DOI 10.1007/s13341-014-0435-1
ACTUALITÉS EN MÉDECINE D’URGENCE / NEWS IN EMERGENCY MEDICINE
Facteurs associés au temps de passage des patients ambulatoires dans un service d’urgence
Capuano F, Lot AS, Sagnes‑Raffy C, et al (2014) Factors associated with the length of stay of patients discharged from ED in France. Eur J Emerg Med (Epub ahead of print) Problématique : L’augmentation du nombre de passages aux urgences, en France, est constante et soutenue.
La surcharge des services d’urgence (SU) est, à plusieurs égards, délétère pour la prise en charge des patients car génératrice de morbimortalité et consomma‑
trice de ressources. Cette surcharge peut être évaluée grâce à différentes mesures dont celle de la durée de séjour en SU.
Objectifs : L’objectif principal de cette étude est de mettre en évidence les facteurs, individuels ou propres à l’institution, liés à la durée de séjour en SU chez les patients ambulatoires.
Type d’étude et sa pertinence : L’étude proposée est rétros‑
pective, multicentrique, portant sur l’ensemble des don‑
nées de 2007 des régions Île‑de‑France et Midi‑Pyrénées.
Le choix de ces deux régions est imposé par la méthodologie puisque la base de données n’est centralisée et exhaustive que dans ces deux régions. Il permet cependant d’obtenir des données équilibrées entre une région fortement urbani‑
sée et une autre de province, plus rurale. Les auteurs ont également choisi d’étudier les patients ambulatoires et non l’ensemble des patients du SU. Ce choix s’explique d’une part par les grandes différences qui existent entre la popula‑
tion des ambulatoires et celle des hospitalisés. D’autre part, c’est également une contrainte méthodologique puisque les informations précises sur les patients hospitalisés étaient impossibles à obtenir avec cette base de données. Malgré ces deux limites, la méthodologie est adaptée aux objectifs de l’étude.
Résultats principaux : Les résultats portent sur 53 SU et incluent 988 591 passages. Pour les patients ambulatoires, la durée médiane de séjour en SU est de 98 minutes (IC 95 % : [62–137]) et la proportion des patients qui attendent plus de quatre heures est de 15 % [5–24]. Les auteurs retrouvent une importante corrélation entre la durée médiane de séjour et la proportion des patients dont la durée de séjour est supérieure à quatre heures. Après analyse multivariée, trois facteurs sont associés à la durée de séjour en SU : l’âge, la classification CCMU et le nombre de passages en SU.
Les durées médianes de séjour pour les petits, intermédiaires et grands SU sont respectivement de 76 minutes [40–91], 98 minutes [62–105] et 137 minutes [107–159]. Les auteurs observent également une plus grande durée de séjour chez les patients qui arrivent en SU entre 4 et 7 h. Du fait de données manquantes, le diagnostic principal ne peut pas être relié à la durée de séjour.
Commentaires : L’une des principales limites de cette étude est son ancienneté. La base de données est de 2007, et en sept ans la fréquentation de nos SU a grandement évolué. Cela explique certainement un âge moyen des patients relativement bas (35 ± 22 ans) et une faible pro‑
portion de patients de plus de 75 ans (6 %). Il est surpre‑
nant que l’heure d’arrivée du patient en SU ne soit pas liée à la durée de séjour. Les auteurs expliquent également qu’une importante limite de l’étude est l’absence de prise en compte des ressources disponibles, notamment en ter‑
mes de personnel.
Conclusion : Cette étude souligne l’importance des carac‑
téristiques des patients (âge et CCMU) sur leurs durées de séjour en SU. De plus, les auteurs recommandent la durée médiane de séjour comme indicateur qualité.
P.‑G. Claret
Pôle anesthésie‑réanimation–douleur–urgences, CHU de Nîmes, Nîmes, France
Correspondance : pierre.geraud.claret@chu‑nimes.fr
Actualités en médecine d’urgence
Rédacteur associé : F. Carpentier
© SFMU et Springer‑Verlag France 2014
L’effet de l’induction en préhospitalier de l’hypothermie modérée sur la survie et l’évolution neurologique des patients victimes d’arrêt cardiaque :
une étude randomisée
Kim F, Nichol G, Maynard C, et al (2014) Effect of prehospital induc‑
tion of mild hypothermia on survi‑
val and neurological status among adults with cardiac arrest: a randomi‑
zed clinical trial. JAMA 311:45–52.
ClinicalTrials.gov: NCT00391469 Problématique : L’hypothermie modérée (entre 32 et 34 °C) repré‑
sente une intervention recommandée chez les patients vic‑
times d’arrêt cardiaque (AC) chez lesquels une restauration d’une circulation spontanée a été obtenue avec succès, tout particulièrement en cas de rythme initial choquable. Paral‑
lèlement, les études chez l’animal suggèrent un bénéfice accru si l’induction de cette hypothermie est réalisée pré‑
cocement [1,2]. De fait, sa réalisation dès la prise en charge préhospitalière a été proposée.
Objectif : L’objectif principal de cette étude est de détermi‑
ner si l’induction précoce de l’hypothermie pendant la phase préhospitalière par rapport à une réalisation intrahospitalière pouvait améliorer la survie hospitalière et le statut neurolo‑
gique à la sortie et cela quel que soit le rythme initial.
Type d’étude et pertinence : Essai clinique randomisé de décembre 2007 à décembre 2012, sur la région de King County (WA, États‑Unis), incluant tout patient victime d’AC non traumatique, après un retour à une circulation spontanée avec succès, intubé, sédaté, disposant d’une voie veineuse et d’une sonde gastrique. Dans le groupe intervention, les patients recevaient 2 l de solution saline à 4 °C pendant la phase préhospitalière tandis que le groupe témoin bénéfi‑
ciait des procédures habituelles de refroidissement externe intrahospitalier. Le critère de jugement était la survie et le statut neurologique évalué par l’échelle CPC (Cerebral Performance Scale) à la sortie de l’hôpital.
Résultats : Pendant la période d’étude, 1 364 patients ont été inclus, 583 en fibrillation ventriculaire et 776 en rythme non choquable initial. Pour chacun des deux types de rythme, les caractéristiques initiales des patients du groupe intervention (refroidissement préhospitalier) étaient similaires au groupe témoin (refroidissement hospitalier).
La température cible (34 °C) était obtenue plus rapidement (environ une heure) pour le groupe intervention par rapport aux patients dont le refroidissement était débuté à l’arrivée à l’hôpital. Le taux de survie ainsi que le statut neurologi‑
que à la sortie de l’hôpi tal étaient similaires entre les deux
types de protocoles et cela, quel que soit le rythme initial.
Parmi les patients initialement en rythme choquable, 62,7 % des patients sortaient vivants dans le groupe intervention vs 64,3 % dans le groupe témoin (p = 0,69). Le taux de survie des patients en rythme initialement non choquable était res‑
pectivement de 19,2 et 16,3 % (p = 0,30). Le CPC de sortie chez les survivants était favorable dans l’ensemble des grou‑
pes dans environ 95 % des cas. En revanche, la proportion de récidive d’AC pendant le transport ou d’œdème aigu du poumon à l’arrivée à l’hôpital était significativement plus importante dans le groupe intervention.
Commentaires : À partir de cette large étude randomisée, les auteurs concluent à l’absence de supériorité d’un refroi‑
dissement préhospitalier comparé à une induction intra‑
hospitalière, que ce soit chez les patients ayant un rythme initial choquable ou non choquable à la survenue de l’AC.
Si les taux de survie étaient identiques, la fréquence des complications (récidive de l’AC ou œdème aigu du pou‑
mon) était significativement plus importante dans le groupe intervention. Les conclusions de cette étude doivent donc être modérées par les modalités d’induction de l’hypo‑
thermie utilisées. En effet, la technique réalisée ici (per‑
fusion rapide de sérum salé) pourrait être à l’origine des effets secondaires observés, chez des patients en condition de postressuscitation, avec pour certains, une défaillance myocardique. De plus, cette étude a été conduite dans un système d’organisation préhospitalière non médicalisée (nord‑américain) pouvant rendre la réalisation de cette pro‑
cédure moins sécurisée avec une surveillance moins adap‑
tée. Par conséquent, ces résultats ne doivent pas remettre en cause drastiquement nos pratiques mais appellent à une vigilance accrue, dans l’attente des résultats des essais en cours testant d’autres protocoles de refroidissement pré‑
hospitalier [3].
Références
1. Chenoune M, Lidouren F, Adam C, et al (2011) Ultrafast and whole‑body cooling with total liquid ventilation induces favorable neurological and cardiac outcomes after cardiac arrest in rabbits.
Circulation 124:901–11
2. Scoletta S, Taccone FS, Nordberg P, et al (2012) Intra‑arrest hypothermia during cardiac arrest: a systematic review. Crit Care 16:R41
3. Nordberg P, Taccone FS, Castren M, et al (2013) Design of the PRINCESS trial: pre‑hospital intra‑nasalcooling effectiveness sur‑
vival study (PRINCESS). BMC Emerg Med 13:21
F. Dumas
Inserm U970, service des urgences, centre d’expertise mort subite, hôpital Cochin, AP–HP, université Paris‑Descartes, Paris, France
Correspondance : [email protected]
« Appuyez aussi fort que vous le pouvez »,
comme consigne téléphonique de massage cardiaque : une étude de simulation randomisée
Van Tulder R, Roth D, Havel C, et al (2014) Push as hard as you can instruction for telephone car‑
diopulmonary resuscitation: a ran‑
domized simulation study. J Emerg Med 46:363–70. Controlled‑trials:
ISRCTN51784217
Problématique : Un massage car‑
diaque débuté précocement aug‑
mente la survie des arrêts cardiaques extrahospitaliers.
Les consignes téléphoniques de massage cardiaque contri‑
buent ainsi à l’amélioration de la survie. Cependant, il sem‑
ble difficile de transmettre un message clair, notamment concernant la profondeur des compressions thoraciques répondant aux recommandations européennes (5 à 6 cm) ou américaines (5 cm).
Objectif : Évaluer l’efficacité du message « appuyez aussi fort que vous le pouvez » comme consigne pour les compres‑
sions thoraciques lors de la régulation de l’arrêt cardiaque.
Type d’étude et pertinence : Essai contrôlé randomisé en triple insu en groupes parallèles en mars 2011 en Autriche, avec évaluation d’une nouvelle intervention vs une inter‑
vention de référence. La population comporte 26 donneurs de sang recrutés avant le don de sang. Ont été exclus les femmes enceintes et les professionnels de santé. La popu‑
lation recevait des consignes téléphoniques de massage cardiaque pendant dix minutes et a été randomisée en deux groupes : le premier avait comme consigne de réaliser des compressions thoraciques de 5 cm, le second d’appuyer le plus fort possible sur le thorax. Les compressions thoraci‑
ques avaient lieu sur des mannequins haute fidélité. Le cri‑
tère de jugement principal est la mesure de la profondeur des compressions thoraciques et leur fréquence. Les critè‑
res secondaires sont l’évaluation de l’impact physique de l’effort de massage sur la population par la mesure de la tension artérielle juste après le massage ainsi que différents critères du massage tels que la position des mains, le nom‑
bre total de compressions thoraciques.
Résultats : La population des deux groupes était compa‑
rable avec en moyenne 46 % de femmes, un âge moyen de 36 ans et un indice de masse corporelle de 26,5. Il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes pour la profondeur des compressions thoraciques, la qualité du massage cardiaque et l’impact physique sur la population.
Commentaires : Cette étude reste une étude de simulation, et il faut probablement adapter les résultats aux conditions
de vie réelle. La validité externe est ainsi limitée par un des biais principaux concernant les connaissances de secou‑
risme de la population de l’étude. En effet, en Autriche, des cours de secourisme sont obligatoires pour l’obtention du permis de conduire, et les patients choisis pour cette étude sont peut‑être encore plus sensibilisés aux gestes d’urgence de par leur engagement dans le don du sang. De plus, les arrêts cardiaques inopinés concernant souvent un homme âgé, le témoin peut être son épouse, âgée elle aussi, et la qualité de ses compressions thoraciques pourrait être moins bonne que celle retrouvée dans ce travail. Enfin, l’instru‑
ment de mesure des compressions thoraciques constitue un vrai problème de validité interne et le principal biais de cette étude qui malheureusement condamne leur « non »‑résultat bien que le reste de la méthodologie soit plutôt très bonne.
Conclusion : Le message « appuyez aussi fort que vous le pouvez » ne semble pas améliorer la profondeur des com‑
pressions thoraciques réalisées suite à des consignes télépho‑
niques. Peu de travaux ont été réalisés sur cette thématique qui mériterait d’être étudiée de façon approfondie afin d’amé‑
liorer la régulation médicale de l’arrêt cardiaque.
D. Rerbal
Pôle urgences et réanimation, Samu, groupement hospitalier Edouard‑Herriot, place d’Arsonval, Lyon‑III, France Correspondance : djamila.rerbal@chu‑lyon.fr
L’admission précoce dans une unité postopératoire gériatrique diminue la mortalité des patients âgés victimes d’une fracture de l’extrémité supérieure du fémur
Boddaert J, Cohen‑Bittan J, Khiami F, et al (2014) Postoperative admission to a dedicated geriatric unit decreases mortality in elderly patients with hip fracture. PloS One 9:e83795
Problématique : La fracture de la hanche chez les personnes âgées représente un risque de perte d’autonomie majeur. Un tiers des patients décèdent dans les mois qui suivent l’accident et trois fois sur quatre, le décès est en rapport avec les facteurs de comorbidités préexistants à l’accident.
Objectif : Compte tenu de l’importance du problème en termes de santé publique, une filière de soins spécifique a été créée par une équipe pluridisciplinaire intégrant dès la prise en charge des urgences : les médecins urgentistes, anesthésistes‑réanimateurs, gériatres, orthopédistes et réé‑
ducateurs. Cette unité postopératoire de gériatrie (UPOG)
créée en 2009 a pour but d’optimiser la prise en charge périopératoire de la fracture de la hanche chez les per‑
sonnes âgées. Cette filière dédiée a‑t‑elle un impact sur la morbimortalité, la récupération et la nécessité de réhospi‑
talisation de ces personnes âgées ?
Type d’étude et sa pertinence : Cette étude observa‑
tionnelle, menée de 2005 à 2012, comparaît une cohorte accueillie en UPOG à une cohorte témoin en service d’orthopédie. Tous les patients de plus de 70 ans admis au service d’accueil d’urgence (SAU) de l’hôpital la Pitié‑Salpêtrière pour une fracture de la hanche étaient inclus. L’équipe pluridisciplinaire définissait quatre axes prioritaires de PEC et d’admission au sein de l’UPOG : 1) une alerte précoce du SAU ; 2) la considération de la fracture comme une urgence chirurgicale ; 3) un transfert rapide postopératoire en UPOG ; 4) une stratégie posto‑
pératoire basée sur la mobilisation précoce, la gestion de la douleur, la détection et le traitement de multiples fac‑
teurs comme l’ulcère de stress, les escarres, l’anémie, la rétention aiguë d’urine, le delirium. Le critère principal de jugement était la mortalité à six mois toutes causes confondues, les critères secondaires incluaient la réhospi‑
talisation, la récidive de fracture, la capacité à la marche à six mois, la durée d’hospitalisation et de rééducation, le délai de réalisation de la première position assise et des premiers pas, ainsi que la capacité à la marche.
Résultats : Trois cent trente‑quatre patients ont été inclus dont 203 patients admis dans l’UPOG et 131 patients dans le service d’orthopédie. Après analyse multivariée, la filière de soins permet une réduction significative du risque de décès et de réhospitalisation à six mois chez les patients admis dans l’UPOG avec un odds ratio de 0,4, ainsi qu’une nette réduction de l’incapacité à la marche (6 vs 22 %).
La mobilisation et la reprise de la marche sont plus préco‑
ces, et associées à une réduction significative du nombre d’escarres (9 vs 33 %) et de la contention physique (0,5 vs 15 %). La durée moyenne de séjour est diminuée dans la filière UPOG (11 vs 13 jours) avec des transferts en réani‑
mation moindres (4 vs 13 %).
Conclusions : La mise en place d’une UPOG a réduit signi‑
ficativement la mortalité à six mois et montre l’intérêt de cette filière qui améliore le pronostic immédiat et à six mois des patients par une adaptation spécifique de la prise en charge aux caractéristiques des patients gériatriques.
Commentaires : Il s’agit de la première étude d’orthopé‑
die gériatrique démontrant une réduction de la mortalité, une amélioration de la réadaptation à la marche ainsi qu’une diminution de la morbidité. La création d’une UPOG dans notre système de soins français remet au centre des pré‑
occupations « le patient » à travers une démarche multi‑
disciplinaire et un processus d’optimisation de la prise en
charge, dans lequel les structures d’urgence ont un rôle primordial dès l’admission. Bien qu’il s’agisse d’une étude observationnelle, ces résultats prometteurs ouvrent une réflexion sur l’intérêt des filières de soins et l’influence des facteurs de comorbidités dans l’approche clinique et scien‑
tifique des patients gériatriques.
F. Rayeh‑Pelardy
Service des urgences Samu‑Smur, CHU de Poitiers, Poitiers, France
Correspondance : f.rayeh@chu‑poitiers.fr
Comparaison du motif d’entrée et du diagnostic de sortie identifié comme « non urgent » dans les consultations des services d’urgences
Raven MC, Lowe RA, Maselli J, Hsia RY (2013) Comparison of presenting complaint vs discharge diagnosis for identifying “non‑
emergency” emergency department visits. JAMA 309:1145–53
Problématique : La réduction des admissions aux urgences est sou‑
vent envisagée comme une source d’économies. Une des solutions serait de refuser le rem‑
boursement des patients pour lesquels un diagnostic de sortie « non urgent » était posé. Cette approche ne tient compte ni des autres facteurs cliniques ni du motif princi‑
pal de consultation.
Objectif principal : L’objectif principal de cette étude est de déterminer l’importance de la corrélation entre le motif de consultation en structure d’urgence et le diagnos‑
tic de sortie.
Type d’étude : Cette étude est rétrospective, multicentri‑
que, américaine, basée sur des données de 2009 qui cor‑
respondent à 34 942 consultations uniques réalisées en structures d’urgence (National Hospital Ambulatory Medi‑
cal Care Survey). Chaque consultation est classée à la fin de celle‑ci comme « urgente » ou comme « non‑urgente » par le médecin en charge du patient. Pour les consultations
« non urgentes », le motif de consultation est relevé. Afin de déterminer si certains motifs de consultation sont prédictifs d’une consultation qualifiée de « non urgente », les motifs de consultations initialement relevés chez les patients « non urgents » sont comparés avec ceux des patients « urgents ».
L’objectif de l’étude est singulier et la méthodologie utilisée semble elle aussi originale, mais elle est néanmoins adaptée à l’objectif.
Résultats principaux : Seulement 6,3 % (IC 95 % : [5,8–6,7]) des visites sont déclarées visites non urgentes (sur le diagnostic de sortie) avec un motif d’entrée non urgent.
Parmi les 88,7 % de motifs d’entrée non urgents : 11,1 % des admissions ont été identifiées par le triage de l’infir‑
mière d’orientation comme nécessitant des soins immédiats ou urgents, 12,5 % des patients ont été hospitalisés et 3,4 % ont été transférés directement au bloc opératoire. Parmi les diagnostics de sortie non urgents, les paramètres vitaux recueillis à l’admission étaient anormaux : pour 60 % des fréquences respiratoires, pour 16 % des fréquences cardia‑
ques, pour 28,5 % des pressions artérielles, pour 3,7 % des SaO2, enfin 41,3 % des patients avaient une douleur évaluée par échelle visuelle analogique (EVA) entre 6 et 10.
Conclusion : La concordance très limitée entre le motif d’entrée et le diagnostic de sortie suggère que le diagnos‑
tic de sortie ne peut donc pas être utilisé pour identifier les consultations non urgentes.
Commentaires : Point fort : Selon certaines idées profon‑
dément ancrées, la fréquentation de nos services d’urgences
pourrait diminuer si on en limitait l’accès. Cette étude montre bien qu’il est difficile d’établir des règles sur l’« a posteriori », comme le diagnostic final. Celui‑ci est obtenu après un triage de l’infirmier d’organisation d’accueil (IOA) [insuffisant pour réorienter les patients], un deuxième interrogatoire, un examen clinique approfondi et parfois l’utilisation d’examens complémentaires. Parmi les patients qui ont un diagnostic de sortie « non urgent », les motifs d’entrées conduisent pour 11 % à une évaluation immédiate et 12 % à une hospitalisation. Les auteurs pensent qu’en associant motif d’entrée et absence d’anomalie sur les signes vitaux à l’entrée, une meilleure concordance pour‑
rait être trouvée et permettre une éventuelle réorientation.
Point faible : Il n’existe pas de comparaison ni intercentre ni interobservateur pour estimer l’homogénéité du tri.
C. Perrier
Pôle urgences, CHU de Clermont‑Ferrand, Clermont‑Ferrand, France
Correspondance : cperrier@chu‑clermontferrand.fr
