiproposelegesteenambulatoire.
Lepatientpréparerasonhospitalisationenétantinformé desaduréed’arrêtdetravail,desprécautionspostopéra- toiresàprendre,ilseseraprocuréavantsonhospitalisation lesmédications,matérielpansementsnécessairesenpost- opératoireetauradéjàorganiséses repaslégers,liquides ouglacés.L’infirmièrelibéraleéventuellementintervenante enpostopératoireauraétécontactépourconfirmersadis- ponibilitéàaccueillirlepatientdèssonretouràdomicilesi nécessité.
Pour certaine prise en charge spécifiques (biberon d’analgésie, certains pansements complexes...) une for- mation pourra être organisée par l’unité de chirurgie ambulatoire.
Demande du public
La pratique ambulatoire répond à une demande des patients. L’évolution ambulatoire est une réelle évo-
lution sociétale (www.leciss.org/sites/default/files/
110113Chirurgie-ambulatoire-CISS.pdf).
Lecollectifinterassociatifsurla santéyvoitdesavan- tagesindividuels: ledroitau choix,au «chezsoi»,moins d’infectionsnosocomialesdes avantagescollectifs:recen- trage sur le patient, meilleur coordination hôpital/ville, économiepourl’assurancemaladie.
Ce sont les patients donc qui voient la nécessité de
«requalifier» la chirurgie ambulatoire dans l’esprit du public.
«La chirurgieambulatoire doit être approchée comme unechirurgiedepremièreintention,lachirurgieclassique nes’imposantensecondrecoursquedanslessituationsqui l’exigent».
Éthique
Lesquatregrandescaractéristiquesquidéfinissentl’éthique sont:
• labienfaisance,la chirurgieambulatoire afait progres- serlapriseenchargechirurgicaleetanesthésique,dela douleur,desnauséesetvomissements;
• lanon-malfaisance, lachirurgieambulatoirediminue le risqued’infectionsnosocomiales,dephlébites,dedéso- rientationdespersonnesâgées;
• lerespectdel’autonomiedupatientquidevientunacteur àpartentièredesongestechirurgical;
• lajustice,lachirurgieambulatoirevaajusterlesmoyens dépensésàl’acteréaliséetserasourced’économie.
Pourtoutcela,lachirurgieambulatoireestéthique.
Volonté institutionnelle
www.sante.gouv.fr/la-chirurgie-ambulatoire.html.
Unprogrammepluriannueldeladirectiondeshôpitaux (DGOS),une mobilisationdes agencesrégionalesdesanté (ARS), uneconvention Agence nationale d’appui àla per- formance etHaute Autoritéde santé(ANAP-HAS) ont été engagés.
www.anap.fr/fileadmin/user upload/03-projets/
Chirurgieambulatoire/CHIRAMBUNOTED ORIENTATION 22122011pourMeLVDEF.pdf.
«LaFranceestpeuavancéeentermesdepriseencharge ambulatoire. Si nous atteignions le mêmetaux dechirur- gieambulatoirequelespaysvoisinsauxsystèmesdesanté comparables, comme la Belgique, nous aurions quelque 30000litsdechirurgied’hospitalisationcomplèteentrop.».
Discours du directeur de l’ANAP (92 000lits d’hospitalisationtraditionnelleenFranceen2009).
Urologie et ambulatoire
Quels sont les objectifs de l’Association
franc ¸aise d’urologie (AFU) ?
L’AFUaprisconsciencedesonretard,ellealavolonté d’avanceretamis enplaceunecommission ambulatoire.
Enpratique,desrecommandationsHASsontencours,elles aurontpour originalitésd’avoir étévalidées parlesdiffé- rentscomitésdel’AFU,des’intéresserauxspécificitésuro- logiquesdelachirurgieambulatoireengénéral,deréfléchir àlaplacedumédecingénéraliste.Uneversiongrandpublic seraégalementmiseàdispositionsurlesiteUrofrance.
Ces recommandations répondront aux questions sui- vantes:
• «Quellessontlesconditionsquirendentourendraientles actesréalisablesenambulatoire?Ondistingueralesactes couramment réalisé en ambulatoire, potentiellement accessiblesàl’ambulatoire,difficilement accessible,en fonctiondesquatreaspects:acte,patient,structureet réseaud’aval(ouenvironnement)»;
• «Quelleestlaplacedumédecintraitantdansleparcours patientenurologieetchirurgieambulatoire?»;
• «Comment évaluer, traiter et prévenir le risque réten- tionnelpostopératoire?»;
• «Commentprévenirlerisquedelasutureopératoirecuta- néeetmuqueuse?»;
• «Commentgérerl’informationpostopératoire?»;
• «Commentévaluerettraiteretprévenirlerisqueinfec- tieuxurinairepostopératoire?»;
• «Commenttraiteretprévenirlerisquededouleururolo- giquepostopératoire?»;
• «Comment évaluer et traiter et prévenir le risque d’hématurieetdecaillotagepostopératoire?».
Cesrecommandationsn’établiront pasdelisted’actes, cen’esteneffetpasl’actequiestounonambulatoiremais l’associationacte/patient/structure/environnement.
Dès maintenant
Auquotidien,posons-nouslaquestiondupourquoihospita- liser?
Laveilledel’intervention,voirelematinpouruneinter- ventionprogramméel’après-midi,pourunsoinréalisableen ville,pourunexamen,dans l’attented’unlitdesuitequi auraitpuêtreanticipé...
IDE d’urologie et chirurgie ambulatoire
Quelleestvotreplace?
Dansuneunitéd’ambulatoire.
L’anticipation et l’organisation sont la clé de l’ambulatoire.
Avant l’admission
Uneéventuellevisitedel’unitéd’ambulatoire Elleestpossible notammentpours’assurer delaprésence d’une personne au retour dela chirurgieambulatoire, le plus souventunesolutionest possible(le patientpouvant passersapremièrenuitendehorsdechezluifamille,ami ouvoisinouinversementsibesoin).Unecheck-listpropreà chaqueunitéseraétabliepournerienoublierdesconseils etprescriptions.Ilseraremisaupatientlesordonnancesde médicaments postopératoires afinque le patientles ait à
dispositionàsonretoursansdevoirpasseràlapharmacieà lasortied’uneanesthésie.
Contrôlerledossier
Laprésence du courrier quifixe l’intervention.Les éven- tuelsbilansdemandés(lesrésultatsanormauxnécessiteront decontacterl’anesthésisteoulechirurgien);l’ecbusasté- rilitéest un impératif médicolégal qui consomme parfois beaucoupdetempsetd’énergie,ilestsouventnécessaire d’appelerlelaboratoire,voirel’urologue silerésultatest douteux,plusrarementlepatientpourvérifierquel’ecbu a été réalisé; dans certain cas douteux une bandelette urinaire complémentaire, à l’admission sera à faire. Les documentsd’imageriedeplusenplusaccessibleparinfor- matiquedoiventêtreprésentsdansledossiervérifiéauplus tardlaveille(donclevendredipourlelundi).
Lapréadmissionestenrèglegénéralefaiteàl’occasion de la consultation préopératoire de l’urologue ou de l’anesthésiste.Ilfautéviterlegoulotd’étranglementinutile qu’estlaréalisationdel’admissionadministrativelematin del’hospitalisation
Vérifierlanaturedel’interventionprévue,saprogram- mation son horaire et appeler la veille (ou le vendredi précédent)le patientpour luiconfirmer sonhoraire etsa préparation.
L’IDEd’ambulatoirevalidecedossierquiautoriselaréa- lisationdugeste.
Elle prépare avec ce dossier la prémédication éven- tuelle,lebraceletd’identification.Elleconfirmel’éventuel rendez-vousd’ASPpréopératoiresouventnécessairedansla chirurgiedescalculs.
Le jour de l’admission
Lepatientestaccueilli.Ilestpréparépourlebloc.Lescri- tèresdejeûnepréopératoiresontcontrôlés.L’hydratation des patients est indispensable à l’ambulatoire, pour éclaircirl’hématurie,faciliter lareprisedes mictions.Les critèresdejeûneontévolué,laSFARpréconisedeuxheures pourlesliquidesclairs(eau,thésucré,cafésucré,sirop,jus depomme,laitouagrumesinterdits).
Marquage ducôté, c’estdans l’unité d’ambulatoire et avant la prémédication que le côté est vérifié par l’IDE d’urologie envérifiantla concordance entre le dossier et l’interrogatoiredu patient.C’est lapremière étapedela check-listpréopératoire.
Dèsl’admissionestanticipéleretouràdomicile,accom- pagnant,ambulance.
Auretourdubloc, lepatientest surveillé,lesboissons sont rapidementreprises, lesperfusions ôtées,le malade rhabilléestlevé,unecollationlégèreluiestproposée.Ses mictions sont contrôlées (couleur des urines, difficultés, résiduparbladder-scan). Il estpossible de faire sortirun patientavecunesondevésicale24ou48Hencasdereprise difficiledesmictions(urétéroscopieourtudevessiechezle prostatiqueparexemple).
Lescritèresdemiseàlarueremplie(check-listétablie parl’unité),lepatientretourneàdomicileavecl’ensemble de ses documents médicaux, le courrier d’hospitalisation ambulatoireetleplussouventsonCROP.Desconsignespost- opératoiresécrites luisont remisesaprès explications.La
permanencedessoinsestuneobligationdel’unitéambula- toire.Unnumérodetéléphoneestremisaupatientencas dedifficulté.Lerendez-vouspostopératoireaétéanticipé lorsdelaconsultationdel’urologuequifixel’intervention.
Lepatientpeutquitterl’unité.
Le soir de l’intervention, chez des patients anxieux il estrassurantpoureuxdelescontacterpartéléphonepour s’enquérirdeleurretouràdomicile.
Le lendemain de l’admission
L’appeldu lendemain ou dusurlendemain est possible, il estconsommateurdetempsetn’apasforcémentvocation àêtresystématique.Ildoitêtreciblésurdesgestesprécis (pluslourds)oudespopulationsprécises(prostatique,sortie avecsondeparexemple).
Cet appel doit être tracépour être évalué (démarche qualitédel’unité)
En conclusion
Auquotidien,àcôtédupatientvotrerôleestd’avoircompris cetteévolutioninéluctableetenfaciliterlamiseenplace.
Expliquer,informer,rassurerlepatient,vousengagerdans unedémarchequalitéauseind’uneunitédechirurgieambu- latoire. Se poser en équipe la question au quotidien du pourquoihospitaliser,quelsbénéficespourquellesprisesde risques?
Pourquoinepasréaliserenambulatoire?
Partagercetteidéesimple,«l’hospitalisationn’est pas unesolution».
Déclaration d’intérêts
L’auteurdéclarenepasavoirdeconflitsd’intérêtsenrela- tionaveccetarticle.
