Notions de Toxicologie
Cours IFSI
Qu’est-ce qu’un toxique ?
•
Définition
– Une substance est dite toxique lorsqu’elle provoque, après pénétration dans l’organisme, des troubles d’une ou de plusieurs fonctions vitales, pouvant aller jusqu’à leur suppression complète et amener la mort
– de façon passagère ou durable,
– dans l’immédiat, à court terme ou à long terme,
– quelque soit la voie,
– à dose relativement élevée, administrée en une fois ou plusieurs fois très rapprochées,
– ou par petites doses longtemps répétées.
Qu’est-ce qu’un toxique ?
•
Points forts
– substance provoquant des effets délétères sur l’organisme
– à plus ou moins long terme
– Quelle que soit la dose
– Quelle que soit la voie d ’administration
« Seule la dose juste permet de distinguer un médicament d’un poison »
Paracelse
Plusieurs formes de toxicité
•
En fonction du site d ’ action
– toxicité locale : HCl ⇒ OAP lésionnel, brûlure
– toxicité systémique : HCN ⇒ inhib° respiration cellulaire CO ⇒ poison de l’hémoglobine
– toxicité mixte : H2SO4 ⇒ OAP lésionnel + inhibe respiration cellulaire
•
En fonction du mode d ’ action
– Action rapide, toxicité aiguë : AsH3 ⇒ hémolyse fatale
– toxicité à court terme : Paraquat ⇒ fibrose pulmonaire en 8-10 jours
– toxicité à long terme : benzène ⇒ leucémie
toxicité cumulative : Cd ⇒ atteinte rénale et osseuse
Modulation des effets toxiques
•
Facteurs concernant la substance toxique
– La voie d’administration et la rapidité d ’administration
– La concentration
(les acides sont plus corrosifs sous forme concentrée que diluée)
– Les solubilités et l’ionisation (intervenant dans l ’étape de résorption)
– La spéciation (forme spécifique d’un élément selon sa composition, isotopique, état d’oxydation, structure moléculaire, association avec molécules organiques)
• Hg métal, Hg2+, méthylmercure
• Cr3+ : se fixe sur les protéines. Ne franchit pas les membranes cellulaires Cr6+ : passe les membranes. Est réduit en Cr3+ => fixation protéique
=> mutagène et cancérigène
Modulation des effets toxiques
•
Facteurs concernant le sujet atteint par le toxique
– Espèce (faible toxicité de la Thalidomide sur le rat )
– Différences génétiques au sein d’une même espèce : idiosyncrasie
– Age (forte sensibilité des nnés, jeunes enfants et personnes âgées) (Pb est 5x mieux absorbé chez l ’enfant )
– Sexe (femmes plus sensibles ?)
– Poids corporel
(les toxicités sont généralement exprimées en mg / kg poids corporel)
– État nutritionnel (plus forte toxicité à jeun)
– Pathologies (insuf hépatique, rénale…)
– Facteurs physiologiques (hyperventilation, grossesse, …)
Modulation des effets toxiques
•
Autres facteurs de toxicité
– Intolérance
• Naturelle (sensibilité d ’espèce, polymorphisme génétique)
• Acquise (réactions allergiques)
– Tolérance : adaptation de l ’organisme à certaines substances
⇒ augmenter les doses pour retrouver les mêmes effets
– Dépendance à l’égard des drogues ou substances psychoactives
Modulation des effets toxiques
• Interactions
La toxicité d’une substance peut être modifiée par l’exposition préalable, simultanée ou consécutive à une autre substance. Les effets peuvent
s’amplifier ou au contraire se combattre – Synergie
• Si l’effet global est supérieur à la somme des effets de chaque substance prises séparément, il y a effet synergique ou potentialisation des effets
• Ex : amiante + tabagisme ; CCl4 + éthanol
Modulation des effets toxiques
• Interactions
La toxicité d’une substance peut être modifiée par l’exposition préalable, simultanée ou consécutive à une autre substance. Les effets peuvent
s’amplifier ou au contraire se combattre – Antagonisme
• Il y a antagonisme lorsque l’introduction d ’une substance réduit la toxicité d’une autre substance.
• L’antagonisme est compétitif lorsque les 2 subst. agissent sur le même récepteur ou le même enzyme.
• Ex : irritants respiratoires (HCl, Cl2) et toxiques cellulaires (HCN, CO) dans les fumées d ’incendie
Éléments de toxicocinétique
}
La Toxicocinétique
}
But : préciser dans le temps le devenir du toxique dans l ’organisme
}
L’effet d ’un toxique dépend de sa concentration … au niveau de son site d ’action !
}
Interdépendance des processus
} absorption, diffusion, métabolisation, élimination
Toxicocinétique
}
Absorption / résorption
}
Passage du toxique depuis son site d’administration jusqu’au sang
}
VO
}
Voie pulmonaire
}
Voie cutanée
}
Voie parentérale
Toxicocinétique : Absorption
•
Voie pulmonaire
– Inhalation de substances gazeuses ou de particules volatiles
– Grande surface d ’échange (100 m2 de surface alvéolaire)
⇒ absorption rapide , intense
– Diffusion rapide (80 m2 de surface capillaire ; perfusion +++)
– Absorption
• gaz et vapeurs
¨ Ex : CO, chloroforme
¨ En fonction de leur propriétés physico-chimiques
(tension de vapeur, hydrosolubilité ⇒ absorption +++ )
• Aérosols et particules
¨ Pénétration dans l’arbre pulmonaire en fct de la taille des particules
¨ Ex : silice, résidus de combustion (Hydrocarbures Ar. Polycycliques)
Nez et voies aériennes sup particules > 10 µm
Arbre trachéo-bronchique particules 2 - 5 µm
Alvéoles pumonaires Particules 0,5 à 3 µm
Toxicocinétique : Absorption
•
Voie cutanée
– Peau : barrière hermétique
– Pénétration des substances lipophiles
– surface et lieu d ’application
– âge de l ’intoxiqué, état de la peau
– formulation du produit appliqué (liposolubilisation), pansement occlusif
•
Voie digestive
• Voie perlinguale, Intestin grêle +++
– Irrigation sanguine : veine porte → foie (métabolisation : 1er passage)
– Cycle entéro-hépatique
– Variabilité : pH, alimentation, efflux (Pgp)…
Le cycle entéro-‐hépa0que
Toxicocinétique : Distribution
}
Distribution
}
Une fois dans la circulation sanguine, le toxique va se distribuer dans le sang puis diffuser vers les tissus
}
Fixation aux protéines plasmatiques
}
Tissus : irrigation, tropisme particulier (cérébral : alcools,
plomb, psychotropes; poumons : paraquat), stockage (graisses :
DDT, dioxines, THC)
Toxicocinétique : métabolisation
}
Métabolisation
}
Biotransformations que va subir le toxique avant d’être éliminé de l’organisme.
}
foie +++ , réactions enzymatiques, cytochromes P450
}
Transformation en métabolite inactif (le + souvent)
}
Améliorer leur hydrosolubilité
Toxicocinétique : Métabolisation
•
2 types de réactions
(dans la même cellule)– Réaction de dégradation, de fonctionnalisation, de phase I (oxydation, réduction, hydrolyse)
essentiellement situées dans le réticulum endoplasmique (CYP 450)
– Réaction de conjugaison, de phase II généralement réalisées dans le cytosol (O, N, S glucurono-conjugaisons)
Phase I
OH
Phase II
O-‐conjugué
Toxicocinétique : Métabolisation
•
Facteurs de variation du métabolisme
– Polymorphisme génétique
• mutation au sein du gène CYP 2D6
– 10% métaboliseurs lents chez les blancs
– 1% métaboliseurs lents chez les asiatiques
• déficit en alcoolDH en Asie
– Facteurs pathologiques
• insuffisance hépatique
Toxicocinétique : Métabolisation
•
Facteurs de variation du métabolisme
– Inhibition enzymatique
• par compétition entre 2 toxiques, substrats de l ’enzyme
– la ↓ du métabolisme dépendra des concentrations relatives des 2 mdcts et de leur affinité pour l ’enzyme (ex : cimétidine, kétoconazole)
• en détruisant l ’hème du cyt. P450 (ex: sécobarbital)
– Induction enzymatique
• substrat accélérant synthèse de l ’enzyme => dégradation s’accélère
• alcool (CYP 2E1), tabac (CYP 1A), HAP (CYP 1A)
Éléments de toxicocinétique : Métabolisation
• Conséquence de la métabolisation : bioactivation de composés toxiques
– Exemple des HAP
• La biotransformation des HAP par les cytochromes P450 en dérivés hydroxylés, plus hydrosolubles et se prêtant à des réactions de conjugaison passe par la formation d’une forme époxyde, instable, électrophile, susceptible de former des liaisons covalentes avec l’ADN
Toxicocinétique
}
Élimination
}
Étape finale du devenir du toxique dans l’organisme
}
Soit au niveau rénal +++ (molécules hydrosolubles)
} Variabilité : fonction rénale (personnes âgées, IR)
}
Soit au niveau biliaire (molécules de haut PM, non hydrosolubles)
} Variabilité : cycle entéro-hépatique (morphiniques)
Ingestion Contact cutané Inhalation Absorption
Diffusion
Métabolisation
Élimination
Peau
Tissu adipeux
Reins
Vessie Urine Foie
Bile
Sang / lymphe Tractus GI
Fèces
Cerveau Os, tissus
conjonctifs
Arbre respiratoire
Air expiré
Benzène
CCl4
CCl4 Pb
Pb HCl
HAP
DDT, dioxines goudrons
As, Thorium
Toxicologie Hospitalière
Généralités
}
Intoxications :
} Volontaires : chez l’adulte = IMV (TS) = autolyse
} 90% chez l’adulte sont volontaires
} Médicaments (80%), Substance récréative (15%)
} Poly-intoxications
} Accidentelles :
} Erreur : enfants +++
} Surdosage : sujets âgés, IR, médicaments à marge thérapeutique étroite
} Iatrogénie : effets indésirables, interactions médicamenteuses
} Accident thérapeutique
Généralités
}
Fréquence :
} 500.000 accidents/an
} 20.000 morts par an > accidents de la route
} Enfants de 1 à 3 ans sont les plus touchés
} Cause fréquente d’admission en réanimation
Généralités
}
Population cible
}
Femmes +++
}
Age moyen : 40 ans (15% < 25 ans)
}
Médicaments
}
Sédatifs, hypnotiques, anti-épileptiques
}
Substances non médicamenteuses
}
Monoxyde de carbone, alcool, caustiques
}
Substances récréatives et addictives
}
Opioïdes, cocaïne, cannabis
Généralités
}
Mortalité, variable selon médicaments:
} Psychotropes : < 1%
} Antalgiques : 3%
} Cardiotropes : 15-20%
} 15 % toutes causes confondues
}
Deuxième cause de mortalité < 30 ans
} Région Bourgogne particulièrement touchée
Prise en charge pré-hospitalière
}
Une intoxication accidentelle ou volontaire est toujours une urgence
ð
Ne pas nuire & Aller vite}
La prise en charge repose sur :
} SAMU
} Anamnèse (recueil d’informations)
} Alerte d’un centre anti-poison (CAP)
Anamnèse
}
Définition :
«
Recueil des informations au lit du malade (ou par son entourage)»}
Anamnèse : ETAPE ESSENTIELLE
} Qui est intoxiqué ? (une ou plusieurs personnes)
} Age ? (enfant ou adulte)
} Nom du (ou des) produit(s) ?
} Dose ingérée ?
} Circonstances de survenue ?
} Symptomatologie ?
Gestes à faire et… à ne pas faire
INGESTION
} Ne jamais faire boire
} Ne jamais faire vomir
} Ne pas attendre
INHALATION
} Sortir la victime du lieu
} Aérer la pièce
} Mettre la personne en PLS
CONTACT PEAU
• Retirer le vêtement
• Laver à grande eau
• Éviter de frotter la peau
CONTACT ŒIL
• Laver l’œil à grande eau pendant 15 min minimum
• Consulter un ophtalmo
• Ne pas retirer la lentille APPELER LE CAP
Traitement évacuateur gastrique
}
Objectif :
Évacuer le toxique de l’organisme avant d’atteindre sa cible, via la circulation systémique
}
Techniques utilisées :
} Vomissements
} Lavage gastrique ± charbon actif
} Charbon actif
Traitement évacuateur gastrique
}
Induction de vomissements
} Sirop d’ipéca (buvable), apomorphine (injectable)
} Obsolète
}
Lavage gastrique
} Traitement lourd à mettre en œuvre et long
} Ne dissuade pas de la récidive
} Utilisation limitée aux composés très toxiques si prise en charge <
1 h, toxiques non adsorbés par charbon activé, toxiques à résorption digestive lente (carbamates, forme LP)
} CI : produits moussants, caustiques, troubles de la conscience si patient non intubé, troubles hémodynamiques
} Ex : Antidépresseurs tricycliques, Paraquat, Colchicine…
Charbon actif (CARBOMIX)
} Efficacité clinique démontrée
} Molécules adsorbables (3500 m2/g)
} Délai d’ingestion < 1-2h
} Forme LP
} Indiqué pour les molécules ayant un cycle entéro-hépatique
} Dose unique ou répétée :
} 25-50 g chez l’enfant, 25-100 g chez l’adulte
} Effets indésirables (bien toléré)
} Vomissements si administration trop rapide
} Constipation (ne pas donner de laxatifs)
Traitement symptomatique
} Seuls traitements qui doivent être fait en urgence, avant les résultats des analyses toxicologiques
} Maintien des fonctions vitales :
} Cœur & vaisseaux (arrêt, arythmie, choc) ECG/TA
} Poumons (Détresse respiratoire…)
} Troubles métaboliques, ionogramme
} Cerveau (convulsions, hyperthermie…) myosis/mydriase
} Stabiliser le patient
} L’analyse biologique prime sur l’analyse toxicologique
Applications de la toxicologie
RECHERCHE TOXICOLOGIQUE
TOXICOLOGIE ENVIRONNEMENTALE Analyses d’atmosphères Analyses d’eaux
Analyses des sols
TOXICOLOGIE HOSPITALIERE
Tentatives de suicide, IMV Intoxications involontaires
TOXICOLOGIE MEDICO-LEGALE
Démarche analytique en toxicologie humaine
Intérêts de l’analyse toxicologique Importance du prélèvement
Intérêt diagnostic de l ’ analyse toxicologique
}
Analyse qualitative :
} Intérêt diagnostic est certain
} Pas toujours indispensable
} Demande ciblée en fonction des symptômes
} Recherche à l’aveugle coûteuse et peu efficace
}
Analyse quantitative :
} Indispensable si conditionne la thérapeutique
} Utile si corrélation concentration sanguine et effets toxiques
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Confirmer une intoxication
• Intoxication certaine
• Le(s) toxique(s) connu(s)
• Étiologie toxique évoquée
• Produits inconnus
Symptômes en accord avec toxiques ou doses
incriminés
Symptômes en
désaccord avec toxiques ou doses incriminés
ANALYSE
INDISPENSABLE ANALYSE NON
INDISPENSABLE
Collaboration indispensable avec le clinicien pour envisager
les autres hypothèses toxiques
Interrogatoire du patient, des témoins, de la famille
Examen clinique
Evolution des premières heures Examens biologiques standards
Coma chez une personne âgée
AVC
Intoxication au CO
Convulsions chez un enfant
méningite
toxique
SCREENING INDISPENSABLE
Collaboration indispensable avec le
clinicien pour envisager les autres hypothèses toxiques
Exclure une hypothèse toxique
Poser une diagnostic différentiel d ’ intoxication
Intérêts de l’analyse toxicologique
}
Orientation diagnostic
} Autres critères d’orientation
} Effet des antidotes :
¨ Narcan® (naloxone)
¨ Anexate® (flumazenil)
} Anomalies biologiques
¨ Acidose et Trou anionique (méthanol, éthylène glycol)
¨ Hyperkalièmie (digitaliques)
¨ Hypokaliémie (théophylline, chloroquine)
¨ Hémolyse (As, chlorate)
¨ MétHb (nitrites, chlorate)
} Anomalie à l’ECG (cardiotropes)
Intérêt pronostic de l ’ analyse toxicologique
}
On dose spécifiquement la molécule
} Toxiques fonctionnels
} Bonne corrélation effets toxiques - concentrations
} Limites : valable en intox aiguë
} Exemples : théophylline, psychotropes, lithium, digitaliques
} Toxiques lésionnels
} Tenir compte du délai entre ingestion et prélèvement
} L’analyse permet d’apprécier la gravité avant l’apparition des signes cliniques
} Exemples : paracétamol, métaux lourds
Intoxication aigue au paracétamol
Diagramme de Prescott
Autres intérêts de l ’ analyse toxicologique
} Intérêt thérapeutique
} le traitement immédiat ne dépend pas de l’analyse toxicologique
} Guide pour la thérapeutique ultérieure (antidotes)
} Contrôle avant la mise en œuvre de traitements lourds, hasardeux et coûteux (greffes)
} Intérêt médico-légal
} Détermination des causes de décès
} Qualification pénale des peines
} Intérêt scientifique
} Essais cliniques et études épidémiologiques
Prélèvement
}
Sang
} + : reflet de l’imprégnation du patient
} - : fenêtre de détection étroite, prélèvement difficile, concentration faible
}
Urines
} + : facilité de prélèvement, longue fenêtre de détection, métabolite
} - : dépistage (dosage difficile)
}
Lavage gastrique : de moins en moins
}
Autres : cheveux, méconium, LCR, liquide pleural…
Prélèvement
}
Tube de prélèvement
} Tube sec : pas d’anticoagulant à sérum
} Tube hépariné / EDTA : sang total / plasma
} Tube avec gel : à éviter en Pharmacologie – Toxicologie : interactions entre le médicament et le gel inconnues
} Tube héparinate de lithium : pas pour le dosage du lithium
}
Conservation
} Stabilité de certains médicaments : dégradation à interprétation faussée
} Formation de composés de dégradation à faux positifs (amines de putréfaction si prélèvement ancien, non conservé à +4°C à risque de faux positif pour dépistage amphétamines)
Prélèvement
}
Date et heure de prélèvement
} Délai avec prise de médicament
} Interprétation du résultat
} Ex : paracétamolémie : interprétable > 4h après prise, calcul de la demi-vie si heure de prise inconnue et intoxication chronique
}
Informations cliniques
} Âge
} Pathologies, insuffisance hépatique/rénale
} Traitements associés
} Autres : type de greffe, date de début de traitement, posologie
La démarche de l’analyse toxicologique
}
Première étape : ORIENTATION QUALITATIVE
} Résultats en moins d ’une heure
} Recherche de familles médicamenteuses
} Sang, urine, (liquide gastrique)
} Intérêt entre prise en charge symptomatique et antidotique
Techniques automatisées
}
Immunodosages (réaction antigène / anticorps)
} Immunoenzymatique (EMIT)
} Immunofluorescence (FPIA)
} Immunoturbidimétrie (KIMS)
}
Colorimétrie / automate
à Dépistage et/ou dosage
Dépistage et/ou dosage
Techniques automatisées
}
Avantages
}
Rapidité, facilité d’emploi
}
Automatisation
}
Dosages sanguins
}
Recherche urinaire (seuil de positivité)
}
Inconvénients
}
Manque de spécificité (familles)
}
Interférences (ATC et phénothiazines)
}
Faux négatifs
}
Limite de détection pas assez basse
}
Coût (appareil, réactifs)
La démarche de l’analyse toxicologique
}
Deuxième étape : IDENTIFICATION et DOSAGE
} Tous les médicaments peuvent être détectés et dosés
} Gros moyens analytiques nécessaires (coût élevé) (GC-MS, LC-MS, couplage MS-MS)
} Délais rendu de résultats plus long (envoi vers labo spécialisé)
} Sang, urine, liquide gastrique, cheveux, viscères
} NECESSITE …
… de savoir ce qu’on cherche … (molécules, métabolites)
Techniques séparatives
}
Chromatographie
}
Séparation des composants d’un mélange
}
Phase liquide / phase gazeuse
}
Dosage
}
Recherche (screening) et identification / bibliothèques
Inconvénients
• Prix d’achat
• Lourdeur technique (extraction) Avantages
• Spécificité, recherche
• Limite de détection basse
Techniques séparatives (LC) : screening
Techniques séparatives (LC) : screening
Techniques séparatives (LC) : screening
Techniques séparatives (LC) : screening
Les antidotes
Antidotes
}
Substances capables de modifier
}
Soit la cinétique du toxique
}
Soit les effets du toxique
}
Soit les 2
}
Spécifiques d’une intoxication
}
Identification préalable du toxique
}
Certaines antidotes : visée diagnostique (naloxone NARCAN,
flumazénil ANEXATE)
Antidotes
}
Antidotes modifiant la cinétique du toxique
}
Charbon activé : limite l’absorption du toxique
}
N-acétylcystéine FLUIMUCIL (intox au paracétamol) : favorise la métabolisation du produit toxique
}
Carboxypeptidase VORAXAZE (intox au méthotrexate) : favorise la métabolisation du produit toxique
}
Fomépizole (intox par éthanol, méthanol, éthylène glycol) : bloque la métabolisation et la formation du produit toxique
}
Diurèse alcaline (intox par salicylés, phénobarbital) : favorise
l’élimination rénale du produit toxique
Antidotes
}
Antidotes modifiant les effets du toxique
}
Naloxone (intox par opiacés)
}
Flumazénil (intox par benzodiazépines)
}
Corrections des effets périphériques du toxique : glucose, calcium…
Antagonisme compétitif
Sites d’action des toxiques
D’après V. Danel
Bibliographie
}
Toxicologie clinique (Chantal Bismuth,2000, 5
èmeédition, Flammarion)
}
Intoxications aigues (F. Baud, 2013, édition Springer)
Cas cliniques
Cas n°1
} Un homme de 58 ans dépressif depuis plusieurs semaines est retrouvé dans le coma à son domicile et immédiatement hospitalisé
} Tableau clinique
} coma profond sans réaction aux stimulations nociceptives
} myosis bilatéral, ROT vifs, diarrhée importante,
} râles bronchiques, hyper-encombrement entraînant des difficultés respiratoires (++)
} ECG : bradycardie sinusale (50 / min) sans troubles de conduction
} TA : 80 / 60 mmHg
• Quel est le syndrome présenté par ce patient ? – Syndrome cholinergique
• diarrhée, bradycardie, hypotension, hypersécrétion bronchique
• myosis, coma
• L'analyse du plasma par HPLC - UV - barrette de diodes met en évidence 2 molécules : Théophylline et Dipyridamole avec une identification spectrale parfaite
• Le dosage de théophylline par AXSYM donne un résultat à 285 mg / l [théophylline Pl] : 10 à 20 mg / l => efficacité
: > 20 mg / l => risque toxique dipyridamole : Cléridium® , Persantine®
• Signe de l’intoxication théophyllique : hyper-réflexie, convulsions, troubles du rythme ventriculaire (fibrillation), hypotension artérielle, convulsions, arrêt respiratoire, coma, mort
• L’hypothèse d’une intoxication par la théophylline vous semble-t-elle probable ? – Non ! Le patient ne présente pas de troubles cardiaques
– Les troubles bronchiques ne sont pas expliqués
– Avec une telle dose de théophylline, il devrait être mort !!!
• La famille retrouve un flacon de Phosdrin® - mévinphos, insecticide organo- phosphoré – retrouvé à oriente l’analyse
• Le mévinphos et l'hexylène glycol, solvant associé au mévinphos sont identifiés par CPG - SM
• La mesure de l’activité des cholinestérases plasmatiques montre un
effondrement caractéristique de l’intoxication par les organo-phosphorés (poison inhibiteur des cholinestérases)
• Explication sur la présence de théophylline et dipyridamole :
– le prélèvement a été réalisé sur un tube CTAD utilisé pour certains examens d ’hémostase (CTAD : Citrate, Théophylline, Adénosine,
Dipyridamole)
• Conclusion : ATTENTION au prélèvement !
Cas N°2
}
Ex : résultat aberrant de kaliémie sans explication apparente sur un temps court
}
Contamination EDTA-K2 ou EDTA-K3
}
Il faut respecter l’ordre de prélèvement
Cas N°3
} Mlle V. 24 ans, est retrouvée inconsciente, dans le jardin familial. Les parents font appel au SAMU. A l’admission, on note un Glasgow à 8. Le coma est calme, hyporéflexique et hypotonique et des troubles à l’ECG. Les parents interrogés rapportent que leur fille dépressive est sous Tofranil
(Imipramine) et Lexomil (Bromazépam).
} Le réanimateur demande une recherche de toxiques en urgence BZD &
ADTC, qui s’avère +
} Le réanimateur décide au vue de l’altération des fonctions vitales de procéder à une diurèse forcée acide.
Cas N°3
} La patiente s’enfonce de plus en plus et le réanimateur rappelle le toxicologue de garde. Le toxicologue décide alors de procéder à une recherche large (screening/criblage).
} Il retrouve un pic très important de barbituriques traduisant une
intoxication massive avec ce produit. Le réanimateur arrête alors la diurèse forcée acide pour une diurèse alcaline.
} La patiente sortira du coma 48h plus tard.
} Patiente fille d’un vétérinaire, s’est injectée une dose de barbiturique en IV dans le jardin où elle a été retrouvée inconsciente. BZD et ADTC n’ont pas été pris pour la TS, étaient présents à doses thérapeutiques !
BESOIN D’UNE RELATION CLINICIENS-BIOLOGISTES +++
