A I i r e . . .
OBESITY
Theory and Therapy Second Edition
A.J. S T U N K A R D , Th. A. W A D D E N Raven Press
1992 - 4 0 0 p., 56 illustrations, ISBN 0 - 8 8 1 6 7 - 8 8 4 - 8
Ce volume fait suite ~ l'ouwage de Mayer et Dray sur l'obdsite. I1 apparait 10 a m plus tard et apporte de nouvelles informations pour les cliniciem et spdcialistes. 11 se ddcompose en deux parties : Prcmi6rc Pattie
Les dix premiers chapitres parlcnt sin-rout de thdorie r de mche~hes dans des domaines nouvcaux.
* Lars Sjost6m nous prdsente les consdquences de l'obdsitd sur la santd, il dtudie les taux de mortalitd et de morbiditd, ddtermine un index de masse corporelle (le BMI = rapport du poids en Kg sur la taille en m2). I1 souligne l'influencc du tabagisme associd a d'autres factcurs de risque. L'ob~'td abdominale est en relation avec des troubles mdtaboliques (diab~te, cholestdrol, triglyeArides, tension artdrielle) dlevds. EUe correspond au tissu adipeux viscdral. Elle est mesurdc par scanner au niveau des er~es iliaques.
* Hoedel et Hemandez insistent sur le r61e des neumnzmmetteurs. L'dnergie des macronutriments est rdgulde par des neuropeptides ayant des fonctions spdcifiques : la galanine stimule l'entrde des graisses, le neuropeptide Y o u nordpindphrine ceUe des hydrates de carbone. L'influence des l"ylahmes circadiens est montrdc ~ partir d'dtudes sur des rats : cn pdriode nocturne ou sombre les auteurs ont constatd qu'ils sont atfirds par les hydrates de carbone.
Des ldsiom stdrdotaxiques de lqaypotalamus ou du noyau paraventriculaire (NPV) ont pour consdquences une hyperphagie, un hyperinsulinisme avec prddominance de la composante parasympathique et production d'anomalies mdtaboliques. Les ldsions de l'hypotalamus latdral ont des effets inverses.
*"Blundell ct Law'ton, ~ partir d'dtudes pharmacologiques, montmnt clue le noyau paraven~culairc stimule le facteur corticotrophique, ~ r s e u r de la libdration de corficostdrone. Celle-d stimule, par un mdcanisme de feed-back, le mdtabolisme des hydrates de carbone provoquant la liaison de to~ les neuropcptides Y aux rdcepteurs contr61ant l'entrde des hydrates de carbone. Les comportements psychologiques de l'alimentation sont comparables ~ un rdflexe conditionnd de type Pavlov, cn relation avee les dv6nernents ext~eurs. Le noyau accumbens eoneeme la libdrafion de dopamine. I1 la stimule pendant ralimentation et l'inhibc en c.as de nausdes.
Les amphdtamines, la sdmtonine sont anorexiants (application pratique la d-fenfluramine ou Isomdride), de m 6 m e pour la noradrdnaline, la phdnylpropanolamine, les opoides et le stress sont anorcxiants.
La notion de gofit n'est pas codde tmiquement par des neurotrammetteurs : des exchs de lipides ou de sels d a m renfanee sont mis en mdmoire et ressurgissent a rage adulte avec la notion de gofit prdfdrentiel.
II existc un mdcanismc puissant de ddfcnsc con~-c la ddnutdtion permettant le maintien d'un poids constant durant une longue durdc mais cn cas de surconsommafion, appara~t une surcharge ponddrale.
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L'app6tit est li6/~ la sensation de faim,/t la s61ection des aliments en fonction de leur h6donisme. La faim est li6e h la baisse de la glyc6mie. I1 se pose toujours le probl6me de d6terminer les raisons conduisant/l la prise d'un aliment plut6t qu'un autre, et de contr61er ainsi l'ob6sit6. Les aliments anorexiants ne sont pas consid6r6s comme des bloqueurs mats comme des agents majorant l'anorexie.
* Keesey envisage la r6gulation physiologique de l'6nergie comme balance avec un syst6me de "set point" ou point-fixe ddterminant le niveau de r6gulation du poids et permettant de maintenir ce poids.
L'htmnne a un "point-fixe" moins stable que celui de l'animal. Kleiber a 6crit une &luation traduisant la relation entre l'augmentation d'6nergie et la prise de poids, ce demier pouvant rester constant mfme avec une augmentation de l'6nergie des 3/4, grace h u n m6canisme d'ajustement compensatoire.
* Ravussin et Swinbum 6tudient le m6tabolisme 6nerg6tique. lls donnent une 6quation traduisant comment en p6riode d'6nergie positive, l'6quilibre peut 6tre r6tabli avec une petite augmentation de poids. L'6quilibre des hydrates de carbone et des prot~ines est bien contr616 : les excbs sont compem6s et ne provoquent pas aussit6t une prise de poids. L'6quilibre des lipides est moins pr6cis : un petit exc6s de graisse provoque aussit6t un gain de poids. Une perte de poids peut donc 6tre obtenue en r&tuisant la consommation des lipides.
Les ob6ses ont un m6tabolisme de base 61ev6, un quotient respiratoire (oxydation des lipides et glucides) falble et une diminution de la sensibtlit6 h l'insuline. Les facteurs de risque de poids 6rant oppos6s.
* Sclafani aborde les r6gimes. I1 montre l'importance des lipides d a m la pathog6nie de l'ob6sit6.
Les r6gimes/t base de graisses polyinsatur6es sont int6ressants grace h leur palatabilit6.
I1 existe un m6canisme inn6 d'attirance pour les saveurs sucr6es et un autre conditionn6 par l'envirolmement. Ceci prouve l'int6r6t des r6gimes avec des produits all6g6s en sucres et mati6res grasses, la difficult6 de ces regimes 6rant d'&re agr6ables pour le palais sans stimuler excessivement la consommation des graisses. L'g~ge, le sexe, l'anciennet6 des r6gimes interviennent dans la qualit6 des r6sultats obtenus.
* Meyer et Stunkard se consacrent aux aspects g6n&iques et humains des ob6ses. Des 6tudes sur les membres d'une m6me famille et sur des sujets adopt6s montrent que les sujets adopt6s vivant dam un environnement familial ont des simih'tudes avec les enfants naturels de ce m6me milieu. Si ces sujets sont transpos6s dam un autre milieu ~ l'~ge adulte, la contribution de la m6re adoptive disparait. Ce qui prouve l'influence de l'environnement sur le poids. Les auteurs essaient d'identifier les g6nes pr6disposant/t l'ob6sit6 afro de mieux comprendre les interactions entre les facteurs g6ndtiques et l'environnement.
* Pirket et Laessle reprennent le premier concept de r6gime restreint introduit en 1970 par Herman et Polivy. Ils montrent l'int6r6t de manger moins/L la lois, mais plus souvent, lls am61iorent les reeherches sur l'anorexie mentale, la boulimie et l'ob6sit6. Ces 6tudes valorisent un paradoxe : 'qes mangeurs soumis h un r6gime restreint, ont un index de masse corporeUe et un poids plus 61ev6 que ceux soumis h un r6gime normal. Ils d6pensent moire d'6nergie". De plus, les femmes soumises h u n r6gime restreint sont en phase identique/t la phase lut6ale du cycle menstruel, avec une augmentation de h progest6rone et de h temp6rature corporene.
* Wadden et Stunkard envisagent les cons&luences psychologiques de l'ob6sitd et des rdgimes amalgrissants, lls distinguent deux types de sujets : les gros mangeurs ayant plaisir/l manger, et les frustr6s compensant des carenees par l'alimentation. Les deux ont des modifications de l'image corporelle qui peut provoquer de grandes souffrances psychologiques, se sentant en marge de la sodtt6.
* Brown examine les aspects culturels, en comp16mentarit~ avec le chapitre sur la gdndtique. I1 souligne les dichotomies entre les traditions et les influences de l'envirormement. Autrefois, 99 % des humaim faisent des r6serves
alimentaires, aetueUement,
29 % des sod6tbs primitives stoekent encore les aliments.XVIII V o l u m e 23 - N " 4 - 1993 A c t a E n d o s c o p i c a
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La s~lection naturelle favorise ceux qui peuvent emmagasiner des calories en p~rl"ode de surplus et les lib6ter en cas de besoins.
Les femmes auraient des capacit6s particuli~res, leur permettant de g6rer une grossesse en p&iode de famine et de pr6server ainsi la sant~ du foetus. L'auteur 6voque le probl6me des adolescents des classes sup6rieures de l'Afrique de l'Ouest, avec leur alimentation d 6 s & t ~ b r 6 e . 8 1 % des soci6t~s primitives ont encore pour attribut de la beaut6 fc~ninine, celle des femmes ob~s~ tandis que d a m les pays d6velopl~, le d6sir de mineeur des femmes les conduit/~ des attitudes anarchiques et exla'6mes avec anc~exie et boulimie.
Deuxi~e partie
La deuxi~ane pattie comporte 15 chapitres concemant les traitements de l'ob~'~.
* Wadden pr6sente une classification en niveaux caloriques p e m e t t a n t de donner des conseils
persoI~ali.~s.
I1 montre l'importance du conditionnement psychologique et de la prise en charge des patients par eux-m6mes. I1 diseute les bases et r~sultats des approches comportementales. Etant le sla6dali~te des r6gimes tr~s basses calories VLCD, il envisage le probl~me du maintien du poids de forme, avec n ~ s i t ~ de compl6ments vitamim'ques et prot~iques pour pr6venir les carences dues hces r6gimes s6v&es. Ces suppl&nents (type Slinffast, Ultra Slinffast, Herbalife) vendus au porte ~ porte ou achet~s en supermarch6s, pharmacies, peuvent ~tre dangereux quand ils sont utilis6s sans surveillance m&licale en tant que "R6gimes de la derni~re chancel Le niveau 6nerg6tique n6cessaire au patient doit~tre bien ddennin6 en fonction de son activitY, afin de donner un r6gime le plus adapt6 possible, sinon, m~ae avec respect scrupuleux de ce r6gime, le sujet ne pourra pas perdre de poids.
* Van Italie et Lew font intervenir le degr6 de retentissement de l'ob6sit6 sur la sant6. Ceci est la base de tout r~gime : quand le poids ne pose pas de probl~rnes m~dicaux et que le patient se sent bien comme tel, il n'est pas n6cessaire de lui imposer un r6gime avec ses souffrances et ses contraintes. Ce r~gime est superflu. Les auteurs extrapolent les d6couvertes de Sjfstrfrn.
* Dwyer et Lu 6voquent les r6gimes populaires. Ils reprennent ce qui a 6t~ dit il y a dix am. Ils font une analyse critique en soulignant le d6m6dicalisation de l'ob6sit~ avec l'apparition de produits commerciaux et la prolif6ration de r6gimes fi la fois insens6s et originaux. La pr6occupation des femmes pour leur poids eft si fr&luente qu'elle constitue parfois un sujet de m6contentement permanent avec ac, c ~ de boulimie et vornissements f o r ~ .
Les principes des r6gimes n'ont pas chang6 : diminuer les entr6es, et, ou augmenter les d6penses aim de cr6er un d6ficit 6nerg6tique. Des plans de perte de poids sont donn6s avec des c r i t i c s pour maintenir le poids de forme, la r6gle des 7 CS, par exemple en fonction du taux Calories, de la Composition alimentaire, de la Consommation des sujets, des Composants du poids, de la Compatibilit~ avec des problOnes de sant6, du Comportement psychologique du sujet ~t modifier et 6videmment du CoOt d'un tel r6gime.
Les autenrs donnent 6galement des explications sur les fa~ons d'6tablir et de calculer le d6ficit chaerg6tique. Les r6gimes tr~s basses calories sont inf6rieurs .~ 600 Kca!/jour, les r6gimes basses calories sont compris entre 800 et 1 200 Kcal/jour et le d6ficit 6nerg6tique est sup&%ur ~ 1 200 Kcal/jour. D'o/a l'importance du choix des patients, de la surveillance m6dicale, de la dur6e d'utilisation de ces r6gimes et des ajustemenls n6eessaires en vitamines, min6raux, 61ectrolytes.
Aetuellement, un mouvement oppos6 ~anti-di6te" est en train de se d6velopper.
* Grilo, Browneller et Stunkard, dans un autre chapitre, mettent en valeur le r61e de l'activit6 physique d a m le m6tabolisme 6nerg6tique et la psychologic de l'ob6se. Le probl6me 6tant surtout la participation du sujet de fa~an assidue et r6guli~re.
L'utilisation des %oupe-faim x est devenue moins fr6quente aux Etats-Unis ces demi~res ann6es.
Silverstone montre leur int&~t dam certains cas, au long cours, pour maintenir une perte de poids.
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* Peril et N6zu portent leurs efforts sur le maintien de cette perte de poids, lls donnent des e.onsegs pr6ventifs pour 6viter la reprise, en maintenant un contact conOnu avec les patients, en ayant un support social, familial et une activit~ physique r6guli6re.
* Epstein se consacre aux ob6sitbs enfantines qu'il consid6re comme un d6sordre de croissance. !1 cherche/l pr6dire l'apparition d'une ob6sit6 future en fonction du type d'ob6sit6 dans l'enfance et des facteurs g6n6tiques.
* La chirurgie, quant/l elle est abord6e par Masson et Doherty. Elle ne se r a ~ qu'aux ob6sit6s s6v6res avec un poids au dessus de 100 % de la norme. Elles sont peu fr6quentes, moins de 0,5 % de la population, environ 1 million d'adultes aux Etats-Unis.
* Steinfeld et Cohen envisagent les probl6mes obst6tricaux suppl6mentaires li6s h l'ob6sit6. Ils pr6cisent le poids maximal ~ prendre durant la grossesse. Ks donnent un r6sum6 des iisques encourus/~
la lois par la m6re et le foetus et signalent comment les 6viter.
* Taylor et Stunkard abordent des notions de "Sant6 Publique" avec respoir que des changements m6me modestes chez les individus peuvent avoir des r6sultats significatifs d a m la population. Ils d6cl"ivent des programmes d'alimentations scolaires et d'entreprises, pour les canfines, en portant leur attention sur la qualit6 des plats. Les r6sultats sont minimes.
* Stunkard pr6cise les possibilit6s de "discussions avec les patients" et leur importance. U leur donne des bases di6te'tiques, les aide/~ eomprendre leur ob6st~ en rant clue "maladie"/t traiter,/l ne plus se d6nigrer, mais au contmire/L se prendre ell charge.
D O N C : ces 10 ann6es de recherche sur l'ob~sit~ nous montrent qu'il existe de nouvelles voles prometteuses et pleines d'espoir. I1 est fondamental de con~-61er et de pr6venir les ob6sit/s familiales.
Brigitte PICQUART
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