Notions de Toxicologie

Notions de Toxicologie

Cours IFSI

Qu’est-ce qu’un toxique ?

•

Définition

– Une substance est dite toxique lorsqu’elle provoque, après pénétration dans l’organisme, des troubles d’une ou de plusieurs fonctions vitales, pouvant aller jusqu’à leur suppression complète et amener la mort

– de façon passagère ou durable,

– dans l’immédiat, à court terme ou à long terme,

– quelque soit la voie,

– à dose relativement élevée, administrée en une fois ou plusieurs fois très rapprochées,

– ou par petites doses longtemps répétées.

Qu’est-ce qu’un toxique ?

•

Points forts

– substance provoquant des effets délétères sur l’organisme

– à plus ou moins long terme

– Quelle que soit la dose

– Quelle que soit la voie d ’administration

« Seule la dose juste permet de distinguer un médicament d’un poison »

Paracelse

Plusieurs formes de toxicité

•

En fonction du site d

– toxicité locale : HCl  OAP lésionnel, brûlure

– toxicité systémique : HCN  inhib°respiration cellulaire CO  poison de l’hémoglobine

– toxicité mixte : H₂SO₄  OAP lésionnel + inhibe respiration cellulaire

•

En fonction du mode d

– Action rapide, toxicité aiguë : AsH₃  hémolyse fatale

– toxicité à court terme : Paraquat  fibrose pulmonaire en 8-10 jours

– toxicité à long terme : benzène  leucémie

toxicité cumulative : Cd  atteinte rénale et osseuse

Plusieurs formes de toxicité

•

Toxicité fonctionnelle (psychotropes)

Inhibition temporaire d’une fonction normale de l’organisme

- Symptômes et sévérité de la concentration du toxique au niveau de la cible

- Bonne corrélation concentration plasmatique / effets

- Evolution favorable en l’absence de complications

•

Toxicité lésionnelle (paracétamol, paraquat, métaux lourds, colchicine)

- Symptômes sans rapport avec la concentration plasmatique

- Interprétation des troubles en fonction du délai d’ingestion

- Risque de séquelles

Plusieurs formes de toxicité

Toxicité

fonctionnelle

Toxicité

lésionnelle

Modulation des effets toxiques

•

Facteurs concernant la substance toxique

– La voie d’administration et la rapidité d ’administration

– La concentration

(les acides sont plus corrosifs sous forme concentrée que diluée)

– Les solubilités et l’ionisation (intervenant dans l ’étape de résorption)

– La spéciation (forme spécifique d’un élément selon sa composition, isotopique, état d’oxydation, structure moléculaire, association avec molécules organiques)

• Hg métal, Hg²⁺, méthylmercure

• Cr³⁺ : se fixe sur les protéines. Ne franchit pas les membranes cellulaires Cr⁶⁺ : passe les membranes. Est réduit en Cr³⁺ => fixation protéique

=> mutagène et cancérigène

Modulation des effets toxiques

•

Facteurs concernant le sujet atteint par le toxique

– Espèce (faible toxicité de la Thalidomide sur le rat )

– Différences génétiques au sein d’une même espèce : idiosyncrasie

– Age (forte sensibilité des nnés, jeunes enfants et personnes âgées) (Pb est 5x mieux absorbé chez l ’enfant )

– Sexe (femmes plus sensibles ?)

– Poids corporel

(les toxicités sont généralement exprimées en mg / kg poids corporel)

– État nutritionnel (plus forte toxicité à jeun)

– Pathologies (insuf hépatique, rénale…)

– Facteurs physiologiques (grossesse…)

Modulation des effets toxiques

•

Autres facteurs de toxicité

– Intolérance

• Naturelle (sensibilité d ’espèce, polymorphisme génétique)

• Acquise (réactions allergiques)

– Tolérance : adaptation de l ’organisme à certaines substances

 augmenter les doses pour retrouver les mêmes effets

– Dépendance à l’égard des drogues ou substances psychoactives

Modulation des effets toxiques

• Interactions

La toxicité d’une substance peut être modifiée par l’exposition préalable, simultanée ou consécutive à une autre substance. Les effets peuvent

s’amplifier ou au contraire se combattre – Synergie

• Si l’effet global est supérieur à la somme des effets de chaque substance prises séparément, il y a effet synergique ou potentialisation des effets

• Ex : amiante + tabagisme ; CCl₄ + éthanol

Modulation des effets toxiques

• Interactions

La toxicité d’une substance peut être modifiée par l’exposition préalable, simultanée ou consécutive à une autre substance. Les effets peuvent

s’amplifier ou au contraire se combattre – Antagonisme

• Il y a antagonisme lorsque l’introduction d ’une substance réduit la toxicité d’une autre substance.

• L’antagonisme est compétitif lorsque les 2 subst. agissent sur le même récepteur ou le même enzyme.

• Ex : irritants respiratoires (HCl, Cl₂) et toxiques cellulaires (HCN, CO) dans les fumées d ’incendie

Éléments de toxicocinétique



La Toxicocinétique



But : préciser dans le temps le devenir du toxique dans l ’organisme



L’effet d ’un toxique dépend de sa concentration … au niveau de son site d ’action !



Interdépendance des processus

 absorption, diffusion, métabolisation, élimination

Toxicocinétique



Absorption / résorption



Passage du toxique depuis son site d’administration jusqu’au sang



VO



Voie pulmonaire



Voie cutanée



Voie parentérale

Toxicocinétique : Absorption

• Voie pulmonaire

– Inhalation de substances gazeuses ou de particules volatiles

– Grande surface d ’échange (100 m² de surface alvéolaire)

 absorption rapide , intense

– Diffusion rapide (80 m² de surface capillaire ; perfusion +++)

– Absorption

• gaz et vapeurs

 Ex : CO, chloroforme

 En fonction de leur propriétés physico-chimiques (tension de vapeur, hydrosolubilité  absorption)

• Aérosols et particules

 Pénétration dans l’arbre pulmonaire en fct de la taille des particules

 Ex : silice, résidus de combustion (Hydrocarbures Ar. Polycycliques)

Nez et voies aériennes sup particules > 10 µm

Arbre trachéo-bronchique particules 2 - 5 µm

Alvéoles pumonaires Particules 0,5 à 3 µm

Toxicocinétique : Absorption

•

Voie cutanée

– Peau : barrière hermétique

– Pénétration des substances lipophiles

– surface et lieu d ’application

– âge de l ’intoxiqué, état de la peau

– formulation du produit appliqué (liposolubilisation), pansement occlusif

•

Voie digestive

• Voie perlinguale, Intestin grêle +++

– Irrigation sanguine : veine porte  foie (métabolisation : 1^er passage)

– Cycle entéro-hépatique

– Variabilité : pH, alimentation, efflux (Pgp)…

Le cycle entéro-hépatique

Toxicocinétique : Distribution



Distribution



Une fois dans la circulation sanguine, le toxique va se distribuer dans le sang puis diffuser vers les tissus



Fixation aux protéines plasmatiques



Tissus : irrigation, tropisme particulier (cérébral : alcools,

plomb, psychotropes; poumons : paraquat), stockage (graisses :

DDT, dioxines, THC)

Toxicocinétique : métabolisation



Métabolisation



Biotransformations que va subir le toxique avant d’être éliminé de l’organisme.



foie +++ , réactions enzymatiques, cytochromes P450



Transformation en métabolite inactif (le + souvent)



Améliorer leur hydrosolubilité

Toxicocinétique : Métabolisation

•

2 types de réactions

– Réaction de dégradation, de fonctionnalisation, de phase I (oxydation, réduction, hydrolyse)

essentiellement situées dans le réticulum endoplasmique (CYP 450)

– Réaction de conjugaison, de phase II généralement réalisées dans le cytosol (O, N, S glucurono-conjugaisons)

Phase I

OH

Phase II

O-conjugué

Toxicocinétique : Métabolisation

•

Facteurs de variation du métabolisme

– Polymorphisme génétique

• mutation au sein du gène CYP 2D6

– 10% métaboliseurs lents chez les blancs

– 1% métaboliseurs lents chez les asiatiques

• déficit en alcoolDH en Asie

– Facteurs pathologiques

• insuffisance hépatique

Toxicocinétique : Métabolisation

•

Facteurs de variation du métabolisme

– Inhibition enzymatique

• par compétition entre 2 toxiques, substrats de l ’enzyme

– la  du métabolisme dépendra des concentrations relatives des 2 mdcts et de leur affinité pour l ’enzyme (ex : cimétidine, kétoconazole)

• en détruisant l ’hème du cyt. P450 (ex: sécobarbital)

– Induction enzymatique

• substrat accélérant synthèse de l ’enzyme => dégradation s’accélère

• alcool (CYP 2E1), tabac (CYP 1A), HAP (CYP 1A)

Éléments de toxicocinétique : Métabolisation

• Conséquence de la métabolisation : bioactivation de composés toxiques

– Exemple des HAP

• La biotransformation des HAP par les cytochromes P450 en dérivés hydroxylés, plus hydrosolubles et se prêtant à des réactions de conjugaison passe par la formation d’une forme époxyde, instable, électrophile, susceptible de former des liaisons covalentes avec l’ADN

Toxicocinétique



Élimination



Étape finale du devenir du toxique dans l’organisme



Soit au niveau rénal +++ (molécules hydrosolubles)

 Variabilité : fonction rénale (personnes âgées, IR)



Soit au niveau biliaire (molécules de haut PM, non hydrosolubles)

 Variabilité : cycle entéro-hépatique (morphiniques)

Ingestion Contact cutané Inhalation Absorption

Diffusion

Métabolisation

Élimination

Peau

Tissu adipeux

Reins

Vessie Urine Foie

Bile

Sang / lymphe Tractus GI

Fèces

Cerveau Os, tissus

conjonctifs

Arbre respiratoire

Air expiré

Benzène

CCl₄

CCl₄ Pb

Pb HCl

HAP

DDT, dioxines goudrons

As, Thorium

Toxicologie Hospitalière

Epidémiologie



Exposition à un toxique



200 000 cas / an en France



> 80% sont accidentelles



1 cas / 2 : médicaments ou produits domestiques



1 cas / 2 : enfant de 1 à 4 ans



Poly-intoxications

Intoxications CAP en 2006, Villa A et al., 2008

Epidémiologie



Intoxications



Accidentelles



Accident domestique : enfants +++



Surdosage : sujets âgés, IR, médicaments à marge thérapeutique étroite



Iatrogénie : effets indésirables, interactions médicamenteuses



Accident thérapeutique

Epidémiologie



Intoxications



Volontaires = IMV



18 344 cas / an (2006) : 14% de l ’ ensemble des cas d ’ intox



Adultes



Femmes (62.4%)



Conduite suicidaire +++ (> 90%)



Acte criminel (3.9%)



Toxicomanie (3.4%)

Epidémiologie



Classe de médicaments



Psycholeptiques (45.8%) :



Antalgiques (13.4%)



Psychoanaleptiques (11.7%) :

Epidémiologie



Médicaments

Epidémiologie



Cause fréquente d ’ admission en réanimation (14%)

21000 séjours / an

- Médicaments (80%)

- Substance récréative (20%)

- Substances non médicamenteuses (5%)

Epidémiologie



Mortalité variable selon médicaments



Psychotropes : < 1%



Antalgiques : 3%



Cardiotropes : 15-20%



15 % toutes causes confondues



Deuxième cause de mortalité < 30 ans



Région Bourgogne particulièrement touchée

Intoxications aigues, Baud F. et al., 2013

Epidémiologie



La gravité des intoxications dépend de :



Toxicité propre du toxique



Dose ingérée



Terrain



Délai de prise en charge



Complications

Prise en charge pré-hospitalière



Une intoxication accidentelle ou volontaire est toujours une urgence





La prise en charge repose sur :

 SAMU

 Anamnèse (recueil d’informations)

 Alerte d’un centre anti-poison (CAP)

Anamnèse



« Recueil des informations au lit du malade (ou par son entourage) »



Anamnèse : ETAPE ESSENTIELLE

 Qui est intoxiqué ? (une ou plusieurs personnes)

 Age ? (enfant ou adulte)

 Nom du (ou des) produit(s) ?

 Dose ingérée ?

 Circonstances de découverte ?

Circonstances de découverte



Boites de médicaments vides



Ordonnances



Seringues vides



Lieux de découverte



Antécédents



Profession

Anamnèse



« Recueil des informations au lit du malade (ou par son entourage) »



Anamnèse : ETAPE ESSENTIELLE

 Qui est intoxiqué ? (une ou plusieurs personnes)

 Age ? (enfant ou adulte)

 Nom du (ou des) produit(s) ?

 Dose ingérée ?

 Circonstances de découverte ?

 Symptomatologie ?

Symptomatologie



Certains patients peuvent être sévèrement intoxiqués mais sans symptômes au moment de la consultation



D’autres sont sévèrement intoxiqués avec des défaillances au moment de la consultation

 Intervalle libre entre la pénétration dans

l’organisme et l’apparition des signes cliniques et

biologiques

Toxiques avec intervalle libre



Paracétamol



Anti-vitamines K



Anti-dépresseurs tricycliques et tétracycliques



Colchicine



Ethylène glycol, méthanol



CO



Paraquat

Toxiques avec intervalle libre



En urgence, la certitude n’est pas nécessaire : la seule suspicion d’intoxication suffit au raisonnement

 Définir le risque encouru par le patient : paramètres cliniques et biologiques à surveiller, gravité

 Administration précoce d’antidote

Paracétamol  N-acétylcystéine Anti-vitamine K  Vitamine K1

Ethylène glycol, méthanol  Fomépizole

Toxidromes



Ensemble de symptômes cliniques, biologiques et/ou ECG évocateur d’une pathologie toxique.



L’approche clinique doit être orientée sur la recherche de toxidromes



Evoquer une pathologie toxique qui devra être confirmée



Envisager l’usage d’antidotes

Toxidromes

 Type de coma

 Calme : Benzodiazépines, opiacés, carbamates, barbituriques…

 Agité : Anti-dépresseurs, cocaïne, amphétamines, CO, alcools…

 Pupilles

 Mydriase : antidépresseurs, cocaïne, méthanol…

 Myosis : opiacés, anticholinestérasiques…

 ROT, tonus

 ROT diminués, hypotonie : BZD, alcools, phénobarbital…

 ROT vifs, hypertonie : Antidépresseurs, neuroleptiques, CO…

 Fréquence respiratoire

 Bradypnée : opiacés, barbituriques, curares, anticholinestérasiques…

Toxidromes

Gestes à faire et… à ne pas faire

INGESTION

 Ne jamais faire boire

 Ne jamais faire vomir

 Ne pas attendre

INHALATION

 Sortir la victime du lieu

 Aérer la pièce

 Mettre la personne en PLS

CONTACT PEAU

• Retirer le vêtement

• Laver à grande eau

• Éviter de frotter la peau

CONTACT ŒIL

• Laver l’œil à grande eau pendant 15 min minimum

• Consulter un ophtalmo

• Ne pas retirer la lentille APPELER LE CAP

Traitement évacuateur gastrique



Objectif :

Évacuer le toxique de l’organisme avant d’atteindre sa cible, via la circulation systémique



Techniques utilisées :

 Vomissements

 Lavage gastrique ± charbon actif

 Charbon actif

Traitement évacuateur gastrique



Induction de vomissements

 Sirop d’ipéca (buvable), apomorphine (injectable)

 Obsolète



Lavage gastrique

 Traitement lourd à mettre en œuvre et long

 Ne dissuade pas de la récidive

 Utilisation limitée aux composés très toxiques si prise en charge <

1 h, toxiques non adsorbés par charbon activé, toxiques à résorption digestive lente (carbamates, forme LP)

 CI : produits moussants, caustiques, troubles de la conscience si patient non intubé, troubles hémodynamiques

 Ex : Antidépresseurs tricycliques, Paraquat, Colchicine…

Charbon actif (CARBOMIX)

 Efficacité clinique démontrée

 Molécules adsorbables (3500 m2/g)

 Délai d’ingestion < 1-2h

 Forme LP

 Indiqué pour les molécules ayant un cycle entéro-hépatique

 Dose unique ou répétée :

 25-50 g chez l’enfant, 25-100 g chez l’adulte

 Effets indésirables (bien toléré)

 Vomissements si administration trop rapide

 Constipation (ne pas donner de laxatifs)

Traitement symptomatique

 Seuls traitements qui doivent être fait en urgence, avant les résultats des analyses toxicologiques

 Maintien des fonctions vitales :

 Cœur & vaisseaux (arrêt, arythmie, choc) ECG/TA

 Poumons (Détresse respiratoire…)

 Troubles métaboliques, ionogramme

 Cerveau (convulsions, hyperthermie…) myosis/mydriase

 Stabiliser le patient

 L’analyse biologique prime sur l’analyse toxicologique

Applications de la toxicologie

RECHERCHE TOXICOLOGIQUE

TOXICOLOGIE ENVIRONNEMENTALE Analyses d’atmosphères Analyses d’eaux

Analyses des sols

TOXICOLOGIE HOSPITALIERE

Tentatives de suicide, IMV Intoxications involontaires

TOXICOLOGIE MEDICO-LEGALE

Démarche analytique en toxicologie humaine

Intérêts de l’analyse toxicologique Importance du prélèvement

Intérêt diagnostic de l ’ analyse toxicologique



Analyse qualitative :

 Intérêt diagnostic est certain

 Pas toujours indispensable

 Demande ciblée en fonction des symptômes

 Recherche à l’aveugle coûteuse et peu efficace



Analyse quantitative :

 Indispensable si conditionne la thérapeutique

 Utile si corrélation concentration sanguine et effets toxiques

53

Confirmer une intoxication

• Intoxication certaine

• Le(s) toxique(s) connu(s)

• Étiologie toxique évoquée

• Produits inconnus

Symptômes en accord avec toxiques ou doses

incriminés

Symptômes en

désaccord avec toxiques ou doses incriminés

ANALYSE INDISPENSABLE ANALYSE NON

INDISPENSABLE

Collaboration indispensable avec le clinicien pour envisager

les autres hypothèses toxiques

Interrogatoire du patient, des témoins, de la famille

Examen clinique

Evolution des premières heures Examens biologiques standards

Coma chez une personne âgée

AVC

Intoxication au CO

Convulsions chez un enfant

méningite

toxique

SCREENING INDISPENSABLE

Collaboration indispensable avec le

clinicien pour envisager les autres hypothèses toxiques

Exclure une hypothèse toxique

Poser une diagnostic différentiel d ’ intoxication

Intérêts de l’analyse toxicologique



Orientation diagnostic

 Autres critères d’orientation

 Effet des antidotes :

 Narcan® (naloxone)

 Anexate® (flumazenil)

 Anomalies biologiques

 Acidose et Trou anionique (méthanol, éthylène glycol)

 Hyperkalièmie (digitaliques)

 Hypokaliémie (théophylline, chloroquine)

 Hémolyse (As, chlorate)

 MétHb (nitrites, chlorate)

 Anomalie à l’ECG (cardiotropes)

Intérêt pronostic de l ’ analyse toxicologique



On dose spécifiquement la molécule

 Toxiques fonctionnels

 Bonne corrélation effets toxiques - concentrations

 Limites : valable en intox aiguë

 Exemples : théophylline, psychotropes, lithium, digitaliques

 Toxiques lésionnels

 Tenir compte du délai entre ingestion et prélèvement

 L’analyse permet d’apprécier la gravité avant l’apparition des signes cliniques

 Exemples : paracétamol, métaux lourds

Intoxication aigue au paracétamol

Diagramme de Prescott

Autres intérêts de l ’ analyse toxicologique

 Intérêt thérapeutique

 le traitement immédiat ne dépend pas de l’analyse toxicologique

 Guide pour la thérapeutique ultérieure (antidotes)

 Contrôle avant la mise en œuvre de traitements lourds, hasardeux et coûteux (greffes)

 Intérêt médico-légal

 Détermination des causes de décès

 Qualification pénale des peines

 Intérêt scientifique

 Essais cliniques et études épidémiologiques

Prélèvement



Sang

 + : reflet de l’imprégnation du patient

 - : fenêtre de détection étroite, prélèvement difficile, concentration faible



Urines

 + : facilité de prélèvement, longue fenêtre de détection, métabolites

 - : dépistage



Lavage gastrique : de moins en moins



Autres : cheveux, méconium, LCR, liquide pleural…

Prélèvement



Tube de prélèvement

 Tube sec : pas d’anticoagulant  sérum

 Tube hépariné / EDTA : sang total / plasma

 Tube avec gel : à éviter en Pharmacologie – Toxicologie

 interactions entre le médicament et le gel inconnues

 Tube héparinate de lithium : pas pour le dosage du lithium

Prélèvement



Conservation

 Stabilité de certains médicaments : dégradation  interprétation faussée

 Formation de composés de dégradation  faux positifs (amines de putréfaction si prélèvement ancien, non conservé à +4°C  risque de faux positif pour dépistage amphétamines)

Prélèvement



Date et heure de prélèvement

 Délai avec prise de médicament

 Interprétation du résultat

 Ex : paracétamolémie : interprétable > 4h après prise

La démarche de l’analyse toxicologique



Première étape : ORIENTATION QUALITATIVE

 Résultats en moins d ’une heure

 Recherche de familles médicamenteuses

 Sang, urine, (liquide gastrique)

 Intérêt entre prise en charge symptomatique et antidotique

Techniques automatisées



Immunodosages (réaction antigène / anticorps)

 Immunoenzymatique (EMIT)

 Immunofluorescence (FPIA)

 Immunoturbidimétrie (KIMS)



Colorimétrie / automate

 Dépistage et/ou dosage

Dépistage et/ou dosage

Techniques automatisées



Avantages



Rapidité, facilité d’emploi



Automatisation



Dosages sanguins



Recherche urinaire (seuil de positivité)



Inconvénients



Manque de spécificité (familles)



Interférences (ATC et phénothiazines)



Faux négatifs / faux positifs



Limite de détection



Coût (appareil, réactifs)

La démarche de l’analyse toxicologique



Deuxième étape : IDENTIFICATION et DOSAGE

 Tous les médicaments peuvent être détectés et dosés

 Gros moyens analytiques nécessaires (coût élevé) (GC-MS, LC-MS, couplage MS-MS)

 Délais rendu de résultats plus long (envoi vers labo spécialisé)

 Sang, urine, liquide gastrique, cheveux,

 Dosages : Nécessite de savoir ce que l ’ on cherche

 Sinon : screening / criblage

Techniques séparatives



Chromatographie



Séparation des composants d’un mélange



Phase liquide / phase gazeuse



Dosage



Recherche (criblage/screening) et identification / bibliothèques

Inconvénients

• Prix d’achat

• Lourdeur technique (extraction) Avantages

• Spécificité, recherche

• Limite de détection basse

Techniques séparatives (LC) : screening

Techniques séparatives (LC) : screening

Techniques séparatives (LC) : screening

Techniques séparatives (LC) : screening

Les antidotes

Antidotes



Substances capables de modifier



Soit la cinétique du toxique



Soit les effets du toxique



Soit les 2



Spécifiques d’une intoxication



Identification préalable du toxique



Certaines antidotes : visée diagnostique (naloxone NARCAN,

flumazénil ANEXATE)

Antidotes



Antidotes modifiant la cinétique du toxique



Charbon activé : limite l’absorption du toxique



N-acétylcystéine FLUIMUCIL (intox au paracétamol) : favorise la métabolisation du produit toxique



Carboxypeptidase VORAXAZE (intox au méthotrexate) : favorise la métabolisation du produit toxique



Fomépizole (intox par éthanol, méthanol, éthylène glycol) : bloque la métabolisation et la formation du produit toxique



Diurèse alcaline (intox par salicylés, phénobarbital) : favorise

l’élimination rénale du produit toxique

Antidotes



Antidotes modifiant les effets du toxique



Naloxone (intox par opiacés)



Flumazénil (intox par benzodiazépines)



Corrections des effets périphériques du toxique : glucose, calcium…

Antagonisme compétitif

Sites d’action des antidotes

Bibliographie



Toxicologie clinique (Chantal Bismuth,2000, 5

édition, Flammarion)



Intoxications aigues (F. Baud, 2013, édition Springer)

Cas cliniques

Cas n ° 1

 Un homme de 58 ans dépressif depuis plusieurs semaines est retrouvé dans le coma à son domicile et immédiatement hospitalisé

 Tableau clinique

 coma profond sans réaction aux stimulations nociceptives

 myosis bilatéral, ROT vifs, diarrhée importante,

 râles bronchiques, hyper-encombrement entraînant des difficultés respiratoires (++)

 ECG : bradycardie sinusale (50 / min) sans troubles de conduction

 TA : 80 / 60 mmHg

• Quel est le syndrome présenté par ce patient ? – Syndrome cholinergique

• diarrhée, bradycardie, hypotension, hypersécrétion bronchique

• myosis, coma

• L'analyse du plasma par HPLC - UV - barrette de diodes met en évidence 2 molécules : Théophylline et Dipyridamole avec une identification spectrale parfaite

• Le dosage de théophylline par AXSYM donne un résultat à 285 mg / l [théophylline Pl] : 10 à 20 mg / l => efficacité

: > 20 mg / l => risque toxique dipyridamole : Cléridium^® , Persantine^®

• Signe de l’intoxication théophyllique : hyper-réflexie, convulsions, troubles du rythme ventriculaire (fibrillation), hypotension artérielle, convulsions, arrêt respiratoire, coma, mort

• L’hypothèse d’une intoxication par la théophylline vous semble-t-elle probable ? – Non ! Le patient ne présente pas de troubles cardiaques

– Les troubles bronchiques ne sont pas expliqués

– Avec une telle dose de théophylline, il devrait être mort !!!

• La famille retrouve un flacon de Phosdrin^® - mévinphos, insecticide organo- phosphoré – retrouvé  oriente l’analyse

• Le mévinphos et l'hexylène glycol, solvant associé au mévinphos sont identifiés par CPG - SM

• La mesure de l’activité des cholinestérases plasmatiques montre un

effondrement caractéristique de l’intoxication par les organo-phosphorés (poison inhibiteur des cholinestérases)

• Explication sur la présence de théophylline et dipyridamole :

– le prélèvement a été réalisé sur un tube CTAD utilisé pour certains examens d ’hémostase (CTAD : Citrate, Théophylline, Adénosine,

Dipyridamole)

• Conclusion : ATTENTION au prélèvement !

Cas N ° 2



Ex : résultat aberrant de kaliémie sans explication apparente sur un temps court



Contamination EDTA-K2 ou EDTA-K3



Il faut respecter l’ordre de prélèvement

Cas N ° 3

 Mlle V. 24 ans, est retrouvée inconsciente, dans le jardin familial. Les parents font appel au SAMU. A l’admission, on note un Glasgow à 8. Le coma est calme, hyporéflexique et hypotonique et des troubles à l’ECG. Les parents interrogés rapportent que leur fille dépressive est sous Tofranil

(Imipramine) et Lexomil (Bromazépam).

 Le réanimateur demande une recherche de toxiques en urgence BZD &

ADTC, qui s’avère +

 Le réanimateur décide au vue de l’altération des fonctions vitales de procéder à une diurèse forcée acide.

Cas N ° 3

 La patiente s’enfonce de plus en plus et le réanimateur rappelle le toxicologue de garde. Le toxicologue décide alors de procéder à une recherche large (screening/criblage).

 Il retrouve un pic très important de barbituriques traduisant une

intoxication massive avec ce produit. Le réanimateur arrête alors la diurèse forcée acide pour une diurèse alcaline.

 La patiente sortira du coma 48h plus tard.

 Patiente fille d’un vétérinaire, s’est injectée une dose de barbiturique en IV dans le jardin où elle a été retrouvée inconsciente. BZD et ADTC n’ont pas été pris pour la TS, étaient présents à doses thérapeutiques !

BESOIN D’UNE RELATION CLINICIENS-BIOLOGISTES +++

Cas N ° 4



Marie, 25 ans, a fait une autolyse. Elle est amenée par un ami à

l’hôpital le plus proche.



Elle refuse dire ce qu’elle a pris. La patiente ne présente aucun

signe clinique patent pouvant orienter l’intoxication. L’interne

décide de la placer sous surveillance et de l’hospitaliser aux

portes.

Cas N ° 4



24h plus tard, elle se plaint d’avoir mal « au côté droit », délire un peu, on note également un léger ictère conjonctival. Le bilan hépatique montre une élévation des transaminases > 300.



L’interne de ́ cide de transfe ́ rer la patiente a ̀ ho ̂ pital de Beaujon



Quel diagnostic posez-vous ?



Intoxication aigue au paracétamol



Présence d’un intervalle libre de 24h



 retard de prise en charge

Cas N ° 4



L’hépatologue de Beaujon demande en urgence un BH, un bilan complet hémostase, les sérologies hépatiques et une

paracétamolémie compte tenu du contexte d’autolyse



ALAT, ASAT > 6000, TP = 20%, [para]= 75mg/l au delà de la

16

heure, les sérologies sont négatives

Cas N ° 4



Diagnostic & traitement ?



Diagnostic = hépatite fulminante par paracétamol



Ttt évacuateur = inutile



Antidote = oui, mais prise en charge trop tardive, très mauvais pronostic



Transplantation hépatique +++



Marie, décédera 2 jours plus tard sans avoir pu trouver un

donneur compatible