DP 2
Enoncé 1/4
• Un soir de janvier, vous êtes appelé à domicile en urgence en temps que SOS médecin pour le père âgé de 80 ans d’un de vos patients qui présente une agitation et une agressivité de
survenue brutale. Le fils a rapatrié son père du Portugal pour perte d’autonomie il y a 3 jours. Le patient paraît insulter des voleurs dans la pièce qui lui auraient dérobé son portefeuille et ses papiers et a brisé plusieurs mobiliers. Le patient est porteur d’un pacemaker. Il est diabétique sous metformine. Il est traité par inhibiteur de enzyme de conversion et statine.
Question 1
Quels sont vos hypothèses possibles pour cet état d’agitation ?
A.Intoxication alcoolique aiguë B.Hématome sous-dural
C.Démence
D.Psychose hallucinatoire chronique E.Hypoglycémie
Quels sont vos hypothèses possibles pour cet état d’agitation ?
A.Intoxication alcoolique aiguë B.Hématome sous-dural
C.Démence
D.Psychose hallucinatoire chronique E.Hypoglycémie
Réponse Q1 : 20 points
Commentaires Q1
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Agitation
•Causes toxiques : alcool, benzodiaépines, cocaïne
•Causes organiques
• Neurologiques: HSD, démence, épilepsie
• Méningoencéphalite
• Métabolite: hypoglycémie, dysnatrémies, hyperthyroïdie, hypercalcémie, acidocétose diabétique
• EP, infarctus du myocarde, insuffisance respiratoire aigue
•Causes psychiatriques
• Accès maniaque, bouffé délirante aiguë, délires chroniques, attaque de panique, hystérie
Question 2
Quelle est votre prise en charge dans un premier temps au domicile ?
A.Mise au calme et tentative de discussion B.Glycémie capillaire
C.Injection de loxapine D.Injection de diazépam E.Contention du patient
Quelle est votre prise en charge dans un premier temps au domicile ?
A.Mise au calme et tentative de discussion B.Glycémie capillaire
C.Injection de loxapine D.Injection de diazépam E.Contention du patient
Réponse Q2 : 20 points
Commentaires Q2
• approche relationnelle
• contention + traitement médicamenteux nécessaires si agitation et agressivité vis à vis de lui-même et autrui et impossibilité de réaliser l’examen clinique et le bilan
Question 3
Le patient essaie de vous frapper et vous interdit de l’approcher. Que pouvez-vous lui injecter ?
A.Diazepam 10mg IM B.Diazepam 50 mg IM C.Diazepam 100mg IM D.Haldopéridol 1mg IM E.Haldopéridol 10mg IM
Question 3
Le patient essaie de vous frapper et vous interdit de l’approcher. Que pouvez-vous lui injecter ?
A.Diazepam 10mg IM B.Diazepam 50 mg IM C.Diazepam 100mg IM D.Haldopéridol 1mg IM E.Haldopéridol 10mg IM
Commentaires Q3
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Prise en charge pré hospitalière et hospitalière de l’agitation (posologies)
•Permet: réalisation examen clinique et bilan, réduit l’angoisse et l’agitation, diminue la durée de la contention
•Benzodiazépines: diazepam 10 à 20 mg PO ou IM, chlorazepate 50mg PO ou IM
• Effets 2nd: hypotension orthostatique, dépression respiratoires
•Neuroleptiques atypiques: loxapine 100 à 200 mg PO ou IM, haloperidol 1 à 2mg PO ou IM
• Effets 2nd: effets extrapyramidaux, anticholinergiques, troubles du rythme, syndrome malin, risque convulsif, troubles hématologiques, risque de mort subite
Enoncé 2/4
• Bien que vous ayez réalisé votre injection, le temps que vous contactez le SAMU et que le fils prépare les papiers, le patient ouvre la fenêtre de la cuisine et se défenestre, faisant ainsi une chute de 3 étages.
• Vous arrivé avec l’équipe du SAMU, vous retrouvez le patient sur le trottoir. Le patient a une réponse oculaire à la douleur,
prononce des sons inintelligibles et a une réaction motrice dirigée vers la douleurs des 4 membres. PA = 80/50 mmHg, dyspnéique, saturation en air ambiant à 75%. Les pouls périphériques sont présents. Le patient présente des contusions faciales et
Question 4
Quels sont les critères de gravité de polytraumatisé que présente le patient ?
A.Insuffisance respiratoire chronique B.Chute > 6m
C.Pression artérielle systolique < 90 mmHg D.Ischémie aiguë du membre inférieur
E.Glasgow < 13
Quels sont les critères de gravité de polytraumatisé que présente le patient ?
A.Insuffisance respiratoire chronique B.Chute > 6m
C.Pression artérielle systolique < 90 mmHg D.Ischémie aiguë du membre inférieur
E.Glasgow < 13
Réponse Q4 : 20 points
Commentaires Q4
. Critères de Vittel
Question 5
Quel est votre conditionnement de ce patient polytraumatisé ?
A.Immobilisation matelas-coquille
B.Mise en place d’une voie sous-cutanée
C.Prévention hypothermie avec une couverture isolante D.Mise en place d’une sonde nasogastrique
E.Analgésie
Quel est votre conditionnement de ce patient polytraumatisé ?
A.Immobilisation matelas-coquille
B.Mise en place d’une voie sous-cutanée
C.Prévention hypothermie avec une couverture isolante D.Mise en place d’une sonde nasogastrique
E.Analgésie
Réponse Q5 : 20 points
Commentaires Q5
.
Conditionnement du polytraumatisé :
• 1 voire 2 VVP de bon calibre
• Immobilisation matelas-coquille
• Prévention hypothermie avec couverture isolante
• Pansements compressifs en cas d’hémorragie extériorisée
• Intubation si besoin
• Sonde nasogastrique sauf en cas de traumatisme cervico-facial
• Désinfection sommaire et pansements protecteurs
• Analgésie, anxiolyse
Question 6
A votre arrivée à l’hôpital, la PA est à 80/40 mmHg, les bruits du cœur sont assourdis, il y a une turgescence des jugulaires, un reflux
hépatojugulaire et à chaque inspiration vous avez l’impression que la pression systolique diminue. Quels sont les examens de votre bilan lésionnel que vous faites en priorité à votre arrivée ?
A.FAST-échographie B.Scanner rachis
C.IRM cérébrale D.ECG
A votre arrivée à l’hôpital, la PA est à 80/40 mmHg, les bruits du cœur sont assourdis, il y a une turgescence des jugulaires, un reflux
hépatojugulaire et à chaque inspiration vous avez l’impression que la pression systolique diminue. Quels sont les examens de votre bilan lésionnel que vous faites en priorité à vôtre arrivée ?
A.FAST-échographie B.Scanner rachis
C.IRM cérébrale
Réponse Q6 : 20 points
Commentaires Q6
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• Suspicion de tamponnade = fast-echographie et ECG
• IRM cérébrale = en urgence pour AVC, et non pour polytraumatisé
• Scanner corps entier dans un deuxième temps, en fonction de la stabilité hémodynamique
• Autre bilan possible
• Radiographie thorax de face
• Radiographie bassin et autre zone osseuse
• Doppler transcrânien surtout en cas de TC grave (Glasgow < 8) pour rechercher des signes hypertension intracrânienne
• Bilan biologique avec lactate, CPK, LDH, gaz du sang, groupe-Rh-RAI
Question 7
Un ECG est réalisé. Interprétez-le
A.Microvoltage B.Sus décalage ST C.Sinusal
D.Alternance QRS
E.Fréquence cardiaque = 90/min
Question 7
Un ECG est réalisé. Interprétez-le
A.Microvoltage B.Sus décalage ST C.Sinusal
D.Alternance QRS
E.Fréquence cardiaque = 90/min
Réponse Q7 : 20 points
Commentaires Q7
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Question 8
La FAST échographie montre un épanchement péricardique avec un collapsus des cavités droites. Quelle est votre prise en charge ?
A.Remplissage par macromolécules B.Ponction péricardique échoguidée C.Anticoagulation efficace
D.Catécholamines E.Risordan au PSE
La FAST échographie montre un épanchement péricardique avec un collapsus des cavités droites. Quelle est votre prise en charge ?
A.Remplissage par macromolécules B.Ponction péricardique échoguidée C.Anticoagulation efficace
D.Catécholamines E.Risordan au PSE
Réponse Q8 : 20 points
Commentaires Q8
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Choc cardiogénique sur une tamponnade
• Réanimation
• Remplissage par macromolécule
• Ponction péricardique échoguidée ou drainage chirurgical
• Catécholamines si besoin
• Si traitement anticoagulant, discuter arrêt ou neutralisation
Question 9
En réanimation, à J2 du drainage péricardique et des chirurgie du bassin et de la hanche droite, le patient présente une jambe droite rouge chaude , oedématiée et douloureuse. L’Hb est à 12g/dl, le TP à 80%, créatinine stable à 220 μ mol/l. Quel est votre démarche diagnostique ?
A.Dosage D Dimères B.Dosage BNP
C.Dosage CRP
D.Doppler artériel des membres inférieurs
En réanimation, à J2 du drainage péricardique et des chirurgie du bassin et de la hanche droite, le patient présente une jambe droite rouge chaude, oedématiée et douloureuse. L’Hb est à
12g/dl, le TP à 80%, créatinine stable à 220 μ mol/l. Quel est votre démarche diagnostique ?
A.Dosage D Dimères B.Dosage BNP
C.Dosage CRP
Réponse Q9 : 20 points
Commentaires Q9
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• 2 hypothèses diagnostiques
• Thrombose veineuse profonde
• Erysipèle
• Pas d’indication au dosage des D Dimères
• Age
• Insuffisance rénale aigue
Question 10
Le doppler veineux des membres inférieurs met en évidence une thrombose de la veine fémorale profonde et la CRP < 3.
Quelle est votre attitude thérapeutique ?
A.HBPM à dose curative
B.Calciparine à dose curative C.Antivitamine K
D.Philtre cave E.Antalgiques
Le doppler veineux des membres inférieurs met en évidence une thrombose de la veine fémorale profonde et la CRP < 3.
Quelle est votre attitude thérapeutique ?
A.HBPM à dose curative
B.Calciparine à dose curative C.Antivitamine K
D.Philtre cave E.Antalgiques
Réponse Q10 : 20 points
Enoncé 3/4
• Après 1 mois de réanimation et 1 mois de chirurgie orthopédique, le patient est transféré en SSR gériatrique. Le patient a bénéficié d’une pose de PTH droite, d’un traitement orthopédique d’une fracture humérale G, il présente 2 fractures vertébrales qui ont été stabilisées chirurgicalement. Une ETT montre une hypokinésie du VG avec une FEVG à 40%. A l’examen clinique, il a un
raccourcissement du membre inférieur gauche, une hypoesthésie bilatérale des membres inférieurs, pas de signes de
décompensation cardiaque en dehors d’une dyspnée d’effort.
Question 11
Comment analyser vous ce trouble de la marche (cf vidéo)?
A. élargissement du polygone de sustentation B. rétropulsion
C. mouvements choréiques D. marche à petits pas
E. marche ébrieuse
Question 11
Comment analyser vous ce trouble de la marche (cf vidéo)?
A. élargissement du polygone de sustentation B. rétropulsion
C. mouvements choréiques D. marche à petits pas
E. marche ébrieuse
Réponse Q11 : 20 points
Commentaires Q11
Syndrome post-chute ou de régression psychomotrice
•Hypertonie oppositionnelle
•Marche à petits pas
•Rétropulsion
•Peur de tomber
•Contexte post-chute ou chute à répétition
Question 12
Quelle est votre prise en charge?
A. kinésithérapie
B. semelle pour compenser inégalité de longueur des membres inférieurs
C. lévodopa associée à un inhibiteur de la dopamine décarboxylase
D. dérivation ventriculo-préritonéale E. psychothérapie de soutien
Quelle est votre prise en charge?
A. kinésithérapie
B. semelle pour compenser inégalité de longueur des membres inférieurs
C. lévodopa associée à un inhibiteur de la dopamine décarboxylase
D. dérivation ventriculo-préritonéale E. psychothérapie de soutien
Réponse Q12 : 20 points
Commentaires Q12
Traitement du syndrome post-chute
•Rééducation motrice douce et antalgique avec verticalisation précoce
•Traitement antalgique
•Psychothérapie de soutien
•Traitement anxiolytique: antidépresseur, anxiolytique
Question 13
Quels sont les facteurs de risque de chute présentés par le patient?
A. maladie de Parkinson tardive B. dénutrition
C. insuffisance cardiaque
D. hypotension orthostatique E. syndrome post chute
Quels sont les facteurs de risque de chute présentés par le patient?
A. maladie de Parkinson tardive B. dénutrition
C. insuffisance cardiaque
D. hypotension orthostatique E. syndrome post chute
Réponse Q13 : 20 points
Question 14
Comment prescrivez-vous une ordonnance de kinésithérapie à domicile ?
A. identification du kinésithérapeute B. objectifs de la rééducation
C. étiologies responsable du déficit moteur D. nombre et fréquence des séances
E. ordonnance à 100%
Comment prescrivez-vous une ordonnance de kinésithérapie à domicile ?
A. identification du kinésithérapeute B. objectifs de la rééducation
C. étiologies responsable du déficit moteur D. nombre et fréquence des séances
E. ordonnance à 100%
Réponse Q14 : 20 points
Enoncé 4/4
• Le patient se plaint de son bras droit. Le coude est douloureux, avec une peau douloureuse et très sensible avec une douleur de type brulure. La main est oedématié. Les pouls périphériques
sont présents de manière bilatérale. Apyrexie. Il y a une limitation de l’amplitude articulaire. Le tableau s’est installé sur une
semaine. Il n’y a pas d’adénopathie axillaire.
Question 15
Quelle(s) est(sont) votre(vos) hypothèse(s) diagnostique(s)?
A. syndrome cave supérieur
B. thrombose du membre supérieur droit C. érysipèle
D. syndrome régional douloureux du membre supérieur droit E. poussée de chondrocalcinose du membre supérieur gauche
Quelle(s) est(sont) votre(vos) hypothèse(s) diagnostique(s)?
A. syndrome cave supérieur
B. thrombose du membre supérieur droit C. érysipèle
D. syndrome régional douloureux du membre supérieur droit E. poussée de chondrocalcinose du membre supérieur gauche
Réponse Q15 : 20 points
Commentaires Q15
Le Syndrome Douloureux Régional Complexe 1 (SDRC) = algoneurodystrophie
•( SDRC 2 = causalgie )
•Les critères diagnostiques retenus sont au nombre de quatre, les critères 2 et 4 sont obligatoires :
1.l’existence d’un événement nociceptif initiateur ou d’une cause d’immobilisation, 2.une douleur continue, allodynie (stimulus auparavant indolore devenu douloureux) ou hyperalgésie (telle que la douleur est disproportionnée par rapport à tout stimulus déclenchant),
3.l’apparition, à un moment ou un autre, d’un oedème, d’une altération de la
vascularisation cutanée ou d’une anomalie de l’activité sudoromotrice dans la zone douloureuse,
4.ce diagnostic est éliminé par l’existence d’autres états qui pourraient rendre compte autrement du niveau de douleur et d’impotence
