Vouloir sensibiliser au probleme de la douleur I'ensemble des personnels medicaux et paramedicaux d'un CHU de plus de trois mille lits (Bordeaux) est une etrange entreprise, ~ la fois temeraire et un peu folle mais aussi gratifiante pour celui qui a pu mettre en place successivement une Unite de traitement des douleurs chroniques (UTDC), le CLUD du CHU de Bordeaux, et I'Unite de soutien ~ la prise en charge pluridisciplinaire de la douleur (USPPD), tout en gardant un contact etroit avec les Services d'accompagnement et de soins palliatifs, les differents DARS, mais aussi en privilegiant les liens avec les equipes de recherche fondamentale travaillant dans le domaine de la douleur. Tout ceci ne s'est pas fait en un jour eta demande beaucoup de patience et de tenacite mais aussi I'aide de nombreux collaborateurs qui tiennent maintenant une place irrempla?able. A la veille d'un depart vers d'autres horizons, je voudrais tousles remercier; je ne citerai pas leur nom de peur d'en oublier mais ils se reconnaftront.
Grace ~ Philippe Michel et ~ son equipe du CCECQA qui nous ont fourni une aide metho- dologique irrempla?able, nous avons pu mener ~ trois ans d'intervalle deux enquetes de satisfaction des malades sur la prise en charge de la douleur. Le travail de Bruno Brochet et coll. montre que cer- tains progres ont ete realises puisque la prevalence de la douleur a diminue mais beaucoup de che- min reste ~ parcourir. Ces enqu#tes ont montre que les equipes soignantes avaient besoin d'une aide reguliere, ce qui a abouti ~ la creation d'une Unite de soutien ~ la prise en charge pluridiscipli- naire de la douleur (Henry et coll.) qui ne prend pas en charge directement les patients douloureux mais aide et soutient les equipes soignantes a mieux prendre en charge elles-memes la douleur des patients qui leur sont confies.
Evaluer regulierement la douleur, en assurer la tra?abilite constitue evidemment une premiere etape indispensable mais au-del~ il importe de saisir les mecanismes de la douleur mais aussi comprendre qu'<{ avoir mal >~, c'est souvent aussi << ~tre mal >>.
Si dans le cas des douleurs aigu~s dont I'etiologie est bien identifiee, la prescription d'antalgiques et le traitement de la cause resolvent rapidement le probleme, le plus souvent, il n'en est pas du tout de meme dans la douleur chronique. Les cephalees par abus medicamenteux dont nous parle Virginie Dousset et Frans Radat sont I'exemple type d'une nouvelle pathologie creee et entre- tenue par les prises abusives d'antalgiques, le plus souvent sous-tendue par des difficultes psycholo- giques dont les medecins n'ont pas toujours pris conscience ou qu'ils n'ont pas pu ou su aborder. Les douleurs neuropathiques realisent un autre domaine o0 la prescription simpliste d'antalgiques, quel que soit le niveau utilise, n'aboutit qu'~ une impasse. Gwendal Lemasson nous montre qu'une exploration electrophysiologique fine permet de mieux cornprendre les mecanismes fort complexes des douleurs neuropathiques. L'electromyographie tient une place essentielle dans I'identification des fibres nerveu- ses impliquees et dans le suivi de leur lesion, tandis que I'exploration des reflexes de flexion permet d'apprecier I'impact des phenomenes de sensibilisation des centres medullaires.
Marc Landry et Fr6d6ric Nagy nous font p6netrer plus avant dans cette complexite au travers des modeles animaux, en insistant sur le fait qu'une composante importante de la plasticite associee ~ la sensibilisation douloureuse concerne le contenu neurochimique des cellules Iocalisees dans les ganglions rachidiens ou la corne dorsale de la moelle. C'est ainsi qu'au niveau du premier relais sensoriel, la galanine exercerait un effet essentiellement antinociceptif, alors que la CCK joue- rait un rSle pronociceptif dans les neurones spinaux en s'opposant ~ I'action des opiaces endogenes via les recepteurs CCK2.
Ces quelques travaux parmi d'autres montrent la solidit6 des equipes bordelaises impli- quees dans le domaine de la douleur. Sachant qu'elles sont entre de bonnes mains, je m'en vais plus serein.
Pr Patrick Henry, USPPD B~timent PQR - E. 3 H6pital Pellegrin
Place Am61ie Raba L6on F-33076 Bordeaux Cedex
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