W O R L D H E A L T H O R G A N I Z A T I O N VIR/YF/71.13 ORGANISATION M O N D I A L E D E L A S A N T É
COMITE D'EXPERTS DE LA FIEVRE JAUNE Entebbe, 9-15 mars 1971
IDENTIFICATION PRECOCE DES CAS SUSPECTS par
Dr P. Brès
S e r v i c e des M a l a d i e s à V i r u s
L o r s q u ' i l a a f f a i r e à un premier cas de fièvre Jaune, un médecin hésite souvent à p o r t e r ce d i a g n o s t i c en r a i s o n des i m p l i c a t i o n s économiques, v o i r e même p o l i t i q u e s , q u i peuvent en résulter. Cependant, t o u t r e t a r d peut a v o i r des conséquences graves en permettant a i n s i à une épidémie importante de se développer. Dans un t e l c a s , l e médecin a besoin d'une c e r t i t u d e q u i peut l u i être apportée par l e s examens de l a b o r a t o i r e . A l ' i n v e r s e , une f o i s que l ' e x i s t e n c e d'une épidémie a été reconnue, i l importe de dénombrer l e p l u s p o s s i b l e de c a s , au r i s q u e de pêcher p a r excès, pour tâcher de s a i s i r l ' e x t e n s i o n réelle de c e t t e épidémie. Ces deux a t t i t u d e s opposées conduisent à u t i l i s e r différemment l e s critères c l i n i q u e s e t l e s examens de l a b o r a t o i r e dans l e dépistage des cas suspects.
Critères c l i n i q u e s
Pour l'épidémiologiste, l e d i a g n o s t i c de fièvre Jaune peut se présenter chez un malade ictérlque ou non ictérique.
D i a g n o s t i c de fièvre Jaune chez un malade ictérlque
Dans l a forme sévère de l a fièvre Jaune, l'ictère n'apparaît qu'au début de l a troisième phase, c e l l e d i r e d ' i n t o x i c a t i o n , q u i s u i t l a phase rouge i n i t i a l e e t une phase intermédiaire de rémission passagère. En f a i t , l'ictère e s t rarement très marqué; i l commence par un subictère des sclérotiques e t se développe graduellement, ne devenant p a r f o i s évident qu'à l a mort ou à l a convalescence. Les signes hémorragiques e t s u r t o u t l e s
vomissements de sang (vomito negro) sont p l u s caractéristiques; s u r t o u t s ' i l s entraînent l a
mort en moins de neuf Jours dans un t a b l e a u q u i p a r f o i s e s t compliqué de symptômes d'encéphalite D'autres ictères assez fréquents sous l e s t r o p i q u e s sont à d i s t i n g u e r de l a fièvre Jaune: l'hépatite i n f e c t i e u s e , très fréquente, l ' a t r o p h i e Jaune algue du f o i e q u i ressemble beaucoup à une fièvre Jaime g r a v i s s i m e , l a l e p t o s p i r o s e ictero-hémorragique e t l ' i n t o x i c a t i o n par l e tétrachlorure ou d'autres t o x i q u e s .
D i a g n o s t i c de fièvre Jaune chez un malade non ictérlque
Cette éventualité e s t beaucoup p l u s fréquente que l a précédente e t a u s s i moins évocatrioe. I l peut s ' a g i r du début d'une forme sévère q u i f e r a sa preuve e n s u i t e ou d'une forme bégnine, très d i f f i c i l e à étiqueter. Les symptSraes constatés pendant deux à t r o i s Joiirs c o n s i s t e n t en fièvre, céphalées e t r a c h l a l g i e s d ' a p p a r i t i o n b r u t a l e , nausées, q u e l q u e f o i s des épistaxls e t une d i s s o c i a t i o n du pouls avec l a température, e t i l s ne permettent guère que de p o r t e r un d i a g n o s t i c de "suspect de fièvre Jaune" s i on e s t dans l e contexte d'une épidémie.
ORIGINAL: FRANÇAIS
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L e s a f ' f e c t l o n s t r o p i c a l e s q u i p e u v e n t présenter l e même t a b l e a u s o n t nombreuses:
p a l u d i s m e ( q u i p e u t être associé à l a fièvre J a u n e ) , dengue, fièvre récurrente à t i q u e s , fièvre b i l i e u s e h e m o g l o b i n u r l q u e , l a v a r i o l e a v a n t l e r a s h e t différentes a r b o v l r o s e s . Examens de l a b o r a t o i r e
L ' i n c e r t i t u d e des critères c l i n i q u e s o b l i g e à t i r e r l e m e i l l e u r p a r t i d e s examens de l a b o r a t o i r e e n "les p r e s c r i v a n t à bon e s c i e n t s e l o n l e s t a d e de l a m a l a d i e .
L ' i s o l e m e n t du v i r u s e s t o b t e n u a s s e z f a c i l e m e n t à p a r t i r du s a n g p e n d a n t l e s t r o i s p r e m i e r s J o u r s , p l u s d i f f i c i l e e n s u i t e , i l e s t e n c o r e p o s s i b l e J u s q u ' a u septième J o u r . Un i s o l e m e n t a été réussi a u douzième J o u r à p a r t i r d'un prélèvement hépatique ( A n d e r s o n 1955).
L e s résultats de l a r e c h e r c h e d e s a n t i c o r p s spécifiques s o n t p a r f o i s d i f f i c i l e s à interpréter. Présents dans l e s a n g pendant l e s t r o i s p r e m i e r s J o u r s , i l s e x c l u e n t l a possibilité d'une fièvre Jaune en c o u r s .
A b s e n t s dans l e s a n g à l a troisième s e m a i n e , i l s p e r m e t t e n t également u n d i a g n o s t i c d ' e x c l u s i o n . Un résultat p o s i t i f dans un sérum prélevé à l a période de c o n v a l e s c e n c e n'a aucune s i g n i f i c a t i o n s i l a c o m p a r a i s o n avec un prélèvement précoce ne m o n t r e p a s une c o n v e r s i o n sérologique. Un c o n t a c t antérieur a v e c u n ou p l u s i e u r s a u t r e s a r b o v i r u s de groupe B r e n d l'interprétation très d i f f i c i l e ( T h e i l e r 1958).
L a p l u p a r t du temps, 1' h i s t o - p a t h o l o g i e d o n n e r a l a réponse l a p l u s r a p i d e , e n moins de kÔ h e u r e s , m a i s , e l l e p e u t d o n n e r l i e u à d e s e r r e u r s e t nécessite u n e g r a n d e
compétence. L a p o n c t i o n - b i o p s i e hépatique e s t contrlndlquée en r a i s o n d e s r i s q u e s d'hémorragi L e s exajtiens de l a b o r a t o i r e u s u e l s p o u r l e s hépatites n ' a p p o r t e n t r i e n de spécifique à l a iièvre j a u n e . L ' a l b u m i n u r i e p r o g r e s s i v e e t i m p o r t e u i t e e s t t o u j o u r s trouvée à p a r t i r du troisième J o u r dans l e s f o r m e s sévères, m a i s e l l e manque dans l e s f o r m e s bénignes.
L ' a b s e n c e d ' a l b u m i n e n ' e x c l u t donc p a s l a possibilité de fièvre Jaune e t d ' a u t r e s c a u s e s d ' a l b u m i n u r i e s o n t fréquentes s o u s l e s t r o p i q u e s , t e l l e l a b i l h a r z i o s e ( M a c n a m a r a 1957).
O r g a n i s a t i o n d u dépistage épidémiologique
L a c o - o r d i n a t i o n d e s examens c l i n i q u e s e t de l a b o r a t o i r e nécessite, d a n s l e s v a s t e s étendues d e s z o n e s endémiques, une o r g a n i s a t i o n p o u r p a r v e n i r à c o n f i r m e r l e s c a s s u s p e c t s l e p l u s r a p i d e m e n t p o s s i b l e . En Amérique, u n s e r v i c e de vlscérotomie à été institué a u Brésil e n 1930. E n A f r i q u e , l'OMS a organisé un système de s u r v e i l l a n c e p e r m a n e n t e t . e n
c a s d'épidémies, une a s s i s t a n c e d ' u r g e n c e .
A l'échelon n a t i o n a l , l e système de s u r v e i l l a n c e r e p o s e s u r l a v i g i l a n c e d u p e r s o n n e l d e s équipes s a n i t a i r e s m o b i l e s e t de médecins d'hôpitaux " s e n t i n e l l e s " situés dans de régions particulièrement exposées a u r i s q u e de fièvre J a u n e . L e s prélèvements effectués s u r d e s c a s s u s p e c t s s o n t adressés au l a b o r a t o i r e n a t i o n a l q u i e s t e n r e l a t i o n a v e c l e s C e n t r e s Régionaux de Référence OMS p o u r l e s a r b o v i r u s où l e s résultats p e u v e n t être confirmés e t l e s r e c h e r c h e s complétées.
L e s C e n t r e s Régionaux de Référence d i s p o s e n t d'une équipe r a p i d e m e n t d i s p o n i b l e p o u r commencer une enquête épidémiologique s u r l e s l e u x d'une épidémie e n a t t e n d a n t q u ' o n p u i s s e c o n s t i t u e r s u r p l a c e d ' a u t r e s équipes. L'équipe comprend un épidémiologlste, u n v i r o l o g l s t e e t u n e n t o m o l o g i s t e . L e s c a s dépistés s o n t considérés a v e c une probabilité c r o i s s a n t e s e l o n q u ' i l s s o n t connus p a r l ' i n t e r r o g a t o i r e d e s h a b i t a n t s , e x a m i n e s p a r d e s a u x i l i a i r e s médicaux, examinés p a r d e s médecins s a n s épreuves de l a b o r a t o i r e , o u confirmés p a r l e l a b o r a t o i r e . L e d i a g n o s t i c c l i n i q u e e s t également considéré a v e c une probabilité
