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Faut-il prescrire des opiacds dans les douleurs neurog~nes?
14utilisation des opiac6s est g6n6ralement accept6e dans la litt6rature - - en pratique, elle peut dans certains pays ~tre fortement limit6e - - pour des traitements de courte dur6e chez des malades pr6sentant des douleurs ~. la suite d'une interven- tion chirurgicale et pour des traitements prolong6s chez les grands br016s et les mala- des atteints d'un cancer incurable.
II semble, en effet, que les malades qui sont trait6s & la morphine et n'ont pas une histoire ant6rieure d'addiction, ne d6veloppent ni d'addiction, ni de tolerance physique rapide a la morphine, ph6nom~ne qui accompagne souvent une addiction.
Ces constatations d6bouchent sur la question de savoir si I'emploi & long terme d'opiac6s est justifi6 chez des malades qui ne pr6sentent pas d'affection terminale mais souffrent n6anmoins d'une douleur importante.
Ceci est particuli~rement le cas des douleurs neurog~nes. Diff6rentes termi- nologies sont employ6es pour d6signer des douleurs, comme ,,douleur centrale,>, ,,douleur de d6saff6rentatiom>, ,,douleur dysesth6sique>>. Cette douleur s'observe Iorsqu'il y a une 16sion dans le syst~me nerveux; elle n'est pas due a. une activation des nocicepteurs p~riph6riques, mais r6sulte de perturbations dans la machinerie neuronale, soit au niveau du cerveau ou de la moelle 6pini~re (douleur neurog6ne centrale) soit au niveau des nerfs (douleur neurog~ne p6riph6rique).
En r6gle g~n~rale, on consid6rait jusqu'il y a peu que les opiac6s ne com- battaient pas ces douleurs neurog~nes sans que se d6veloppent chez les patients des effets secondaires n6fastes. La question est redevenue depuis quelque temps tr~s actuelle et constitue une pomme de discorde entre les sp6cialistes de la douleur, tant sur le plan th6orique que sur le plan pratique. Ceci est de & la charge 6motionnelle tr~s importante r6sultant de la potentialit6 d'abus dans I'usage de ces substances.
En I'absence d'6tudes valables concernant I'action des opiac6s sur les douleurs neurog~nes, les arguments des bellig6rants des deux camps sont g~n6ralement fon- d6s en ordre principal sur une exp6rience personnelle limit6e, des attitudes 6motion- nelles et des cas cliniques anecdotiques plutOt que sur une 6tude scientifique rigou- reuse.
Beaucoup de facteurs ont 6t6 postul6s comme intervenant dans la r6ponse aux opiac~s et parmi ceux-ci on peut, a titre d'exemple, citer les suivants: en premier lieu, le type d'opiac6 administr6; ensuite des facteurs li6s aux m6canismes physiopa- thologiques d'une douleur et plus particuli6rement I'origine soit nociceptive, soit neu- rog~ne de celle-ci; finalement des facteurs qui d6pendent du malade m~me, tels qu'une pr6disposition pour certains effets secondaires, le degr~ de souffrance psychologique (qui peut ~tre modul6e par I'environnement culturel), une consomma- tion ant6rieure d'opiac6s, et peut-~tre m~me des facteurs g6n6tiques.
II n'est pas n6cessaire de souligner ici notre insuffisance de moyens pour soulager les malades afflig6s d'une douleur neurog~ne; il s'agit maintenant de depas- ser le stade anecdotique et de d~terminer quand et comment prescrire des opiac~s &
des malades atteints d'une douleur neurog~ne. Ceci suppose des ~tudes cliniques prospectives en double-aveugle, un instrument de mesure liable et des d~tails clini- ques fouill~s (type d'opiac~, syndrome neurologique, vole d'administration, etc.). Pour ce faire, nous n'avons pas besoin d'instruments de laboratoire sophistiqu~s, mais de cliniciens avis~s qui sont pr~ts ~. ~valuer minutieusement leur malade & moyen et
long terme. J. Gybels
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