novembre 2017
Une ville vosgienne, mardi après-midi, cabinet de pédiatrie.
Il est 16 heures, je ne suis pas trop en retard. Le planning m’annonce Ava, deux mois, première visite au cabinet.
Dans la salle d’attente, deux jeunes pa- rents sont assis, un bébé dans un cosy.
La première impression n’est pas tou- jours conforme à ce qui se passe ensui- te… mais, à ce moment précis, ma peti- te voix intérieure ne peut pas s’empê- cher de dire : « A eux deux, ils compta- bilisent au moins vingt piercings et au- tant de tatouages… ils ne devraient pas avoir peur des injections vaccinales ! ».
Les très jeunes parents, souriants, pren- nent place devant mon bureau et, au fur et à mesure de mes questions, m’expli- quent qu’ils ne sont pas satisfaits des premières visites effectuées à la mater- nité et qu’ils préfèrent changer de pé- diatre. Ma bonne réputation les a déci- dés à me consulter (Deuxième interven- tion de la voix intérieure : C’est sympa, mais ne t’emballe pas, tu sais bien que la flatterie est souvent l’entrée en matière préférée des pires casse-pieds).
Antécédents, alimentation, sommeil…
tout va bien. Le carnet de santé est com- plet, le bébé est calme, les parents en confiance.
– (Je me lance) Vous a-t-on parlé des vaccins que l’on débute à deux mois,
c’est-à-dire maintenant ? (Ça y est, la bombe est lancée).
– C’est-à-dire que, juste- ment, nous on veut faire que les « obligatoires ».
– (Aïe ! on est mal… Bon, courage, on y croit ! Je dégaine mon petit discours) Oui, je vous comprends tout à fait, mais le problème est le suivant : les seuls vac- cins actuellement obligatoires sont diphtérie, tétanos, poliomyélite, soit le vaccin DTP, qui n’est plus fabriqué.
– Mais ce n’est pas logique du tout ! – (Oui tu n’as pas tort !) C’est-à-dire que ce vaccin DTP a été inventé dans les an- nées 50-60, à une époque où ces trois maladies étaient fréquentes, faisaient partie du quotidien des gens. Personne à l’époque n’aurait eu l’idée de refuser un vaccin gratuit et efficace contre des maladies mortelles. C’était un très grand progrès. Mais la science a encore progressé depuis, on a découvert de nouveaux vaccins qui ont été inclus dans cette même injection, c’est formi- dable, non ? (J’essaie de soulever l’en- thousiasme de mon public… sans succès).
On a ajouté le vaccin contre la coque- luche par exemple, une maladie fré- quente, qui peut être mortelle pour les nourrissons. Et aussi le vaccin contre l’Haemophilus. C’était quand j’étais
Face à la réticence grandissante des parents vis-à-vis de la vaccination, Médecine & enfance a mis en place un prix éditorial qui récompense les trois meilleurs articles évoquant l’expérience et la réussite de médecins confrontés au refus vaccinal. Pour la deuxième édition du prix éditorial
«Vaccination : comment convaincre », le jury a retenu les trois textes que nous publions ici.
Parcours du combattant
F. Retournay-Lutz, pédiatre, Saint-Dié-des-Vosges VACCINATION :
COMMENT CONVAINCRE
PRIX EDITORIAL 2017
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Florence Retournay-Lutz et Jean-Michel Thiron déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Fabienne Kochert déclare avoir des liens d’intérêts avec GlaxoSmithKline et Sanofi.
Certaines des données de ces articles peuvent ne pas avoir été validées par les autorités de santé françaises.
Les médicaments éventuellement mentionnés doivent être prescrits conformément aux référentiels ANSM et HAS en vigueur. Ce projet éditorial est réalisé avec le soutien institutionnel des laboratoires MSD Vaccins.
interne (Ça fait vraiment ancien combat- tant, tant pis !), une des bactéries le plus souvent impliquées dans les méningites des bébés.
– Oui, mais nous on n’est pas pour les vaccins, d’ailleurs mon copain (le père de l’enfant) n’a eu aucun vaccin, car ses parents sont contre, et il n’a jamais été malade.
– (Il a de la chance que ses copains de classe aient été vaccinés !) La vaccination est un choix individuel, mais aussi une protection de tous. Si un seul enfant n’est pas vacciné, il sera protégé par la vaccination des autres enfants, puisque le microbe ne circule plus. Mais si cinq enfants dans la classe ne sont pas vacci- nés, le microbe peut s’installer et circu- ler à nouveau (Tiens, ils se regardent…
le doute s’installe peut-être. Je contre-at- taque !) Et savez-vous pourquoi vos pa- rents ont refusé la vaccination ?
– Ben… ils sont plutôt méfiants par rap- port à tout ce qui est chimique, pas na- turel, parce qu’il y a beaucoup de co- chonneries dans les vaccins. Et notre mère nous a allaités, ça protège bien.
– (Ouh là là ! c’est du lourd quand mê- me… tous les clichés de l’écolo-bobo dé- croissant anti-système…) Il est vrai que l’allaitement maternel est protecteur, mais il n’empêche pas les enfants d’être en contact avec les microbes, ça renforce leurs défenses mais ça ne les met pas sous cloche stérile. Dans les vaccins, il y a surtout le microbe responsable de la maladie contre laquelle on veut protéger votre bébé. (Allez ! c’est le moment, la mi- nute savante du Dr Cynoque) Connaissez- vous le principe de la vaccination ? – Euh… non, enfin si, un peu, mais…
– En fait, c’est très simple. Votre corps, comme celui de votre bébé, sait fabri- quer des anticorps, c’est-à-dire qu’il a des cellules capables de reconnaître un microbe, de fabriquer contre lui des cel- lules tueuses et des substances capables de le neutraliser. En plus, le corps de votre bébé saura garder tout ça en mé- moire après un premier contact avec ce microbe, et, à chaque nouveau contact, l’éliminer à nouveau : c’est la mémoire immunitaire. Le vaccin, c’est vraiment génial, puisqu’on utilise les capacités na- turelles du corps : on lui présente le mi-
crobe après l’avoir rendu « gentil », c’est- à-dire incapable de donner la maladie mais capable d’activer le système immu- nitaire. Comme ça, quand votre bébé va croiser dans la nature le « méchant » mi- crobe, il saura se défendre tout seul, sans antibiotique ni médicament. Fina- lement, c’est bien plus naturel !
– Ah… oui, c’est sûr, expliqué comme ça.
– (La partie adverse commence à douter, ne faiblis pas !) Mais c’est la vérité, je n’invente rien !
– Oui, mais l’aluminium, c’est très très toxique, et on en injecte dans le corps des bébés, ça nous fait peur.
– C’est en effet une substance que l’on ajoute dans certains vaccins (Le sujet de- vait bien finir par arriver). Cela sert à mettre le moins de microbe possible dans l’injection, pour que le vaccin soit le mieux toléré possible. L’aluminium, qui est en quantité extrêmement faible, lorsqu’il est reconnu par l’organisme comme un corps étranger, augmente la réponse immunitaire. Si certaines per- sonnes peuvent développer des aller- gies à l’hydroxyde d’alumine, cela reste rare. Et les autres maladies potentielle- ment liées à l’aluminium ne sont au- jourd’hui que des hypothèses. Mais comme ce n’est pas parfait, les labora- toires cherchent d’autres solutions, sans avoir trouvé mieux pour l’instant.
– Oui oui… mais en parlant des labos, ils se font beaucoup d’argent avec les vaccins, non ? Tout ça, c’est aussi du bu- siness… je ne leur fais pas confiance ! – (Pffoouuh, on n’est pas sorti de l’au- berge…) Les laboratoires gagnent de l’argent, c’est sûr, mais moins qu’avec l’homéopathie je pense. Et si vous connaissez un moyen de payer des chercheurs pendant des années, de fa- briquer et commercialiser un vaccin sans espoir de rentabiliser un jour toutes ces dépenses, faites-le savoir, ça serait formidable ! Et puis quel intérêt auraient les laboratoires à commercia- liser un vaccin inefficace ou dan ge - reux ? Les procédures judiciaires qui en découleraient seraient terribles. Il existe de nombreuses phases de test et de vérification avant commercialisa- tion et remboursement.
Ils se regardent…
– (La mère) Ben, moi, je serais quand même pour les faire… et toi ?
– (Le père) … Euuh… je sais pas… Pour- quoi on ne peut pas faire que DTP et co- queluche par exemple ?
– (Ouille ! si je leur explique qu’il est en rupture de stock depuis deux ans, je vais alimenter la théorie du complot. Je ne vais pas mentir mais…) On peut, mais ne croyez-vous pas que piquer une fois en protégeant contre six maladies c’est quand même mieux ? Je vous ai expli- qué la dangerosité de l’Haemophilus.
L’hépatite B est aussi une maladie grave et parfois mortelle. Si on protège Ava maintenant, je ne serai pas obligée de la
« repiquer » à l’adolescence. Vous savez c’est une maladie transmissible par voie sexuelle ou sanguine (J’ose ? Allez ! j’y vais), et les adolescents peuvent déci- der, sans en parler à leurs parents, de se faire tatouer ou piercer.
Je souris, ça fait passer la pilule… Ouf ! ils sourient aussi. Ils se regardent à nou- veau… Ava dort toujours. Merci Ava ! – (La mère) Alors, on fait quoi ?
– (Le père) … Ben… vas-y ! A toi de dé- cider ! (Look punk mais plutôt fuyant de- vant l’obstacle !).
– (La mère) Moi, je suis plutôt pour…
– (Allez, c’est le moment ou jamais) Je crois que vous faites le bon choix.
Quand on est parents, vous êtes en train de le découvrir, on aimerait éviter toutes les catastrophes à son bébé. Avec les vaccins, vous en évitez déjà un bon nombre, sans risque, même si cela reste un acte médical, avec certains effets se- condaires possibles, mais en général bé- nins : fièvre, douleurs, irritabilité, perte momentanée d’appétit… C’est une ba- lance entre les bénéfices et le risque du vaccin, et la balance penche sans aucun doute pour le vaccin.
– (La mère) Oui, mais on ne les a pas apportés du coup, on ne voulait pas les faire…
– Si vous voulez, j’en ai d’avance dans
mon frigo. Si vous êtes décidés, on le fait
aujourd’hui (Sinon j’ai peur de devoir tout
recommencer la prochaine fois). Et, en gé-
néral, on associe le vaccin pneumococ-
cique conjugué 13 valences, qui, en pro-
tégeant contre les pneumocoques résis-
tants aux antibiotiques permet d’éviter
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le recours à des traitements longs et forts, puisque Ava aura des anticorps.
–(La mère) D’accord, hein ? tu es d’ac- cord aussi ?
–(Le père) … Ben, oui, si tu veux…
Et voilà ! Vaccins sans patch à la lidocaï- ne, mais Ava avait décidé d’être de mon côté et n’a presque pas pleuré, et en plus bien tolérés… Ouf !
En conclusion, vivement l’obligation
vaccinale étendue, le temps de discus- sion va pouvoir être plus bref : « Onze vaccins sont obligatoires, car tous très utiles. Vous ne voulez pas ? C’est dom- mage, car votre enfant est exposé à toutes ces maladies et en plus il ne pourra pas entrer en collectivité… C’est triste comme vie, tout seul à la maison avec ses parents… » (Enfin ça, c’est la voix intérieure bien sûr !).
첸une fièvre élevée, elle était grognon. El- le avait une rhinopharyngite d’allure banale depuis plusieurs jours. Son état s’est dégradé très rapidement, elle n’a pas voulu manger. Le médecin de famil- le consulté l’a trouvée bien pâle et l’a tout de suite adressée aux urgences pé- diatriques. A son arrivée, Typhaine avait déjà des troubles hémodyna- miques. La ponction lombaire a confir- mé la méningite à Haemophilus in- fluenzae b. Transférée en réanimation, elle est décédée en quelques heures.
En 1992, Haemophilus influenzae b était responsable en France d’environ 1000 infections graves par an, dont 600 méningites chez les enfants âgés de moins de cinq ans, avec plus de 100 sé- quelles définitives et 20 à 30 décès par an. Le vaccin anti-Haemophilus a eu une autorisation de mise sur le marché en février 1992. La vaccination n’a été recommandée qu’en 1993, en associa- tion avec le vaccin DTCP. En France, entre la période 1991-1992, précédant l’introduction de la vaccination, et la période 1996-2008, le nombre de cas de méningites à Haemophilus influen- zae b a diminué de 96 % ; cette maladie a pratiquement disparu chez l’enfant.
Les cas exceptionnels qui persistent concernent des nourrissons non ou in- complètement vaccinés.
Ce germe, Haemophilus influenzae b, les parents de Léo ne le connaissaient pas. « Mais si cette maladie est aussi grave, pourquoi le vaccin n’est-il pas obligatoire ? » se demandent-ils ! Faut-il qu’un vaccin soit obligatoire pour en comprendre l’importance ? La méningite à Haemophilus influenzae b est gravissime, souvent mortelle ; le vaccin protège efficacement les nourris- sons et est bien toléré. Que faut-il ajou- ter pour convaincre les parents de l’uti- lité de ce vaccin ?
Il y a aussi Jean-Baptiste.
Jean-Baptiste était un grand gaillard, âgé de presque quinze ans. Sa maman était auxiliaire de puériculture dans le service de néonatologie. Jean-Baptiste s’est réveillé un matin avec des maux de tête et de la fièvre. Lorsqu’il a voulu se lever, sa maman a vu les placards rouge- violine sur ses mollets. Elle a reconnu le novembre 2017
Obligation ou persuasion ?
F. Kochert, pédiatre, Orléans
Un vaccin qui a fait ses preuves doit profi- ter à tous les nourrissons pour qu’aucun enfant ne puisse mourir d’une infection évitable par la vaccination. Faut-il passer par l’obligation ou la persuasion ?
Il s’appelle Léo. Il a tout juste trois se- maines. Sa maman et son papa sont jeunes et pleins de vie, remplis de pro- jets pour leur avenir et celui de leur fils.
Pour Léo, ils veulent le meilleur, surtout qu’il ait une santé de fer, qu’il devienne grand et fort. Sa maman l’allaite pour lui transmettre les anticorps du lait ma- ternel, qui lui permettront, dit-elle, de combattre les infections. Concernant les vaccins : c’est non, ils ne veulent pas prendre de risques pour leur fils ; les ad- juvants, l’aluminium, cela les terrorise ! Toutes ces informations glanées sur in- ternet et sur les réseaux sociaux ont for- gé leur opinion. Léo n’aura que les vac- cins obligatoires.
Cependant, les parents de Léo, hyper- informés sur les dangers potentiels de la vaccination, ne se sont jamais interro- gés sur les maladies que les vaccins per- mettaient d’éviter. Ils ne connaissent rien aux maladies infectieuses infantiles et encore moins à la bactériologie ou à la virologie. Les mots « pneumopathie »,
« septicémie », « méningite » n’évoquent rien pour eux. Personne dans leur en- tourage n’est mort d’infection. Qu’un nourrisson puisse, au 21
esiècle, mourir d’infection dans un pays développé n’est pas imaginable pour eux.
Il y a Léo, mais il y a aussi Loane, Evan,
Léa… Tous ces enfants dont les parents refu- sent les vaccins et qui risquent de ne pas être protégés contre des in- fections gravissimes, juste
parce que leurs parents ne savaient pas que certains micro-organismes pou- vaient leur être fatals.
Lorsque j’explique à tous ces parents que les vaccins non obligatoires mais re- commandés protègent leur enfant contre des infections souvent mortelles, ils tombent des nues.
Pourtant, je me souviens d’un temps pas si lointain où, avant d’exercer la pédia- trie dans mon cabinet, j’étais jeune pé- diatre réanimatrice. Les enfants que j’ai vus mourir d’infections gravissimes, de méningites notamment, je m’en sou- viendrai à jamais.
Il y a Typhaine.
C’était au début des années 1990.
J’étais chef de clinique en réanimation pédiatrique. Typhaine avait neuf mois, elle aussi était en bonne santé et pleine de vie, première enfant de parents jeunes et pleins d’espérance. Typhaine avait été vaccinée contre la diphtérie, le tétanos, la polio et la coqueluche par le vaccin quadrivalent. Il existait déjà sur le marché un vaccin contre Haemophi- lus influenzae, mais c’était un vaccin nouveau, qui venait d’obtenir une auto- risation de mise sur le marché et n’avait pas encore de vraie recommandation.
Un matin, Typhaine a eu de la fièvre,
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purpura et est arrivée sans tarder aux urgences pédiatriques avec son fils.
J’ai accueilli Jean-Baptiste aux urgences pédiatriques. La ponction lombaire a confirmé la méningite à méningocoque.
Des troubles hémodynamiques sont ap- parus rapidement, et Jean-Baptiste n’a pas passé la journée. Malgré les antibio- tiques, le remplissage, les drogues vaso - actives, l’assistance ventilatoire, il est décédé en quelques heures. Il avait une méningite à méningocoque C.
Aujourd’hui, cette affection peut être prévenue par la vaccination. Le vaccin contre le méningocoque C est recom- mandé et remboursé chez tous les en- fants, adolescents et jeunes adultes de un à vingt-quatre ans depuis 2010.
Contrairement au Royaume-Uni ou aux Pays-Bas, il n’y a pas en France de dimi- nution massive des cas de méningite à méningocoque C, cela en raison d’une couverture vaccinale trop faible. C’est pourquoi le Haut Conseil de santé pu- blique recommande depuis 2016 une pri- movaccination dès l’âge de cinq mois.
Si les recommandations vaccinales étaient appliquées, plus aucun parent en France ne serait amené à vivre ce drame qu’est le décès brutal d’un enfant suite à une méningite à méningo- coque C. Dans son roman Le Fils, paru en 2011, Michel Rostain relate avec beaucoup de pudeur son douloureux deuil après la mort brutale de son fils, étudiant, foudroyé par une méningite à méningocoque. C’est un récit poignant.
Et puis il y a eu Lucie, en 2002. J’étais déjà installée comme pédiatre de ville.
Lucie avait un an, elle avait un frère ju- meau Paul et deux grands frères âgés de trois ans et demi et deux ans. Tous étaient en parfaite santé. L’aîné allait à l’école, les autres étaient gardés à la maison par leur maman.
C’était la veille de Noël : un coup de té- léphone de la maman à mon cabinet me bouleverse. Lucie est hospitalisée en réa ni ma tion, elle est dans le coma, elle a une méningite ! Tout était allé très vi- te. Le jour précédent, Lucie avait eu de la fièvre, elle était un peu grognon. Pen- dant la journée, elle avait peu mangé, beaucoup dormi. Le soir, lorsque sa ma- man avait voulu lui donner un dernier
biberon, elle l’avait trouvée inanimée dans son lit. Appel des pompiers, hospi- talisation en urgence. Mais il était trop tard. Lucie ne s’est plus jamais réveillée, elle est décédée le jour de Noël. La ponction lombaire et l’hémoculture sont revenues positives à pneumocoque.
Un vaccin antipneumococcique conju- gué 7-valent (PnC 7) a obtenu une AMM en France en 2001. Il a été recommandé en 2002 pour les nourrissons « à risque » (en collectivité : garderies, crèches…).
C’est seulement en 2006 que le PnC 7 a été recommandé pour tous les nourris- sons, malheureusement trop tard pour Lucie. En 2010, un nouveau vaccin, le PnC 13, a remplacé le PnC 7-valent, of- frant une protection contre un plus grand nombre de sérotypes.
Le pneumocoque est la première cause de méningite bactérienne chez l’enfant de moins de deux ans. La vaccination confère une protection efficace et est bien tolérée. Elle est recommandée à partir de l’âge de deux mois.
Ces trois enfants sont morts d’infections gravissimes contre lesquelles il existe aujourd’hui des vaccins efficaces.
La commercialisation du vaccin anti- Haemophilus et antipneumococcique s’est faite au départ après autorisation de
mise sur le marché mais sans recomman- dation bien claire, ce qui a mis en diffi- culté les médecins prescripteurs. Des en- fants sont morts alors qu’il existait un vaccin efficace mais sans recommanda- tion ou alors avec une recommandation peu claire ou mal adaptée. Est-il accep- table que des enfants continuent à mou- rir d’infections contre lesquelles un vac- cin existe, alors que ce dernier a fait la preuve de son efficacité et de l’absence d’effets secondaires graves ?
Se souvenir de la gravité de certaines in- fections, expliquer que ces infections ont réellement existé, rappeler que la mise au point des vaccins a été à chaque époque facteur de progrès pour lutter contre les infections sévères, se référer à de solides recommandations plus qu’à des obligations légales, tout cela peut ai- der à faire comprendre l’importance de la vaccination des nourrissons, pour que plus jamais aucun enfant ne meure d’une maladie évitable par la vaccination ! A l’obligation : « je fais vacciner mon en- fant parce que c’est la loi », je préfère la recommandation et la bienveillance :
« je fais vacciner mon enfant pour qu’il soit protégé ». Mais il reste du chemin à parcourir pour que la vaccination soit acceptée avec bienveillance par tous. 첸
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Pas de discussion ! Exécution !
J.M. Thiron, pédiatre, Rouen
Mme C. a eu huit enfants de huit gros- sesses, de 1992 à 2012 pour la petite dernière. Je les ai tous suivis régulière- ment, sauf les numéros 1 et 2. Pour les numéros 3, 4, 5, 6 et 7, je me suis confronté au même scénario à chaque consultation. A chaque fois, je prescri- vais consciencieusement les vaccins prévus au calendrier, et, à chaque fois, c’est-à-dire plus de quarante ou cin- quante fois, Mme C. n’apportait pas les vaccins, avec presque toujours une ex- plication différente : je les ai oubliés ; j’ai peur qu’il ait mal et qu’il réagisse mal ; il a un rhume ; il a eu des antibio- tiques il y a quinze jours ; je préfère at-
tendre un peu ; je ne les ai pas trouvés en pharmacie (et pour- tant, c’était une autre époque, celle où la liste des vaccins manquants
n’existait même pas…) ; ma mère est à la maison et je n’ai pas envie qu’elle at- trape ces maladies-là à cause de ces vac- cins (sic !) ; il ne va pas en crèche donc il ne risque rien ; je pars en vacances dans deux semaines, je n’ai pas envie de le rendre malade… Et moi, pédiatre convaincu, disciple de toujours de Fran- çois Vié Le Sage, je passais des minutes, des quarts d’heure, voire plus, à répéter
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le même discours pour la convaincre de les apporter la prochaine fois car cela devenait urgent. J’obtenais tout juste un sourire en coin assez décourageant… Et je recommençais la fois suivante, avec la même conviction.
Pour la numéro 7, j’ai dû batailler ferme pendant six consultations, à un, deux, trois, quatre, six et huit mois, pour qu’elle me fasse presque le cadeau de m’apporter un premier vaccin pentava- lent à treize mois. J’ai ainsi réussi à lui faire trois injections, à treize, quinze et dix-neuf mois. Et au diable le calendrier vaccinal, j’étais assez content du devoir accompli et presque réussi !
Et voilà qu’arrive la numéro 8, en 2012.
Et là, quand je vois arriver cette char-
mante dame avec son bébé, j’ai comme un instant de découragement. Je me dis en mon for intérieur : « Non, je suis vieux, cela fait trop longtemps que ça dure, je suis épuisé par tous mes discours. Cela n’avance à rien pour cette dame ». Et je décide de franchir le Rubicon de l’insou- ciance vaccinale. « Madame C., lui dis-je, je ne vais pas recommencer, comme à chacun de vos enfants précédents, à vous tenir le même discours pour vous convaincre, j’en ai ras le bol (sic, je m’en souviens encore !). Alors je vous donne l’ordonnance avec les vaccins à faire dans un mois, à l’âge de deux mois, et on ne discute plus jamais entre nous des vac- cins à faire pour votre fille. Je n’essaierai plus jamais de vous convaincre. »
Le mois suivant, Mme C. est venue avec les deux vaccins prescrits, et le calen- drier des premiers vaccins s’est réalisé dans les délais normaux ! Toujours avec le même sourire en coin de sa part…
Mme C. ayant déménagé peu après, je ne sais rien de la suite. Elle est venue me saluer à l’occasion de son déména- gement et m’a glissé à voix très basse un
« Merci pour tout » que j’ai apprécié comme le plus beau des cadeaux.
Voilà, plutôt rigolo somme toute, mê- me si j’ai bien souffert avec cette dame.
Et finalement, pour ces gens qui se sen- tent manipulés par les ministres, par les
« labos profiteurs », n’est-ce pas une manière de se venger un peu en nous
manipulant aussi
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