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Analyse des déterminants du recours et des caractéristiques sociodémographiques des patients se présentant spontanément aux urgences sans avis médical préalable
Analysis of features of resort and sociodemographic characteristics of patients coming spontaneously in emergencies without preliminary medical notification
S. Rouzier · D. Vardon · M. Joly · T. De Mas Latrie · C. Boyeau-Desmarres · P. Six · P. Leloup · B. Mazet · P.-M. Roy
Reçu le 21 juin 2013 ; accepté le 20 novembre 2013
© SFMU et Springer-Verlag France 2013
RésuméObjectif : Préciser les caractéristiques sociodémo- graphiques et les déterminants du recours spontané aux urgences des patients.
Méthodologie: Étude prospective multicentrique fondée sur la distribution d’un questionnaire à tout patient adulte se présentant sans avis médical préalable aux urgences des cen- tres hospitaliers d’Angers et de Saumur. Le recueil s’est fait 24 heures sur 24, sur une semaine donnée.
Résultats: Six cent vingt patients ont été inclus, soit 23 % des passages totaux. Il s’agissait d’une population jeune, active (60 %), masculine (59 %) consultant majoritairement pour un problème traumatologique (52 %). Les consultations spontanées ont surtout eu lieu en période de permanence des soins ambulatoires (57 %). La majorité des patients (61 %) pensaient que leur situation ne pouvait pas être gérée par un médecin généraliste. Parmi les patients ayant tenté de joindre leur médecin (11 %), 57 % se sont présentés aux urgences,
car ce dernier était injoignable. Parmi les patients n’ayant pas tenté de le joindre, 57 % sont venus aux urgences afin d’être immédiatement soulagés. Il y avait significativement plus d’inclus à Saumur qu’à Angers (27 versus 21 %,p<
0,001) et plus de patients venant d’autres régions l’été que l’hiver (13 versus 5 %, p < 0,001). L’été, les patients venaient aux urgences plus souvent pour la facilité d’accès aux soins et à cause de l’absence de leur médecin traitant.
Conclusion : Dans notre département, le taux de recours spontanés est faible (23 contre 70 % annoncé dans l’enquête nationale réalisée en 2002 par la DREES), et la majorité des patients consultant spontanément aux urgences jugent que leur problème de santé ne peut pas être géré par un médecin généraliste.
Mots clésRecours spontané · Caractéristique sociodémographique · Structures des urgences
Abstract Objectives: To determine the sociodemographic features of patients and determinants of unbidden request for care in emergency departments.
Methods: A prospective, multicentric, questionnaire-based study was carried out to all adult patients admitted in the emergency centers of hospitals of Angers and Saumur (France) without previous medical advice. Data were collec- ted twenty-four hours a day, for a week in July 2011 and a week in January 2012.
Results: Six hundred and twenty patients were included,i.e., 23% of all patients. Majority of the patients were young (mean age = 38 years old), active (60%), and men (59%);
and had a traumatic medical complaint (52%). Unbidden care utilization was predominantly during continuity of ambulatory care (57%). Sixty-one percent of the patients thought that their problem could not be treated by a general practitioner. Eleven percent of the patients had tried to call their general practitioner, without success for 57% of them.
S. Rouzier (*) · D. Vardon · M. Joly · T. De Mas Latrie · C. Boyeau-Desmarres · B. Mazet · P.-M. Roy
Département de médecine d’urgence,
service des urgences adultes, L’Unam université, CHU d’Angers, 4, rue Larrey,
F-49933 Angers cedex 09, France e-mail : [email protected] P. Six
Département d’information médicale, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, F-49933 Angers cedex 09, France P. Leloup
Service des urgences, CH de Saumur, route de Fontevraud, BP 100, F-49403 Saumur cedex, France P. Six · P.-M. Roy
Faculté de médecine, L’Unam université, université d’Angers, rue Haute-de-Reculée, F-49045 Angers, France
DOI 10.1007/s13341-013-0394-y
Among patients who had not tried, 57% came to emergency departments to be immediately relieved. There were signifi- cantly more patients included in Saumur than in Angers (27% versus 21%,P < 0.001) and more patients living in other counties in summer than in winter (13% versus 5%, P< 0.001). Care demand in emergency centers is more fre- quent in summer because of the easier access to care and the absence of the general practitioner.
Conclusion: In our county, the rate of unbidden emergency admissions is low (23% in this study versus 70% in the national study made by the DREES in 2002) and the main reason is the belief of patients that their medical care com- plaint cannot be managed by a general practitioner.
KeywordsUnbidden care · Social and demographical characteristic · Emergency department
Introduction
L’activité des services d’urgences ne cesse de croître et tout particulièrement depuis 2006 (+5,7 % par an dans les Pays de la Loire), ce qui correspond à un rythme bien plus élevé que l’augmentation de la population (+0,9 % par an) [1,2].
Plusieurs hypothèses sont proposées pour expliquer cela, dont le vieillissement de la population, l’augmentation des maladies chroniques et le mode de consommation des soins primaires [3]. Par ailleurs, le rapport Larcher en 2008 fait le constat de la précarité de la permanence des soins, avec une offre de soins largement insuffisante dans le secteur libéral [4]. Enfin, la désertification médicale et la modification de la pratique de la médecine générale pourraient encourager les patients à considérer les services d’urgences comme des ser- vices de consultations non programmées. Selon une enquête de la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques), les deux tiers des patients arrivent aux urgences sans avoir recherché un avis médical préalable [5].
Afin d’apprécier l’importance de ce mode de recours et ses éventuels déterminants, nous avons étudié les caractéris- tiques sociodémographiques et l’attitude des patients se pré- sentant spontanément dans deux services d’urgences du Maine-et-Loire, un centre hospitalo-universitaire (CHU) et un centre hospitalier général (CHG), et cela à deux périodes distinctes, l’une estivale et l’autre hivernale.
Matériel et méthode
Nous avons réalisé une étude prospective d’épidémiologie descriptive dans les services d’urgences du CHG de Saumur et du CHU d’Angers qui ont accueilli respectivement 17 154 passages et 47 025 patients adultes en 2011. Le
recueil des données a été réalisé à l’aide d’un questionnaire sur deux périodes de sept jours, 24 heures sur 24, en juillet 2011 au cours des vacances scolaires et en janvier 2012, hors vacances scolaires.
Les critères d’inclusion étaient : patient francophone de plus de 15 ans et 3 mois, se présentant sans régulation ou avis médical préalable et acceptant de participer à l’étude.
Les patients amenés par les forces de l’ordre, ceux nécessi- tant des soins immédiats ou présentant un état clinique ne leur permettant pas de répondre correctement au question- naire, ainsi que le personnel médical ou paramédical de l’hô- pital se présentant aux urgences pour un accident d’exposi- tion au sang n’étaient pas inclus. Enfin ont été exclus de l’analyse les patients dont le questionnaire était incomplet ou mal rempli.
Le questionnaire, élaboré à partir de données issues de la littérature, a été testé au préalable sur un échantillon de 60 patients. Il comportait 11 questions à choix unique ou mul- tiple sur les caractéristiques sociodémographiques des patients concernés, sur les circonstances de leur recours aux urgences et sur les motifs de non-recours au médecin traitant.
Un enquêteur était posté à l’accueil des urgences pendant toute la durée de l’étude. Chaque patient répondant aux cri- tères d’inclusion recevait un questionnaire à remplir après avoir été informé des objectifs de l’enquête et de son droit de refuser de répondre au questionnaire. Ce dernier était ensuite récupéré par l’enquêteur qui vérifiait l’exhaustivité des réponses et demandait si besoin au patient de le compléter.
Les caractéristiques des patients ont été comparées en fonction du motif de recours (traumatique, somatique ou psychiatrique), du lieu de prise en charge (Angers, Saumur) et de la période (estivale, hivernale).
Analyse statistique
L’analyse statistique a été conduite avec le logiciel XLSTAT. Les variables qualitatives sont exprimées en pour- centages et analysées avec le test du Chi2de Pearson ou le test exact de Fisher et les variables quantitatives sont expri- mées sous forme de moyenne (± écart-type) et analysées avec le testtde Student en considérant un seuil de signifi- cativité de 0,05.
Résultats
Pendant la période de l’étude, 2 706 patients ont été admis aux urgences, et 620 ont été inclus, soit 23 % (Fig. 1, Tableau 1). La population incluse était majoritairement mas- culine (59 %), jeune (76 % avaient moins de 50 ans), et 60 % étaient actifs. Quatorze pour cent des patients bénéficiaient
Fig. 1 Diagramme de flux de la population étudiée
de la CMU-C. Les consultations spontanées ont eu lieu essentiellement en période de permanence des soins ambula- toires (PDSA) : 57 %. La majorité des patients (61 %) pen- saient que leur situation ne pouvait pas être gérée par un médecin généraliste.
Le motif d’admission était traumatique pour 52 % des patients, somatique pour 45 % et psychiatrique pour 3 % (Tableau 1). Les patients traumatisés étaient significative-
ment plus souvent des hommes (66 contre 50 % des patients somatiques et 63 % des patients psychiatriques,p< 0,001) et se présentaient significativement plus rapidement aux urgen- ces que les patients admis pour un autre motif (81 % des patients traumatisés étaient admis dans les 24 premières heu- res contre 52 % des patients somatiques et 37 % des patients psychiatriques,p< 0,001). Les patients psychiatriques pen- saient significativement plus souvent que les autres patients Tableau 1 Caractéristiques sociodémographiques et circonstances du recours aux urgences de la population incluse et selon le motif de venue.
Total (n= 620)
Traumatologique (n= 320)
Somatique (n= 281)
Psychiatrique (n= 19)
p
Âgea 38 ± 19 36 ± 17 40 ± 20 37 ± 17
Sexe
Hommes 364 (59 %) 212 (66 %) 140 (50 %) 12 (63 %) < 0,001
Femmes 256 (41 %) 108 (34 %) 141 (50 %) 7 (37 %)
Catégories socioprofessionnelles
Exploitants agricoles 8 (1 %) 5 (1 %) 3 (1 %) 0 (0 %) < 0,001b
Artisans 26 (4 %) 13 (4 %) 12 (4 %) 1 (5 %)
Cadres 39 (6 %) 18 (6 %) 20 (7 %) 1 (5 %)
Employés 137 (22 %) 23 (7 %) 16 (6 %) 1 (5 %)
Ouvriers 123 (20 %) 75 (23 %) 59 (21 %) 3 (16 %)
Professions intermédiaires 40 (7 %) 82 (26 %) 40 (14 %) 1 (5 %)
Retraités 93 (15 %) 37 (12 %) 53 (19 %) 3 (16 %)
Sans profession 83 (13 %) 36 (11 %) 41 (15 %) 6 (32 %)
Élèves/étudiants 71 (12 %) 31 (10 %) 37 (13 %) 3 (16 %)
Lieu de résidence par rapport à la ville de recueil
Ville 260 (42 %) 125 (39 %) 124 (44 %) 11 (58 %)
< 10 km 37 (6 %) 28 (9 %) 9 (3 %) 0 (0 %)
Entre 10 et 30 km 167 (27 %) 86 (27 %) 78 (28 %) 3 (16 %)
> 30 km 90 (15 %) 46 (14 %) 39 (14 %) 5 (26 %)
Autre région 57 (9 %) 30 (9 %) 27 (10 %) 0 (0 %)
Non renseigné 9 (1 %) 5 (2 %) 4 (1 %) 0 (0 %)
Délai entre l’apparition du problème de santé et l’admission aux urgences
< 24 heures 411 (66 %) 259 (81 %) 145 (52 %) 7 (37 %) < 0,001
Entre 24 et 48 heures 53 (9 %) 27 (8 %) 23 (8 %) 2 (10 %)
> 48 heures 156 (25 %) 34 (11 %) 113 (40 %) 10 (53 %)
Le médecin traitant a-t-il été appelé avant la venue aux urgences ?
Oui 65 (11 %) 21 (7 %) 43 (15 %) 1 (5 %) 0,002
Non 555 (89 %) 299 (93 %) 238 (85 %) 18 (95 %)
Nombre de recours spontanés aux urgences dans les 6 derniers mois
0 480 (77 %) 260 (81 %) 208 (74 %) 12 (63 %) 0,03
1 et plus 140 (23 %) 60 (19 %) 73 (26 %) 7 (37 %)
Pensez-vous que votre problème de santé aurait pu être pris en charge par un cabinet de médecin généraliste ?
Oui 242 (39 %) 108 (34 %) 128 (46 %) 6 (32 %) 0,01
Non 378 (61 %) 212 (66 %) 153 (54 %) 13 (68 %)
aL’âge est exprimé en années ± écart-type.
bComparaison des patients sans activité professionnelle (retraités, sans profession, élèves ou étudiants) et des patients en activité professionnelle.
que leur médecin ne pouvait pas prendre en charge leur pro- blème de santé (68 contre 66 % des traumatisés et 54 % des somatiques,p= 0,01).
Les déterminants du recours aux urgences de la popula- tion incluse et selon le motif de venue sont présentés dans le Tableau 2. Les comparaisons entre Angers et Saumur ainsi qu’entre les deux périodes été et hiver sont présentées dans les Tableaux 3 et 4.
Pendant la période de l’étude, 1 820 patients ont été admis aux urgences à Angers, et 379 ont été inclus ; 886 ont été admis à Saumur, et 241 ont été inclus, soit un taux d’inclu- sion de 21 contre 27 % (p< 0,001). À Angers, 451 patients étaient éligibles et 281 à Saumur, soit respectivement un taux d’inclusion de 84 et 86 % parmi les patients éligibles. La population incluse aux urgences d’Angers était significative- ment plus jeune, comptait plus d’étudiants et de patients sans
Tableau 2 Déterminants du recours aux urgences de la population incluse et selon le motif de venue.
Vous avez essayé de contacter
votre médecin traitant, mais vous vous présentez ce jour aux urgences car :
Total (n = 65)
Traumatologie (n= 21)
Somatologie (n= 43)
Psychiatrie (n= 1)
p
Votre médecin traitant est injoignable et/
ou en congé, et n’est pas remplacé.
37 (57 %) 13 (62 %) 23 (54 %) 1 (100 %) 0,51
Le délai de prise en charge est jugé trop long en médecine de ville.
20 (31 %) 7 (33 %) 13 (30 %) 0 (0 %) 0,85
Un rendez-vous a été fixé,
mais le problème de santé s’est aggravé depuis.
12 (19 %) 0 (0 %) 12 (28 %) 0 (0 %) 0,01
Votre médecin traitant est absent, et vous ne souhaitez pas consulter son remplaçant.
6 (9 %) 3 (14 %) 3 (7 %) 0 (0 %) 0,45
Les RDV proposés sont incompatibles avec les obligations de vie.
0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %)
Vous n’avez pas tenté de contacter votre médecin traitant, et vous vous présentez ce jour aux urgences car :
Total (n= 555)
Traumatologie (n= 299)
Somatologie (n= 238)
Psychiatrie (n= 18)
p
Vous voulez une prise en charge immédiate afin de soulager un symptôme.
318 (57 %) 155 (52 %) 155 (65 %) 8 (44 %) 0,007
Le problème de santé est apparu en dehors des heures d’ouverture du cabinet médical.
209 (38 %) 101 (34 %) 101 (42 %) 7 (39 %) 0,12
Vous voulez bénéficier d’un plateau technique plus complet (radio…).
174 (31 %) 105 (35 %) 64 (27 %) 5 (28 %) 0,03a
L’accès aux soins y est plus facile avec la présence permanente d’un médecin.
114 (21 %) 62 (21 %) 48 (20 %) 4 (22 %) 0,92
Vous êtes loin de votre domicile et donc de votre médecin traitant.
61 (11 %) 33 (11 %) 26 (11 %) 2 (11 %)
Vous n’avez pas de médecin traitant. 38 (7 %) 17 (6 %) 20 (8 %) 1 (6 %) 0,40 Votre médecin traitant est absent et n’est
pas remplacé.
30 (5 %) 16 (5 %) 14 (6 %) 0 (0 %) 0,78
Vous voulez obtenir un autre avis que celui de votre médecin habituel.
30 (5 %) 5 (2 %) 24 (10 %) 1 (6 %) < 0,001
Votre médecin traitant est absent, et vous ne souhaitez pas consulter son remplaçant.
12 (2 %) 8 (3 %) 3 (1 %) 1 (6 %) 0,20
L’absence d’avance de frais aux urgences est-elle une des raisons de votre venue ?
Total (n= 620)
Traumatologie (n= 320)
Somatologie (n= 281)
Psychiatrie (n= 19)
p
Oui 95 (15 %) 52 (16 %) 38 (14 %) 5 (26 %) 0,24
aComparaison traumatologie versus somatologie + psychiatrie.
profession et moins de patients retraités que la population incluse à Saumur.
Sur 1 320 admissions aux urgences pendant la semaine de recueil estivale, 357 patients ont été inclus ; sur 1 386 admis- sions l’hiver, 263 ont été inclus, soit un taux d’inclusion de 27 % l’été versus 19 % l’hiver (p< 0,001). La population estivale était significativement plus âgée et comptait plus de retraités que la population incluse l’hiver, et il y avait plus de patients venant d’une autre région l’été que l’hiver (p <
0,001). Le taux d’inclusion journalier était en moyenne de 13 % en semaine et de 17 % le week-end en été, contre respectivement 11 et 22 % en hiver (Fig. 2). La fréquentation
des urgences l’été était décalée en soirée avec un pic d’ad- mission à 21 heure contre 12 et 15 heure l’hiver. Le nombre de patients consultant en raison de l’absence de leur médecin traitant était significativement plus important l’été que l’hi- ver (13 versus 8 %,p= 0,04).
Discussion
Dans notre étude, 23 % des patients admis aux urgences ont eu un recours spontané, plus fréquemment au CHG de Sau- mur (27 %) qu’au CHU d’Angers (21 %) et plus souvent Tableau 3 Caractéristiques sociodémographiques et circonstances du recours aux urgences de la population incluse selon la ville de recueil et selon la saison.
Angers (n= 379) Saumur (n= 241) p Hiver (n= 263) Été (n= 357) p
Âgea 36 ± 17 40 ± 21 0,007 36 ± 18 39 ± 19 0,01
Sexe
Hommes 233 (62 %) 131 (54 %) 0,08 148 (56 %) 216 (60 %) 0,29
Femmes 146 (38 %) 110 (46 %) 115 (44 %) 141 (40 %)
Catégories socioprofessionnelles
Patients actifs 232 (61 %) 141 (58 %) 0,04 144 (55 %) 229 (64 %) < 0,001
Retraités 45 (12 %) 48 (20 %) 32 (12 %) 61 (17 %)
Sans profession 55 (15 %) 28 (12 %) 45 (17 %) 38 (11 %)
Élèves/étudiants 47 (12 %) 24 (10 %) 42 (16 %) 29 (8 %)
Lieu de résidence par rapport à la ville de recueil
Ville 160 (42 %) 100 (42 %) < 0,001b 126 (48 %) 134 (37 %) 0,003b
(< 0,001c)
< 10 km 18 (5 %) 19 (8 %) 18 (7 %) 19 (5 %)
Entre 10 et 30 km 77 (20 %) 90 (37 %) 71 (27 %) 96 (27 %)
> 30 km 77 (20 %) 13 (5 %) 33 (13 %) 57 (16 %)
Autres régions 38 (10 %) 19 (8 %) 12 (5 %) 45 (13 %)
Non renseigné 9 (2 %) 0 (0 %) 3 (1 %) 6 (2 %)
CMU complémentaire
Oui 55 (15 %) 30 (12 %) 0,47 40 (15 %) 45 (13 %) 0,35
Non 324 (85 %) 211 (88 %) 223 (85 %) 312 (87 %)
Période semaine
Semaine 242 (64 %) 158 (66 %) 0,66 150 (57 %) 250 (70 %) 0,001
Week-end 137 (36 %) 83 (34 %) 113 (43 %) 107 (30 %)
Horaire de permanence des soins ambulatoires
Oui 217 (57 %) 133 (55 %) 0,61 153 (58 %) 197 (55 %) 0,46
Non 162 (43 %) 108 (45 %) 110 (42 %) 160 (45 %)
Le médecin traitant a-t-il été appelé avant la venue aux urgences ?
Oui 43 (11 %) 22 (9 %) 0,38 24 (9 %) 41 (12 %) 0,34
Non 336 (89 %) 219 (91 %) 239 (91 %) 316 (88 %)
Nombre de recours spontanés aux urgences dans les 6 derniers mois
0 298 (79 %) 182 (75 %) 0,48 209 (80 %) 271 (76 %) 0,50
1 48 (13 %) 31 (13 %) 32 (12 %) 47 (13 %)
2 et plus 33 (8 %) 28 (12 %) 22 (8 %) 39 (11 %)
aL’âge est exprimé en années ± écart-type.
bComparaison hors « non renseigné »
cComparaison « autres régions » versus le reste, hors « non renseigné »
l’été que l’hiver. Ils ont été admis principalement en période de PDSA, mais la majorité de ces patients (61 %) pensaient que leur situation ne pouvait pas être gérée par un médecin généraliste. Ils sont venus le plus souvent pour un motif trau- matologique et dans moins de 5 % des cas pour un motif psychiatrique. Un patient sur dix avait tenté de joindre son médecin traitant au préalable. Pour les autres, la raison du recours aux urgences le plus souvent soulignée était la volonté d’être soulagé rapidement. L’absence d’avance de frais était un déterminant du recours pour 15 % des patients.
Notre étude a été réalisée sur deux périodes d’une semaine dans deux centres du Maine-et-Loire. La présence permanente d’un enquêteur a permis un recueil exhaustif des
données. Elle a cependant des limites, en particulier liées au caractère déclaratif des enquêtes sociocomportementales et d’un biais de représentativité. Ces résultats ne peuvent être extrapolés à d’autres services d’urgences dans d’autres terri- toires de santé ni à l’ensemble de l’année.
La population cible ne représente que 23 % de la totalité des passages aux urgences. Ce pourcentage de patients recourant spontanément aux urgences semble faible en com- paraison des pourcentages annoncés dans l’enquête natio- nale réalisée en 2002 par la DRESS où ce pourcentage était estimé à 70 % [6]. Cela peut être expliqué par des différences méthodologiques entre l’enquête nationale et notre étude et/
ou par des particularités territoriales. Il est en effet probable Tableau 4 Déterminants du recours aux urgences selon le lieu et la période de l’année.
Vous avez essayé de contacter votre médecin traitant, mais vous vous présentez ce jour aux urgences car :
Angers (n = 43)
Saumur (n= 22)
p Hiver
(n = 24)
Été (n= 41)
p
Votre médecin traitant est injoignable et/
ou en congé, et n’est pas remplacé.
25 (58 %) 12 (55 %) 0,99 12 (50 %) 25 (61 %) 0,18 Le délai de prise en charge est jugé trop long
en médecine de ville.
15 (35 %) 5 (23 %) 0,34 9 (38 %) 11 (27 %) 0,34 Un rendez-vous a été fixé, mais le problème
de santé s’est aggravé depuis.
8 (19 %) 4 (18 %) 7 (29 %) 5 (12 %) 0,11
Votre médecin traitant est absent, et vous ne souhaitez pas consulter son remplaçant.
6 (14 %) 0 (0 %) 0,17 2 (8 %) 4 (10 %)
Les RDV proposés sont incompatibles avec les obligations de vie.
0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %)
Vous n’avez pas tenté de contacter votre médecin traitant, et vous vous présentez ce jour aux urgences car :
Angers (n = 336)
Saumur (n= 219)
p Hiver
(n= 239)
Été (n= 316)
p
Vous voulez une prise en charge immédiate afin de soulager un symptôme.
171 (51 %) 147 (67 %) < 0,001 131 (55 %) 187 (59 %) 0,30 Le problème de santé est apparu en dehors
des heures d’ouverture du cabinet médical.
116 (35 %) 93 (43 %) 0,06 98 (41 %) 111 (35 %) 0,16 Vous voulez bénéficier d’un plateau technique
plus complet (radio…).
88 (26 %) 86 (39 %) < 0,001 71 (30 %) 103 (33 %) 0,46 L’accès aux soins y est plus facile
avec la présence permanente d’un médecin.
43 (13 %) 71 (32 %) < 0,001 37 (16 %) 77 (24 %) 0,01 Vous êtes loin de votre domicile et donc de votre
médecin traitant.
39 (12 %) 22 (10 %) 0,56 19 (8 %) 42 (13 %) 0,05 Vous n’avez pas de médecin traitant. 28 (8 %) 10 (5 %) 0,09 16 (7 %) 22 (7 %) 0,90 Votre médecin traitant est absent et n’est pas
remplacé.
11 (3 %) 19 (9 %) 0,006 9 (4 %) 21 (7 %) 0,13
Vous voulez obtenir un autre avis que celui de votre médecin habituel.
18 (5 %) 12 (6 %) 0,94 7 (3 %) 23 (7 %) 0,02
Votre médecin traitant est absent, et vous ne souhaitez pas consulter son remplaçant.
7 (2 %) 5 (2 %) 3 (1 %) 9 (3 %) 0,20
L’absence d’avance de frais aux urgences est-elle une des raisons de votre venue ?
Angers (n = 379)
Saumur (n= 241)
p Hiver
(n = 263)
Été (n= 357)
p
Oui 83 12 (5 %) < 0,001 46 49 0,20
que le recours spontané aux urgences des établissements publics soit plus important dans les très grandes villes, et en particulier Paris, qu’en province.
Le profil type des patients recourant spontanément aux urgences est celui d’un homme jeune et en activité profes- sionnelle, consultant pour un problème traumatologique apparu dans les 24 dernières heures. La raison première de leur venue aux urgences est la volonté d’être soulagé, et pour 61 % des patients, ce problème de santé ne pouvait pas être géré par un médecin généraliste. La seconde raison avancée est la survenue de leur problème de santé en dehors des heu- res d’ouverture des cabinets médicaux (38 %). Ainsi, la majorité a consulté en période de PDSA (57 %). Une des raisons possibles est la méconnaissance de l’organisation de la permanence des soins et du moyen d’y recourir. Dans l’enquête nationale de 2002, 20 % des patients n’avaient pas connaissance de la présence d’un médecin de garde dans leur commune, et 9 % ignoraient la démarche à suivre pour connaître le nom du médecin de garde [7]. Depuis cette enquête, l’organisation de la PDSA a été modifiée en géné- ralisant la régulation téléphonique préalable. La perception et la connaissance de ce dispositif par la population générale n’ont pas été analysées. Il est possible que certains patients hésitent à appeler le centre 15 pour un problème de santé qu’ils jugent non grave.
Une autre raison du recours spontané aux urgences est liée au fait que la majorité des patients sont venus pour un motif traumatologique et souhaitaient bénéficier d’un pla- teau technique complet. Cette attitude pour ce motif semble logique. Selon le rapport Larcher, «le patient aux urgences va, en moins de deux heures, bénéficier d’une consultation médicale (polyvalente, plus ou moins complétée d’un avis
spécialisé), obtenir un examen de radiologie, suivi de la prescription et éventuellement de la mise enœuvre du traite- ment adéquat, ce qui lui aurait pris dans la meilleure des éventualités pas moins d’une demi-journée en médecine de ville avec des va-et-vient entre les différentes structures » [4]. Les patients admis pour problème somatique (45 %) expliquent plus souvent leur venue aux urgences par la volonté d’être soulagés ou d’obtenir un second avis. L’ag- gravation de leur état de santé les conduit parfois à se pré- senter aux urgences sans attendre leur rendez-vous fixé par leur médecin.
Seulement 10 % des patients ont tenté de joindre leur médecin. Ils sont finalement venus aux urgences, car leur médecin était absent et non remplacé, ou devant des délais de prise en charge proposés trop longs. La faible densité médicale et le changement dans les modes d’exercice des médecins généralistes [8], observés depuis plusieurs années, peuvent expliquer un manque de disponibilité des médecins libéraux, souvent incriminé dans l’augmentation des passa- ges aux urgences. Cependant, le taux de recours spontané aux urgences est plus faible dans notre étude que la moyenne nationale, alors qu’on compte en moyenne 3,6 médecins généralistes pour 5 000 habitants en Pays de la Loire [9], contre 6,95 médecins généralistes pour 5 000 habitants en France [10].
Le faible taux de recours spontané dont une majorité pour motif traumatologique, le sentiment que leur problème de santé ne peut être géré en médecine de ville et les principales raisons avancées par ces usagers à leur venue aux urgences (volonté d’être soulagé, manque de disponibilité de la méde- cine de ville) concourent à dire que les patients utilisent de façon cohérente et raisonnée le service des urgences [11].
Fig. 2 Répartition des patients inclus selon le jour de consultation par période de l’année
L’accroissement des admissions aux urgences ne peut pas reposer uniquement sur l’augmentation du recours spontané qui représente ici un quart seulement des admissions. Les autres usagers des urgences ont un rôle dans cette croissance.
Aux États-Unis, les services d’urgences sont de plus en plus utilisés comme porte d’entrée de l’hôpital. Il devient en effet difficile pour les médecins de faire admettre directement leurs patients dans les services hospitaliers du fait du fort taux d’occupation des lits. Ainsi, les taux d’admissions aux urgences et d’hospitalisations via les urgences ont respecti- vement augmenté de 50 % et de 10 % entre 1993 et 2006. Le rôle des services d’urgences évolue donc [12].
La plus grande proportion de patients recourant spontané- ment aux urgences du CHG de Saumur vis-à-vis du CHU d’Angers peut être expliquée par des différences dans l’offre de soins. La densité médicale est légèrement supérieure à Angers qu’à Saumur (1,7 versus 1,5 médecin pour 1 000 habitants) [13], et les possibilités de soins non pro- grammés semblent plus importantes à Angers avec un ser- vice d’urgence privé, plusieurs cliniques et un équivalent de SOS médecin (service médical d’urgence et de gardes ange- vin). Ainsi, les patients invoquaient plus souvent la facilité d’accès aux soins aux urgences comme motivation de leur venue à Saumur qu’à Angers. La population fréquentant les urgences reflète la population locale. Saumur est un territoire vieillissant qui compte plus de ménages retraités [13]. A contrario, Angers, centre économique du département, attire la population en recherche d’emploi et, grâce à ses universi- tés, de nombreux étudiants [13]. Bien que ce point n’ait pas été spécifiquement étudié, ils ont probablement des revenus plus faibles. Ainsi, l’absence d’avance de frais est plus sou- vent évoquée à Angers qu’à Saumur (22 versus 5 %).
La population consultant spontanément en période esti- vale est plus âgée, compte plus de retraités provenant plus souvent d’une autre région que l’hiver. Il s’agit probable- ment en partie de touristes expliquant leur venue aux urgen- ces par la facilité d’accès aux soins et l’éloignement de leur domicile et donc de leur médecin traitant. De plus, cette population avançait plus souvent que la population incluse l’hiver le fait que leur médecin traitant était injoignable et/ou absent. Cela soulève le problème de la disponibilité des médecins généralistes. Selon une enquête réalisée en février 2007, seulement 36 % des médecins généralistes déclaraient s’être fait remplacer pendant toutes leurs vacances, 23 % sur une partie de celles-ci, et 41 % ont déclaré ne pas être rem- placés [14].
Pour éviter le recours aux urgences en raison de l’indis- ponibilité des médecins de ville ou lié au manquement des médecins lors de la PDSA, des pays tels que la Finlande, la Norvège et la Suède ont ouvert en continu des centres de santé primaires, avec des médecins généralistes. Le Royaume-Uni a créé des centres de diagnostic rapide et de traitement appelés walk-in centers, ouverts h24 avec une
permanence infirmière et médicale continue, un service de radiologie et un laboratoire de biologie permettant de réaliser les examens de base. En France, des initiatives locales ont pris la forme de maisons médicales [15].
Conclusion
Le recours spontané aux urgences semble influencé par l’of- fre de soins. Cependant, dans notre département, le taux de recours spontané est faible par rapport aux données nationa- les, et la majorité des patients consultant spontanément aux urgences jugent que leur problème de santé ne peut pas être géré par un médecin généraliste. Ainsi, l’influence de l’orga- nisation de la PDSA sur l’ensemble des admissions aux urgences en Maine-et-Loire apparaît relativement faible.
Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
Références
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