Remarques sur certaines formes de conjonctivite pseudo-membraneuse d'origine microbienne · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

A. "STN F: F: 1897-98 X" 82

REMARQUES

de

TIÏIT

D'ORIGINE MICROBIENNE

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquement le 18 Mars 1898

Jean-Auguste-Victor

Ancien externe des Hôpitaux Né àCauneille(Landes), le 8 octobre 1870.

( MAI. BADAL, professeur.... Président.

n • ,

, , i FERRÉ, professeur.... i

Examinateurs de la lliese < _,,nric(:AW

, . I ^. I POLISSON, agrégé ) Juges.

'

AUCHÉ, agrégé '

Le Candidat répondraaux questions qui lui seront faites ^sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE Y. CAD OR ET 17 — rue montméjan 17

1898

FACULTÉ

MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. de NABIAS Doyen. | M. PITRES Doyen

honoraire.

PROFESSEURS : MM. MICE

AZAM DUPUY MOUSSOUS.

Professeurshonoraires.

Clinique interne Cliniqueexterne Pathologieetthérapeu¬

tiquegénérales Thérapeutique

Médecineopératoire...

Cliniqued'accouchements

Anatomiepathologique

Anatomie

Anatomie générale et histologie

Physiologie

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

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Médecinelégale Physique Chimie

Histoirenaturelle Pharmacie Matière médicale Médecineexpérimentale.

Cliniqueophtalmologique Clinique desmaladieschirurgicales

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Clinique médicale des

maladies des enfants.

MM.

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BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

deNABIAS.

FERRE.

BADAL.

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BOURSIER.

A.MOUSSOUS

AGREGES EN EXERCICE :

section de médecine (Pathologie interneetMédecinelégale).

MM. MESNARD.

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Le DANTEC.

section de chirurgie et accouchements

Pathologieexterne

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Accouchements MM. RIVIERE.

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section des sciences anatomiques et physiologiques

. , . I MM. PRINCETEAU. 1 Physiologie MM.

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Anatomie CANNIEU. Histoirenaturelle BEILLE.

section des sciences physiques

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Physique MM.SIGALAS. I Pharmacie

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COURS COMPLÉMENTAIRES :

Cliniquedesmaladiescutanéesetsyphilitiques MM.

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Clinique desmaladies desvoies urinaires

POUSSON.

Maladies dularynx, des oreillesetdu nez MOURE.

Maladiesmentales REGIS. ^,

Pathologie externe DENUCE.

Pathologie interne RONDOT.

Accouchements RIVIERE.

Chimie DENIGES.

Le Secrétairede la D'acuité: LEMAIRE.

Pardélibération du5 août 1879, laFacultéaarrêté queles opinionsémisesdansles 1hèsesqui

lui sont présentées doivent être considéréescomme propres à leursauteurs, etqu'elle n'entend

leurdonnerniapprobation ni improbation.

A mon Président de thèse

Monsieur le Docteur BADAL

Professeur deClinique ophtalmologiqueàla Facultéde Médecine de Bordeaux, Chevalier de laLégion d'honneur.

AVANT-PROPOS

Nous avons crudevoir isoler la première phrase de notrethèse

pourmieux l'offrir en respectueux hommage à tous ceux

qui

nous ont appris à aimer lamédecine.

Parmi ces maîtres éminents, il en est qu'on qualifierait volon¬

tiers d'amis si la science n'imposait le respect : M. leDr Froma- get est de ceux-là. Il nous a prouvé que l'expérience n'est pas

l'apanage exclusif de l'ancienneté, mais que la

science

de la modestie. Nous regrettons de ne pouvoir trouver dans

notre belle langue une expression à la hauteur de sa modestie,

et à lagrandeur de son talent.

Que M. leprofesseurPousson,dont labienveillanceaété pour

nous sans bornes, reçoive aussi l'assurance de notre profonde

reconnaissance.

Enfin, nous ne feronspas à M. le professeur Badal,dont nous

avons pu suivre le haut enseignement pendant plus de trois

années et quinous a dirigé dans le champ si vaste et si délicat

des études ophtalmologiques, l'injure d'un remerciement banal.

11nous sauragré, pensons-nous, de nous être rappelé à temps

lejuste mot du philosophe : « Lesecret et le silencesontlescon-

» ditions d'un pacte entre le bienfaiteur délicat et son obligé^».

Nous le remercions bien sincèrement de ^nous faire l'honneur

d'accepter la présidence de notre thèse.

REMARQUES SUR CERTAINES FORMES

DE

IJOMMÏÏ P1D0-IMMB

D'ORIGINE MICROBIENNE

INTRODUCTION

Dans le travail qui fait le sujet de notre thèse, nous nous proposons de faire quelques remarques sur les conjonctivites pseudo-membraneuses d'origine microbienne dont l'étude n'a pas cessé depuis quelques années de passionner les ophtalmo¬

logistes.

Nous excluons, de cefait, les conjonctivites membraneuses de nature chimique (jequirity, nitrate d'argent, etc.) dont le diag¬

nostic ne soutfre aucune difficulté, et aussi certaines formes

microbiennes, celles résultant du gonocoque par exemple, dont

les observations, ^au nombre de quatre, ont été rapportées par Lorr (1), parce que le produitdesécrétionest plutôt^unexsudât purulent réparti à la surface de la conjonctive qu'une fausse

(1) Lorr,Journ. Soc.se. nat. et méd.Bruxelles, 1894,p.533.

— 12 -

membrane, telle que l'a

définie Littré dans

Dictionnaire de

médecine.

Notre intention estdenousoccuperspécialement des

conjonc¬

tivites membraneuses les plus fréquentes,

de celles qui sont

exclusif, tantôt du bacille de Lœffler, seul

associé

auxstreptocoques et aux

staphylocoques, tantôt de

derniers

microbes seulementisolés ou associés à leur tour.

Voici du reste ladivision que nous comptons

donner

notre

travail.

Dans un premier

chapitre,

rapidement l'his¬

torique de la

question.

Le deuxième comprendra, en plus

de quelques considérations

conjonctivites membraneuses,

partie expé¬

rimentale.

Le troisième relatera l'examen de nos observations, ce

qui

nous conduit à émettre quelques réflexions sur

le diagnostic et

le traitement de ces affections, qui, ^{avec une} deuxième

partie

le quatrième chapitre.

Enfin, dans le dernier, nous exposerons

les conclusions

nouspourronstirer

de

travail,

court

bien des points,

maisnosjuges voudrontbien tenir compte

des circonstances et

nous continuer labienveillance qu'ils nous ont

si souvent témoi¬

gnée au cours denos études.

CHAPITRE PREMIER

HISTORIQUE

M. le professeur Rouisson, lepremier, a décrit, dans le Compte

rendu de la clinique chirurgicale, en 1846, un cas de conjonc¬

tive membraneuse _; plus tard, après en avoir observé plusieurs

de ce genre, ilpublia, dans le Montpellier médical, 1859, et le

Tribut à la chirurgie, 1861, t. II, un travail sur la conjonctivite diplitéritique où le véritable caractère de la diphtérie, tel ^que

nous l'adépeint de Grsefe, n'est ^pasdéfini.

En 1847, Chassaignac (1) signale, sans élucider la question,

la formation de membranes muqueuses oufibro-muqueuses sur laconjonctive des nouveau-nés.

Dans le Compte rendu de l'Académie des sciences, 1858,

p. 1260, Magne publie quatre observations de diphtérie con- jonctivale et en déduit des conclusions exprimant les opinions généralement reçues à cette époque, mais niant l'inoculabilité

de la diphtérie conjonctivale.

Au même moment, de Graefe (2), quiavait à Rerlin l'occasion

d'observer souvent cette maladie caractérisée _par la formation

de membranes sur la muqueuse malade, avait donné la ^pre¬

mière description exacte de la conjonctivite diphtéritique et séparé nettement cette dernière de la conjonctivite membra¬

neuse. Et c'estàpartir dece moment queles auteurs ont assigné

deux formes à cette affection : la conjonctivite membraneuse ou

croupale, h fausses membranes superficielles, à pronostic bénin;

la conjonctivite diphtéritique vraie où la conjonctivite était ^pro-

(1) Ann. cL'ocul.,1847.

(2)Archiv furOphlamologië, 1854, t. I.

fondément infiltrée et où le pronostic

était d'une gravité parti¬

culière.

Après que Lœffler,

1884, eut découvert dans les membranes

de ladiphtérie

pharyngienne le bacille qui porte

le

retrouva bientôt dans la diphtérie

conjonctivale (1). Toutefois,

personne ne

pensait devoir attribuer

bacille de la diphtérie

la formation des fausses membranes sur la conjonctivite, et l'on

continua, comme par le passé, à

envisager cette affection

deux formes distinctes.

Cependant,bien

qu'en pathologie générale la théorie dualiste

fut reconnue fausse et rejetée par la plupart des auteurs

qui

affections qu'un seul et même

variables suivant

degré

de virulenceou la résistancedestissus,les ophtalmologistes, peu accoutumés à cette localisation de la diphtérie, conservaient

encorecettedivision et, de^nosjours,il n'est pasdifficile

de

contrer dans laplupart des traités

d'ophtalmologie cette distinc¬

tion qui n'a plus sa raison

d'être depuis les travaux de Leloir,

Virehow, Corail, etc., qui établissent d'une

manière irréfutable

l'unité du croup et de la diphtérie.

Voilà où ^en était la question quand, il y a

quelques années,

Escherich, Uhthoff, Sourdille, Schirmer, etc., ayant

décélé le

bacille de Lœffler dans les fausses membranes, démontrèrent

que cette distinction

n'était

aussi absolue qu'on le préten¬

dait, et des observations relatant la gravité de

certaines

jonctivites croupales et leur passage à la forme

interstitielle,

firent qu'ils se demandèrent si c'étaient là

deux degrés d'une

même maladie ou deux processus de cause bien

distincte.

Les expériences entreprises par Sourdille

(2) (1893) et les

observations de Morax, Coppez, Fage(3), etc., ontlevé le

doute,

et tous sont d'accord aujourd'hui sur la nature commune

de la

forme croupale et de la formeinterstitielle.

(1)Babes,Kolisko,Paltaufetautres.

(2) Arcli.d'ophl., 1894,p.240.

(3) Avch.d'opht., 1891, p.52.

A de ces conjonctivites membraneusesdues ^au bacille de

Lœffler, il en est d'autres présentant le même tableau clinique

et quine sont point fonction dece bacille.

Pendant de longues années, les termes de diphtérie et de

fausses membranes furent associés et confondus à tel point qu'angine diphtéritique, angine pseudo-membraneuse étaient synonymes dans la nomenclature médicale. Toute affection

pseudo-membraneuse était essentiellement diphtéritique.

Sourdille, malgrétous les progrès qu'il a faiteffectuer à cette

question, admetjusqu'à nouvel ordre du moins _{que «} laforme profonde, interstitielle cle la conjonctivite pseudo-membraneuse

esttoujours d'origine diphtéritique». Il n'en est rien cependant.

Depuis cet auteur, de nombreuses observations ont prouvé qn'ilexistait des ophtalmies pseudo-membraneuses_profondesne dépendant nullement du bacille de Lœffler.

En 1895, Sourdille (1), lui-même, a rencontré un cas d'oph¬

talmie pseudo-membraneuse très _grave, oùl'examenbactériolo¬

gique n'a pu relever que du gonocoque et du staphylocoque.

Déjà Bronner (2), en 1893, citeuncasdeconjonctivite pseudo¬

membraneuse chez un sujet âgé de quarante-trois ans où il lui fut impossible d'isoler un microbe spécifique.

De même en 1894, notre camarade Albert (3) (de

Bordeaux)

rapporte l'observation d'un enfant de treize mois, atteint ^de conjonctivite pseudo-membraneuse etquiguéritenquatrejours.

On ne découvrit nonplus ^aucun microbe spécifique.

Actuellement, les nouvelles recherches

bactériologiques

montré que les agents morbides les plus variés, de nature chi¬

mique ^ou parasitaire, _peuvent faire naître des fausses membra¬

nes sur la conjonctive. Le bacille de Lœffler n'est donc pas le

concomitant obligéde toute conjoncfivitepseudo-membraneuse;

ilen est où les streptocoques, les staphylocoques, lespneumoco-

quesjouent un rôle exclusif.

(1)Soc.d'opht,,Paris, séance dejuin 1895.

(2)Soc.d'opht., Royaume-Uni,4mai 1893.

(3)Soc.d'opht. deBordeaux,janvier 1894.

— 16 -

Du reste, lagravité de ces

conjonctivites ne le cède en rien à

cellede lavraiediphtérie,

d'autant

la diphtérie oculaire est

rarement pure; on a

même dit qu'elle n'existait pas et que tou¬

jours à côté

du bacille de Lœffler le microscope décèle d'autres

microbes tels que des coques,

des diplocoques, etc., dont l'asso¬

ciation à la diphtérie

produit les formes graves des conjoncti¬

vites

pseudo-membraneuses.

Voilà quel est

l'état de la question. Ainsi renseigné sur ce

qu'on

entend

conjonctivite à fausses membranes, nous pou¬

vons recherchercomment se

comporte la muqueuse oculaire vis-

à-vis des ditférents microbes, et

comment

microbes peuvent

s'associer donnant lieu à un

dépôt de fausses membranes qui

rentreront les unes dans ce que

Gosselin (1) désigne sous le nom

de conjonctivite

diphtéritique proprement dite, que Terrier

appelle

conjonctivite pseudo-membraneuse, ayant bien voulu la

différencierdeceque Albert

de Graefe et les Allemands désignent

improprementsous

le

de conjonctivite diphtéritique, et qui

les unes ou les autres ne sont au

fond qu'une réaction particu¬

lière del'organisme contre

des agents infectieux.

(1)Kirmisson,Path. externe,II,p.194.

CHAPITRE II

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LES CONJONCTIVITES PSEUDO-MEMRRANEIJSES ET PARTIE EXPÉRIMENTALE

Les conjonctivites pseudo-membraneuses sont des inflamma-

mations suppuratives d'origine infectieuse et dont la sécrétion infectieuse elle-même se dépose sous forme de membrane dans

une étendue variable sur la muqueuse malade.

Disons d'abord, commenous l'avons fait remarquer au début,

que nous ne considérons point comme membraneuses les con¬

jonctivites catarrhales et purulentes, la blennorrhée, etc., dont

la sécrétion montre une certaine tendance à se coaguler, mais

seulement celles dont tout le produit se dépose sousforme de

membraneàla surfaceconjonctivaleet quine sécrètentendehors

de ces masses qu'un peu de sérosité entremêlée de quelques fragments de membranes déjà éliminées.

Ces conjonctivites sont sous la dépendance d'agents morbides

les plus variés, et l'inflammation qu'ils provoquent est toujours

très vive et appartient, dans les cas graves, aux plus violentes

que l'onpuisse observer sur la conjonctive.

Les paupières sont considérablement gonflées, luisantes,rou¬

ges, chaudesetdouloureuses autoucher. Parfois ellesacquièrent

une dureté ligneuse; aussi ne peut-on les renverser et n'arrive-

t-on que très difficilement à ouvrir la fente palpébralc.

L'aspectde la conjonctive dépend aussidudegré de virulence

de l'agent morbide et de la résistance des tissus; aussi est-il donnéd'observer, quelquesoit l'agentmisen cause, deux formes

a toute conjonctivite : une superficielle, généralement bénigne,

maispassantvolontiersàl'autreforme: interstitielle^ouprofonde,

Darracq ₂

— 18 —

d'un pronostic toujours grave par

suite de la constriction des

vaisseaux de la partie

envahie et de la névrose consécutive.

Aprèsla

période de sécrétion des

coagulables, apparaît

une période de

purulence, souvent très courte, pendant laquelle

la couche épithéliale, qui ^a

été

partie détruite

l'élimina¬

tion des fausses membranes, se reconstitue

de telle sorte

cette ophtalmie

purulente terminée,

retrouve la muqueuse

dans un état d'intégrité parfaite.

Ajoutons que c'est

là

caractère qui différencie ces diverses

formes de conjonctivite d'avec

la diphtérie conjonctivale qui ^ne

guérit qu'après une

destruction plus

moins complète de la

conjonctive et la

formation ultérieure de cicatrices.

Toutefoiscesdeuxphasesne présententpas

toujours des

tères aussitranchés. Il existe aussi, comme en

pathologie géné¬

rale, pour le larynx par

exemple,

forme fruste de cette

affection. Ona observédescas oùlapériodedes dépôts

fibrineux

a ététout àfaittransitoireetapassé si

rapidement

la maladie

simulaitune ophtalmie

purulente

tous

symptômes.

A côté de ces observations, on en cite d'autres où

la période

dela formation des membranes fut trèslongue,

l'infiltration du

tissuconjonctivaltrèsintense,sans

purulence, rien qu'une légère

sécrétion de sérosité.

Disons encore qu'un même agent

pathogène peut produire sur

laconjonctive deseffets

variables, changer complètement l'aspect

du tableau clinique et simuler

ainsi des affections différentes.

Le streptocoque, par

exemple, le plus virulent des agents de la

suppuration, peut

n'occasionner qu'une simple conjonctivite alors

que dans la plupart

des

le chémosis est très intense et la

cornée en partie ou en

totalité détruite.

Tels sont les caractères de ces conjonctivites

membraneuses

le voit, sont identiques à la diphtérie oculaire :

œdème des paupières,

chémosis, fausses membranes, puru¬

lence, etc., tous les symptômessontles mêmes.

Il estun fait cependant dont il faut

tenir compte

c'est

la

diphtérie pure,

celle

le microscope

été impuissant à décéler

un autre microbe concomitant, n'atteintjamais la cornée.

Les

quelques observations où l'on n'a rencontré que le bacille ^de

Lœffler seul et quiont été publiéesparMorax (1), Aubineau (2), Gayet(3), Collins, (4), etc. n'accusent aucune lésion de la cor¬

née, pas la moindre trace d'infiltration. La guérison fut très prompte, malgré l'extrême virulence du bacille qui tuait le cobaye dans untemps relativement très court, entre dix-huit et trente heures.

Dans les observations de conjonctivite

diphtéritique

de Lœffler, où il est donné d'observer cette infiltration de la cornée, il règne une association microbienne, streptocoques, sta¬

phylocoques ou autres, dont la virulence exaltée par le bacille

cause les ulcérations de cette membrane, ses perforations et la

suppuration de tout le globe.

Mais si nous refusons au bacille de Lœffler le pouvoir d'atta¬

quer directement la cornée, nous ne prétendons point lui ôter toute participation auxtroubles qu'on observe de ce côté. Loin de là : ce bacille agit par voie détournée. En effet, dans les observations où le traitement a été institué trop tard, soit faute du malade, soit retard occasionné par le laboratoire, on a pu constater l'opacification de la cornée. Mais alors on n'observait

point de suppuration à proprementparler; onpouvait constater

simplement un ramollissement de cette membrane, dû au man¬

que de nutrition, effet de la constriction des vaisseaux exercée par l'infiltration des massessécrétées. Si parfois la suppuration

vient à se montrer, il faut en accuser les microbes existant à l'état normal dans les culs-de-sac conjonctivaux, dans les lar¬

mes et qui trouvent dans ce milieu de moindre résistance un

terraintrès favorable à leur développement.

Au contraire, lorsque le traitement ^a suivi de près le début de l'affection, cette infiltration_{n'a pas}tardé à céder, etla vision,

loin d'être abolie, comme dans les cas où d'autres microbes

sont associés, a pu être restituée ad integrum.

(1) Sociétéd'oplit. deParis, 4 janvier 1895.

(2)Thèsesde Paris1895-1896.

(3)Arch.d'opht., mars1895.

(4) TheLancet,27 juin 1896.

— 20 —

Nous avonsnous-même essayéde

produire

kératite diph-

téritigue sur le

lapin.

Expérience I.^—Le4février, à4heures du

soir,

injecté

dansleslamesdelacornée, avecuneseringue

Pravaz, préalablement

stérilisée, dubacille de Lœfller,

provenant d'un ensemencement sur

bouillon datant de 24 heures.Nous avions

pris la précaution de bien

laverlaconjonctive, lespaupières

ainsi

tout le pourtour de l'œil

àl'eau chaude etau sublimé pour écarter

autant

possible les

causesd'infection; puisl'injection terminée,nous avons

fait

pan¬

sementocclusif, au coton hydrophyle et au

eollodion, de manière à

empêcherle contact des germes

extérieurs, tout en laissant à l'œil

ainsi qu'auxpaupièresla

faculté de

mouvoir.

Yingt-quatre heures après,

le 5, le pansement est enlevé à l'eau

chaude; nous trouvonslespaupières

collées;

les écartant, un pus

jaunâtre et épais s'écoulepar

la fente palpébrale. La conjonctive est

très rouge, maisil n'y apas de

chémosis,

moins de fausses

membranes.

Lacornée n'offre qu'un point d'infiltration

répondant

exac¬

tement,commelimites,aubiseau de

la pointe de l'aiguille qui servit

à pratiquerl'injection.

L'iris,primitivement marron,

actuellement de teinte gris sale, est

tout déchiqueté, morcelé au niveau

de

ouverture pupillaire et

présente à safaceantérieure

des dépôts d'exsudat de couleur nacrée.

Cesexsudats, de forme rectangulaire et du

volume d'une petite tête

d'épingle, sont disposés

parallèlement et

série de quatre ^ou

cinq.

Pansement occlusif: Le6, exophtalmie, œil

dur. T. -f- 1.

Lepus estplus abondant que la

veille. La conjonctive, très en¬

flammée, est le siège d'un léger exsudât

blanc bleuâtre déposé en

une couche trèsmince àlasurface de lamuqueuse.

La cornée, qui, hier ne présentait qu'un

point d'opacification au

niveaudel'injection, estaujourd'huiinfdtréedans touteson

étendue.

Aucentre, existe unegrandeulcération

envahissant les couches pro¬

fondes de cette membrane et ayant 3 millimètres dediamètre

envi¬

ron.

4

La chambre antérieureest totalement remplie de pus. On n'aper¬

çoitplus l'iris. La visionest abolie etlacornée insensible.

Examen bactériologique : On détache de la cornée des parcelles de pus quel'on examine par le Gram. On nedécouvre que des staphy¬

locoques.

L'exsudatdéposé sur la conjonctive sous forme de membrane est

l'objet d'un secondexamen. Nous obtenons le même résultat.

Enfin nous pratiquons l'ensemencement de la sécrétion ^sur bouillon.Vingt-quatreheures après, lemicroscope, malgré lesrecher¬

ches lesplusattentives, ne nous a révélé quele staphylocoque.

Le 7 : Etat stationnaire. Cependantl'infiltration estplusprononcée

au niveau du point injecté. Une perforation semble imminente.

Nouvel examenbactériologique suivi du même résultat.

Le 9 : La suppuration estmoins abondante. La conjonctive pré¬

sente toujours des fausses membranes. Les lames de la cornée se

détachent ets'enlèventtrèsfacilement.

Le 13 : La suppuration n'est point tarie. L'étatcle lacornée est sta¬

tionnaire. Menace de perforation.

3n Examen bactériologique: Présence de staphylocoques, associés

à quelquescoques.

Le 16: Lacornée estperforée. Un pusjaunâtre etépais s'échappe

parla plaie. La suppuration a gagné le corps vitré dans lequel doit

setrouver le cristallin.

Le 18: L'œil s'est considérablement atrophié^{; son} volume a dimi¬

nué de moitié _;la plaie cornéenne tend à se fermer.

Le 21: Laplaie de lacornée est à peu près fermée:la suppuration

est presquetarie.

Le 26: L'œilne suppure plus; laplaie de la cornéeest fermée, et il nereste plus qu'un moignon complètementinsensible.

Expérience II. — Le 4 février 1898, à peu prèsaumême moment que dans l'expérience précédente, nous avons inoculé du Lœffler provenant delà même source, dans leslames de lacornée d'un autre

lapin, mais après avoir soigneusement retourné les paupières que nous avons lavées _{ainsi que} les culs-de-sacs conjonctivaux au cya¬

nure de mercure au 1/1000de manière àdétruireleplus grand nom-

- 22 ^—

bre possible des microbes

qui existent normalement dans l'œil

L'injection terminée, nousavons

fait

pansement occlusif abso¬

lumentidentique à celui de l'observation

précédente.

Le6, nous avons enlevé le pansement.

Rien d'anormal

s'est

produit; c'est à peine si l'on peut

diagnostiquer

larmoiement très

léger, d'après les quelques traces*

de larmes

nous relevons sur

lapaupière inférieure, presque au

niveau de l'angle antérieur des

paupières. Encore est-il très

difficile d'affirmer que ces traces que

nousrapportons auxlarmes n'ontpas

été produites

l'eau chaude

dontnous noussommes servispourenlever le pansement.

Lacornéene présente pas d'infiltration;

n'était la

de l'injec¬

tion quise présente sous forme

d'un petit rectangle d'un demi-milli¬

mètrede large surdeux delongueur, personne ne

soupçonnerait le

moindre traumatisme de cette membrane.

Le 7,lelarmoiement,sijamaisila

existé,

complètement disparu.

L'état dela cornée est stationnaire.

Le 9, aucun phénomènede réaction ne

s'est

produit.

Le 13, rien de nouveau.

A partir de ce

moment

visité chaque jour notre

lapin que nous

avions

soin d'isoler, jamais nous n'avons

observé quoi que ce

soit d'anormal, et aujourd'hui, le 24, nous

ne constatons pasla moindre rougeur

de la conjonctive. La trace

del'injection, au

contraire, semble avoir diminué de dimensions;

entout cas, elle ne forme plus

qu'un léger

la cornée,

alors qu'au moment môme

de l'injection la cornée à son niveau

étaitcomplètement

opacifiée.

Expérience III. — Le jour du début del'expérience est

le même

quedanslesprécédentes,

c'est-à-dire le 4 février 1898. Après avoir

traumatisé avec un fer chaud et des pinces à griffes

la conjonctive

d'un lapin, nous avonsinstillé sur ses

conjonctives quelques gouttes

dubouillon dans lequel nous avons ensemencé du

Lœff'er. Ce bouil¬

lon date de 24heures environ.

Aprèsavoir faitunpansementantiseptiqueen

même temps qu'oc¬

clusif,nousavons isolé le lapin etl'avons

placé dans

de fer.

Le 6, après avoir enlevé le pansement,nousconstatons un œdème considérable des paupières par l'ouverture desquelles s'échappe un pusblanc grisâtre, très épais.

A l'aide de pinces, nousretournons les paupières et voici ce que l'on observe. La conjonctive palpébrale supérieure est recouverte d'une fausse membrane qu'il est impossiblede détacheraveclespin¬

ces, tellement elle est adhérente. Cette fausse membrane estgrisâ¬

tre et d'une telle consistance qu'elle ne permet pas à la pointe de

notre pince de la déprimer.

La paupière inférieure présente sur toute sa surface une fausse membrane _; mais ici elle se détache très facilement : ilsuffit de la toucher avec un tampon de ouate pourl'enlever.

La troisième paupière olïre à l'œil quelque chose d'identique à

une fausse membrane _; mais si on presse dessus, on fait sourdre du pus en quantité considérable. On dirait _que cette membrane s'est transformée en un sac de pus.

Lacornée présente, à peu près àson centre,uneulcérationarron¬

die d'environ deuxmillimètres de diamètre. La base de cette ulcéra¬

tion tranche sur le reste de la cornée qui estégalement infiltrée par sa couleur jaune sale et obstrue complètement l'ouverture pupil-

laire.

Aumoment de l'examen, la cornée estsuffisamment trouble pour qu'il ne soit_pas possible de distinguer l'iris.

Premierexamen bactériologique: Porte surle pusqui s'échappede la fente palpébrale, sur les fausses membranes etsur le _pus de l'ul¬

cération cornéenne.

Des culturessur géloseetsurbouillon ont été pratiquées enmême temps qu'un examen microscopique immédiat dû à l'obligeance de

notre ami, le docteur Rivière.

Ce dernier, portantsur quatre préparations, ^{nous a} révélé lapré¬

sence de staphylocoques nombreux, associésà quelques streptoco¬

ques, mais_pas la moindre tracede ^Lœffler.

Le lendemain, vingt-quatre heures après l'ensemencement, les culturessur gélose etsur bouillon ont poussé. Celles sur gélose pré¬

sentent de nombreuses colonies qu'on peut aisément grouper en deux catégories bien distinctes : les _unes, les plus nombreuses,

24 —

offrent une couleur blanc nacré; les autres

sont gris jaunâtre. Les

colonies blanches ont été reconnues pour

des staphylocoques, les

jaunespour des streptocoques.

L'examen dubouillon donne lesmêmes

résultats.

Le7, l'œdème des paupières est

beaucoup plus considérable que

la veille, ainsi que la suppuration, ce

qui n'est

étonnant,

la

cornée présente une perforation

occupant exactement le centre de

l'ulcération que nous avons signalée

hier, bien

cette dernière

n'ait pasaugmenté de diamètre.

Par contre,la cornée, beaucoup plus

infiltrée, semble aussi plus

épaisse.

Le9, la perforation s'est agrandie. Le

cristallin est luxé dans la

chambre antérieure.

Le 11,la suppuration a un peu

diminué. On

retrouve plus le

cristallin.

Deuxième examen bactériologique suivi des mêmes

résultats,

classés.

Le 14, les paupières semblent avoir

diminué de volume, bien qu'il

existe encore autant de faussesmembranes qu'audébut.

Le 17, le lapin qui, les jours précédents,

avait sensiblement mai¬

gri, esttrouvé mortdanssa cage.

Comme, à

moment, nous étions

absentde Bordeaux, sonautopsie n'apas été faite.

Ainsi que le démontrent ces

expériences, la kératite diphtéri-

tique n'existe pas.

La cornée, qui

laisse si facilement pénétrer

par le streptocoque,

le staphylocoque, le gonocoque, etc., se

défend très bien contre les atteintes du Lœffler. C'est

ainsi

nous avons rencontré, dans la première

expérience, le staphy¬

locoque et, dans la

troisième,

même microbe, plus le strepto¬

coque, au lieu du

Lœffler

avions pourtant injecté dans

la profondeur même

de la cornée.

La chose est d'autantplusintéressante que nous

trouvons ces

divers microbes à l'endroit même de l'injection, ^ce qui prouve

que le Lœffler, après

avoir vainement tenté de pénétrer dans

les lames de la cornée dont le tissu s'opposait àson

dévelop¬

pement, a cédé sa place à ses

rivaux qui vivaient dans l'œil à

l'étatd'inaction, danslesculs-de-sacconjonctivaux,^ouauniveau

même du traumatisme, charriés par les larmes et les paupières

sur toute la surfaceantérieure du globe.

Il ressort encore de nos expériences un autre fait qui a, lui aussi, son importance. Les streptocoques,

aussi bien

les

était inoffensive dans l'œil,

ont vu leur virulence se réveiller au voisinage du Lœffler. Per¬

sonne ne songe à contester que ce bacille soit resté dans la cor¬

née pendant vingt-quatre heures sans sécrétersa

toxine,

les

larmes ont diffusée à la surface du globe : dès lors, les animal¬

culesensuspension dans lasécrétion lacrymale,

obligés de vivre

dans ^un milieu tout nouveau pour eux, se sont trouvés dans l'obligation de réagir ^pour ne pas succomber et

c'est précisé¬

ment ce besoin de réaction contre l'élément nouveau, expression

fidèle de la lutte pourl'existence, qui constituece

qu'on

venu d'appeler exaltation cle

virulence d'après les

simple

réveil d'après les autres. En touscas, c'est toujours

la lutte

la vie, lutte quitrouve son dénouement

dans l'infiltration de la

cornée et la perte de la vue.

Nous pouvons encore déduire un

troisième fait de

recher¬

ches.

Il n'est pas douteux que nous n'ayons

inoculé du Lœffler puis¬

qu'un ^examen attentifavait démontré avantl'injection

la

de la culture. Cependant, dans lesdiverses

préparations faites

l'aide du pus, de l'infiltration cornéenne ou même

des fausses

membranes, ^nous n'avonsjamaispu décélersa présence. Qu'est-

il donc devenu? Tout porte à croire que notre examen a

porté

sur un nombre suffisamment grand de préparations, prises,

nous le répétons, un peu partout dans les différentes

parties de

l'organe, pour que sa valeur soitincontestable.

Il faut donc admettre que le bacille de Lœffler peut

disparaî¬

tre d'un moment à l'autre, victime soit de la phagocytose, soit

des antagonistes dont il a redoublé la puissance, soit de ^{sa pro¬}

pre toxine.

Ce fait a une importance capitale, beaucoup

plus grande

des grandes diffiçui-

— 26 —

tés du diagnostic réside dans la disparition rapide ou éven¬

tuelle du Lœffler, et pour peu qu'un examen bactériologique

n'ait pas été fait dès le début

de l'affection,

s'expose

dre pour une conjonctivite

ordinaire

qui,

réalité, n'est

autre qu'une conjonctivite

diphtéritique. C'est

cela qu'il

serait bon de multiplier les examens autant que possible, à compter du début, tout le temps que

durera la maladie.

Ce n'est pas encore tout. Le plus important à connaître est

souvent le plus difficile à déterminer, et dans le cas présent

nous ne voyonspas très bien le rôle quejoue le bacille, surtout

vis-à-vis des associations microbiennes. D'après nosexpériences

et les observations que nous possédons, ce rôle nous aparu va¬

riable dans le cours d'une même conjonctivite pseudo-membra¬

neuse.

Tantôt, en effet, nousvoyons lebacille disparaîtreaprès

avoir

lorsque

semble fini et

quela conjonctive et la cornée ont à peu près

repris leur aspect

normal, on le voit réapparaître pour causer de ^nouveaux

désor¬

dreset donner un regain de vie à l'infection ou rester

absolu¬

ment inactif et cela pendant ^un temps illimité, puisque

Aubi-

neau (1) l'a retrouvé à l'état d'assez grande virulence un

mois

environ aprèsla fin des accidents.

Tantôt enfin, dans une conjonctivite pseudo-membraneuse diagnostiquée bactériologiquement diphtéritique, le

bacille de

Lœffler ^se trouvant ^en très petite quantité et très peu

redouta¬

ble, alors que les autres microbes associés semblaient

avoir la

prédominance dansl'affection, il a été donné de

voir le bacille

augmenter de virulence aufur et à mesure qu'on

approchait de

la fin de la maladie sans pour cela en augmenter la

gravité.

Bien osé serait donc celui qui, dans ces conditions,

ferait des

(1) Thèse de Paris, 1895-96.

CHAPITRE II[

EXAMEN DES OBSERVATIONS

Ainsi fixéssur les résultats _quepeuvent

produire les inocula¬

tions primitives ^ou

secondaires

la

oculaire, dans

le domaine expérimental, nous devons

chercher maintenant

inoculations

développent indé¬

pendamment denous sur le

terrain clinique.

A ceteffet, l'examen des diverses observations

mentionnées

par les auteurs, nous sera d'un

précieux

Nous

cru intéressant de rapporter les divers cas

de conjonctivite

pseudo-membraneuse ^en les groupant

de la façon suivante

b) Conjonctivites diphtéritiques associées.

c) Microbiennes, c'est-à-dire où le

bacille de Lœffler

figure

pas.

Nous relaterons d'une façon aussi complète ^que possible les

observations qui offrent ^un intérêt

particulier,

bornant à

réunir, dans un tableau d'ensemble celles qui viennent

simple¬

ment, par la constatation des symptômes

cliniques, corroborer

les faits que nous avançons.

A.

Diphtérie

Observation I

Dr Morax. InSociétécl'oph., Paris,1895.

B... (Emile), âgé de 10 mois, est apporté le 23 mars àla clinique

du Dr Parinaud. L'enfant étaitun peusouffrantdepuisunequinzaine

dejours: coryza, bronchite. Le 15 mars, début de l'affection par