E´DITORIAL
G. Pickering
Une meilleure connaissance de l’inte´gration et de la modulation centrales du message nociceptif est au cœur d’une prise en charge optimise´e de la douleur : aussi, les deuxie`mes journe´es scientifiques en antalgie, ANTAL’J 2006, ont-elles e´te´ consacre´es aux me´canismes centraux de la douleur, en incluant des approches fondamentales et cliniques. Articule´s autour des confe´rences ple´nie`res des Prs Dubner, Bushnell et Tolle, six ateliers interactifs ont permis d’aborder cette proble´matique, du concept a` l’appli- cation clinique. Les me´canismes de´clenche´s au niveau central par l’arrive´e d’un stimulus nociceptif sont multiples, mettant en jeu par exemple les faisceaux descendants, inhibiteurs et facilitateurs, dont les faisceaux se´rotoninergiques, la sphe`re cognitivoe´motionnelle, l’effet placebo... Le processus de plasticite´ neuronale qui nous permet, au cours de notre e´volution et dans notre vie quotidienne, de faire face a` des changements environnementaux et de de´velopper des strate´gies adaptatives n’a pas que des aspects positifs. En effet, les adaptations fonctionnelles sont e´galement ope´rantes suite a` un traumatisme, a` une le´sion nociceptive ou neuroge`ne avec leur contrepartie ne´gative — la sensibilisa- tion pe´riphe´rique et centrale — caracte´rise´es par une hyperexcitabilite´ des neurones et responsables de la pe´rennisation de la douleur. Quelques feneˆtres se sont entr’ouvertes sur la complexite´ des me´canismes centraux graˆce aux recherches de´veloppe´es tant au niveau mole´culaire qu’en neuro-imagerie. R. Dubner a montre´ comment l’hyperalgie et l’allodynie impliquent la phosphorylation de la sous-unite´ NR2B du re´cepteur NMDA, l’activation de la famille Src des tyrosines kinases et le couplage fonctionnel de ce re´cepteur avec d’autres re´cepteurs, me´tabotropiques, du syste`me glutamatergique. Une re´gulation au niveau ge´nique et un de´se´quilibre entre les faisceaux inhibiteurs et facilitateurs descendants maintiendraient la sensibilisation
centrale. La se´rotonine, neurome´diateur pivot, joue un roˆle pre´dominant dans ce phe´nome`ne, ainsi que dans les comorbidite´s de la douleur chronique dont elle est souvent complice (de´pression, anxie´te´, troubles du sommeil) [G. Mick]. Elle est e´galement un acteur incontournable du traitement lorsque la prise de coantalgiques s’ave`re ne´ces- saire (A. Eschalier). Au cœur du triptyque sensori-discrimi- natif/affectif/cognitif, le patient douloureux chronique construit et interagit avec ses cognitions et ses e´motions.
La prise en compte de ce dynamisme mental plastique est ne´cessaire pour l’optimisation de la prise en charge du patient douloureux (A. Margot-Duclot, G. Pickering). Pour M.C. Bushnell, les avance´es de l’imagerie ont permis de montrer que l’attention et les e´motions influencent notre perception de la douleur ainsi que l’activite´ centrale. Les syndromes douloureux fonctionnels, comme la fibromyalgie, le syndrome de l’intestin irritable, la cystite interstitielle, la douleur lombaire, peuvent eˆtre influence´s par l’e´tat psy- chologique de la personne et ne sont pas « seulement d’origine psychologique ». Le concept des processus oppo- sants applique´ a` la recherche sur les me´canismes de sensibilisation centrale de la douleur atteste de l’inte´reˆt de passerelles entre la psychologie et la neurobiologie (E. Vassort). De meˆme, l’efficacite´ du placebo comme antalgique se conc¸oit dans une vision non plus dualiste de l’esprit et du corps mais inte´gre´e, et souligne le lien essentiel entre le patient et le soignant dans la prise en charge the´rapeutique (J.-C. Fondras). Enfin, l’hypnose the´rapeu- tique, expe´rience relationnelle qui met en jeu des me´canismes psychologiques et physiologiques place le patient, avec ses croyances et ses sensations, au cœur de son espace inte´rieur et exte´rieur (J.-M. Benhaiem). Les approches multiples et comple´mentaires de l’e´tude des me´canismes centraux qui ont e´te´ de´veloppe´es au cours de ces journe´es ont souligne´ notre formidable progression intellectuelle a` partir du dualisme carte´sien du 17e sie`cle et du concept simple de la douleur- signal. Bien que les me´canismes centraux de la douleur rece`lent encore beaucoup d’inconnues, « le Yin et le Yang » de la neuroplasticite´ lie´e au phe´nome`ne douloureux sont peu a` peu mis a` jour et des pistes sont ouvertes pour conforter, ou orienter les soignants dans une prise en charge elle aussi adaptable, modulable, flexible et multiple de toutes les couleurs de la douleur humaine.
G. Pickering ()
Centre de pharmacologie clinique Faculte´ de Me´decine Baˆtiment 3C CHU de Clermont-Ferrand 58, rue de Montalembert F-63003 Clermont-Ferrand Cedex France
E-mail : [email protected] Doul. et Analg. (2006) Nume´ro 4: 69
©Springer 2006
DOI 10.1007/s11724-006-0019-y
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