ESOFAGO: RAPPORTI ANATOMICI
Esofago
Giunzione gastro-esofagea:
endoscopicamente è definita come il punto di svasatura tra l’esofago tubulare ed il limite prossimale della plicatura gastrica.
Linea Z (giunzione squamo-colonnare):
Giunzione tra l’epitelio squamoso e l’epitelio ghiandolare cardiale
ESOFAGO NORMALE
•Epiteio
pluristratificato
•Forti giunzioni intercellulari che ostacolano la retrodiffusione
EPITELIO SQUAMOSO ESOFAGEO:
PROLIFERAZIONE E DIFFERENZIAZIONE
Malattia da Reflusso
gastroesofageo (MRGE)
La malattia da reflusso gastro-
esofageo descrive una condizione in
cui si verifica un reflusso patologico
di contenuto gastrico nell’esofago
Sintomi tipici o atipici.
Malattia da Reflusso
gastroesofageo (MRGE)
• La presenza di contenuto gastrico è dannosa per la mucosa esofagea:
acido+bile+attività proteolitica.
• Può accompagnarsi a:
- lesioni mucose endoscopivcamente visibili (ERD: Esophageal erosive disease);
- Assenza di lesioni mucosa
endoscopicamente visibili (NERD Non Esophageal erosive disease);
MRGE: morfologia
• Lesioni macroscopiche: valutate endoscopicamente secondo la classificazione di los Angels.
• Lesioni microscopiche: valutate con esame istologico di frammenti bioptici prelevati in corso di EGDS.
Malattia da reflusso gastro- esofageo
ALTERAZIONI ISTOLOGICHE:
• Iperplasia strato epiteliale basale
• Allungamento delle papille
• Allargamento degli spazi intercellulari.
• Infiltrazione di cellule infiammatorie croniche intraepiteliali (linfociti T)
• Infiltrazione intraepiteliale di granulociti neutrofili e/o eosinofili
IPERPLASIA BASALE (>15% dello spessore)
DILATAZIONE DEGLI SPAZI INTERCELLULARI
Infiltrato intraepiteliale (linfociti T)
CD3
ESOFAGITE DA REFLUSSO:infiltrazione eosinofila
Esofagite da reflusso: limiti dell’istologia
• Esiguità del prelievo: necessità di prelievi multipli. Il danno è focale.
• Prelievo mal orientato
L’esofagite può “evolvere”?
ESOFAGITE DA REFLUSSO: COMPLICANZE
Si definisce esofago di Barrett:
la sostituzione dell’epitelio esofageo con un epitelio metaplastico colonnare.
Può essere riconoscibile
endoscopicamente ma necessita di
conferma istologica.
esofago di Barrett:
• La metaplasia colonnare può essere di tipo cardiale, fundico o intestinale
tuttavia
Solamente la conferma istologica di metaplasia intestinale consente la definizione di esofago di Barrett.
E’ l’unica condizione associata al rischio di sviluppo dell’adenocarcinoma.
Giunzione gastro-esofagea:
endoscopicamente è definita come il punto di svasatura tra l’esofago tubulare ed il limite prossimale della plicatura gastrica.
Linea Z (giunzione squamo-colonnare):
Giunzione tra l’epitelio squamoso e l’epitelio ghiandolare cardiale
Esofago di Barrett
GGE
SC
Per una corretta diagnosi istologica di EB sono necessarie la descrizione corretta
del quadro endoscopico e la sede precisa della biopsia.
Il sospetto endoscopico di EB si basa sulla presenza
di aree color salmone al di sopra della giunzione G-E sia come estensione
circonferenziale sia in lingue o isole.
ESOFAGO DI BARRETT
Esofago di Barrett
• Complica circa il 10% delle MERGE di lunga durata.
• Soltanto 0.5% dei pazienti con EB sviluppa un carcinoma.
• L’estensione dell’EB e’ correlata al rischio.
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Metaplasia di Barrett:
ipotesi
A)
Differenziazione da una cellula staminale pluripotente
dell’epitelio squamoso.
Esofago di Barrett:
sviluppo?
B)
cellula staminale localizzata nel
colletto delle ghiandole alla giunzione GE
colonizza l’esofago in seguito al danno
acido
ESOFAGO DI BARRETT complicanze
Metaplasia
Displasia
Carcinoma
Alto grado Basso grado
Basso grado
(Neoplasia non Invasiva NiN)
ESOFAGO DI BARRETT
Progressione molecolare
Metaplasia Displasia Carcinoma
9p 21 (p16) loss APC
p53 mutation
p16 hyM
K-ras mutation Aneuploidia
(-3p, -4p, -4q, -12q,
-17q, -7q, +2p, 8q, 20q)
Amplificazione c-erbB2, EGFR, mdm2
Caderina E
ESOFAGO DI BARRETT: displasia (NiN) di basso grado
Il contributo dell’ istologia nella diagnosi di esofago di Barrett
• Valutazione della metaplasia (intestinale/gastrica)
• Valutazione della displasia
• Determinazione del grado di
differenziazione, “grading,” della displasia
• Valutazione della presenza di invasività (carcinoma)
• Caratterizzazione biomolecolare della lesione (Futuro?)
ADENOCARCINOMA SU ESOFAGO DI BARRETT
Adenocarcinoma dell’esofago definizione (WHO)
Tumore epiteliale maligno con
differenziazione ghiandolare che deriva nella quasi totalità dei casi dall’esofago di Barrett e si sviluppa nel terzo inferiore
.Raramente può originare dalla mucosa gastrica
eterotopica e dalle ghiandole sottomucose (esofago non distale)
ADC esofago
WHO 2000
Adenocarcinoma dell’esofago
• 80% dei casi di ADC dell’esofago distale si associano a metaplasia intestinale.
• L’esofago di Barrett è il fattore di rischio
più importante.
• L’estensione dell’EB e’ correlata al rischio.
ESOFAGO: ADENOCARCINOMA Istologia: struttura ghiandolare o
papillare, muco- secernente
(analoga ai
carcinomi gastrici).
Più raramente
diffuso e a cellule ad anello con
castone
TNM Staging Atlas
Carcinoma squamocellulare Definizione (WHO):
Neoplasia epiteliale maligna con differenziazione squamocellulare,
microscopicamente caratterizzata da cellule tipo cheratinociti con ponti
intercellulari e/o produzione di cheratina.
Carcinoma squamocellulare
Carcinoma squamocellulare
Ca Squamocellulare avanzato:
macroscopica
polipoide
piatto piatto
Polipoide ulcerato
Carcinoma squamocellulare localizzazione
• Terzo medio ( 50-60%)
• Terzo inferiore (20-30%)
• Terzo superiore (10-20%)
Carcinoma squamo-cellulare dell’esofago
• Classico
• Basaloide
• Verrucoso (scarsa tendenza all’infiltrazione)
• A cellule fusate
Stadiazione dei carcinomi dell’esofago
Carcinoma squamocellulare diffusione
• Metastasi intramurali (11-16%). Sono dovute alla diffusione intramurale
attraverso i vasi linfatici.
• Tumori multipli (14-30%). Il secondo tumore è un in situ o un superficiale.
• Linfonodi locoregionali (N)
• Polmone e fegato (M)
Carcinoma squamo-cellulare: infiltrazione e diffusione
T T
T
Mucosa normale
Carcinoma squamocellulare:
grading
• Istologicamente nel carcinoma sc si riconoscono 3 gradi di differenziazione (bene,
moderatamente e scarsamente differenziato).
• Il “grading” si basa sull’attività mitotica, il pleomorfismo nucleare e grado di
differenziazione.
• La presenza di cheratina è interpretata come un segno di differenziazione sebbene l’epitelio
normale esofageo non cheratinizzi.
Carcinoma squamo-cellulare ben differenziato
Carcinoma squamo-cellulare scarsamente differenziato
Carcinoma squamocellulare:
diffusione
• Le cellule neoplastiche diffondono
precocemente attraverso i vasi linfatici sottomucosi (embolizzazione linfatica).
• Si formano noduli neoplastici satelliti al di sotto della mucosa normale.
• Invasione della muscolare propria.
• Invasione nei tessuti periesofagei
TNM staging atlas Esofago toracico
TNM staging atlas Esofago toracico
Contributo dell’istologia alla prognosi
• Pattern di crescita
• Invasione locale
• Margini di resezione
• Presenza di embolizzazione linfatica e/o venosa
• Indice mitotico e pleomorfismo nucleare
• Stadio
Carcinoma squamocellulare lesioni pre-neoplastiche
• Processo multisteps (normale, iperplasia basale, displasia neoplasia invasiva)
• La displasia (neoplasia intraepiteliale) è più frequente nelle aree ad alto rischio.
E’ spesso trovata alla periferia della neoplasia invasiva.
Grading della displasia negli epiteli squamosi
• Displasia lieve
– Le cellule displastiche sono confinate al 1/3 basale dell’epitelio
• Displasia moderata
– Le cellule displastiche sono confinate ai 2/3 basali dell’epitelio
• Displasia grave o severa
– Le cellule displastiche interessano l’epitelio a tutto spessore
Displasia lieve
Displasia severa
