Notions de Toxicologie
Cours IFSI
Plan
Généralités & Toxicocinétique
Les intoxications
Démarche analytique en toxicologie hospitalière
Cas cliniques
Qu’est-ce qu’un toxique ?
•
Définition
– Une substance est dite toxique lorsqu’elle provoque, après pénétration dans l’organisme, des troubles d’une ou de plusieurs fonctions vitales, pouvant aller jusqu’à leur suppression complète et amener la mort
– dans l’immédiat, à court terme ou à long terme,
– Quelle que soit la dose,
– Quelle que soit la voie d’administration,
– Quelle que soit la fréquence d’administration.
Plusieurs formes de toxicité
•
En fonction du site d’action
– toxicité locale : HCl OAP lésionnel, brûlure
– toxicité systémique : HCN inhibition respiration cellulaire CO poison de l’hémoglobine
– toxicité mixte : H2SO4 OAP lésionnel + inhibition respiration cellulaire
•
En fonction du mode d’action
– Toxicité aiguë : HCN apnée, convulsions, coma / AsH3 hémolyse fatale
– Toxicité à court terme : Paraquat fibrose pulmonaire en 8-10 jours
– Toxicité à long terme : Benzène leucémie
toxicité cumulative : Cd atteinte rénale et osseuse
Plusieurs formes de toxicité
•
Toxicité fonctionnelle
Inhibition d’une fonction de l’organisme
- Symptômes et sévérité dépendent de la concentration du toxique au niveau de la cible
- Bonne corrélation : concentration plasmatique / effets
- Evolution favorable en l’absence de complications
Plusieurs formes de toxicité
•
Toxicité lésionnelle
Lésions des organes ou de cellules cibles
- Symptômes non corrélés avec la concentration plasmatique
- Interprétation des troubles en fonction du délai d’ingestion
- Risque de séquelles
Éléments de toxicocinétique
La Toxicocinétique
But : préciser dans le temps le devenir du toxique dans l’organisme
L’effet d’un toxique dépend de sa concentration au niveau de son site d’action.
4 phases
Absorption
Distribution
Métabolisation
Elimination
Toxicocinétique
Absorption / résorption
Passage du toxique depuis son site d’administration jusqu’au sang
Voie digestive
Voie pulmonaire
Voie cutanée
Voie parentérale
Toxicocinétique : Absorption
•
Voie digestive
• Voie perlinguale, Intestin grêle +++
– Irrigation sanguine : veine porte foie (métabolisation : 1er passage)
– Cycle entéro-hépatique
– Variabilité : pH, alimentation, médicaments, efflux…
• Voie pulmonaire
– Inhalation de substances gazeuses ou de particules volatiles
– Grande surface d’échange (100 m2 de surface alvéolaire)
absorption rapide, intense
– Diffusion rapide (80 m2 de surface capillaire ; perfusion +++)
• Gaz et solvants
En fonction de leur propriétés physico-chimiques
Ex : CO, chloroforme
• Aérosols et particules
Pénétration dans l’arbre pulmonaire en fct de la taille des particules
Ex : silice, amiante
Toxicocinétique : Absorption
Nez et voies aériennes sup particules > 10 µm
Arbre trachéo-bronchique particules 2 - 5 µm
Alvéoles pulmonaires particules 0,5 à 3 µm
•
Voie cutanée
– Peau : barrière hermétique
– Pénétration des substances lipophiles
– surface et lieu d’application
– âge de l’intoxiqué, état de la peau
– formulation du produit appliqué (liposolubilisation), pansement occlusif
Toxicocinétique : Absorption
Toxicocinétique : Distribution
Distribution
Une fois dans la circulation sanguine, le toxique va se distribuer dans le sang puis diffuser vers les tissus
Fixation aux protéines plasmatiques
Tissus
Irrigation
Tropisme particulier (cérébral: alcool, plomb, psychotropes ; os: métaux)
Stockage (graisses : dioxines, THC)
Toxicocinétique : Métabolisation
Métabolisation
Biotransformations que va subir le toxique avant d’être éliminé de l’organisme
foie +++ , réactions enzymatiques, cytochromes P450
Transformation en métabolite inactif (sauf exception)
Améliorer leur hydrosolubilité
Toxicocinétique : Métabolisation
•
2 types de réactions
– Réaction de dégradation, de fonctionnalisation, de phase I par CYP 450 (oxydation, réduction, hydrolyse)
– Réaction de conjugaison, de phase II (O, N, S glucurono-conjugaisons)
Phase I
OH
Phase II
O-conjugué
Ex : THC 11-OH-THC THC-COOH THC-COOH glucuronide
Toxicocinétique : Elimination
Élimination
Étape finale du devenir du toxique dans l’organisme
Au niveau rénal +++ (molécules hydrosolubles)
Variabilité : fonction rénale
Au niveau biliaire (molécules de haut PM, non hydrosolubles)
Variabilité : cycle entéro-hépatique
Dans l’air expiré
Solvants
Les intoxications
Epidémiologie
Exposition à un toxique
(CAP, TV, 2006)
200 000 cas / an en France
> 80% sont accidentelles
1 cas / 2 : médicaments ou produits domestiques/ménagers
Intoxications CAP en 2006, Villa A et al., 2008
Epidémiologie
Exposition à un toxique
(CAP, TV, 2006)
200 000 cas / an en France
> 80% sont accidentelles
1 cas / 2 : médicaments ou produits domestiques/ménagers
1 cas / 2 : enfant de 1 à 4 ans
Intoxications CAP en 2006, Villa A et al., 2008
Epidémiologie
Exposition à un toxique
(CAP, TV, 2006)
200 000 cas / an en France
> 80% sont accidentelles
1 cas / 2 : médicaments ou produits domestiques/ménagers
1 cas / 2 : enfant de 1 à 4 ans
Cause fréquente d’admission en réanimation (14% de l’activité)
Intoxications CAP en 2006, Villa A et al., 2008
Epidémiologie
Accidentelles
80% des intoxications
Accident domestique : enfants +++
Surdosage médicamenteux : sujets âgés, IR, médicaments à marge thérapeutique étroite, interactions médicamenteuses
Volontaires = IMV
20% des intoxications
Adultes
Femmes (62.4%)
Conduite suicidaire +++ (> 90%)
Acte criminel (3.9%)
Toxicomanie (3.4%)
Epidémiologie
Intoxications graves
- Médicaments (80%) - Stupéfiants (20%)
- Substances non médicamenteuses (5%)
Epidémiologie
Intoxications graves
- Médicaments (80%)
Psycholeptiques (45.8%) : antipsychotiques, anxiolytiques, hypnotiques
Antalgiques (13.4%)
Psychoanaleptiques (11.7%) : antidépresseurs
Mortalité variable selon médicaments
Psychotropes : < 1%
Antalgiques : 3%
Cardiotropes : 15-20%
Epidémiologie
Intoxications graves
- Médicaments (80%)
Prise en charge hospitalière
Une intoxication accidentelle ou volontaire est toujours une urgence
Ne pas nuire & Aller vite
La prise en charge repose sur :
SAMU
Anamnèse (recueil d’informations)
Alerte d’un centre anti-poison (CAP)
Anamnèse
« Recueil des informations au lit du malade (ou par son entourage) »
ETAPE ESSENTIELLE
Qui est intoxiqué ? (une ou plusieurs personnes)
Age ? (enfant ou adulte)
Nom du (ou des) produit(s) ?
Dose ingérée ?
Circonstances de découverte ?
Circonstances de découverte
Boites de médicaments vides, ordonnances
Seringues à proximité
(opiacés, insuline, curares, potassium…)
Lieux de découverte
(garage, lieux de travail, nature, soirée)
Antécédents
(dépression, TS)
Profession
(médecins, infirmières & pharmaciens, chimistes, vétérinaires)Anamnèse
« Recueil des informations au lit du malade (ou par son entourage) »
ETAPE ESSENTIELLE
Qui est intoxiqué ? (une ou plusieurs personnes)
Age ? (enfant ou adulte)
Nom du (ou des) produit(s) ?
Dose ingérée ?
Circonstances de découverte ?
Symptomatologie ?
Symptomatologie
Certains patients peuvent être sévèrement intoxiqués mais sans symptômes au moment de la consultation
D’autres sont sévèrement intoxiqués avec des défaillances au moment de la consultation
Intervalle libre entre la pénétration dans l’organisme
et l’apparition des signes cliniques et biologiques
Toxiques avec intervalle libre
Paracétamol
(12-24h)
Lithium
Anti-vitamines K
Anti-dépresseurs tricycliques et tétracycliques
Colchicine
Ethylène glycol, méthanol
CO
Paraquat
(pls jours)Toxiques avec intervalle libre
En urgence, la certitude n’est pas nécessaire : la seule suspicion d’intoxication suffit au raisonnement
- Définir le risque encouru par le patient : paramètres cliniques et biologiques à surveiller, gravité
- Administration précoce d’antidote
Paracétamol N-acétylcystéine Opiacés Naloxone
Benzodiazépines Flumazénil
Ethylène glycol, méthanol Fomépizole….
Toxidromes
Ensemble de symptômes cliniques, biologiques et/ou ECG évocateur d’une pathologie toxique.
L’approche clinique doit être orientée sur la recherche de toxidromes
Evoquer une pathologie toxique qui devra être confirmée
Envisager l’usage d’antidotes
Toxidromes
Type de coma
Calme : Benzodiazépines, opiacés, carbamates, barbituriques…
Agité : Anti-dépresseurs, cocaïne, amphétamines, CO, alcools…
Pupilles
Mydriase : antidépresseurs, cocaïne, méthanol…
Myosis : opiacés, anticholinestérasiques…
ROT, tonus
ROT diminués, hypotonie : BZD, alcools, phénobarbital…
ROT vifs, hypertonie : Antidépresseurs, neuroleptiques, CO…
Fréquence respiratoire
Bradypnée : opiacés, barbituriques, curares, anticholinestérasiques…
Toxidromes
Traitement évacuateur gastrique
Objectif :
Évacuer le toxique de l’organisme avant d’atteindre sa cible, via le sang
Techniques :
Vomissements
Lavage gastrique
Charbon actif +++
Traitement évacuateur gastrique
Induction de vomissements
Sirop d’ipéca (buvable), apomorphine (injectable)
Plus recommandé
Lavage gastrique
Traitement lourd à mettre en œuvre et long
Ne dissuade pas de la récidive
Utilisation limitée aux composés très toxiques si PEC < 1-2 h, toxiques non adsorbés par charbon activé, toxiques à résorption digestive lente (carbamates, forme LP)
Ex : Antidépresseurs tricycliques, Carbamates, Colchicine, …
CI : produits moussants, caustiques, troubles hémodynamiques, troubles de la conscience si patient non intubé
Charbon actif (CARBOMIX)
Objectif : agglomérer le toxique sur le charbon et empêcher son absorption digestive
Efficacité clinique démontrée
Molécules adsorbables , délai d’ingestion < 1-2h
Forme LP, molécules ayant un cycle entéro-hépatique
Dose unique ou répétée :
25-50 g chez l’enfant, 25-100 g chez l’adulte
Effets indésirables
Peu fréquents car bien toléré
Vomissements si administration trop rapide
Constipation
Traitement symptomatique
Seuls traitements qui doivent être fait en urgence, avant les résultats des analyses toxicologiques
Maintien des fonctions vitales :
Cœur & vaisseaux (arrêt, arythmie, choc) ECG/TA
Poumons (Détresse respiratoire…)
Troubles métaboliques, ionogramme
Cerveau (convulsions, hyperthermie…) myosis/mydriase
Stabiliser le patient
L’analyse biologique prime sur l’analyse toxicologique
Antidotes
Substances capables de modifier
Soit la cinétique du toxique
Soit les effets du toxique
Spécifiques d’une intoxication
Identification préalable du toxique
Visée diagnostique
Antidotes
Antidotes modifiant la cinétique du toxique
Favoriser la métabolisation du produit toxique
N-acétylcystéine FLUIMUCIL (intox au paracétamol)
Carboxypeptidase VORAXAZE (intox au méthotrexate)
Bloquer la métabolisation et la formation du produit toxique
Fomépizole (intox à éthanol, méthanol, éthylène glycol)
Favoriser l’élimination rénale du produit toxique
Diurèse alcaline (intox aux salicylés, phénobarbital)
Antidotes
Antidotes modifiant les effets du toxique
Antagonisme compétitif
Naloxone (intox aux opiacés)
Flumazénil (intox aux benzodiazépines)
Corrections des effets périphériques du toxique
Glucagon (intox aux béta-bloquants)
Bleu de méthylène (intox par agents methémoglobinisants)
Sites d’action des antidotes
Démarche analytique en toxicologie humaine
Intérêts de l’analyse toxicologique Importance du prélèvement
Confirmer une intoxication
• Intoxication certaine
• Le(s) toxique(s) connu(s)
• Étiologie toxique évoquée
• Produits inconnus
Symptômes en accord avec toxiques ou doses
incriminés
Symptômes en
désaccord avec toxiques ou doses incriminés
EXAMEN INDISPENSABLE EXAMEN NON
INDISPENSABLE
Collaboration indispensable avec le clinicien pour envisager
les autres hypothèses toxiques
Interrogatoire du patient, des témoins, de la famille
Examen clinique
Evolution des premières heures Examens biologiques standards
Coma chez une personne âgée
AVC
Intoxication
Convulsions chez un enfant
Méningite
Intoxication
EXAMEN INDISPENSABLE
Collaboration indispensable avec le
clinicien pour envisager les autres hypothèses toxiques
Exclure une hypothèse toxique : diagnostic différentiel
Intérêt diagnostic de l ’ analyse toxicologique
Orientation qualitative : DEPISTAGE
Résultats en moins d’une heure
Recherche de familles médicamenteuses
Sang, urine
Analyse quantitative : DOSAGE
Tous les médicaments peuvent être dosés mais NECESSITE de savoir ce que l’on cherche
En urgence (ex : paracétamol, salicylés, lithium…)
Hors urgences : moyens analytiques importants (coût élevé) & délai de rendu de résultats plus long (envoi vers labo spécialisé)
Sang, urine, liquide gastrique, cheveux…
Intérêt pronostic de l ’ analyse toxicologique
On dose spécifiquement la molécule
Toxiques fonctionnels
Bonne corrélation effets toxiques - concentrations
Limites : valable en intox aiguë
Exemples : théophylline, psychotropes, lithium, digitaliques
Toxiques lésionnels
Tenir compte du délai entre ingestion et prélèvement
L’analyse permet d’apprécier la gravité avant l’apparition des signes cliniques
Exemples : paracétamol, métaux lourds
Intoxication aigue au paracétamol
Diagramme de Prescott
Aucun risque
Risque hépatique important
Autres intérêts de l ’ analyse toxicologique
Intérêt thérapeutique
Le traitement immédiat ne dépend pas de l’analyse toxicologique
Guide pour la thérapeutique ultérieure (antidotes)
Contrôle avant la mise en œuvre de traitements lourds, hasardeux et coûteux (greffes)
Intérêt médico-légal
Détermination des causes de décès
Qualification pénale des peines
Intérêt scientifique
Essais cliniques et études épidémiologiques
Prélèvement biologique
Pré-analytique
(prélèvement)
Analytique
(dosage)
Post-analytique
(interprétation)
Prélèvement biologique
Pré-analytique
(prélèvement)
Analytique
(dosage)
Post-analytique
(interprétation)
- Patient
- Tube de prélèvement
- Heure de prélèvement / prise du toxique - Conservation
- Examens prescrits
- Informations complémentaires
La conformité du prélèvement est indispensable à la
réalisation du dosage et à l’interprétation du résultat
Sang
- Reflet de l’imprégnation du patient
- Résultat QUANTITATIF - Fenêtre de détection étroite - Prélèvement difficile
- Concentration faible
Nature du prélèvement
Matrice biologique
Sang : seul milieu biologique pour lequel sont définis :
Des concentrations thérapeutiques
Des concentrations toxiques
Des concentrations létales
Ex de l’oxazépam dans le sang d’un sujet naïf en µg/L)
Sang Urine
Cheveux- Reflet de l’imprégnation du patient
- Résultat QUANTITATIF - Fenêtre de détection étroite - Prélèvement difficile
- Concentration faible
- Facilité de prélèvement
- Longue fenêtre de détection - Métabolites
- Dépistage
- Résultat QUALITATIF (présence/absence)
- Bonne conservation - Fenêtre de détection +/- longue
- Analyse et interprétation difficiles
Nature du prélèvement
Matrice biologique
Sang Urine
CheveuxPrélèvement sanguin
Tube de prélèvement
Tube sec : pas d’anticoagulant sérum
Tube hépariné / EDTA : sang total / plasma
Tube avec gel : à éviter en Pharmacologie – Toxicologie
interactions entre le médicament et le gel inconnues
Tube héparinate de lithium : pas pour le dosage du lithium
Prélèvement
Conservation
Stabilité de certains médicaments : dégradation interprétation faussée
Formation de composés de dégradation faux positifs
Ex : amines de putréfaction si prélèvement ancien, non conservé à +4°C
risque de faux positif pour dépistage des amphétamines
Prélèvement
Date et heure de prélèvement
Délai avec prise du toxique
Interprétation du résultat
Ex : paracétamolémie : interprétable > 4h après prise
Intoxication aigue au paracétamol
Diagramme de Prescott
Aucun risque
Risque hépatique important
Techniques de dosage
Techniques automatisées
Techniques automatisées
Techniques séparatives chromatographiques
Techniques de dosage
Techniques automatisées
Techniques séparatives chromatographiques
Techniques de dosage
Techniques automatisées
Techniques séparatives chromatographiques
Techniques spectroscopiques atomiques
Techniques de dosage
Nombreuses techniques différentes
Principe
Avantages / Limites / Complémentarité
Coût (appareil, fonctionnement)
Evolution technique
Techniques de dosage
Bibliographie
Toxicologie clinique (C. Bismuth)
Intoxications aigues (F. Baud)
Traité de Toxicologie Médico-Judiciaire (P. Kintz)
Cas cliniques
Cas n ° 1
Un homme de 58 ans dépressif depuis plusieurs semaines est retrouvé dans le coma à son domicile et immédiatement hospitalisé
Tableau clinique
coma profond sans réaction aux stimulations nociceptives
myosis bilatéral, ROT vifs, diarrhée importante
râles bronchiques, hyper-encombrement avec difficultés respiratoires
ECG : bradycardie sinusale (50 / min) sans troubles de conduction
TA : 80 / 60 mmHg
• Quel est le syndrome présenté par ce patient ? – Syndrome cholinergique
• diarrhée, bradycardie, hypotension, hypersécrétion bronchique
• myosis, coma
Cas n ° 1
• L'analyse du plasma par HPLC – UV/BD met en évidence 2 molécules : Théophylline et Dipyridamole avec une identification spectrale parfaite
• Le dosage de théophylline par automate donne un résultat à 285 mg / l [théophylline Pl] : 10 à 20 mg / l efficacité
: > 20 mg / l risque toxique dipyridamole : Cléridium® , Persantine®
• Signe de l’intoxication théophyllique : hyperréflexie, convulsions, troubles du rythme ventriculaire, tachycardie, hypotension artérielle, arrêt respiratoire, coma
• L’hypothèse d’une intoxication par la théophylline vous semble-t-elle probable ? – Non ! Le patient ne présente pas de troubles cardiaques
– Les troubles bronchiques ne sont pas expliqués
– Avec une telle dose de théophylline, il devrait être mort !!!
• La famille retrouve un flacon de Phosdrin® - mévinphos, insecticide organo- phosphoré – retrouvé oriente l’analyse
• Recherche spécifique : Le mévinphos et l'hexylène glycol, solvant associé au mévinphos sont identifiés par CPG - SM
• La mesure de l’activité des cholinestérases plasmatiques montre un
effondrement caractéristique de l’intoxication par les organo-phosphorés (poison inhibiteur des cholinestérases)
• Explication sur la présence de théophylline et dipyridamole :
– le prélèvement a été réalisé sur un tube CTAD utilisé pour certains examens d ’hémostase (CTAD : Citrate, Théophylline, Adénosine,
Dipyridamole)
• Conclusion : ATTENTION au prélèvement !
Cas N ° 2
Résultat aberrant de kaliémie sans explication apparente sur un temps court
Contamination par EDTA-K2 ou EDTA-K3
Respecter l’ordre de prélèvement
Cas N ° 3
Mlle V. 24 ans, est retrouvée inconsciente, dans le jardin familial. Les parents font appel au SAMU. A l’admission, on note un Glasgow à 8. Le coma est calme, hyporéflexique et hypotonique et des troubles à l’ECG. Les parents interrogés rapportent que leur fille dépressive est sous Tofranil
(Imipramine) et Lexomil (Bromazépam).
Le réanimateur demande un dépistage de toxiques en urgence ATC & BZD, qui s’avère +
Le réanimateur décide au vue de l’altération des fonctions vitales de procéder à une diurèse forcée acide.
Cas N ° 3
La patiente s’enfonce de plus en plus et le réanimateur rappelle le toxicologue de garde. Le toxicologue décide alors de procéder à une recherche large (screening/criblage).
Il retrouve un pic très important de barbituriques traduisant une
intoxication massive avec ce produit. Le réanimateur arrête alors la diurèse forcée acide pour une diurèse alcaline.
La patiente sortira du coma 48h plus tard.
Patiente fille d’un vétérinaire, s’est injectée une dose de barbiturique en IV dans le jardin où elle a été retrouvée inconsciente.
BZD et ATC n’ont pas été pris pour son IMV, étaient présents à doses thérapeutiques !
BESOIN D’UNE RELATION CLINICIENS-BIOLOGISTES
Cas N ° 4
Marie, 25 ans, a fait une IMV. Elle est amenée par un ami à l’hôpital le plus proche.
Elle refuse dire ce qu’elle a pris. La patiente ne présente aucun
signe clinique patent pouvant orienter l’intoxication. L’interne
décide de la placer sous surveillance.
Cas N ° 4
16h après la prise des médicaments, elle se plaint d’avoir mal au ventre « du côté droit » et délire un peu. On note également un léger ictère conjonctival. Le bilan hépatique montre une élévation des transaminases > 300
[10-40]
Quel diagnostic posez-vous ?
Intoxication aigue au paracétamol
Présence d’un intervalle libre de 12h à 24h
retard de prise en charge
Cas N ° 4
L’hépatologue demande en urgence un bilan hépatique, un bilan d’hémostase, les sérologies hépatiques et une
paracétamolémie compte tenu du contexte
ALAT, ASAT > 6000
[10-40]
TP = 20%
[70-100]
[Paracétamol]= 75 mg/l au delà de la 16
èmeheure
[<10]
Sérologies négatives
Cas N ° 4
Diagnostic & traitement ?
Diagnostic = hépatite fulminante par paracétamol
Ttt évacuateur = inutile
Antidote = oui, mais prise en charge trop tardive, très mauvais pronostic
Transplantation hépatique +++
Marie, décédera 2 jours plus tard sans avoir pu trouver un
donneur compatible
Cas N ° 5
Enfant de 10 mois amené aux urgences pédiatriques par ses parents pour troubles de la conscience
Interrogatoire
Pas de traumatisme crânien
Vaccins à jour
Notion d’une rhinopharyngite mi-janvier
Cas N ° 5
26/02
17h : Retour de chez des amis, comportement habituel
18h30 : Se couche, fatigué
27/02
2h : Alternance de cris et somnolence
4h : Enfant non réveillable
6h : Enfant non réveillable
7h : Urgences pédiatriques
Cas N ° 5
A l’admission (27/02 à 7h30)
Clinique
Somnolence, Glasgow à 11, hypotonie axiale et périphérique.
Absence de fièvre, absence de syndrome pyramidal, pupilles réactives et symétriques
EEG = ralentissement global
Imagerie
TDM + IRM cérébrale = aspect de leucodystrophie bilatérale d'allure métabolique ou toxique
Biologie
Pas de trouble ionique, pas de syndrome inflammatoire
Toxiques urinaires en cours
Cas N ° 5
Transfert en réa pédiatrique (27/02 dans la journée)
Conscience fluctuante avec absence d'ouverture des yeux (y compris à la douleur), réaction de retrait à la douleur
Hurlements non motivés alternant avec absence de réactivité
Glasgow entre 6 et 10 Intubation
EEG : Tracé anormal
Biologie : Toxiques sanguins
Cas N ° 5 : Biologie
Urines : 27/02 à 7h30
ATC : Négatif
Barbituriques : Négatif
Benzodiazépines : Négatif
Salicylés : Négatif
Phénothiazines : Négatif
Sang : 27/02 à 17h45
Paracétamol < 1 mg/l
Salicylés < 2 mg/l
ATC : Négatif
Barbituriques : Négatif
Benzodiazépines : POSITIF
Cause toxique ? Examen complémentaire ?
Cas N ° 5 : Biologie
– Opiacés : Négatif – Cannabis : POSITIF – Cocaïne : Négatif
– Amphétamines : Négatif
Test de dépistage du cannabis par immuno-analyse Risque de faux positifs en présence de certaines molécules
Dépistage urinaire des stupéfiants
Confirmation par identification urinaire + Dosage sanguin :
- THC : 3.1 ng/ml (substance active)
- 11-OH-THC : 8.5 ng/ml (métabolite actif)
- THC-COOH : 265.6 ng/ml (métabolite inactif)
Cas N ° 5 : Suivi
28/02
Examen neurologique normal, mais reste fatigué stable sur le plan hémodynamique et respiratoire arrêt des sédations, extubation
1/03
Examen clinique et neurologique normal, bonne réactivité
Signalement au procureur
Prélèvement urinaire quotidien évaluer l'élimination urinaire
Prélèvement de cheveux évaluer une éventuelle intoxication chronique
2/03
Transfert en UMC Nourrissons jusqu’au 07/03
07/03
Sortie avec IRM cérébral de contrôle dans 3 mois
Cas N ° 5 : Suivi
Dépistage urinaire quotidien de cannabis
1/03 à 13h : POSITIF
2/03 à 10h : POSITIF
3/03 à 13h : POSITIF
4/03 à 8h : POSITIF
5/03 à 10h30 : POSITIF
6/03 à 8h : POSITIF
7/03 à 8h : POSITIF
Cas N ° 5 : Suivi
Prélèvement de cheveux : (racine) 1 – 3 cm (pointe)
Présence de cannabinoïdes – 1 à 2 mois avant le prélèvement (début décembre – début février)
THC : 1.21 ng/mg de cheveux
Cannabinol : 0.38 ng/mg de cheveux
Cannabidiol : 2.16 ng/mg de cheveux
Présence de cannabinoïdes dans les bains de décontamination
Conclusion difficile et délicate : exposition passive ??
(exposition à la fumée et/ou contamination par transfert
manuporté)
Cas N ° 6
Mr I, 30 ans, est hospitalisé aux urgences pour IMV. Le 07/02, il a pris à 11h 6 plaquettes de TERALITHE LP, 2 plaquettes d’HALDOL et 5cp de
SERESTA. Il n’aurait pas consommé d’alcool.
L’examen clinique indique que le patient est très angoissé mais conscient, cohérent, pupilles réactives et symétriques. Le patient ne rapporte aucun vertige, céphalée, nausée et vomissement.
Examen cardiopulmonaire normal
Ionogramme normal
Quels sont les risques potentiels encourus par le patient ?
Cas N ° 6
Intoxication au lithium
Thymorégulateur, normothymique
Troubles neurologiques +++ : désorientation, confusion, somnolence obnubilation, hypertonie
convulsions, coma
Nausées, vomissements +++ risque de déshydratation
Troubles cardiaques rares
Intoxication à l’HALDOL
Halopéridol : Neuroleptique butyrophénone
½ vie élevée
Risque : syndrome extrapyramidal +++ (akinésie, tremblements de repos, hypertonie, dyskinésies, akathisie), risque de vasoplégie ( hTA, hTO)
Pas de troubles de la conscience
Intoxication aux benzodiazépines
Oxazépam SERESTA
Somnolence, coma
Risque de dépression respiratoire
Cas N ° 6
Quels dosages toxicologiques demandez-vous ? Sur quelles matrices ? Par quelle technique ?
Dosage du lithium plasmatique et intra-érythrocytaire
Calcul du ratio Li intra-érythrocytaire / Li plasmatique
Tube avec anticoagulant (EDTA, pas avec héparinate de lithium)
Spectroscopie d’Absorption Atomique
Ethanolémie (immunométrie sur automate)
Dosage sanguin paracétamol, salicylés (colorimétrie sur automate)
Dépistage urinaire ATC, Barbituriques, Benzodiazépines (immunométrie sur automate)
Si suspicion de toxicomanie, dépistage urinaire des stupéfiants (immunométrie sur automate)
Cas N ° 6
Les résultats des dosages :
07/02, 14h
Lithiémie = 2,44 mM [< 2 mM], éthanol négatif, BZD et neuroleptiques urinaires positif
07/02, 16h
Lithiémie = 3,24 mM [< 2 mM] et Lithium intra-érythrocytaire = 0,65 mM [< 0,6 mM]
Ratio intraGR / plasmatique = 0,20 [0,2 - 0,4]
Patient asymptomatique, mais lithiémie élevée transfert en réa
Surveillance Clinique : fonction rénale (diurèse), fonction neurologique
Surveillance Biologique : natrémie, créatininémie, lithiémie
Vers 17h, le patient se plaint de nausées et de vomissements
Primpéran + réhydratation par perfusion de sérum physiologique
Transfert de réanimation vers UHCD le 08/02
Cas N ° 6
08/02, 8h : vomissements
Lithiémie = 5,36 mM [< 2 mM], Lithium intra-éryth= 2,42 mM [< 0,6 mM]
Ratio intraGR / plasmatique = 0,45 [0,2 - 0,4]
09/02 : Le patient présente des dyskinésies, hypertonie avec difficulté pour l’ouverture buccale, patient orienté et cohérent
Administration de tropatépine LEPTICUR 10mg (2amp/j)
10/02
Altération de la conscience G11, myoclonies augmentées, crise convulsive traitée par 10mg de valium
EEG avec anomalies ttt préventif par Rivotril, scan cérébral normal (pas de saignement, pas de thrombophlébite)
Dosage lithiémie = 2,72mM, lithium intra-éryth = 2,13 ratio 0,78
Retour en Réa
Cas N ° 6
Qu’envisagez-vous pour diminuer la lithiémie ?
Lavage gastrique ?
Non car trop tard (même si intox avec forme LP)
Charbon activé ?
Non car lithium n’est pas carbo-absorbable
Diurèse forcée saline par perfusion de NaCl 0.9%, 1.5-2L /24h
Hémodialyse si facteurs de gravité (troubles neuro importants, IR)
Date Heure Lithiémie Lithium intra-
érythrocytaire Ratio
07/02 14h 2.44
16h 3.24 0.65 0.20
08/02 8h 5.36 2.42 0.45
10/02 14h 2.72 2.13 0.78
11/02 5h 1.74 1.01 0.58
12/02 5h30 0.98 0.30 0.31
13/02 5h 0.27
8h 0.11
14/02 5h 0.24 0.11 0.46
18h 0.20
15/02 5h30 0.20 0.10 0.5
16/02 6h < 0.1 < 0.1
Prise le 07/02 à 11h,
1
erssymptômes le 07/02 à 17h,
1
erssymptômes graves le 09/02
Cas N ° 6
En réanimation
Dialyse (plusieurs séances)
Persistance et aggravation des troubles de la conscience G9
intubation pour protection des VAS
Aspirations sales + fébricule antibiothérapie probabiliste Tazocilline + Zovirax
11/02 : arrêt des sédations crise convulsive : Rivotril + reprise Diprivan
Reprise sédation + anti-épileptiques
13/02 : arrêt des sédations, extubation
14/02 : transfert en Néphrologie
16/02 : transfert en Psychiatrie Keppra 1g x 2/j, Xanax 0,25 x 2/j, Atarax 25 x3/j
