Article pp.235-243 du Vol.9 n°4-5 (1979)

(1)

E d i t o r i a l

La p r o t h e s e o e s o p h a g i e n n e : p a s s 6 e t p r 6 s e n t

J. E T I E N N E et L.R. C E L E S T I N H 6 p i t a l S t e l l , R u e i l - M a l m a i s o n ( F r a n c e ) e t F r e n c h a y H o s p i t a l , B r i s t o l ( G r a n d e - B r e t a g n e )

Oesophageal intubation : past and present

La pose d'une proth~se, tentde sans succ6s pour la premiere fois en 1845 par Leroy d'Etiolles [11], est le plus ancien proc6d6 de traitement de la dysphagie d'origine maligne.

L'auteur utilisa de l'ivoire d6calcifi6 pour fabriquer des tubes courts. Apr6s cet 6chec l'idde ne rut reprise qu'h la fin du si~cle dernier par Sir MoreI1 Mackenzie. A peu pros au m6me moment vers 1881, Durham [6], Krishaber [9]

et Croft [4] avaient sugg6r6 l'utilisation d'un tube long tr~s comparable fi la sonde naso- gastrique comme moyen de traverser une 16sion et d'alimenter le malade.

L'id6e de Mackenzie fut adoptde par Sir Charter Symonds [18] qui 6tait oppos6 aux tubes longs et proposait un tube court de

15 cm.

I1 employa une sonde eesophagienne n ~ 10 fix6e /: un entonnoir de buis par un fil d'argent. Plus tard on utilisa l'ivoire pour l'entonnoir et l'argent pour la << tige >> et le tout rut ensuite remplac6 par une proth~se d'une seule pi6ce en caoutchouc.

P o u r pallier aux 6ventuels glissements de ces proth~ses vers le bas, Symonds eut l'id6e ing6nieuse d'attacher des ills de soie fi l'entonnoir, de les faire sortir par la bouche ou le nez, et de les fixer ~t l'oreille de faqon maintenir la proth~se dans sa position ini- tiale.

Malgr6 cela, le procdd6 de Symonds ne ren- contra gu~re d'adeptes jusqu'h ce qu'il soit vulgaris6 par Henry Souttar, en 1924.

Entretemps, en France, Guisez [7] (1914) proposa l'utilisation d'une sonde de Pezzer.

Lui aussi prdf6rait un tube court : son cathdter mesurait 6 cm de long, se terminait par un bout aveugle perc6 d'orifices lat6raux. L'ex- trdmit6 aveugle permettait de tendre le cath6ter sur un mandrin, de r6duire son calibre afin de faciliter le passage/~ travers la stdnose. D~s mise en place de la sonde, le mandrin 6tait retir6. La proth6se 6tait plac6e sous contrSle visuel direct, grfice ~. un << oesophagoscope >>

rigide, contrairement aux procddds aveugles pr6cddemment employ6s. La dilatation par bougies pr6c6dait souvent l'introduction de la prothbse et Guisez sembla avoir mis au point une m6thode acceptable et sfire, susceptible de procurer de bons rdsultats.

Souttar [16] reconnut l'utilit6 de la vision directe de m6me que l'importance du fil guide m6tallique en vue d'une utilisation des pro- th6ses avec un moindre risque. Ses proth~ses 6taient constitudes de << spirales >> mdtalliques avec un 6vasement en forme de tasse, parfois porteuses aussi d'un entonnoir de caoutchouc plus large. I1 obtint des r6sultats acceptables mais les proth6ses n'6taient mises en place que de temps en temps, et des perforations 6taient signal6es.

Tir6s 5. part : J. ETIENNE, H6pital Stell, Rueil- Malmaison (France). L.R. CELESTIN, Frenchay Hos- pital, Bristol (Grande-Bretagne).

Mots-clt~s : cesophage, cancer, proth~se eesophagienne, st6nose peptique.

K e y - w o r d s : oesophagus, cancer, peptic stenosis, oesophageal prothesis.

A c t a Endoscopica T o m e I X - N ~ 4-5 - 1979 235

Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-acen.revuesonline.com

(2)

En 1953, Resano [15] am61iora la m6thode de Souttar utilisant comme lui un fil guide afin de minimiser les risques de perforations de l'cesophage. Selon cet auteur, la proportion des 6checs techniques pouvait 6tre r6duite

~ 5 % .

Dans l'intervalle, les nouvelles m6thodes d'anesth6sie avaient rendu les chirurgiens plus audac:.eux et une tendance se dessina en faveur de la r6section, m6me dans les cas avanc6s, mais avec des r6sultats souvent difficiles analyser ou ~. justifier.

Toutefois, un certain nombre de chirurgiens continu6rent ~ penser que la raise en place d'une proth6se restait justifi6e lorsque la r6- section n'6tait pas possible ou contre-indiqu6e.

Ceci conduisit "~ l'utilisation de deux voies diff6rentes de la vole orale, notamment :

- - la voie transcervicale ;

-- la vole transthoracique.

Les nouveaux mat6riaux synth6tiques comme le PVC (*) avaient permis d'obtenir un mou- lage de forme choisie et s'6taient substitu6s aux tubes m6talliques.

En 1951, Klopp [8] r6alisa la premi6re pose transcervicale de proth6se courte pour r6sou- dre des probl6mes d'alimentation chez des patients porteurs d'un cancer pharyng6 ou maxillofacial. C'6tait dans une certaine mesure un retour ~. l'cesophagotomie telle qu'elle fut pratiqu6e lots des ann6es pr6c6dant la tenta- tive de mise en place de prothbse par Leroy d'Etiolles.

La pose d'une proth6se oesophagienne transcervicale fut entreprise par Kropff [I0] en 1954 qui utilisa une proth6se en plastique de 25 cm de long, brid6e au niveau de sa pattie proximale. Son avantage principal r6sidait dans le fait d'6viter une endoscopie ~. tube rigide et ces prothbses furent employ6es la plupart du temps en cas de tumeurs du 1/3 sup6rieur de l'0esophage. Par la suite, la proth6se de Mous- seau Barbin fut 61abor6e ~. partir de ce mod61e.

La pose d'une proth6se par voie thoracique au cours d'une thoracotomie fut ex6cut6e pour la premi6re fois par Brown [1] en 1949. L'au-

(*) Chlorure de polyvinyle.

teur utilisait une proth6se rigide de 10 cm en argent. Le malade 6tait ensuite irradi6 et la proth6se passait par vole naturelle. A une date ult6rieure (1954), Mackler [12] puis May- nard (1956) [13] utilis6rent de la m6me facon des proth6ses de polyth6ne, tandis que Sper- ling et Vogel [17] inventaient une prothbse mise en place par voie r6trograde et 6vasde b.

une extrdmit6.

Toutes ces proth6ses 6taient introduites par pouss6e, procdd6 de pulsion, comportant le risque d'une complication fatale : la perfora- tion. Une solution fur apportde lorsqu'en 1956 Mousseau et Barbin [14] propos6rent de tirer la prothbse plut6t que de la mettre en place par pulsion. Leur proth6se, bas6e sur le mo- d61e de ceIle de Kropff, 6tait en Neoplex. Elle comportait une partie 6vasde en forme de V munie d'une tige terminde comme un cath6ter long comparable ~ une sonde naso-gastrique.

Le cathdter enfil6 ~t l'aveugle dans la lumi~re de la st~nose et rdcupdr6 par gastrostomie, servait ensuite ~t tirer la proth6se et ~. la mettre en place. La partie excddentaire de la proth6se au-del'~ du cardia 6tait alors sec- tionnde.

Malgr6 les avantages de la ~ traction 7> sur la ~, pulsion >>, ces proth6ses conserv6rent plu- sieurs imperfections. En effet, la portion de cath6ter introduite b. l'aveugle n'aboutissait pas toujours dans la lumi6re de la tumeur et l'utilisation d'un mandrin pouvait comporter des risques. La lumi~re de la prothbse de petit calibre permettait aux patients d'absorber uniquement des repas liquides ou semi-solides, et la proth6se 6tait souvent expulsde lors d'un accbs de toux ou de vomissement ; par ailleurs l'entonnoir en V pouvait occasionnellement provoquer une ulcdration circulaire en un ced6me muqueux susceptible d'entrainer une obstruction. Le malade percevait alors la prd- sence de la proth6se avec pour consdquence une angoisse souvent pire que les sympt6mes prd-op6ratoires. Ces imperfections auraient pu 6tre 6vit6es en taillant la base de l'entonnoir, r6duisant ainsi son diam6tre. Ces diff6rents points aboutirent ~. la crdation d'un mod61e so- phistiqu6 - - la proth6se de Celestin (1959) [2], caractdrisde par (fig. 1) :

a) Un cathdter rigide sdpar6 de la proth6se et agissant comme un guide.

236 T o m e I X - N ~ 4 - 5 - 1 9 7 9 A c t a E n d o s c o p i c a

(3)

b) Un catheter de 4 m m de diam?~tre, calibre pour lequel on observe une dysphagie totale pour les solides. Ddsormais, ce cath6ter pouvait dans t o u s l e s cas traverser la lumi6re d'une tumeur et 6tre introduit sous contr61e visuel en utilisant un eesophagoscope rigide.

Sa partie supdrieure porteuse d'une t~te conique se branchait ~ la partie inf6rieure de la proth}se p r o p r e m e n t dite et jouait ainsi le rSle d'un dilatateur.

c) Une extrdmit6 proximale en forme de tulipe, de section ovale, de m~mes dimensions et de m~me forme que le bol alimentaire confdrait ~1 la prothbse une disposition plus physiotogTque.

d) Une tige de diambtre interne de 11 mm, de mfime longueur que l'cesophage (environ 25 cm). Son diambtre fut considdrd c o m m e le plus propice au passage de la plupart des aliments solides mastiquds. Une graduation en cm sur la tige de la proth6se permettait la mise en position lors de la traction, le chiffre lu sur la graduation au niveau du cardia devant correspondre /~ la distance en centim~tres comprise entre la tumeur et les incisives (fig. 2).

Fig. 2

A. Un large dispositif genre bouche d'encrier rend I'entonnoire non-compressible et elimine toute complication r6sultant du traumatisme dQ & un rebord anguleux B. La tige est de la m6me Iongueur que I'oasophage, soit 25 cm. Pour facititer la raise en place exacte du

~ube, la distance entre la tumeur et le pharynx est la m~?me que celle entre le cardia et I'extr6mit6 inferieure du tube. La tige comporte une graduation en cm indiquc.nt la distance entre la turneur et I'arcade dentaire C. A I'int6rieur du latex se trouve une spirale en fil de nylon permettant au tube de conserver sa flexibilit6 et sa r~.sistance sans diminution du diam~tre int6rieur.

L'avantage du nylon par rapport au m6tal est de permettre de raccourcir le tube par section A. A wide ink-well arrangement endows the funnel with a non-crush edge, and eliminates complications

resulting from the trauma due to a sharp lip B. The shaft of the tube is 25 cms : the Izngth of the

oesophagus.

Hence the distance from the pharynx to the tumour is equal to that from the cardia to the end of the tube.

For convenience, the tube carries numerals corresponding to the distance of its funnel from the inc',sor teeth, thereby facilitating the ultimate positioning

of the tube

C. Embedded in the latex wall is a nylon spiral which gives to the tube flexibility and resilience.

Ur,',ike metal, nylon does not become extruded, and is easily cut

Fig. 1

Montre la tulipe en forme d'entonnoir, I'extr6mite inferieure de la prothese et la tete conique de la

bougie-guide

Showing the tulip shaped f u n n e l ; the lower end of the t u b e ; and the conical head of the pilot-bougie

On sectionne en biseau l'excddent de tube au-del/~ du cardia et la proth6se est fix6e au niveau de la petite courbure par un point avec du fit nylon.

A c t a E n d o s c o p i c a T o m e I X - N ~ 4 - 5 - 1 9 7 9 237

(4)

e) La partie inf6rieure de la tige est aussi conique et permet une dilatation progressive de la st6nose pendant la traction. La prothbse ?t l'origine 6tait en PVC. L'exp6rience montra par la suite qu'elle 6tait trop rigide pour suivre les courbures accentu6es de l'eesophage souvent rencontr6es chez les personnes gtg6es et cyphotiques. Les progr6s dans la technique industrielle permirent de fabriquer une nouvelle proth6se en latex renforc6 par une spirale de nylon. Sa flexibilit6 excellente (fig. 3) se r~v61a un succ~s et jusqu'~ pr6sent aucun mat6riau pr6f6rable n'a 6t6 d6couvert.

On y ajouta un d6tail suppl6mentaire, ~ savoir un bord arrondi ~ l'extr6mit6 de la tulipe de facon ~t r6duire encore davantage les risques de 16sions de la paroi cesophagienne. Ce mo- d61e connut un tel succ6s qu'il demeura in- chang6 pendant presque 20 ans.

valles r6guliers fut mise au point pour utilisation prolong6e dans le traitement des st6- noses b6nignes.

L'apparition de l'endoscopie a favoris6 le retour de la proth~se par pulsion. Cette ma- noeuvre fut rendue possible grace au passage ais6 de fils guides permettant une dilatation plus sflre et une mise en place sous amplifi- cateur de brillance.

Une nouvelle proth6se h pulsion rut raise au point d'apr6s la longue experience des pro- theses ~t traction. A son extr6mit~ inf6rieure, la proth6se rut pourvue d'une collerette mo- bile [3] (fig. 4) destin6e h emp~cher les d6pla- cements vers le haut Iors de la toux ou des vomissements. La collerette s'6verse lors d'une traction ferme et r6guli~re et ne g~ne pas le retrait de la proth6se. De longues 6tudes avec diff6rents prototypes montr~rent qu'il suffisait en pratique de disposer de deux tailles de proth~se, la plus grand ayant une tige de 12,5 cm.

Des poseurs flexibles avec ballon gonflable se r~v61~rent le moyen le plus stir pour mettre en place ces proth~ses. Le succ~s de leur usage d6pend de la perfection de la dilatation de la st6nose jusqu'h un diam6tre de 48 Chari6re (15 ram).

Fig. 3

Haute flexibilit6 de la prothese en latex renforc6 par une spirale en nylon

The improved highly flexible nylon-latex tube

Apr6s un d61ai de six mois, il est conseill6 de v6rifier l'int6grit6 de la proth6se car le suc gastrique risque de provoquer une d6t6riora- tion du latex, suivie d'un dfroulement de la spirale de nylon. Une proth6se sp6ciale avec interruptions de la spirale en nylon h inter-

Fig. 4

Les deux mod61es de proth6ses & pulsion The two pulsion tubes

238 T o m e I X - N o 4 - 5 - 1 9 7 9 A c t a E n d o s c o p i c a

(5)

On peut utiliser deux types de poseurs : Un des poseurs est soutenu par un mandrin semi-rigide (fig. 5) glissant sur un fil guide, l'autre p o s e u r s ' a p p l i q u e sur un fibroscope l'autre syst6me s ' a p p l i q u e sur un f i b r o s c o p e de diam6tre externe infdrieur ~ 10 m m et le

<< ballon >> entra]ne la tulipe de la << prothbse pulsion >>, el!e aussi soutenue par le fibroscope (fig. 6).

Ce dernier syst6me est a n a l o g u e a ceJui

ddcrit par 1'6quipe de T y t g a t [18] et permet de plus la mise en place de proth~se sous contr6[e e n d o s c o p i q u e direct sans recours

~. la fluoroscopie. D a n s l'une et l'autre m6- thode, le ballon est d6gonfl6 et le p o s e u r retir6.

L e ballon est i n d i f f 6 r e m m e n t gonflable ?~ l'air ou ~ l'eau. Les deux m 6 t h o d e s sont valables et, en aucun cas, il n'est ndcessaire de forcer.

Si la dilatation est rest6e insuffisante, la pro- th6se est bloqu6e au b o r d de la t u m e u r et le ballon peut glisser.

i

11

Fig. 5

Poseur de prothese avec ballon gonflable, mandrin et fil guide Balloon introducer with its mandril and guide wire

Fig. 6

Poseur de prothese fibroscopique avec ballon gonflable The fibroscopic balloon introducer

, , t c t a E n d o s c o p i c a T o m e I X - N ~ 4 - 5 - 1 9 7 9 239

(6)

Le proc6d~ par pulsion a l'avantage d'6vi- ter la chirurgie et ses cons6quences d6favo- rables chez un patient affaibli. Elle peut &re men6e sous neuroleptanalg6sie au Diazepam, et ne demande qu'une hospitalisation de courte dur6e. Elle constitue un rem6de efficace ~t la malnutrition chez un patient destin6 h la chirurgie d'ex6r6se ou "~ la radioth6rapie. C'est aussi une forme de traitement peu cofiteuse.

Ces nouvelles techniques de mise en place de proth6se par pulsion ont suscit6 le besoin

de revoir le traitement du cancer de Feeso- phage. Elles ont attir6 l'attention sur les avantages d'un retour fi l'alimentation orale rdta- blissant un bilan azot6 positif et apportant un gain de temps prdcieux pour l'appr6ciation exacte du stade de la ldsion. Grgtce aux efforts associds de l'endoscopiste, du radiologue, du chirurgien et du radioth6rapeute, une perspective mieux d6finie de traitement palliatif ou curatif doit permettre d'espdrer un pronostic gdndral meilleur que ce qui avait 6t6 possible jusque 1~.

B I B L I O G R A P H I E

I . B R O W N A . L . - - Carcinoma of the oesophagus.

J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1949, 18, 493-495.

2. CELESTIN L.R. - - Permanent intubation in inoperable cancer of the oesophagus and cardia.

Ann. R. Coll. Surg. Eng., 1959, 25, 165-170.

3. CELEST1N L.R. - - New techniques for intubation of the Celestin oesophageal pulsion tube.

4th World Congress of Digestive Endoscopy.

Abstracts, p. 97, Madrid, 1978,

4. C R O F T J. - - Treatment of cancerous obstruction of the oesophagus by permanent catheterism.

St. Thom. Hosp. Rep., 1882, 2, 45-53.

5. D E N H A R T O G F.C.A., BARTELSMAN J.F.

W.M. and T Y T G A T G.N.J. - - Palliative treatment of obstruction oesophagogastrie malignancy by endoscopic positioning of a plastic prosthesls.

Gastroenterology, 1979, 77, 1008-1,014.

6. D U R H A M A.E. - - Discussio:3 on gastros:omy and oesophagostomy in cancer of the oesophagus.

Lancet, 1881, 121, 873-874.

7. G U I S E Z J. - - L'intubation caoutchout~e 0eso- phagienne. Presse Ms 1914, 22, 85.

8. K L O P P C.T. - - Cervical oesophagoZomy. J. Tho- rac. Surg., 1951, 21, 490-491.

9 . K R I S H A B E R L . - - De la sonde oesophaglenne

a demeure. Trans. Int. Med. Congress, 1881, 2, 392-396.

10. K R O P F F G. - - Intubation ~esophag'enne par tube en mati~re plastique. Mere. Acad. Chir.

(Paris), 1954, 80, 628-634.

11. LEROY D'ETIOLLES. - - Quoted in B.V. de Lavacherie : De l'(Esophagotomie. Bruxelles.

12. M A C K L E R S.A. et M A Y E R R.M. - - Palliation of oesophageal obstruction due to carcinoma with a permanent tube. J. Thorac. Cardiovasc.

Surg., 1954, 28, 431-445.

13. M A Y N A R D A., R O T H M A N de L., NACLEI-

RO ^{E . A .} ^{- -} Experience with polyethylene tube in

oesophageal surgery. Arch. Surg., 1956, 73, 142-153.

14. M O U S S E A U M., Le F O R E S T I E R J., BAR- BIN J., H A R D Y M . - - Place de l'intubation '~

demeure dans le traitement palliatff du cancer de l'eesophage, Arch. Mal. App. Dig., 1956, 45, 208-214.

15. RESANO J.H. - - Los tra amien:os pal2aiivos del cancer de esofago. Tubes endoesofagicos.

An. Soc. Venez. Cirug., 1953, 10, 53-55.

16. S O U T T A R H.S. - - A method of intubatir.g the oesophagus for malignant stricture. Brit. Med. J.,

1924, 1, 782-783.

17. SPERLING E., V IGEL I. - - Die palliativc Behandlung inoperabler Oesophagus und Kardia- karzinome durch Endoprothesen. Zentralbl. Chir.,

1965, 49, 2393-2407.

18. SYMONDS C. - - The treatment o f mal!gnant stricture of the oesophagus by tubage or permanent catheterism. Brit. Med. J., 1887, 1, 870-873.

Intubation is the oldest method of treating dysphagia of malignant origin and was first practised unsuccessfully in 1845 by L e r o y d'Etiolles [1 1]. H e used decalcified ivory to m a k e short tubes. This failure led to an eclipse of the idea until it was revived late last century

by Sir M o r e l l M a c k e n z i e . A t a b o u t the same time, namely 1881, Durham [6], Krishaber [9]

and Croft [4] had suggested the use of a long tube, very similar to a nasogastric tube, as a means of tunnelling through a lesion and ]ee- ding the patient.

240 Tome IX - N ~ 4-5 - 1979 Acta Endoscopica

(7)

Mackenzie's idea was taken up by Sir Char- ters Symonds [18] who was opposed to the use of long tubes and proposed a short one some 15 cms. long.

He used a No. 10 oesophageal tube which he fixed to a boxwood Junnel by German silver wire. Later, ivory was used for the [unnel and silver for the shaft, to be eventually re- placed by a one-piece tube made oJ gum elastic.

Downward migration of these tubes took place and Symonds ingenuously overcame this by attaching silk threads to the [unnel and bringing them out through the mouth or nose and strapping them to an ear so as to retain the tube in position.

In spite of this, Symond's method seemed to have iound no advocates until popularised by Sir Henry Souttar in 1924.

In the meantime, in France in 1914, Gui- sez [7] proposed the use of a De-Pezzer ca- theter. H e too favoured a short tube. His catheter was 6 cms. long, ended blindly, but carried side-holes. The blind end allowed the catheter to be stretched over an introducer, narrowing it to allow easier passage through the stricture. Once in position, the introducer was removed. The tube was passed under direct vision using a rigid oesophagoscope, in contrast to the blind methods previously used. Bougie- nage often preceded the introduction of the tube and Guisez appears to have evolved a rea- sonably safe method and achieved good re- sults.

Souttar [16] appreciated the use of direct vision as well as the importance oJ a wire guide to negotiate a sale passage o[ his tubes.

They were coiled metallic ones carrying a cuo-like funnel sometimes augmented by a wider rubber [unnel. He obtained acceptable results but the tubes were occasionnally passed, or false passages were made.

In 1953 Resano [15] described an impro- vement of Souttar's method, relying still more on a guide to minimise transgression oJ the oesophagus. In his hands, his technical Jailure wa~" as low as 5 %.

By then, modern anaesthesia had made sur- geons bolder and the trend was toward~ resec-

tion even in advanced cases, with results that were often di[ficult to analyse or justi[y.

However, a number of surgeons still felt that there remained a place for intubation which was used if resection was not possible or advisable.

This led to the use of two routes other than the peroral one, namely :

a) The transcervical.

b) The transthoracic.

The new synthetic materials such as P.V.C.

had made moulding to a chosen shape [easible and were displacing the metal tubes.

The first transcervical insertion of a short tube is attributed to Klopp [8] who in 1951 used them to overcome the problems of feeding patients with pharyngeal of [acio-maxillary cancer. This was in someway the revival o[

oesophagotomy as practised in the years pre- ceding Leroy d'Etiolles' unsuccessful intuba- tion.

Transcervical intubation of the oesophagus was first carried out by KropJJ [10] in 1954 using a 25 cms. tong plastic tube ]langed proxi- mally. Its main advantage was that it avoided endoscopy and these tubes were used mostly for tumours of the upper third oJ the oeso- phagus. It was from this tube that the Mous- seau-Barbin was subsequently evolved.

Transthoracic intubation during a thoraco- tomy was first practised by Brown [1] in 1949 using a 10 cms rigid silver tube. The patient was subsequently irradiated and passed the tube per via naturalis. A t a later date (1954) Mackler [12] and then Maynard [13] used polythene tubes in a similar manner while Sperling and Vogel [ 17] devised a tube that un- folded a proximal sleeve after retrograde in- tubation.

All these tubes were introduced by the

~ push ~ or pulsion method, and they all had transgression as their most [eared and Jatal complication. The breakthrough came when in 1956 Mousseau and Barbin [14] introduced the novel idea of pulling the tube into position instead o[ pushing it. Their tube based on that of Krop]f was made oJ Neoplex. It carried a V-shaped funnel with a shaft that ended in a

Acta Endoscopica Tome IX - N o 4-5 - 1979 241

(8)

long catheter like portion not unlike a naso- gastric tube. After blind threading o] the latter through the lumen of the tumour, it was reco- vered via a gastrotomy and used to pull the tube into position. The excess o[ tube below the cardia was then excised. In spite of the advantages that << traction ~> had over ~ pul- sion ~> these tubes suffered from some short- comings. Thus the blind introduction of the catheter like portion did not always find the lumen of the tumour, and if re-inforced by a mandril the procedure could be dangerous. The lumen oJ the tube was on the small size and limited the patients to liquid or semi-solid meals. Not in]requently the tube would ride up during the act of vomiting or coughing ; while the V-shaped [unnel occasionnaly gave rise to annular ulceration or to a mucosal oede- matous curtain that could be gross enough to obstruct the funnel.

The pattent would then be aware of the presence of the tube, and the distress so caused was often worse than the pre-operative symp- toms. These shortcomings could be avoided by trimming the top of the funnel thus reducing its diameter.

These various points prompted the evolution of a tube of an improved design (Celes- tin [2] 1959). It had the following [eatures (/ig 1).

a) A catheter-like portion of a rigid nature, separate irom the tube and acting as a pilot- bougie.

b) It had a diameter o[ 4 mms, which is that at which total dysphagia [or solid super- venes. Hence it could always be navigated through the lumen o] a tumour. Being sepa- rate it could be passed under direct vision using a rigid oesophagoscope. Its upper portion carried a conical head that plugged into the lower end of the tube proper, and also acted

~s a dilating head.

c) A tulip-shaped head, with an oval dia- meter, based on the dimensions and shape of a bolus. It had therefore a <~ physiological 7>

basis.

d) A shaft with an internal diameter of 11 m m and of the same length as the oeso- phagus, namely 25 cms. This diameter had been Jound to be the optimal one [or the pas- ,rage oy most chewed solid Joods.

The centimetre graduation on the shaft al- lows the exact positioning of the tube during traction, the figure presenting at the cardia having to correspond to the distance in centi- metre of the tumour from the incisor teeth (fig. 2). The excess of tube below the cardia is then removed by a bevelling cut and the tube is anchored to the lesser curve using a braided nylon stitch.

e) The lower end o] the shaft is also coni- cal (fig. 1) and allows further auto-dilatation of the stricture during traction. The original tube was in P.V.C. Experience subsequently showed it to be too rigid for the increased curvature of the oesophagus frequently met in the kyphotic elderly. Advances in industrial technology allowed a new tube to be made of latex re-inforced by a nylon spiral. Its mar- vellous flexibility (fig. 3) proved a success, and a better material has yet to be evolved. A further feature was then incorporated, namely an ink-well edge to the funnel, reducing still more any possible damage to the oesophageal wall. This design has proved so successful that it has remained unchanged for nearly twenty years.

It is advisable to check on the integrity ot the tube il left in situ for more than six months, as occasionally gastric chyme has been known to cause deterioration with the unwinding of the nylon spiral. A special tube with inter- rupted sections of the spiral has been devised [or long term use in the treatment of benign strictures.

The advent of endoscopy has brought about a return to pulsion intubation. This has been made possible by the easy passage of guide wires allowing safe dilatation and controlled intubation, under X - R a y monitoring using an image intensifier.

A new pulsion tube based on the long expe- rience of the traction tubes was designed, carrying a collapsible skirt [3] (fig. 4) at its lower end to prevent upward migration during coughing or vomiting, but yet allowing extu- bation by a firm steady pull that everts the skirt. Long term studies of the prototypes showed that no more than two different sizes were of practical value, the taller tube having a shaft of 12.5 cms.

242 Tome IX - N ~ 4-5 - 1979 dicta Endoscopica

(9)

Flexible balloon introducers have been found to be the safest devices ]or positioning these tubes. Their successful use depends on the thorough dilatation of the stricture to a size 4 8 F dilator.

T w o types of introducers are available.

One system is carried on a semi-rigid man- dril (fig. 5) that is passed over a guide wire.

The other system fits over a fibroscope with an external diameter under 10 mms, and its balloon engages the funnel of the pulsion tube, also carried over the fibroscope (fig. 6).

This latter method is similar to that des- cribed by Den Hartog Jager and Tytgat [18]

and furthermore allows intubation to be car- ried out under the direct vision of fibro- endoscopy, fluoroscopy being unnecessary. In either method, once the tube is in the correct position the balloon is let down and the intro- ducer withdrawn. A i r or water can be used to inflate the balloon. Both methods are sensi- tive and at no time require force. If dilatation

has been insufficient, the tube is held up at the tumour edge and the balloon may slip. Pulsion intubation has the advantage of avoiding open surgery with all its shortcomings in the debi- litated patient. It can be carried out under Diazepam neurolepsy and requires only a short hospital stay. It affords a good m e t h o d of correcting undernutrition in the patient desti- ned for major surgery or radiotherapy. It is also a much le~s costly form of treatment.

These new techniques of pulsion intubation have brought with them a need to rethink the treatment of oesophageal cancer bearing in mind the advantages of return to oral feeding in terms of reversing (by natural means) the catabolic state of the patient, thereby buying valuable time permitting a very full staging of the patient's lesion, and leading toa more considered perspective in terms of an eventual curative or palliative therapy, involving the combined efforts of the endoscopist, the radio- logist, the surgeon and the radiotherapist, with the hope of achieving an overall better pro- gnosis than has so far been possible.

Acta Endoscopica Tome IX - N o 4-5 - 1979 243