« Critères diagnostiques du SENLAT Syndrome en médecine générale : description de 6 cas en Midi-Pyrénées et revue de littérature »

UNIVERSITÉ TOULOUSE III – Paul SABATIER FACULTÉS DE MEDECINE

Année 2019 2019 TOU3 1028

THESE

POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE SPECIALITÉ MÉDECINE GÉNÉRALE

Présentée et soutenue publiquement Par

Romain LAMOTHE Le 4 Avril 2019

« Critères diagnostiques du SENLAT Syndrome en médecine générale : description de 6 cas en Midi-Pyrénées

et revue de littérature »

Directeur de thèse : Docteur Cécile DEBUISSON Jury

Monsieur le Professeur Pierre MESTHE Président

Monsieur le Professeur Guillaume MARTIN-BLONDEL Assesseur

Monsieur le Docteur Damien DUBOIS Assesseur

Madame le Docteur Cécile DEBUISSON Assesseur

Remerciements

A notre président du jury,

Monsieur le

Président du Jury

Professeur Universitaire

Praticien ambulatoire de médecine générale.

Vous me faites l’immense honneur de présider ce jury. Merci pour votre grande implication dans l’enseignement et la formation de médecine générale. Soyez assuré de trouver dans ce travail le témoignage de ma gratitude et de mon plus profond respect.

Aux membres du Jury,

Monsieur le

Universitaire en Maladies infectieuses et tropicales, Praticien hospitalier au CHU de Toulouse (Maladies infectieuses et tropicales).

Vous nous faites l’honneur de siéger à ce jury de thèse. Je vous remercie d’avoir accepté de juger mon travail. Soyez assuré de toute ma reconnaissance et de tout mon respect.

Monsieur le

, Assesseur, Maitre de conférence universitaire, Praticien hospitalier au CHU de Toulouse (Bactériologie).

Je vous remercie d’avoir accepté de composer ce jury. Veuillez recevoir ici l’expression de

mes sincères remerciements et de tout mon respect.

A ma directrice de thèse,

Madame le

urgences pédiatriques au CHU de Toulouse.

Pour avoir accepté de diriger ma thèse, ton soutien, ton enseignement et ton expertise au

long de mon stage dans ton service. Ce semestre restera un excellent souvenir de mon

internat. Reçois mes plus chaleureux remerciements.

A mes parents, sans qui tout cela n’aurait pas été possible, merci pour votre amour, votre éducation et tout votre soutien pendant ces études, ça y est je passe enfin ma thèse ! A Camille, Clément et Jules, les Bro’s, merci pour votre amour et votre complicité, on n’a pas fini de passer de très bons moments en famille ! Et bienvenue à Ludo et Sophie ! A toute ma famille, mes grands-mères Simone et Yvette, Françoise et Pierre, Jean Phi, Lisa, Fred et Dorian, Simon, Julien, Philippe, merci pour votre soutien infaillible depuis des années

A ma belle-famille, Virginie, Joël et Louise, merci de m’avoir si bien accueilli chez vous, et pour votre soutien tout au long de ces 6 années

A Jérémie, Catalina, Joris et Maité, nous avons passé de supers et inoubliables moments durant ces nombreuses années ! Les soirées révisions, les soirées étudiantes, les journées Fifa, les vacances au ski... Merci de m’avoir si souvent recueilli à manger !

A Claire et Fred, les nouveaux cadurciens, merci pour votre amitié sans faille, et toutes mes félicitations pour votre mariage à venir, en espérant pouvoir organiser cet EVG !

A Pierre et Géraldine, Dorian et coach Laure, Ben et Marie, merci pour tous ces bons moments passés ensemble depuis toutes ces années ! On finira tous à Cahors Pierre !

A Arthur, l’exilé clermontois, au souvenir de ces nombreuses soirées ensemble, mélangeant (trop ?) souvent bières, play et pizzas ! Je te souhaite tout le bonheur que tu mérites avec Camélia

Aux lourdais Simon et Chloé, Margaux, François, merci pour ces supers années d’internat, les journées ski et montagne, les soirées « nourriture light » à Ourdis, la colocation, les restos chez Balou, la foire agricole et j’en passe…

Aux urgentistes toulousains Simon, Rémi, Nicolas, Arnaud, rencontrés durant cet internat, qui ont malheureusement choisi la voie du tourisme médical en hélicoptère ou en voiture à gyrophares dans le 65, je viendrai vous voir souvent !

A Antoine et Guillaume, tic et tac, Gérard Majax et kites surfeurs, on a passé de très bons

moments pendant ces années d’études, en espérant vous revoir plus souvent !

Aux limougeauds pharmaciens Jean, Paul et Thibault, merci pour tous ces bons moments passés depuis les premières années de fac !

A toute l’équipe du CSG et des urgences de Lourdes pour la formation que vous m’avez apportée et les bons moments passés pendant cette année d’internat

A l’équipe du POSU pour votre super ambiance, j’ai passé un excellent semestre avec vous ! Au TRIC, bien évidemment, en espérant rempiler pour quelques années de plus

A ceux que j’ai oubliés

A toi Anna, qui partage ma vie depuis 6 ans maintenant. Merci de m’avoir accompagné lors

de ces longues années d’études, d’avoir fait tous ces allers-retours lors de weekends dans la

grisaille limougeaude, de m’avoir soutenu et supporté tout au long de l’internat malgré ces

périodes d’éloignement. Merci de supporter mes (petits) défauts d’hyperactif au quotidien,

mais ce n’est que le début ! Je t’aime.

1

Table des matières

Liste des abréviations ... 3

Introduction ... 4

Première partie : description des observations de SENLAT syndrome ... 6

Introduction ... 6

Matériel et méthodes ... 6

Cas cliniques ... 7

Résultats ... 13

Epidémiologie ... 13

Clinique ... 13

Bactériologique ... 13

Prise en charge thérapeutique... 14

Deuxième partie : revue de la littérature... 16

Historique ... 17

Données bactériologiques ... 18

Rickettsia slovaca ... 20

Rickettsia raouiltii ... 20

Autres agents pathogènes ... 20

Aspects taxonomiques ... 22

Pathogénicité ... 23

Transmission ... 24

Infection des cellules cibles et lésions histologiques ... 24

Dissémination et organes cibles ... 25

Réaction immunitaire ... 26

Epidémiologie du syndrome SENLAT ... 28

Vecteurs... 28

Réservoirs ... 30

Epidémiologie ... 30

Aspects cliniques et biologiques chez la personne immunocompétente... 32

Morsure de tique ... 32

Escarre cutanée... 32

Adénopathies locorégionales ... 32

Autres signes cliniques ... 33

2

Signes biologiques ... 33

Evolution du syndrome SENLAT ... 33

Autres expressions cliniques et complications des infections à R. slovaca et R. raoultii ... 35

Polymorphisme clinique... 35

Complications ... 35

Diagnostics différentiels ... 36

Maladies vectorielles à tiques en France ... 36

Rickettsioses pathogènes de retour de voyage ... 37

Autres diagnostics différentiels ... 38

Diagnostic paraclinique... 38

Diagnostic sérologique et Western Blot ... 38

Examen direct et culture... 39

Biologie moléculaire et PCR ... 40

Prise en charge thérapeutique ... 41

Doxycycline ... 42

Macrolides ... 43

Autres antibiothérapies... 43

Discussion ... 44

Conclusion ... 48

Bibliographie ... 50

3

Liste des abréviations

Ac : Anticorps

ADN : Acide désoxyribonucléique ADP : Adénosine diphosphate ARN : Acide ribonucléique ATP : Adénosine triphosphate Cellule NK : cellules natural killer CHU : Centre hospitalo-universitaire CNR : Centre National de Référence CRP : protéine C réactive

DEBONEL : Dermacentor borne necrosis erythemalymphadenopathy G6PD : Glucose-6- Phosphate déshydrogenase

IgG : Immunoglobuline G IgM : Immunoglobuline M IL-1B : Interleukine 1 bêta IL-6 : Interleukine 6

INF Gamma : Interferon Gamma

LAR : lymphangitis associed rickettsiosis NAD : Nicotinamide adénine dinucléotide NO : Monoxyde d’azote

PCR : Polymerase chain reaction ROS : Reactive oxygen species

SENLAT : Scalp Eschar and Neck LymphAdenopathy after Tick bite TBE : Tick borne encephalitis

TIBOLA : Tick borne lymphadenitis

WB : Western blot

4

Introduction

Les manifestations cutanées suite aux morsures de tiques représentent un motif fréquent de consultation en médecine générale. La maladie de Lyme et la fièvre boutonneuse méditerranéenne sont les maladies transmises par les tiques les mieux connues en France, mais d’autres pathologies ont été découvertes au cours de ces dernières années.

Les rickettsioses sont des zoonoses dues à des bactéries intracellulaires strictes transmises par différentes espèces d’arthropodes, principalement des tiques. La fièvre boutonneuse méditerranéenne, induite par Rickettsia conorii, le LAR (lymphangitis associed rickettsiosis) induite par Rickettsia sibirica mongolitimonae, et la fièvre africaine à tique induite par R.

africae sont les 3 principales rickettsioses pathogènes en France [1,2]. Les autres maladies vectorielles à tiques présentes sur le territoire sont la méningo-encéphalite à tique liée au virus TBE (Tick Borne Encephalitis), la tularémie liée à la bactérie Frencisella tularensis, la babésiose due à un parasite protozoaire Babesia divergens, et l’anaplasmose granulocytaire humaine liée à la bactérie Anaplasma phagocytophilum [3].

Le syndrome SENLAT (Scalp Eschar and Neck LymphAdenopathy after Tick bite), aussi appelé TIBOLA (Tick-BOrne LymphAdenopathy) ou DEBONEL (DErmacentor-Borne Necrosis Erythema Lymphadenopathy), est un syndrome escarre-ganglion, transmis lors d’une morsure de tique. Les deux principales bactéries responsables sont Rickettsia slovaca et Rickettsia raoultii. Ce syndrome fait partie des zoonoses émergentes en France et en Europe, mais est considéré comme l’une des principales rickettsioses pathogènes en France [4]. Il se manifeste par un tableau clinique stéréotypé associant une escarre d’inoculation avec des adénopathies cervicales douloureuses, en période hivernale [5]. Le diagnostic est souvent tardif du fait de la faible connaissance des cliniciens et des symptômes peu bruyants, dont l’évolution est spontanément favorable. Les femmes et les enfants sont les populations les plus exposées. Le diagnostic est principalement clinique. Les examens paracliniques peuvent aider au diagnostic mais ne doivent pas retarder la mise en route d’un traitement antibiotique adapté [6].

Lors de l’hiver 2015 – 2016 et 2016 – 2017, nous avons diagnostiqué 6 cas de SENLAT

syndrome chez des enfants au Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse. Ces enfants

avaient été pris en charge par le médecin généraliste en soins premiers sans que le diagnostic

5

ne soit posé. L’objectif principal de ce travail est d’étudier les caractéristiques cliniques,

épidémiologiques et la prise en charge thérapeutique de ce syndrome à travers ces cas

cliniques. Une revue narrative de la littérature a été réalisée afin de confronter les données

cliniques et épidémiologiques de nos cas. Cela nous a permis de définir les critères

diagnostiques et de proposer une prise en charge suite à une morsure de tique en soins

premiers.

6

Première partie : description des observations de SENLAT syndrome.

Introduction :

Aucun cas de SENLAT syndrome n’a été publié dans la littérature en région Midi-Pyrénées.

Il s’agit d’une pathologie rare dont les principales descriptions se concentrent autour du bassin méditerranéen. Lors de l’hiver 2015-2016, cinq enfants présentant des signes cliniques de cette infection ont été pris en charge au CHU de Toulouse, et un sixième en 2017. L’objectif de cette série de cas est de décrire les caractéristiques épidémiologiques, cliniques ainsi que la prise en charge de ces enfants.

Matériels et méthodes :

Une étude observationnelle rétrospective monocentrique a été réalisée au Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse de Décembre 2015 à Avril 2017. Les patients se sont présentés en consultation spécialisée de pédiatrie ou aux urgences pédiatriques. Aucune consultation pour ce motif spécifique n’a été enregistrée entre mai 2017 et décembre 2018.

Les critères d’inclusion étaient : escarre cutanée d’inoculation au point de morsure d’une tique avec adénopathies périphériques (critères définissant un syndrome SENLAT dans la littérature [6]). Le recueil a été réalisé par consultation du dossier médical informatisé.

Nous avons décrit les variables suivantes : caractéristiques épidémiologiques (population atteinte, date), description de la tique vectrice, temps d’inoculation de la pathologie, signes cliniques locaux et généraux, données paracliniques, thérapeutiques prescrites, évolution du syndrome et séquelles éventuelles.

Compte tenu du faible nombre de patients, notre étude descriptive se présente sous la forme d’une série de cas.

Une déclaration au CNIL a été réalisée afin de pouvoir utiliser les données et photos

recueillies après accord parental.

7

Cas cliniques :

1. Cas n°1

Paloma, 7 ans, est mordue par une tique au niveau du cuir chevelu le 24 avril 2016 en Aveyron lors d’une journée en centre équestre. Le 29 avril, elle consulte son médecin traitant car la tique est toujours présente. Il retire la tique à l’aide d’un tire-tique et prescrit un traitement antibiotique probabiliste par amoxicilline pour une durée de 5 jours en prévention d’une maladie de Lyme.

Figure 1 : Morsure de tique sur le cuir chevelu ; tique blanche de grande taille, cas n°1.

Malgré ce traitement, il persiste une zone ulcérée saignotante qui évolue en quelques jours vers une escarre avec croûte douloureuse, œdème et érythème fixe. La durée d’incubation est de 7 jours : elle présente des céphalées importantes avec une fièvre à 38°-38.8°, des vomissements, une douleur abdominale, ainsi qu’une apparition d’adénopathies cervicales postérieures et rétro-auriculaires bilatérales.

Figure 2 : Ulcération évoluant en escarre nécrotique, cas n°1.

8

La jeune fille est vue en consultation au CHU de Toulouse le 9 mai, soit 15 jours après la morsure. Un traitement antibiotique probabiliste par azithromycine est débuté pour une durée de 5 jours devant la suspicion de rickettsiose. Les sérologies Rickettsia rickettsii, R.

typhii, Borrelia burgdorferi et Bartonella henselae sont réalisées au CHU de Toulouse. R.

rickettsii revient positive en IgG (256), les autres sont négatives. Le bilan biologique standard réalisé ne présente pas d’anomalie (absence d’hyperleucocytose, CRP négative, bilan hépatique normal). Le sérum est envoyé au CNR (Centre National de Référence) des rickettsioses de Marseille pour bilan complémentaire. Paloma est revue au bout de 24 jours en consultation de contrôle : l’évolution est favorable suite au traitement antibiotique avec la régression des adénopathies et le décollement de la croûte d’escarre. Les sérologies Rickettsia conorii, typhi, félis et slovaca réalisées au CNR de Marseille sont revenues négatives. Elle présente cependant une alopécie centimétrique séquellaire.

2. Cas n°2

Axel, 10 ans, est mordu par une tique au niveau du cuir chevelu le 20 mars 2016 en Ariège.

Il s’agit d’une tique marron de grande taille. Celle-ci est retirée au tire-tique par les parents 3

jours après la morsure. La durée d’incubation est de 10 jours. Axel présente de volumineuses

adénopathies rétro-auriculaires et rétro-cervicales avec une croute suintante jaunâtre au

niveau de la morsure. Le médecin traitant suspecte initialement un Lyme primaire : un

traitement par amoxicilline est débuté pour une durée de 3 semaines. Devant la mauvaise

évolution, un traitement par amoxicilline – acide clavulanique est ensuite prescrit, le

médecin suspectant une surinfection à germes pyogènes. Les sérologies de la maladie de

Lyme et les prélèvements bactériologiques cutanés sont négatifs. Axel consulte au CHU de

Toulouse le 15 avril à J 26 : il présente une escarre nécrotique du cuir chevelu avec des

adénopathies rétro-auriculaires. Les signes généraux (céphalées, douleurs abdominales,

fièvre) sont absents.

9 Figure 3 : Escarre nécrotique du cuir chevelu et adénopathie 26 jours après la morsure, cas n°2.

Les sérologies R. rickettsii et R. typhii réalisées au CHU de Toulouse sont revenues négatives (IgM et IgG). Un bilan sérologique est également envoyé au CNR de Marseille.

Un traitement probabiliste par azithromycine est precrit pour une durée de 5 jours, permettant une régression des adénopathies et un décollement de la croûte d’escarre. Axel présente une alopécie séquellaire à 2 mois. Les sérologies Rickettsia slovaca, conorii, typhii et félis réalisées au CNR de Marseille sont revenues négatives.

3. Cas n°3

Tiphaine, 5 ans, est mordue par une tique au cuir chevelu le 26 mars 2016 dans l’Aude. La

tique n’a pas été décrite, mais est restée 7 jours dans le cuir chevelu avant son retrait. La

durée d’incubation a été de 17 jours. Elle présente une croute en regard de la morsure avec

œdème, érythème fixe et adénopathies rétro-cervicales. Un syndrome fébrile bien toléré est

associé. Un traitement par amoxicilline est débuté par le médecin traitant pour une durée de

3 semaines. Suite à la persistance des symptômes après le traitement antibiotique, elle

consulte au CHU de Toulouse où un traitement par azithromycine est débuté pour une durée

de 5 jours. Le bilan sérologique n’a pas été réalisé.

10 Figure 4 : Escarre nécrotique d’inoculation au cuir chevelu, cas n°3.

4. Cas n°4

Gustave, 5 ans, est mordu par une tique blanche de grande taille au cuir chevelu, le 30 avril

2016 dans l’Aveyron. La tique est restée quatre jours dans le cuir chevelu avant d’être retirée

par le médecin traitant à l’aide d’une pince à suture. Un traitement antibiotique probabiliste

par amoxicilline est introduit pour une durée de trois semaines devant la présence d’une

zone ulcérée saignotante douloureuse. La durée d’incubation est de 11 jours ; la lésion

évolue en une escarre nécrotique douloureuse avec œdème et érythème fixe, associés à des

adénopathies rétro-cervicales et rétro-auriculaires. Il présente des céphalées légères, sans

fièvre, ni signes digestifs. Un bilan biologique prescrit en ambulatoire retrouve une

hyperéosinophilie modérée (530/mm3) avec une CRP à 20 mg/l. Les polynucléaires

neutrophiles sont normaux (2200/mm3) ; le bilan hépatique est normal.

11 Figure 5 : Escarre d’inoculation et adénopathie rétro-auriculaire, cas n°4.

Gustave est vu en consultation au CHU de Toulouse 26 jours après la morsure. Un traitement probabiliste par azithromycine est débuté. Un bilan sérologique est réalisé au CHU de Toulouse : la sérologie R. rickettsii est négative, la sérologie Lyme est positive (IgG à 25,19 UA/mL, confirmée au Western Blot). Il n’a cependant présenté aucun symptôme correspondant à une phase primaire ou secondaire de la maladie de Lyme. Le sérum a été envoyé au CNR de Marseille pour bilan complémentaire : les sérologies Rickettsia conorii, typhi, félis et slovaca sont revenues négatives. L’évolution fût favorable sans séquelles.

5. Cas n°5

Un enfant de 7 ans, habitant dans le Tarn (Réalmont), est mordu par une tique en février

2016 au niveau du cuir chevelu. La description de la tique et la durée de morsure ne sont pas

connues. La durée d’incubation est de 10 jours. L’enfant présente une escarre du cuir

chevelu avec œdème, adénopathies rétro-cervicales et rétro-auriculaires. Les signes

généraux sont présents (fièvre, céphalées et vomissements). L’enfant est vu en consultation

40 jours après la morsure de tique par son médecin généraliste qui n’instaure pas

d’antibiothérapie. Un avis est demandé au service d’infectiologie pédiatrique du CHU de

Toulouse. Un traitement par azithromycine est débuté pour une durée de 5 jours devant la

présentation clinique. Un bilan sérologique est demandé au CNR de Marseille : les

sérologies R. slovaca, R. rickettsii et R. africae sont négatives. Il est revu en consultation 3

mois après la morsure et présente une alopécie séquellaire sur le cuir chevelu.

12

6. Cas n°6

Zoé, 5 ans, vivant dans l’Aveyron, est mordue par une tique en Mars 2017 au cuir chevelu lors d’une randonnée en forêt. La morsure se situe au niveau pariétal droit. La tique est retirée au bout de 24 heures par les parents à l’aide d’un tire-tique. Il s’agit d’une tique de grosse taille, volumineuse. Les parents consultent le pédiatre le lendemain : un traitement par amoxicilline 250 mg trois fois par jour pendant 7 jours est initié suite à l’apparition d’un érythème circulaire sur le lieu de morsure.

Figure 6 : Morsure de tique et escarre d’inoculation, cas n°6

Devant la mauvaise évolution locale et l’apparition d’un œdème inflammatoire sur la zone

de morsure, une deuxième antibiothérapie probabiliste par amoxicilline-acide clavulanique

dose-poids trois fois par jour est débutée pour 14 jours. Une escarre apparait sur le lieu

d’inoculation, associée à des adénopathies cervicales bilatérales centimétriques

douloureuses, motivant une consultation au Centre Hospitalier Intercommunal de Val

d’Ariège puis aux Urgences Pédiatriques du CHU de Toulouse le 11 avril. Le diagnostic de

SENLAT est évoqué devant les signes cliniques. Un traitement par azithromycine est

prescrit pour une durée de 3 jours. Zoé n’a pas présenté de signes généraux. L’évolution est

favorable suite au traitement par macrolide, mais Zoé a présenté une surinfection à germes

pyogènes sur le lieu de morsure, traitée localement (désinfection). Un bilan étiologique

paraclinique a été réalisé lors de la consultation au CHU : les sérologies Rickettsia slovaca,

Rickettsia raoultii, Rickettsia typhi et Rickettsia burgdorferi se sont révélées négatives. Un

prélèvement local de l’escarre d’inoculation pour recherche de rickettsia par PCR a

également été réalisé et envoyé à Marseille : il s’est avéré négatif. Elle présente une alopécie

séquellaire.

13

Résultats :

1. Epidémiologie :

L’âge moyen des enfants atteints était de 7 ans, avec un sex-ratio homme/femme à 0,5. Tous les enfants ont été mordus par une tique en milieu rural lors d’activité de randonnée, dont une au contact avec les chevaux. La distribution des cas est saisonnière (hiver et printemps) pendant les mois de février (1 cas), mars (4 cas) et avril (1 cas).

Le genre de tique n’a pas pu être formellement identifié mais il s’agissait d’une tique de grande taille dans 5 cas, pouvant correspondre au genre Dermacentor.

2. Clinique :

Les 6 enfants ont présenté un tableau de SENLAT associant une escarre cutanée au point de morsure avec adénopathies inflammatoires locorégionales (rétrocervicales dans tous les cas, associées à des adénopathies rétroauriculaires dans 4 cas) après morsure de tique.

Les escarres ont été associées à un œdème local (5/6 cas), à un érythème fixe (4/6), à une douleur (2/6) ou à un exsudat (2/6).

Quatre enfants sur six ont présenté des signes généraux. L’association la plus fréquente était la fièvre et les céphalées (3/6 cas), ainsi que les signes digestifs (2/6).

La durée d’incubation moyenne fut de 10,3 jours après un temps de morsure variant de 1 à 7 jours.

3. Bactériologie :

Aucune identification bactériologique formelle n’a été établie. Un bilan sérologique comprenant les sérologies rickettsia a été réalisé chez 5 enfants : une seule est revenue positive aux Ig G pour rickettsia rickettsie, responsable de la fièvre pourprée des montagnes rocheuses. Une sérologie Borrelia burgdorferi sur les 4 demandées est revenue positive en IgG, confirmée au western blot (cas n°4).

Une recherche de rickettsia par PCR sur prélèvement de l’escarre d’inoculation a été réalisée

dans un seul cas et est revenue négative.

14

4. Prise en charge thérapeutique :

La prise en charge initiale des 6 enfants atteints de SENLAT a été réalisée en soins premiers par les médecins libéraux (5/6 cas) et par un pédiatre (1 cas). Un traitement antibiotique probabiliste par pénicilline A fut introduit pour une durée comprise entre 5 et 21 jours dans 5 des cas, complété d’une prescription d’amoxicilline-acide clavulanique dans deux cas. Cette prise en charge a systématiquement nécessité une antibiothérapie par macrolide devant la mauvaise évolution. Dans un cas, un traitement par macrolide a été introduit en première intention et n’a pas nécessité de nouvelle antibiothérapie.

L’évolution fût favorable après le traitement par macrolide. Une alopécie séquellaire a été

rapportée dans 4 cas.

15 Tableau 1 : Caractéristiques cliniques, paracliniques et traitements des enfants atteints de SENLAT.

NC : non communiqué

16

Deuxième partie : revue de la littérature

Pour répondre à notre question de recherche, nous avons effectué une revue non systématique de la littérature. Nos recherches ont été réalisées à partir de :

- bases de données de la littérature scientifique

- l’utilisation des références bibliographiques présentes dans les articles trouvés

- sites internet des institutions et acteurs intervenant dans le champ de notre problématique

- la littérature grise

- moteurs de recherche internet.

Les données décrites lors de cette série de cas sont comparées aux données recueillies lors d’une revue narrative de la littérature approchant les aspects épidémiologiques, bactériologiques, pathogènes, cliniques, paracliniques et thérapeutiques du SENLAT. Ceci nous a permis de proposer une conduite à tenir pour les médecins en soins premiers lors d’une morsure de tique avec apparition d’une lésion cutanée au point d’inoculation.

Les mots clés pertinents ont été identifiés et listés. Leur traduction en anglais a été réalisée avec le MeSH bilingue anglais-français de l’INSERM.

La revue de littérature a été réalisée sur les bases de données et moteurs de recherche Pubmed, EM consulte et Google scholar à partir de l’équation suivante : Tibola [All Fields]

OR Debonel [All Fields] OR Senlat [All Fields] OR rickettsia slovaca [All Fields] OR rickettsia raoultii [All Fields] AND childs [MeSH] OR humans [MeSH] OR infection [MeSH] OR disease [MeSH] OR scalp eschar [MeSH].

Les articles ont été sélectionnés par la pertinence de leur titre et de leur abstract, ainsi que

selon leur date de publication entre 1969 (1

identification de R. slovaca) et Décembre

2018 (fin du recueil). Compte tenu de la faible épidémiologie de ce syndrome, la majorité

des articles sélectionnés sont des séries de cas ou des cas isolés.

17

Ont été exclus les articles non anglophones ou francophones, les articles ayant un thème éloigné de celui de la question de recherche, et ceux dont l’accès en intégralité fut impossible.

Au total, 110 articles ont été retenus dont 40 reports de cas isolés ou séries de cas.

Historique :

On retrouve les premières descriptions de cette pathologie en 1885, dans le livre sur les tiques de type ixodes du Dr Raymondaud, professeur de clinique chirurgicale à l’école de médecine de Limoges [7]. Il y décrit une escarre cutanée causée par une morsure de tique grise cendrée avec une ponctuation brillante, de grande taille, entourée d’un halo inflammatoire et d’une adénopathie périphérique au niveau du bras.

Figure 7 : Illustration escarre cutanée Dr Raymondaud [7].

En 1980, un cas de séroconversion à R. slovaca fut décrit chez un patient présentant une

méningoencéphalite suite à une morsure de tique, mais la bactérie ne fût pas identifiée

formellement du fait de l’existence de sérologies croisées. Rickettsia slovaca avait été

identifiée en 1968 dans les tiques du genre Dermacentor mais son pouvoir pathogène était

inconnu [8].

18

En 1997, l’équipe du Pr Raoult décrivit une patiente française présentant une escarre nécrotique du cuir chevelu, associée à des adénopathies occipitales et un syndrome pseudo- grippal, suite à une morsure de tique dans les Pyrénées. Ils identifièrent Rickettsia slovaca comme bactérie responsable de ce syndrome atypique [9]. Dans un même temps, Lakos et Al. [10, 11] rapportaient les 2 premières séries de 27 et 86 patients hongrois qui présentaient le même syndrome clinique stéréotypé avec une identification de R. slovaca chez 19 de ces patients. Le premier cas date de 1987 en Hongrie, mais avait été décrit initialement comme une surinfection à germes pyogènes. Le nom de TIBOLA (Tick borne lymphadenitis) fût proposé pour cette nouvelle pathologie compte tenu de sa symptomatologie particulière.

Entre 2002 et 2006, plusieurs séries de cas furent rapportées en France et en Espagne [12].

Les tiques du genre Dermacentor ont été identifiées comme vecteur chez la plupart des patients. Les auteurs proposèrent le nom de DEBONEL, permettant de préciser le vecteur en cause et d’éviter la confusion entre TIBOLA et la fièvre EBOLA [13].

Depuis, de nombreuses séries de cas ont été décrites dans la littérature dans toute l’Europe, principalement en France, en Espagne et en Hongrie. De nouveaux agents étiologiques ont été découverts, notamment Rickettsia raoultii [14], ainsi que de nouveaux vecteurs. En 2010, Angelakis et Al. [15] proposèrent l’acronyme SENLAT pour définir cette pathologie présentant des caractéristiques cliniques propres mais avec de multiples vecteurs et agents étiologiques possibles.

Le nombre exact de cas de SENLAT syndrome décrits dans la littérature est difficile à évaluer compte tenu de l’évolution du syndrome et de l’existence de chevauchements dans certaines séries publiées. On estime à environ 450 le nombre de cas décrits.

Données bactériologiques :

Le SENLAT est un syndrome clinique principalement causé par 2 agents étiologiques : les bactéries Rickettsia slovaca et Rickettsia raoultii.

Elles font partie des rickettsioses du groupe « boutonneux », famille des Rickettiacae au sein du sous-groupe alpha 1 des protéobactéries.

Les rickettsies sont des bacilles intracellulaires stricts de petite taille (0,3 à 0,5 uM de

diamètre) en bâtonnets sphéroïdes. Leur multiplication se réalise uniquement dans les

19

cellules eucaryotes au niveau du cytoplasme et du noyau des cellules infectées par simple scissiparité. Elles sont entourées par un glycocalyx (slime). Leur structure est proche des Bacilles Gram négatifs mais elles ne sont pas colorées par la coloration de Gram. Elles nécessitent le recours à la coloration de Gimenez qui utilise la fishine basique, ainsi que celle de Giemsa [5,16]

Figure 8 : Rickettsia conorii subsp. conorii à l’intérieur d’une cellule endothéliale humaine.

Coloration de Gimenez [5].

Les rickettsies ont un temps de doublement de 9 à 12 heures. Elles exploitent les ressources cytoplasmiques des cellules hôtes riches en protéines, potassium, ATP, ADP et NAD. Les besoins énergétiques sont fournis principalement par le glutamate. Les bactéries n’utilisent pas de glucose et leur synthèse d’ATP est faible. Elles métabolisent l’ATP et l’ADP de la cellule infectée [17]. Ces bactéries se multiplient par scissiparité uniquement en milieu intracellulaire. Elles passent rapidement d’une cellule à une autre par projection cellulaire puis par un mécanisme de phagocytose induite.

Leur culture est possible mais difficile. Elle est réalisée par culture cellulaire dans des

cellules eucaryotes embryonnaires ou cellules animales. La culture en milieu synthétique est

impossible [18].

20

Initialement, une seule bactérie fût identifiée comme agent étiologique du syndrome SENLAT : Rickettsia slovaca. Aujourd’hui, on compte 11 bactéries identifiées pouvant être à l’origine de cette infection.

1. Rickettsia slovaca

Cette rickettsiose fut identifiée pour la première fois en 1968 dans des tiques du genre Dermacentor Marginatus [19] en République Tchèque, mais son pouvoir pathogène était alors inconnu. Elle est identifiée responsable du syndrome SENLAT pour la première fois en 1997 [9]. D’après les grandes séries de cas dans la littérature où le diagnostic microbiologique fut établi, elle est responsable de la majorité des cas du syndrome (tableau 2).

2. Rickettsia raoultii

De découverte plus récente, elle est la deuxième bactérie responsable du syndrome SENLAT en termes de fréquence. Ses 3 génomes furent identifiés à partir de 1999 ; ce n’est qu’en 2008 où ils furent regroupés sous le nom de Rickettsia raoultii [14]. Elle est moins pathogène que Rickettsia slovaca [20]. Elle serait responsable d’environ 10% des cas [21].

3. Autres agents pathogènes responsables du syndrome SENLAT

Ces dernières années, de nouvelles bactéries ont été identifiées comme agents étiologiques.

Il s’agit de cas anecdotiques ; l’immense majorité des cas est liée aux 2 bactéries précédemment citées.

On retrouve :

-

Bartonella henselae [15], responsable de la maladie des griffes du chat.

-

Candidatus rickettsia Rioja [22, 23].

-

Francisella tularensis [24], responsable de la Tularémie.

-

Rickettsia massiliae [25,26].

-

Rickettsia sibirica mongolitimonae [23,29], responsable du syndrome clinique appelé

« Lymphangitis-associated Rickettsiosis » ou LAR.

-

Borrelia bugdorferi [23], responsable de la maladie de Lyme.

21 -

Coxiella burnetti [23], responsable de la fièvre Q.

-

Rickettsia philipii [27]

-

Coxiella-like bactérie [28]

Les données de la littérature laissent penser que d’autres germes pourraient être en cause. En effet, les études récentes ne retrouvent pas d’étiologie dans 25% des cas [15,21], contre 75%

lors des premières parutions [10, 11, 20] (tableau 2).

Tableau 2 : Etiologies des cas de SENLAT rapportés dans les grandes séries de littérature.

22

Figure 9 : Evolution de l'acronyme SENLAT à travers les cas rapportés dans la littérature et les organismes identifiés comme agents étiologiques (adapté de Dubourg [23]).

Aspects taxonomiques :

Actuellement, il existe plus de 25 espèces de rickettsies reconnues dans le monde. Le genre rickettsia contient 3 groupes : groupe boutonneux, groupe typhus, et rickettsia belli.

Tableau 3 : Position taxonomique de R. Slovaca et R.Raoultii

DOMAINE Bactéries

PHYLIUM Protéobactéries

CLASSE Alpha-protéobactéries

ORDRE Rickettsiales

FAMILLE Rickettsiaceae

GENRE Rickettsia

ESPECES Boutonneux / Typhus / Rickettsia Belli

Actuellement, 5 séquences génétiques de rickettsia sont reconnues pour définir le groupe, le sous-groupe et l’espèce [30,31] :

-

ARN 16s (gène rrs), glt-A (codant pour citrate synthétase) : qui sont des gènes communs au domaine des bactéries.

-

Séquences OmpA, OmpB et le gène D (Sca4) codant pour des protéines de surface

de haut poids moléculaires.

23

Ces cinq séquences d’ADN permettent de définir l’appartenance des bactéries au genre Rickettsia lors du séquençage PCR de l’ADN bactérien. Si la similarité lors du séquençage est supérieure à 98,1 % pour l’ARN 16s et à 86,5 % pour le gène glt-A avec l’une des 25 espèces déjà connues et séquencées, la bactérie appartient au genre rickettsia.

Une nouvelle espèce est définie par une similarité inférieure à 98,8 % pour l’ARN 16s, à 99,4% pour glt-A, à 98,8% pour OmpA, à 99,9 % pour OmpB, et à 99,4% pour Sca4 avec l’espèce validée la plus homologue [32].

Tableau 4 : Les espèces de la famille Rickettsiaceae et les pathologies associées [5].

Pathogénicité :

Les rickettsioses pathogènes du groupe boutonneux ou typhus sont responsables de fièvres

éruptives chez l’homme. Elles provoquent une vascularite (ou endothélite) rickettsienne liée

à l’angiotropisme des rickettsioses. Cette pathogénicité est variable : elle peut entraîner une

symptomatologie locale et bénigne, ou une pathologie grave engageant le pronostic vital,

comme la fièvre pourprée des montagnes rocheuses.

24

R. slovaca et R. raoultii sont des rickettsioses faiblement pathogènes, entrainant une symptomatologie locale. Même si des signes généraux sont fréquents, les complications sont très rares, et ces symptômes sont spontanément résolutifs en quelques semaines.

1. Transmission

Les rickettsies sont des zoonoses associées aux arthropodes hôtes : elles infectent principalement les tiques, mais aussi les poux, puces, coccinelles et acariens. Dans le cas du SENLAT, les tiques sont les vecteurs et les principaux réservoirs des agents pathogènes. Les bactéries sont inoculées dans la peau de l’hôte lors de la morsure de tique, via la salive, pendant le repas.

Le temps d’attachement de la tique et la quantité bactérienne inoculée sont des facteurs pronostiques de la sévérité de la pathologie [33].

Dans la majorité des cas, la transmission des rickettsies pathogènes se fait par voie cutanée lors de morsure ou piqûre de l’arthropode vecteur. Dans certains cas, la transmission peut se réaliser par contact avec les muqueuses conjonctivales [34].

2. Infection des cellules cibles et lésion histologique locale

Les cellules cibles initiales lors de l’infection cutanée n’ont pas encore été identifiées, mais les cellules cibles principales sont les cellules endothéliales vasculaires. Les hypothèses sont une infection des fibroblastes, des marchophages, des cellules dendritiques et des cellules endothéliales lymphatiques du derme et de l’hypoderme [35]. Les bactéries de ce syndrome sont uniquement intracellulaires ; leur réplication ne peut pas avoir lieu en extracellulaire, et elles entrent rapidement dans les cellules nucléées de la peau.

L’adhésion aux cellules cibles se fait via les protéines de surface rOmpA [28] et rOmpB, qui reconnaissent les protéines membranaires Ku70 de la cellule hôte. Elles entrent dans la cellule cible par phagocytose. Puis, elles détruisent la vacuole phagocytaire à l’aide de production des protéines phospholipase D et hémolysine C [36]. Elles se multiplient par scissiparité dans le cytoplasme et le noyau de la cellule infectée.

Une fois dans la cellule, les rickettsioses activent le réseau d’actine intracellulaire, leur

permettant de se mouvoir et de contaminer les autres cellules à proximité sans passer dans

l’espace extracellulaire, échappant ainsi à la réponse immunitaire [37].

25

Les cellules cibles principales sont les cellules endothéliales vasculaires entrainant une vascularite. L’escarre locale est liée à une nécrose locale par la destruction des cellules endothéliales. De plus, l’atteinte des cellules endothéliales créée des thromboses microvasculaires qui, associées à une réaction lymphoplasmocytaire périvasculaire, entrainent une ischémie locale [38].

3. Dissémination et organes cibles :

Une dissémination hématogène des rickettsies va se produire via les monocytes macrophages jusqu’à plusieurs organes cibles. Les rickettsies peuvent infecter tous les tissus et organes. Outre les cellules endothéliales, elles infectent les monocytes, hépatocytes, cellules musculaires lisses, neurones et fibroblastes [39].

Cette dissémination entraîne également une vascularite à distance avec des thromboses microvasculaires. La multiplication des rickettsioses à l’intérieur des cellules cibles entraine leur éclatement et leur destruction en 4 à 5 jours par vésiculation cytoplasmique, perte de l’intégrité membranaire et destruction du noyau. Les cellules endothéliales altérées diminuent la production des facteurs antithrombotiques, relarguent le facteur Von Willebrand, augmentent la perméabilité vasculaire et l’adhésion plaquettaire [40]

Après une durée d’incubation de 10 à 14 jours en moyenne, les symptômes les plus courants sont un syndrome fébrile, des éruptions cutanées, myalgies, céphalées et toux. Les rickettsioses les plus pathogènes peuvent s’avérer mortelles de par leur atteinte multiviscérale, notamment sur le plan neurologique, cardiaque, hépatique, respiratoire et rénal (fièvre pourprée des montagnes rocheuses à R. rickettsii, typhus exanthématique à R.

prowazekii).

Dans le cas du SENLAT, la faible pathogénicité des bactéries entraine une réaction

principalement locale avec une destruction des cellules cutanées et des cellules endothéliales

vasculaires proches du lieu de piqûre responsable d’une escarre. R. slovaca atteint une

multiplication maximale entre J2 et J4 sur le site d’infection (x24) [41,42].

26

Figure 10 : Représentation de l’interaction rickettsiose-cellule endothéliale [36].

4. Réaction immunitaire :

Les lymphocytes B produisent plusieurs anticorps (Ac) lors d’une infection à rickettsie. Les Ac dirigés contre les fragments lipopolysaccharides (LPS) sont comparables d’une souche de rickettsie à une autre. Les Ac dirigés contre les protéines de surface de haut poids moléculaire rOmpA et rOmpB sont spécifiques d’espèce. Chez l’homme, les réactions immunologiques sont principalement dirigées contre les LPS, moins spécifiques, expliquant les sérologies croisées entre les espèces de rickettsies. Les anticorps n’ont pas d’effet direct sur les rickettsies du fait de leur développement intracellulaire. Cette réaction immunitaire humorale permet cependant de limiter le développement des bactéries. En se liant aux protéines de surface, les Ac permettent l’opsonisation des rickettsies pour la phagocytose, l’inhibition des mécanismes de liaison des rickettsies aux cellules cibles et l’activation du complément [43].

L’immunité cellulaire a une part plus importante dans la défense des infections à rickettsies

pathogènes. Les cellules infectées (cellules endothéliales, macrophages) vont produire des

cytokines pro-inflammatoires : TNF-alpha, INF-gamma, IL-1B, IL-6, des chimiokines et des

prostaglandines. Ces molécules vont permettre le recrutement et l’infiltration locale des

cellules immunitaires (cellules NK, lymphocytes T CD4+ et CD8+, polynucléaires

neutrophiles). Elles vont également produire du NO, ROS et I-tryptophane et permettre la

destruction des bactéries intracellulaires [44]. Les cellules NK, médiées par INF-gamma, ont

un rôle important lors de la réponse immunitaire précoce, permettant de lyser les cellules

infectées.

27

Figure 11 : Illustration de la réaction immunitaire cellulaire lors des infections à rickettsia [39].

La réponse immunitaire humorale envers les rickettsioses du groupe boutonneux est faible.

La protéine de surface rOmpA est un des principaux immunogènes des bactéries de ce groupe [45]. Certaines études ont montré que les Ac dirigés contre les rickettsies du groupe boutonneux ne conféraient pas de protection dans les infections chez les animaux [46].

Cependant, Diaz-Montero et Al. [47] ont réussi à immuniser des souris contre des rickettsioses du groupe boutonneux en injectant des fragments de protéines de surface rOmpA et rOmpB. En 2004, Feng et Al. ont montré que l’administration d’Ac anti-rickettsia conorii a permis de protéger les souris immunodéprimées d’une inoculation mortelle de R.

conorii [48]. Il ne semble pas y avoir d’immunité acquise suite à une infection humaine de rickettsie du groupe boutonneux. La réponse cellulaire est plus importante. Une augmentation des cytokines pro-inflammatoires TNF-alpha en phase aigüe de la fièvre boutonneuse méditerranéenne a été démontrée [49].

La réponse immunitaire humorale est plus importante lors d’une infection à une rickettsiose du groupe typhus. Les immunogènes des rickettsies du groupe typhus, principalement la protéine de surface rOmpB, sont capables d’induire une immunité protectrice chez l’homme et l’animal [43] suite à une infection.

Il faut noter que le déficit en G6PD semble prédisposer à une expression clinique plus sévère

lors des infections à rickettsia [50, 51].

28

Epidémiologie du syndrome SENLAT :

1. Vecteurs

Les rickettsioses sont associées aux arthropodes. R. slovaca et R. raoultii sont liées aux tiques type Dermacentor européennes, qui en sont le principal vecteur. Elles ont été mises en évidence dès les premières études en 2002 : dans l’étude de Lakos et Al. [11], 88% des patients présentant ce syndrome clinique furent piqués par des tiques de type Dermacentor : 2 furent identifiées comme dermacentor marginatus. Raoult et Al. [12] identifièrent 2 types de tiques : dermacentor marginatus et dermacentor réticulatus. Ibarra et Al. [20], dans leur étude de 2006, proposèrent d’ailleurs l’acronyme de DEBONEL à ce syndrome en rapport à la tique Dermacentor. D. marginatus et D. réticulatus font partie de la famille des Ixodidae, tiques dite dures. Ce sont des tiques de grande taille. Leur activité a lieu lorsque les températures sont basses, entre +4 et +16 degrés : pendant les mois d’octobre à mai. Elles mordent principalement les animaux à poils longs. Elles possèdent une diapause marquée en été. Ceci explique les données épidémiologiques montrant que la quasi-totalité des cas recensés dans la littérature ont lieu pendant les périodes froides d’octobre à mai (cf. Figure 13).

Ces 2 tiques font parties des espèces vectrices de plusieurs maladies zoonotiques dont la maladie de Lyme et la Tularémie. Elles sont considérées comme posant des risques écoépidémiologiques et de santé publique pour l’Homme [52]

Dermacentor marginatus : Il s’agit d’une tique commune en région méditerranéenne

européenne. On la retrouve dans des régions avec de hautes herbes, des buissons denses et

des forets d’arbres chêne – pins. Elle est également présente en Afrique du nord (montagnes

de l’Atlas). Leurs hôtes principaux sont les bovins, moutons, chèvres et chevaux pour les

tiques matures, tandis que les larves et les nymphes grandissent sur des rongeurs ou des

oiseaux. [53]

29 Figure 12 : tique type d. marginatus et répartition géographique en Europe [49].

Dermacentor réticulatus : Cette tique est commune dans les régions humides et froides de l’europe (France, Pays-bas, Allemagne). Elle est absente en Afrique. Ses hôtes principaux sont les animaux à poils longs : chiens, bovins, carnivores [53].

Figure 13 : tique type d. réticulatus et répartition géographique en Europe [54].

D’autres vecteurs ont été identifiés dans la littérature mais de manière ponctuelle. Les tiques

Ixodes Ricinus et Haemaphysalis Punctaca ont été identifiées comme vectrices dans des cas

de TIBOLA [21,23] ; de même que Dermacentor Silvarum en Chine [55]. D. Silvarum n’a

pas provoqué de syndrome SENLAT proprement dit, mais a transmis R. raoultii pathogène

dans 2 cas avérés [83]. D’autres vecteurs potentiels ont été identifiés, mais sans transmission

à l’homme : Dermacentor Variabilis, la tique du chien américain, est porteuse de R. slovaca

[56]. R slocava a été récemment identifiée dans les puces des sangliers en Algérie [57].

30

2. Réservoir

Le principal réservoir de R. slovaca et R. raoultii est la tique elle-même, lié une transmission transovarienne des bactéries lors de leur reproduction [58]. Dans les principales études, les tiques dermacentor sont infectées à R. slovaca dans 5 à 34% des cas, et à R. raoultii dans 20 à 40% des cas [20, 21, 59].

Plusieurs animaux ont été identifiés comme réservoir de ces rickettsioses. En Espagne, Ortuno et Al. [60, 61] ont mis en évidence que 50% des sangliers sauvages, 15,7 % des moutons, 20,8 % des chèvres et 65% des bovins présentaient une sérologie positive à R.

slovaca. En 2012, Lakos et Al. [62] ont montré que le contact prolongé avec les chevaux est un facteur de risque de développer un syndrome TIBOLA.

Les animaux domestiques pourraient être aussi un réservoir de cette rickettsie. En 2007, une étude néerlandaise a montré que 1,7% des tiques des animaux domestiques sont Dermacentor. réticulatus, sans parvenir à retrouver une rickettsiose pathogène [63].

3. Epidémiologie

L’incidence réelle des cas de SENLAT n’est pas connue. Cela est dû à plusieurs facteurs : maladie émergente, peu connu des cliniciens, avec une symptomatologie locale, non sévère et non spécifique. Elle est très probablement sous-diagnostiquée. On note cependant une répartition saisonnière des syndromes SENLAT recensés en Europe ; cela s’explique par l’activité des 2 principaux vecteurs qui possèdent une diapause estivale (cf. Figure 13).

Figure 14 : distribution des cas de SENLAT au cours de l’année rapportés dans la littérature [11, 13, 20, 22, 23, 64 – 69, 72, 75].

31

La population atteinte concerne particulièrement les enfants. Leur petite taille rend les enfants plus accessibles aux tiques qui séjournent sur les buissons. Les femmes sont plus souvent atteintes que les hommes en raison de leur chevelure en général plus abondante.

Cette particularité rappelle aux tiques leurs hôtes habituels qui sont les animaux à poils longs ou à fourrure. Ceci explique la localisation préférentielle de la morsure au niveau du cuir chevelu.

Figure 15 : Caractéristiques épidémiologiques des patients atteints de SENLAT rapportées dans la littérature [11, 13, 22, 23, 24, 26, 65 - 77].

Figure 16 : Distribution géographique du syndrome SENLAT avec les étiologies identifiées dans la littérature [10, 11, 13, 14, 15, 20, 21, 23, 64 - 80].

32

Aspects cliniques et biologiques chez la personne immunocompétente :

Cette infection est un syndrome clinique stéréotypé avec des caractéristiques épidémiologiques propres : population cible, localisation clinique et période saisonnière.

Les critères cliniques diagnostiques obligatoires retenus dans les dernières études et revues de littérature sont : morsure d’une grosse tique sur une partie supérieure du corps, escarre nécrotique entourée d’un halo érythémateux inflammatoire fixe, et adénopathies locorégionales inflammatoires [6, 15, 23].

A la différence des autres rickettsioses, les manifestations cutanées du SENLAT sont localisées et peu évocatrices de rickettsiose, pouvant expliquer certains retards au diagnostic.

1. Morsure de tique

La morsure de tique survient dans la partie supérieure du corps (cuir chevelu dans 90% des cas, tronc, membres supérieurs) ; dans les zones pileuses. Cette morsure survient dans les mois froids d’octobre à mai [5].

2. Escarre cutanée

La durée d’incubation après la piqûre de tique varie entre 5 et 10 jours, avec des extrêmes entre 1 et 55 jours [11, 12, 23]. La lésion d’inoculation évolue : elle débute par une vésicule au contenu clair entourée d’un halo inflammatoire fixe, non migrant, avec un diamètre de 5 à 40 mm [13]. Lorsque la vésicule se rompt au bout de 10 jours, elle se transforme en escarre nécrotique au point de morsure [11].

3. Adénopathies locorégionales

Les adénopathies locorégionales sont observées dans 74 à 100% des cas selon les séries. Il

s’agit d’adénopathies volumineuses supracentimétriques, inflammatoires et douloureuses,

localisées en régions occipitales ou cervicales dans le territoire de drainage de la zone de

morsure. Elles peuvent précéder l’escarre d’inoculation de plusieurs jours [11, 12, 20, 21,

23].

33

4. Autres signes cliniques

D’autres symptômes plus généraux accompagnent ce tableau clinique, mais sont inconstants.

On retrouve le plus souvent : des céphalées importantes, fièvre, sueurs, myalgies, arthralgies, signes digestifs, et une asthénie marquée pouvant se chroniciser [11, 13, 20, 23, 65, 67].

Des cas d’exanthèmes maculeux et d’œdème de la face [21, 69] ont été décrits mais restent rares dans les syndromes SENLAT.

5. Signes biologiques

Certaines anomalies biologiques peu spécifiques ont été décrites. On peut retrouver une leucopénie, une thrombopénie et une cytolyse hépatique. On ne retrouve pas de syndrome inflammatoire biologique. Ces anomalies sont non sévères et rapidement résolutives [11, 12, 20, 65].

6. Evolution du syndrome SENLAT

L’évolution reste localisée dans le territoire de la morsure. Elle est favorable sans traitement antibiotique, mais longue. L’escarre cutanée disparaît entre un et deux mois, laissant une alopécie séquellaire jusqu’à cinq ans dans 20 à 51% des cas [11, 12, 13, 20].

Les céphalées et l’asthénie peuvent aussi durer plusieurs mois, engendrant une gêne fonctionnelle pour le patient [21, 22, 69].

Les adénopathies régressent rapidement en une à deux semaines après la prescription d’une

antibiothérapie adaptée [24, 64].

34 Tableau 5 : Signes cliniques et biologiques lors du SENLAT Syndrome rapportés dans la littérature.

NR : non réalisé

35

Autres expressions cliniques et complications des infections à R. slovaca et R. raoultii :

1. Polymorphisme clinique

Le syndrome SENLAT/DEBONEL/TIBOLA n’est qu’une expression clinique localisée de ces deux rickettsioses pathogènes. Ces infections se caractérisent par un polymorphisme clinique important, allant d’une forme asymptomatique à des atteintes généralisées, de sévérité variable.

En 2017, Li et Al. [81] ont réalisé une étude sur 1295 sujets mordus par des tiques en Chine.

26 ont eu une sérologie positive à R. raoultii : 7 patients furent asymptomatiques, 15 patients ont développé des symptômes bénins ou modérés (signes généraux avec asthénie et fièvre, céphalées, éruption cutanée, myalgies, diarrhées ; deux SENLAT uniquement), et 4 patients ont présenté des complications graves pulmonaires et neurologiques engageant le pronostic vital. Ces patients présentaient des co-morbidités importantes (tuberculose pulmonaire, BPCO, Hépatite B active).

Le SENLAT n’est peut-être pas l’expression clinique majoritaire des infections à R. slovaca et R. raoultii. Il semble que les signes généraux modérés associés à des céphalées, myalgies et éruptions cutanées locales ou généralisées soient majoritaires [82, 83, 84].

2. Complications

Les complications décrites sont rares dans la littérature. On retrouve deux cas de myopéricardites lors d’un syndrome SENLAT : l’une à R. slovaca et l’autre à R. sibirica mongolitimonae [85, 86].

De plus, d’autres agents étiologiques identifiés peuvent provoquer des complications

systémiques graves. C’est le cas de B. henselae (maladie des griffes du chat avec atteintes

cardiaques et neurologiques) et de F. tularensis (tularémie avec septicémie et atteinte

pulmonaire). Cependant, ces agents étiologiques sont minoritaires et on ne retrouve aucune

complication dans la littérature lors de leur expression clinique en SENLAT syndrome.

36

Plusieurs facteurs peuvent expliquer ce polymorphisme clinique et les éventuelles complications cardiaques, neurologiques ou pulmonaires des infections à R. raoultii ou à R.

slovaca :

-

L’expression clinique variant selon la zone de morsure [83]

-

La virulence de certaines souches de R. raoultii exprimant le génome IM16 [81]

-

Les infections et les co-morbidités associées du patient [81]

Diagnostics différentiels :

Il existe de nombreuses pathologies vectorielles associant escarre, adénopathies et signes généraux. En France, les maladies vectorielles à tiques sont souvent évoquées en première intention devant un syndrome SENLAT. Les autres diagnostics différentiels sont majoritairement les autres rickettsioses pathogènes provoquant des signes cliniques similaires mais non retrouvées en France.

1. Maladies vectorielles à tiques en France

La

fréquente en France. Elle est due à une infection par Borrelia burgdorferi. Comme dans les SENLAT, la phase initiale (Lyme primaire) est définie par un érythème ovalaire entourant le point de morsure de la tique, après une incubation de 3 à 30 jours. Cette pathologie est souvent évoquée en première intention. Cependant, de nombreux points diffèrent entre ces deux pathologies. Les tiques vectrices sont différentes : il s’agit d’Ixode ricinus, de petite taille. La répartition saisonnière de la maladie de Lyme s’étend principalement de la fin du printemps à l’automne. Sur le plan clinique, l’érythème est migrant avec une évolution centrifuge et un aspect de guérison centrale sans nécrose ni escarre. La lésion peut être située sur l’ensemble du corps sans prédominance au niveau du scalp. Les 2 pathologies diffèrent également par leur évolution, avec une dissémination par voie hématogène entrainant des atteintes multi organes dans les formes secondaires et tertiaires de la maladie de Lyme. [87]

La

est la principale rickettsiose en France. Il s’agit

d’une rickettsiose du groupe boutonneux liée à Rickettsia conorii, transmise par la tique du

chien Rhipicephalus sanguineus. La symptomatologie diffère également. Les signes

37

généraux de la phase initiale sont très marqués. L’escarre d’inoculation est inconstante et est retrouvée dans 50% des cas sur le lieu de morsure. Elle évolue favorablement avec une guérison spontanée locale en une semaine. Elle est associée à des adénopathies locorégionales. Cette escarre peut être située sur toute la partie du corps. Il s’agit d’une maladie saisonnière estivale survenant pendant les mois chauds (entre Avril et Octobre).

L’évolution est également différente avec l’apparition d’un exanthème maculo-papuleux généralisé avec atteinte palmo-plantaire, pouvant s’accompagner de pétéchies, ainsi qu’une possible évolution vers un purpura extensif et une défaillance multiviscérale [3].

La tularémie est une infection bactérienne liée à Francisella tularensis. La transmission par morsure de tique Dermacentor est possible dans 15% des cas, mais le mode de contamination majeur est le contact (direct ou inhalation) avec les mammifères réservoirs et contaminés comme le lièvre. La forme clinique principale ulcéro-ganglionnaire se manifeste par une ulcération sur le site d’inoculation associée à des adénopathies locorégionales. Les signes généraux sont marqués lors de la phase initiale, et l’évolution se fait vers une suppuration et une fistulisation cutanée des adénopathies. Une dissémination par voie hématogène est possible avec des complications pulmonaires et viscérales. [3]

2. Rickettsioses pathogènes de retour de voyage

Lors d’un retour de voyage, l’association d’une escarre avec des adénopathies régionales suite à une morsure de tique peut faire évoquer d’autres infections à rickettsies pathogènes.

Les principaux diagnostics différentiels du SENLAT syndrome sont résumés dans le tableau 6 [88].

Tableau 6 : Diagnostics différentiels du SENLAT au retour de voyage [5, 88].

Rickettsiose (Vecteur)

Agent pathogène

Géographie Clinique Evolution

Fièvre pourprée des montagnes rocheuses (tique)

Rickettsia

rickettsii Etats-Unis,

Amérique centrale, Brésil, Colombie

T°, céphalées, asthénie, myalgies, escarre, éruption cutanée

Défaillance multiviscérale possible

Fièvre à tiques

africaines (tique) Rickettsia

africae Afrique et Antilles T°, céphalées, asthénie, myalgies, escarres multiples, adénopathies, éruption cutanée

Bénigne

38 Rickettsialpox

(ectoparasite souris)

Rickettsia

akari Etats-Unis, Afrique

du Sud T°, céphalées,

myalgies, arthralgies, escarre

Bénigne

Fièvre

boutonneuse à Rickettsia parkeri (tique)

Rickettsia

parkeri Etats-Unis, Afrique

du Sud T°, céphalées,

myalgies, arthralgies, escarre

Bénigne

Fièvre

boutonneuse à puces (puces de chat)

Rickettsia

felis Ubiquitaire T°, céphalées, asthénie, escarre, éruption cutanée

Bénigne

Typhus des brousailles (larves d’acariens)

Orientia tsutsugamu shi

Asie du Sud-Est,

Indonésie, Australie T°, céphalées, myalgies, escarre, éruption cutanée

Possible détresse respiratoire

3. Autres diagnostics différentiels

Les

également fréquemment évoquées devant l’apparition d’une nécrose suintante avec adénopathie locorégionale, associée à une hyperthermie. L’évolution chronique sur plusieurs semaines ainsi que la mauvaise réponse suite à l’introduction d’un traitement par pénicillines permet d’écarter ce diagnostic [10].

Diagnostic paraclinique :

Il existe plusieurs méthodes pour la confirmation diagnostique d’une infection par rickettsiose. En France, le seul laboratoire réalisant ces tests en totalité est le Centre National de Référence des rickettsies de l’institut hospitalo-universitaire Méditerranée Infection à Marseille. Les prélèvements doivent y être envoyés selon des modalités précises pour confirmation diagnostique [89]. Il n’y a pas de diagnostic possible au CHU de Toulouse concernant R. slovaca et R. raoultii.

1. Diagnostic sérologique et Western Blot

Les sérologies des rickettsioses sont l’examen de première intention à réaliser chez un

patient présentant des signes cliniques de SENLAT [5]. L’immunofluorescence indirecte est