Article pp.167-172 du Vol.4 n°3 (2014)

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ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE

L ’ e-learning interactif comme outil de développement professionnel continu : évaluation de la participation à un programme de formation au bon usage des antibiotiques dans un service d ’ urgences

Interactive E-learning in the Emergency Department:

Participation in an Antibiotic stewardship Program

F. Javaudin · E. Montassier · N. Goffinet · F. Quilliot · G. Potel · E. Batard

Reçu le 8 novembre 2013 ; accepté le 26 février 2014

Résumé Objectif : Évaluer la participation de médecins urgentistes à un programme interactif de formation en ligne promouvant la restriction raisonnée des céphalosporines de troisième génération et des fluoroquinolones dans les infections respiratoires basses.

Méthodes : L’e-learning comporte une présentation com- mentée de 16 minutes, un texte synthétique d’une page, 10 questions à choix multiples (QCM) interactifs optionnels sur les bases théoriques de l’antibiothérapie des infections respiratoires basses et 20 QCM interactifs fondés sur des cas cliniques. La formation a été proposée aux médecins thésés d’un service d’urgences pendant une période de 14 semaines. La participation à la formation était définie par la réalisation des 20 cas cliniques QCM.

Résultats : Quarante-neuf médecins seniors ont été inclus.

Les cas cliniques QCM et les QCM optionnels ont été réa- lisés par respectivement 65 % (51–77) et 43 % (30–57) des médecins. Le temps médian (interquartile) passé pour réali- ser les cas cliniques QCM et les QCM optionnels était respectivement de 17 (14–30) et 15 (10–33) minutes. Quatre- vingt-quatorze pour cent des cas cliniques QCM ont été réa- lisés dans les sept jours suivant un e-mail d’invitation à la

formation ou de rappel. Les principales raisons avancées par les médecins n’ayant pas participé à la formation étaient l’oubli et le manque de temps.

Conclusion: La participation des médecins urgentistes à cet e-learning est satisfaisante. L’impact de la formation sur les pratiques médicales doit être démontré.

Mots clésE-learning · Bon usage des antibiotiques · Développement personnel continu · Urgences

Abstract Objective: To assess the participation in an interactive e-learning, promoting a decreased use of 3rd genera- tion cephalosporins and fluoroquinolones for lower respira- tory tract infections, in the emergency department.

Methods: The e-learning consisted of a 16-min slide show, one-page take-home messages, 10 optional and interactive multiple choice tests on the theory of antibacterial therapy, and 20 interactive multiple choice tests based on clinical vignettes. The training was available for physicians of the emergency department for 14 weeks. The participation in the e-learning was defined by the response to every multiple choice test based on clinical vignettes.

Results: Forty-nine physicians were included. The participation rate was 65% (51–77). Optional multiple choice tests were done by 21 physicians (43 % [30–57]). The median (interquartile) time spent to achieve the optional and vignette tests were 15 (10–33) and 17 (14–30) min, respectively. Forty-six physicians (94%) completed the vignette tests within 7 days after a reminder e-mail. The main reasons given by physicians who did not participate were omission and lack of time.

Conclusion: The participation rate of emergency physicians was satisfactory. The impact of this e-learning on clinical skills has to be demonstrated.

Keywords E-learning · Continuing professional development · Emergency department · Antibiotic stewardship

F. Javaudin · E. Montassier · N. Goffinet · G. Potel · E. Batard (*)

Service d’accueil des urgences, pôle hospitalo-universitaire 3, CHU de Nantes, 1, place Alexis-Ricordeau,

F-44000 Nantes, France

e-mail : [email protected] E. Montassier · G. Potel · E. Batard

EA3826 thérapeutiques cliniques et expérimentales des infections, faculté de médecine, université de Nantes, 1, rue Gaston-Veil, F-44000 Nantes, France F. Quilliot

Service de production et d’innovation numérique,

université de Nantes, 9, rue Bias, BP 53508, Nantes, France DOI 10.1007/s13341-014-0428-4

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Introduction

Le développement professionnel continu des médecins est une obligation à la fois déontologique et réglementaire [1].

L’e-learning, défini comme un apprentissage délivré par un média numérique tel Internet, un réseau Intranet ou un autre support multimédia, est un des outils recommandés pour le développement professionnel continu, en complément d’autres méthodes pédagogiques [2,3]. Ce type d’apprentissage présente plusieurs atouts [4]. Il permet une formation individuelle, accessible de n’importe quel endroit à n’importe quel moment. Il offre la possibilité, malheureusement inconstam- ment exploitée, d’une interaction entre le responsable de la formation et chacun des apprenants. L’interactivité, qui peut être suscitée par des séquences question–réponse–correction, par un feed-back individualisé entre l’expert et l’apprenant, et par des interactions entre apprenants, est en effet un facteur d’efficacité en e-learning comme elle l’est en formation présentielle [4–9]. Enfin, l’e-learning permet une large diffusion de la formation. L’e-learning n’est cependant pas exempt de limites [4]. Plusieurs études ont en particulier rapporté de faibles taux de participation, inférieurs à 50 % du public visé [10–12].

Nous avons constaté dans notre service d’urgences l’aug- mentation des prescriptions de céphalosporines de troisième génération dans les infections respiratoires basses (données non publiées), une partie de ces prescriptions étant évitable [13]. L’usage des céphalosporines—comme celui des fluoroquinolones— étant un facteur de diffusion de diverses résistances bactériennes, nous avons alors proposé aux pra- ticiens du service une formation les incitant à réduire les prescriptions de céphalosporines et de fluoroquinolones dans les infections respiratoires basses. Pour pallier la diffi- culté de réunir physiquement l’ensemble des médecins du service, et afin que chaque médecin puisse travailler person- nellement sur des cas cliniques, nous avons construit une formation en ligne. Considérant les faibles taux de participation publiés par d’autres équipes, avant d’évaluer la capacité de cette formation à modifier les pratiques, nous avons cher- ché dans ce travail à évaluer la proportion de médecins participant à la formation quand elle leur est proposée, et les conditions dans lesquelles cette dernière est réalisée.

Méthodes

Élaboration du programme interactif de formation en ligne

La formation a été mise en ligne sur une plateforme d’e- learning de l’université de Nantes (http://extradoc.univ-nantes.fr). Cette plateforme est fondée sur leLearning Manage- ment System Moodle, qui est gratuit et largement répandu dans

les universités françaises [14]. La première partie du programme de formation, non interactive, comporte deux docu- ments exposant la nécessité de restreindre l’usage des cépha- losporines et des fluoroquinolones dans les infections respiratoires basses, ainsi que les moyens pour y parvenir. Il s’agit d’une présentation commentée associant voix et diapo- sitives, et un texte synthétique d’une page. La seconde partie propose deux séries de questions à choix multiples (QCM). La première série est optionnelle et comporte dix QCM sur les bases de l’antibiothérapie des infections respiratoires basses, sans contexte clinique. La deuxième série, dénommée cas cliniques QCM, est fondée sur huit cas cliniques et comporte vingt QCM. Les QCM sont interactifs : après avoir sélectionné les réponses, le participant peut lire la correction (vrai ou faux) et le commentaire fait à chacun des items qu’il a sélectionnés.

Par ailleurs, les QCM sont élaborés sur un mode adaptatif : si des items ont été sélectionnés par erreur, ou si tous les items justes n’ont pas été sélectionnés, le participant peut choisir une nouvelle combinaison de réponses, et ce, autant de fois que nécessaire pour saisir toutes les réponses justes. Ces QCM ont donc une fonction de formation, et non pas d’évaluation des connaissances. Ce point est clairement expliqué au participant avant qu’il commence à répondre aux QCM.

Ainsi, les principes pédagogiques sous-tendant la conception des QCM sont, pour les deux tiers d’entre eux, la contextualisation par des vignettes cliniques correspondant aux patients pris en charge aux urgences, et pour tous, l’in- teractivité (correction et commentaire systématiquement délivrés après que l’apprenant ait répondu) et l’autocorrec- tion des erreurs. À cette interaction avec le contenu de l’e-learning, s’ajoute pour l’apprenant la possibilité d’inter- agir avec ses pairs et avec le formateur dans un forum virtuel.

L’apprenant était libre de consulter tout ou partie des docu- ments mis à disposition, et de répondre à tout ou partie des QCM. De plus, il choisissait la séquence de ses apprentissa- ges, et du nombre de connexions sur le site d’e-learning.

Population étudiée

La population éligible se composait des 51 médecins thésés du service des urgences du CHU de Nantes exerçant au début de l’étude. Le service des urgences comportait une unité accueil traumatique, une unité accueil non traumatique, une UHCD, une unité de soins continus, le Samu–Smur et une unité d’hospitalisation conventionnelle. Tous les méde- cins du service avaient une activité clinique à l’accueil et/ou en Samu–Smur. L’activité clinique en lien direct avec l’anti- biothérapie a été définie, d’une façon spécifique à l’organi- sation du service où l’étude a été menée, par le temps annuel d’activité clinique effectuée à l’accueil, à l’unité de soins continus, à l’UHCD et en unité d’hospitalisation conventionnelle, rapporté au temps annuel total d’activité clinique. Les activités de médecin d’accueil et d’orientation, de régulation

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et de Smur étaient considérées comme sans lien direct avec l’antibiothérapie.

Évaluation de la participation

La formation a été proposée par un médecin du service, en charge d’enseignement universitaire, et un étudiant en DESC de médecine d’urgence. Un exposé oral sur la nécessité et les moyens de limiter les prescriptions de céphalosporines dans les infections respiratoires basses a d’abord été présenté en réunion de service, à laquelle étaient présents moins de la moi- tié des médecins sollicités pour l’étude. Les médecins ont alors été informés qu’une formation interactive en ligne leur serait proposée. L’invitation à réaliser la formation a été effectuée par e-mail trois mois plus tard. Un e-mail de rappel a été envoyé 3 et 12 semaines après l’invitation initiale. La période d’évaluation se terminait 14 semaines après la première solli- citation. La satisfaction des médecins ayant validé la formation a été évaluée par un questionnaire en ligne anonyme. Un questionnaire court et également anonyme a été envoyé par cour- rier aux médecins n’ayant pas réalisé la formation en ligne, afin de cerner les raisons de leur non-participation.

Le critère de jugement principal, mesurant la participation à la formation, était la proportion des médecins ayant répondu aux 20 cas cliniques QCM à la fin de la période d’étude. Le critère secondaire était le taux de participation aux QCM sur les bases théoriques de l’antibiothérapie des infections respiratoires basses. Le Learning Management Systemutilisé ne permet pas en revanche de mesurer la proportion de sujets ayant téléchargé le texte ou regardé la pré- sentation audiovisuelle. Nous avons également évalué le lien entre le critère principal de jugement et l’âge, le sexe, le statut hospitalier (praticien ou assistant) et l’activité clinique en lien direct avec l’antibiothérapie. Le protocole d’étude n’a pas été soumis à un comité d’éthique.

Analyse statistique

Les pourcentages sont présentés avec leur intervalle de confiance à 95 %. Les variables quantitatives sont présentées en moyenne ± écart-type, ou en médiane (1^er–3^e quartile).

Les comparaisons ont été réalisées par le testt de Student ou par le test du χ². Une valeurp inférieure à 0,05 a été considérée comme significative, et les comparaisons ont été effectuées en situation bilatérale.

Résultats

Caractéristiques de la population

Parmi les 51 médecins du service, un n’a pas reçu l’e-mail d’invitation à participer à l’étude, son adresse électronique

n’ayant pas été intégrée, par omission, à la liste d’envoi. Un médecin ayant testé préalablement les cas cliniques QCM dans leur version définitive a été exclu. Quarante-neuf médecins (26 femmes, 23 hommes) ont donc été inclus dans l’étude, d’âge moyen égal à 37 ± 8 ans. Le nombre de médecins ayant un statut de praticien hospitalier et un statut d’assistant était respectivement de 29 et 20. Collecti- vement, l’activité clinique en relation directe avec l’anti- biothérapie correspondait à 53 % de l’activité clinique totale. Calculée individuellement, la médiane de l’activité clinique en relation directe avec l’antibiothérapie était de 47 %, les premier et troisième quartiles étant 22 et 84 %.

Le pourcentage était de 0 et 100 % pour respectivement trois et cinq médecins.

Évaluation de la participation à la formation

Trente-deux médecins sur 49 (65 % [51–77]) ont participé à la formation, mesurée par la réponse aux 20 cas cliniques QCM. Le délai médian entre la participation et le plus récent e-mail d’invitation à la formation ou de rappel était de trois jours (0–5). Trente médecins sur 32 (94 % [79– 99]) ont réalisé la formation dans les sept jours suivant un des e-mails (Fig. 1). Sept, 13 et 12 formations ont respectivement été réalisées après l’e-mail initial, le premier rappel et le second rappel. La durée médiane de réalisation des cas cliniques QCM était de 17 (14–30) minutes. La note finale (sur 20) était de 20 (20–20). L’âge, le sexe et le statut hospitalier n’étaient pas significativement diffé- rents entre les médecins ayant réalisé la formation et ceux ne l’ayant pas faite. En revanche, le rapport entre activité clinique en lien direct avec l’antibiothérapie et activité clinique totale était plus élevé chez les médecins ayant réa- lisé la formation que chez les médecins ne l’ayant pas faite (57,9 vs 41,9 %,p< 0,0001).

Vingt et un médecins sur 49 (43 % [30–57]) ont réalisé les 10 QCM décontextualisés sur les bases théoriques de l’anti- biothérapie des infections respiratoires basses (Fig. 1).

La durée médiane de réalisation des dix QCM était de 15 (10–33) minutes.

Parmi les 17 médecins n’ayant pas réalisé les cas cliniques QCM, 14 ont répondu au questionnaire visant à ana- lyser les raisons de leur non-participation. Les motifs les plus souvent invoqués pour justifier l’absence de participation étaient l’oubli et le manque de temps (Tableau 1).

Parmi les 32 médecins ayant réalisé les cas cliniques QCM, 15 ont répondu au questionnaire de satisfaction (Tableau 2). Globalement, ces médecins se sont déclarés satisfaits de cette formation en ligne et adhéraient aux messages de bon usage des antibiotiques qu’elle véhiculait.

Le forum de discussion n’a pas été utilisé par les participants.

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Discussion

Le taux de participation à notre programme interactif de formation en ligne était de 65 % au bout de 14 semaines. Ce résultat est supérieur à ce qui a été observé dans d’autres séries, dans lesquelles les taux de participation de médecins seniors étaient inférieurs à 31 % [10–12]. Une des raisons expliquant que la participation n’était pas plus élevée pourrait être que le principe de cette action de formation médicale

continue, sa forme et son thème ne résultaient pas d’une ini- tiative individuelle des médecins, mais d’une proposition, qui plus est limitée dans le temps. A contrario, la conception du programme par un médecin du service et un sujet en lien avec une des thématiques de recherche du service peuvent avoir favorisé la participation à ce programme. Par ailleurs, la conduite du projet par un médecin ayant une responsabi- lité administrative et universitaire dans le service peut avoir pesé sur la participation des jeunes médecins à cette Fig. 1 Taux de participation aux questions à choix multiples (QCM) interactifs.

Taux de validation des cas cliniques QCM (ligne continue) et des QCM optionnels (ligne discontinue). Les flèches représentent les e- mails d’invitation à la formation et de rappel

Tableau 1 Raisons invoquées par les médecins n’ayant pas participé à la formation. La question était « Pour quelle(s) raison(s) n’avez-vous pas participé à ce programme ? ».

Propositions N (%)

Par manque de temps 8 (57 [32–79])

Vous n’êtes pas arrivé à vous connecter au programme ou à valider votre participation 1 (7 [0–33])

Par oubli 8 (57 [32–79])

Par manque d’intérêt sur le sujet 0

Car vous n’avez pas reçu, ou lu les e-mails vous invitant à y participer 2 (14 [3–41]) Vous n’êtes pas à l’aise avec l’informatique et les formations en ligne 1 (7 [0–33]) Vous pensez que la méthode utilisée (formation en ligne) n’est pas adaptée à la mise à jour des connaissances 0

Vous considérez que ce programme d’autoformation est une évaluation des connaissances, et vous ne souhaitez pas être évalué sur vos connaissances

0

Les pourcentages sont donnés avec leur intervalle de confiance.

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formation, la participation n’ayant pas été évaluée de façon anonyme. Ainsi, les principales limites de notre étude sont son caractère monocentrique et l’absence d’anonymat. Il est maintenant nécessaire d’évaluer la participation à ce programme de formation dans une large palette de services d’urgences.

Bien que la période d’étude fût longue de 14 semaines, la formation a été majoritairement réalisée dans les sept jours suivant un des trois e-mails d’invitation ou de rappel. Ce résultat semble lié au fait que l’oubli et le manque de temps étaient les principales raisons invoquées par les médecins n’ayant pas réalisé la formation. Il confirme l’importance Tableau 2 Questionnaire des médecins ayant validé la formation en ligne.

Question Réponse

Avez-vous regardé la présentation PowerPoint en ligne s’intitulant « Présentation commentée (15 minutes) » ?

Oui :n= 12 (80 % [54–94]) Non :n= 3 (20 % [6–46]) Cette présentation a-t-elle été agréable à écouter ? (1 = pas du tout agréable ; 5 = très agréable) 4 (3–4)

Cette présentation vous a-t-elle été utile pour apprendre à économiser les céphalosporines et les quinolones ? (1 = pas du tout utile ; 5 = très utile)

4 (4–5) Avez-vous lu le document PDF s’intitulant « En une page, tout ce qu’il faut retenir

pour économiser les céphalosporines et les fluoroquinolones aux urgences » ?

Oui :n= 13 (87 % [61–98]) Non :n= 2 (13 % [2–39]) Ce document vous a-t-il été utile pour apprendre à économiser les céphalosporines

et les quinolones ? (1 = pas du tout utile ; 5 = très utile)

5 (4–5) Avez-vous rempli le questionnaire s’intitulant « Questions sur les bases de l’antibiothérapie

des infections respiratoires basses (optionnel) » ?

Oui :n= 11 (73 % [48–89]) Non :n= 4 (27 % [10–52]) Ce questionnaire a-t-il été agréable à effectuer ? (1 = pas du tout agréable ; 5 = très agréable) 4 (4–5)

Ce questionnaire vous a-t-il été utile pour apprendre à économiser les céphalosporines et les quinolones ? (1 = pas du tout utile ; 5 = très utile)

4 (4–5)

Avez-vous rempli le questionnaire s’intitulant « Cas cliniques d’infections respiratoires basses » ? Oui :n= 15 (100 %) Non :n= 0

Ce questionnaire a-t-il été agréable à effectuer ? (1 = pas du tout agréable ; 5 = très agréable) 4 (4–5) Ce questionnaire vous a-t-il été utile pour apprendre à économiser les céphalosporines

et les quinolones ? (1 = pas du tout utile ; 5 = très utile)

5 (4–5) Avez-vous eu des difficultés techniques à accéder à ce programme ? (1 = aucune ; 5 = beaucoup) 1 (1–2,5) Seriez-vous favorable à participer à d’autres programmes de formation sur ce même support

pédagogique ?

Oui :n= 14 (93 % [68–100]) Non :n= 1 (7 % [0–32]) Avant cette formation, étiez-vous convaincu(e) de la nécessité d’économiser les céphalosporines

et les quinolones ? (1 = pas du tout convaincu ; 5 = très convaincu)

4 (4–4) Après cette formation, êtes-vous convaincu(e) de la nécessité d’économiser les céphalosporines

et les quinolones aux urgences ? (1 = pas du tout convaincu ; 5 = très convaincu)

5 (5–5) À la suite de cette formation, avez-vous la volonté de diminuer vos prescriptions

de céphalosporines et de quinolones dans les infections respiratoires basses aux urgences ? (1 = pas du tout ; 5 = complètement)

5 (4–5)

Les recommandations thérapeutiques formulées dans cette autoformation vous semblent-elles adaptées à la nécessité de réduire les prescriptions de céphalosporines et de quinolones aux urgences ? (1 = pas du tout adaptées ; 5 = parfaitement adaptées)

4 (4–5)

Adhérez-vous aux recommandations thérapeutiques formulées dans cette autoformation ? (1 = pas du tout ; 5 = complètement)

5 (4–5) Les recommandations thérapeutiques formulées dans cette autoformation vous semblent-elles

applicables dans votre exercice à l’accueil ? (1 = pas du tout ; 5 = complètement)

5 (4–5) Recommanderiez-vous cette autoformation à vos collègues des urgences ? (1 = pas du tout ;

5 = absolument)

5 (5–5) Pensez-vous que cette formation devrait être proposée à tous les médecins de l’établissement ?

(1 = pas du tout ; 5 = absolument)

5 (4–5)

Les pourcentages sont donnés avec les intervalles de confiance. Les évaluations semi-quantitatives sont présentées par leurs médianes (1^eret 3^equartiles).

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des rappels dans la participation aux programmes d’e-learning [10]. La fréquence et le nombre optimaux des e-mails de rappel restent cependant à déterminer. Par ailleurs, la difficulté technique du programme d’e-learning n’est apparue ni comme un motif de non-participation ni comme une cause d’insatisfaction chez les participants. Ce résultat pourrait être lié à l’absence de lien entre âge et participation, et avec le fait que la majorité des participants se déclarent prêts à participer à d’autres programmes de formation utilisant le même support pédagogique, et le recomman- deraient à leurs collègues. L’interprétation des résultats du questionnaire de satisfaction doit cependant être tempérée par le fait que moins de la moitié des participants y ont répondu.

La participation à un programme de formation en ligne n’évalue pas son efficacité pédagogique. Une des raisons limitant cette dernière est la possible distraction de l’apprenant pendant la période de connexion. Néanmoins, à l’issue de la formation, la majorité des participants ayant répondu au questionnaire de satisfaction se déclaraient convaincus par les messages délivrés sur le bon usage des antibiotiques, et résolus à les mettre enœuvre. Au-delà de cette déclaration d’intention, l’effet à court et moyen terme de cet e-learning sur les connaissances et sur les pratiques médicales (en particulier sur les prescriptions d’antibiotiques dans les infections respiratoires basses) doit être démontré par une étude rando- misée. Cette démonstration est d’autant plus importante que l’effet de la formation médicale continue, et en particulier de la formation continue par e-learning, sur les pratiques médi- cales n’est pas constamment démontré [5,15].

LeLearning Management Systemutilisé pour ce travail a déjà été utilisé pour la construction d’une formation en ligne en anatomopathologie dans le cadre des études de médecine [14]. Nous l’utilisons dans notre service pour la formation des internes. L’apprentissage de son maniement par l’ensei- gnant est rapide. Notre travail montre qu’il s’agit d’un outil potentiellement adapté à la formation continue des médecins urgentistes, comme l’expérience en anatomopathologie montre son intérêt pour la formation médicale initiale.

Conclusion

Le taux de participation des médecins d’un service d’urgence à notre programme interactif de formation en ligne s’est révélé satisfaisant. Son acceptation dans d’autres services ainsi que son effet sur les pratiques médicales doivent désormais être démontrés. L’e-learning interactif est un outil prometteur pour la formation initiale et continue en méde- cine d’urgence.

Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.

Références

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