L’INFECTION NOSOCOMIALE
CHEZ LE BRULÉ
DEFINITION DE LA BRULURE
Destruction Partielle ou Totale de la Peau voir des structures s/jacentes par un agent
Thermique+++ , Electrique, Chimique,
Radiations Ionisantes
PHYSIOPATHOLOGIE
DE LA BRULUE
PHYSIOPATHOLGIE
La brulure est un traumatisme initialement local
« plaie » avec des conséquences générales
« trouble de l’homéostasie »
PHYSIOPATHOLOGIE
• LES MECANISMES:
ü Brûlures thérmiques:
§ Par flammes o butane +++
o hydrocarbures enflammées o Bougie …
§ Par contact
o Solides (braise, fer chaud…)
o Liquides ( eau bouillante, thé …) +++
§ Par rayonnement: ultraviolet (soleil), RX
PHYSIOPATHOLOGIE
• LES MECANISMES:
ü Brûlures électriques:
BRULURE ÉLÉCTRIQUE VRAIE BRULURE PAR FLASCH ÉLÉCTRIQUE
PHYSIOPATHOLOGIE
• LES MECANISMES:
ü Brûlures électriques:
Brulure par flasch électrique Brulure électrique vraie
PHYSIOPATHOLOGIE
• LES MECANISMES:
ü Brûlures chimiques
PHYSIOPATHOLOGIE
• LES CONSÉQUENCES LOCALES:
PHYSIOPATHOLOGIE
• LES CONSÉQUENCES LOCALES:
PHYSIOPATHOLOGIE
• LES CONSÉQUENCES LOCALES:
ABSORPTION > DISSIPATION:
è Augmentation de la chaleur intracellulaire
è Destruction cellulaire
PHYSIOPATHOLOGIE
• LES CONSÉQUENCES LOCALES:
PHYSIOPATHOLOGIE
• LES CONSÉQUENCES LOCALES:
PHYSIOPATHOLOGIE
• LES CONSÉQUENCES LOCALES:
• Conversion des brulures intermédiaires
• Hypovolémie, défaut de perfusion locale
•Infection locale
•Défaut de pression en O2
•Thrombose
PHYSIOPATHOLOGIE
• LES CONSÉQUENCES GÉNÉRALES :
– Phase de choc : 24 à 48H
• Par hyperperméabilité capillaire
– Retentissement réspiratoire:
• Lésions directes par inhalation
– Lésions thermiques par vapeurs chaudes
– Brûlures chimiques par substances toxiques libérées par la fumée
• Lésions indirectes:
– Libération de médiateurs de l’inflammation bronchoconstricteurs issus de la brulure (proportionnelle à la SCB et à la profondeur)
PHYSIOPATHOLOGIE
• LES CONSÉQUENCES GÉNÉRALES :
ETUDE CLNIQUE DE LA BRULURE
• LA PROFONDEUR
ETUDE CLINIQUE
• LA PROFONDEUR
ETUDE CLINIQUE
• L’ETENDUE
ETUDE CLINIQUE
• L’ETENDUE
ETUDE CLINIQUE
• LES FACTEURS DE GRAVITÉ : - Âge (nourrisson, sujets âgés)
- siège:
ETUDE CLINIQUE
• LES FACTEURS DE GRAVITÉ : - Atteinte respiratoire
-Tares associées
-Traumatismes associés -Indices pronostiques:
• UBS
• BAUX
• Index de Tobiasen
ETUDE CLINIQUE
L’INFECTION CHEZ LE BRULÉ
• PHYSIOPATHOLOGIE
L’INFECTION CHEZ LE BRULÉ
• SITES DE L’INFECTION
L’INFECTION CHEZ LE BRULÉ
• DIAGNOSTIC
– Infection nosocomiale : toute infection survenant plus de 48 heures après l’admission du brulé
– Le diagnostic d’infection chez le brûlé :
• Particulier en raison de l’importance des réactions inflammatoires qui accompagnent le stade initial , les pansements et les interventions successives.
• Ces réactions inflammatoires entraînent les mêmes indicateurs habituels de l’infection que sont : la fièvre et l’hyper leucocytose ; il est donc difficile de se fier totalement chez le brûlé , à ces indicateurs habituels .
• Le diagnostic d’infection chez le brûlé repose sur les signes cliniques et
biologiques indirects de l’infection et les signes spécifiques au site infecté.
L’INFECTION CHEZ LE BRULÉ
• DIAGNOSTIC
– Signes cliniques et biologiques indirects de l’infection
L’INFECTION CHEZ LE BRULÉ
L’INFECTION CHEZ LE BRULÉ
• DIAGNOSTIC
– Signes d’infection cutanée
• Infection bactérienne – Signes locaux:
» Présence d’une réaction inflammatoire locale ou loco-régionale
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• DIAGNOSTIC
– Signes d’infection cutanée
• Infection bactérienne – Signes locaux:
» Une évolution locale défavorable et inattendue
• Au niveau des brûlures
• Présence de pus
• Détersion et séparation rapides
• Apparition de tâches noirâtres (nécrose ou hémorragie)
• Conversion inexpliquée d’une lésion superficielle en profonde (> 48e heure)
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• DIAGNOSTIC
– Signes d’infection cutanée
• Infection bactérienne – Signes locaux:
» Une évolution locale défavorable et inattendue
• Au niveau des prises de
greffe
• Présence de pus
• Retard de cicatrisat ion
inexpliq ué
L’INFECTION CHEZ LE BRULÉ
• DIAGNOSTIC
– Signes d’infection cutanée
• Infection bactérienne – Signes locaux:
» Une évolution locale
défavorable et inattendue
• Au niveau des greffes
• Présence de pus
• Lyse des greffes
• Nécrose de la
graisse située sous la greffe
L’INFECTION CHEZ LE BRULÉ
• DIAGNOSTIC
– Signes d’infection cutanée
• Infection bactérienne – Signes locaux:
» Une évolution locale défavorable et inattendue
• Au niveau des zones cicatrisées
• Impétigo
• Lyse des zones guéries
L’INFECTION CHEZ LE BRULÉ
• DIAGNOSTIC
– Signes d’infection cutanée
• Infection bactérienne
– Prélèvements bactériologiques cutanés
» Le plus souvent un simple écouvillonnage suffit
» La biopsie n’est jamais systématique, dans les cas difficiles une biopsie peut être réalisée ; on peut alors faire :
• Un examen microbiologique :
• Apposition d’une empreinte sur lame avec coloration et mesure semi-quantitative des germes
• Quantification des germes présents par gramme de tissu après broyat : seuil de 105 CFU/g retenu comme significatif du risque de dissémination hématogène
• Un examen anatomopathologique extemporané après congélation permettant d’apprécier la notion d’invasivité :
• Colonisation : germes dans les tissus non vascularisés
• Infection : germes dans les tissus vivants et au contact des vaisseaux
L’INFECTION CHEZ LE BRULÉ
• DIAGNOSTIC
– Signes d’infection cutanée
• Infection cutanée fongique :
– Le diagnostic peut être confirmé par biopsie
L’INFECTION CHEZ LE BRULÉ
• DIAGNOSTIC
– Signes d’infection cutanée
• Infection cutanée herpétique :
– Le diagnostic est clinique : Lésions vésiculaires ou polylobées en limite de brûlures superficielles du visage, du cou, du haut duthorax. Croûtes labiales
– Confirmé par la survenue d’une conversion sérologique et la présence de virus dans les prélèvements locaux
L’INFECTION CHEZ LE BRULÉ
• DIAGNOSTIC
– Infection pulmonaire: (Pneumopathie )
– Signes généraux
– Deux clichées radiographiques au moins, avec une nouvelle image évocatrice de pneumopathie ou la modification d’une image précédente
– Et au moins un des signes suivants ou deux en l’absence de critères microbiologiques
» Apparition de sécrétions purulentes ou modification des caractéristiques (couleur, odeur, consistance, quantité)
» Dyspnée, tachypnée ou toux (si non ventilé)
» Hypoxémie d’apparition ou d’aggravation récente
L’INFECTION CHEZ LE BRULÉ
• DIAGNOSTIC
– Infection pulmonaire: (Pneumopathie )
– ± Diagnostic microbiologique (un des critères suivants)
» LBA avec seuil de 104 CFU/ml ou ≥ 5 % de cellules
» PDP avec seuil de 103 CFU/ml
» Aspiration bronchique quantitative avec seuil de 106 CFU/ml
» Hémoculture ou prélèvement de tissu bronchique (histologie) ou de liquide pleural positif en l’absence d’autre source infectieuse
» Examens spécifi ques pour les pneumopathies virales ou dues à des micro - organismes particuliers (Ag ou Ac dans les sécrétions
bronchiques)
L’INFECTION CHEZ LE BRULÉ
• DIAGNOSTIC
– Infection pulmonaire: (Bronchite )
– Signes généraux – Toux
– Modifications récentes des expectorations ou aspirations bronchiques – Râles bronchiques avec isolement de germe(s) dans les aspirations
bronchiques et absence de foyer radiologique
L’INFECTION CHEZ LE BRULÉ
• DIAGNOSTIC
– Infection urinaire :
• ECBU positif
• Asymptomatique (sans signes généraux) :
– Uroculture ≥ 105 CFU/ml si le patient a été sondé dans les 7 jours précédents.
– En l’absence de sondage, 2 urocultures consécutives ≥ 105 CFU/ml au(x) mêmes germes sans qu’il y ait plus de deux espèces
• Symptomatique (avec signes généraux) :
– Uroculture ≥ 105 CFU/ml (2 espèces max) ou ≥ 103 CFU/ml avec ≥ 104 leucocytes/ml ET des signes généraux
L’INFECTION CHEZ LE BRULÉ
• DIAGNOSTIC
– Bactériémie :
• Signes généraux
• + hémoculture(s) positive(s) :
– Au moins une hémoculture positive à un germe réputé pathogène prélevée au pic thermique
– Deux hémocultures positives (à 48 heures d’intervalle maximum) prélevées au pic thermique pour les germes suivants : Staphylococcus à coagulase négative, Bacillus sp, Corynébacterium sp, Propionobacterium sp,
Micrococcus sp, Acinetobacter sp.
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• DIAGNOSTIC
– Infection de cathéter central
Infection locale ou générale non bactériémique avec TOUS les critères suivants :
— Absence d’hémoculture au même germe
— Absence de signes généraux
— CVC positif ≥ 103 CFU/ml
— Régression, du syndrome
infectieux dans les 48 heures suivant le retrait du KT
L’INFECTION CHEZ LE BRULÉ
• Les germes
L’INFECTION CHEZ LE BRULÉ
• Les germes
L’INFECTION CHEZ LE BRULÉ
• Le traitement local
• pour le nettoyage des brûlures :
• le produit le plus utilisé est la plyvidone – iodine en solution à 10%(Bétadine )
• pour les pansements :
• sulfadiazine argentique ( flammazine ® ) avec ou sans nitrate cérium (flammacerium ®)
• Topique à base d’argent (silvasorb ® )
• Polyvidone – iodine crème à 10 % ( Bétadine ) : efficacité antibactérienne intéressante , en particulier contre les levures , mais son application relativement douloureuse .
• Topique d’antibiotiques antistaphylococciques (fucidine , mupirocine) expose à l’émergence rapide de résistance.
• La multiplication des pansements s’impose.
• L’ablation des tissus infectés ou nécrotiques est un préalable indispensable à tout traitement efficace.
L’INFECTION CHEZ LE BRULÉ
• Le traitement général : antibiothérapie
– L’antibiothérapie chez le brûlé ne diffère pas qualitativement de celle utilisée chez un autre patient.
– La posologie des antibiotiques doit être adaptée :
• pendant la première semaine le patient est hypovolémique et moins capable qu’un autre d’éliminer les drogues ;
• passée cette période, il existe une modification des liaisons protéiques, une stimulation des processus de détoxification, une augmentation de l’élimination rénale qui obligent à augmenter les posologies de façon considérable.
– Le dosage sérique des antibiotiques est souhaitable non seulement pour en éviter la toxicité mais pour être certain de leur efficacité.
– Toute utilisation non appropriée se solde par l’acquisition de résistances rendant les traitements de plus en plus difficiles.
L’INFECTION CHEZ LE BRULÉ
• Prévention de l’infection : – L’environnement :
• L’isolement du brûlé est une obligation.
– Au début de l’évolution, il s’agit d’un isolement stérile afin d’éviter la contamination de plaies stériles par l’environnement.
– Par la suite le malade se contamine de façon endogène à partir des germes de son tube digestif ou de sa peau. l’isolement devient alors septique afin
d’éviter la transmission de ces germes aux nouveaux arrivants.
L’INFECTION CHEZ LE BRULÉ
• Prévention de l’infection : – L’environnement :
• L’utilisation de flux laminaires ne se justifient que pour les brûlures les plus étendues.
• Le contrôle de la qualité de l’eau est indispensable.
• Des circuits bien séparés des malades, du personnel, du matériel, des déchets, doivent avoir été déterminés.
• L’approche du patient ne se fait qu’après lavage de mains, port de gants et de camisole.
• L’isolation technique est indispensable (peu d’appareils communs à plusieurs patients).
L’INFECTION CHEZ LE BRULÉ
• Prévention de l’infection :
– Maitrise de l’inflammation :
• Soins locaux de qualité ( changement de PST réguliers, excisions des zones inféctées, asepsie rigoureuse)
• Soins intestinaux ( alimentation entérale précoce, La prescription systématique d’antiacides favorise la prolifération microbienne digestive et doit être réservée aux malades présentant des antécédents ulcéreux)
• Apport nutritionnel adéquat
• Confort du patient ( traitement de la douleur, confort thermique, prise en charge psychologique)
L’INFECTION CHEZ LE BRULÉ
• Prévention de l’infection :
– Maitrise de l’inflammation :
• Pas de place à l’antibiothérapie prophylactique ( sauf en cas d’incision de décharge : peni G pendant trois jours, lésions du périnée : pénicilline + métronidazol,
excisions ou greffes étendues: pénicilline + aminoside débutée avant l’intervention et arrêtée le lendemain)
• La décontamination ORL par des soins appropriés et répétés est essentielle.
• Un drainage sinusien doit être pratiqué devant tout jetage purulent
• Les molécules anti-inflammatoires usuelles (anti-inflammatoires non stéroïdiens, corticoïdes) ne sont pas utilisées en routine chez les brûlés en raison de leurs effets adverses.
