K. Delarue,
médecin de secteur PMI, Paris http://pasmauvaiseidee.over-blog.com
Gonflée de fierté par un récent succès, je me lance dans ce concours éditorial : s’il s’agit de force de conviction du médecin face à la réticence des familles pour la vaccination, je suis la superfemme de la situation ! Mais avant d’écrire, j’ai fait le tri dans ma tête (ça ne peut pas faire de mal). Et là, le bilan a été plutôt… miti- gé. J’ai donc choisi de vous dire plutôt la réalité de mon quotidien de médecin de PMI, la fleur à la seringue : inutile de se voiler la face, nous échouons, aussi. Sur- tout en matière de vaccination.
DROIT AU REMORDS
Gabriel, sept mois, m’est amené pour une sixième consultation. La mère ap- porte un vaccin hexavalent… lassée d’attendre qu’un quinta/pentavalent soit disponible. Peut-être mes argu- ments ont-ils également un peu aidé ?
« L’hépatite B, c’est le cancer du foie as- suré, et je vous rappelle l’absence de lien avec les maladies neurodégénéra- tives : voir http://www.who.int/vacci
Médecine
& enfance
ne_safety/committee/topics/hepati- tisb/multiple_sclerosis/Jun_2002/fr.» À L’USURE
Quelquefois, c’est la carence qui crée l’offre. Ces parents demandent un ren- dez-vous pour un BCG à effectuer à leur quatrième enfant. Les aînés n’ont pas été vaccinés : « C’était inutile à l’époque, nous pouvions le faire partout, tout le temps, si le cœur nous en disait ».
ARGUMENTÉ
Cette maman est journaliste. Elle me dit qu’elle préfère attendre la prochaine consultation pour faire vacciner son en- fant, car elle doit entre-temps intervie- wer un grand professeur de médecine.
Alors là, ça m’intéresse : – Ah oui ? Un infectiologue ? – Non ! Un oncologue.
– …
Je vous le donne en mille ? C’était le fa- meux cancérologue de http://petitions.ip sn.eu/penurie-vaccin-dt-polio/index.php.
Je demande à la mère si elle sollicite son plombier pour un problème d’our- let… Je l’engage à avoir le même regard critique sur le professeur en question que sur les laboratoires pharmaceu- tiques. Et je l’invite à garder à l’esprit que la myofasciite à macrophages est une entité purement française, exclusi- vement histologique et sans aucune
symptomatologie clinique… (www.
who.int/vaccine_safety/committee/re ports/october_1999/fr). Comme disait Jules Romain par la voix du bon Doc- teur Knock : « Les gens bien portants sont des malades qui s’ignorent ! » Je ne pensais pas la revoir. Elle est reve- nue. Je ne perds donc pas espoir.
DÉPRIMANT
Ces parents ont vu le reportage d’Envoyé Spécialsur France 2 un certain 11 février 2016 au soir. Je vous engage à le regar- der, un cas d’école en matière d’erreurs, d’approximations, de manipulations, de parti pris et d’alarmisme (https://m.you- tube.com/watch?v=Gy2GvrMvsiM).
DÉTESTABLE
Ce père me répond que les enfants des autres sont vaccinés. Donc, à quoi bon faire vacciner les siens ?
Il est intéressant de connaître ce père dont les enfants seront apparemment les seuls à ne jamais voyager de leur vie et à ne jamais côtoyer une personne ayant voyagé. Il semble, hélas, que notre so- ciété tende vers l’individualisme, contre lequel il faut absolument lutter, ne se- rait-ce qu’en matière de santé publique.
DÉSESPÉRANT
Dans la même veine, le pharmacien a dit à ces parents que la vaccination contre
Vaccination : comment convaincre
janvier-février 2017
1
erPRIX
BALADE EN « ABSURDIE»
Comment convaincre les parents réticents vis-à-vis de la vacci- nation ? Comment répondre à ceux qui veulent remettre à plus tard la vaccination de leur enfant ? Comment parler de la pro- tection individuelle, mais aussi de l’intérêt collectif de la vacci- nation ? Face à la réticence grandissante des parents vis-à-vis de la vaccination, Médecine & enfance a mis en place un prix éditorial récompensant les trois meilleurs articles évoquant l’expérience et la réussite de médecins confrontés au refus vaccinal. Nous publions ici ces articles.
10 ja-fe17 m&e prix vaccino 17/02/17 13:30 Page39
la rougeole était inutile : « maladie bé- nigne qui a disparu de toute façon ».
Mais ouiiiii ! qui AVAIT disparu et réap- paraît depuis 2008. Au total, entre le 1er janvier 2008 et le 30 avril 2015, l’InVS a répertorié près de 23500 cas de rougeole dans notre pays : près de 1 500 cas de pneumopathies graves, 34 cas de complications neurologiques et 10 décès (http://inpes.santepubliquefran ce.fr/10000/themes/rougeole/index.asp).
CHARGÉ D’ÉMOTION
Le fils de la meilleure amie du père « a attrapé l’autisme quinze jours après un vaccin ». Le lien de causalité est telle- ment évident que le combat est de cour- te durée. Les arguments du docteur fe- ront mouche.
Cette fameuse étude Wakefield parue en 1998 dans The Lancet a beaucoup fait parler d’elle… Mais les journalistes ont été beaucoup moins loquaces lorsque sa validité a été annihilée (presque immé- diatement après sa parution) : méthodo- logie très discutable, rétractation de dix des auteurs dès 2004 et finalement re- trait de l’article en 2010 (www.bmj.com/
content/342/bmj.c7452). Et l’étude d’Anjali Jain de 2015, parue dans le JAMA, confirmera l’absence absolue de lien entre vaccin ROR et autisme (http://jama.jamanetwork.com/mobile/
article.aspx?articleid=2275444). De là à dire que Wakefield était un escroc… Je ne vais même pas le suggérer, je vous l’affirme sans détour !
Où l’on comprend que la formation ini- tiale et continue des professionnels de santé est un fondement pour obtenir une couverture vaccinale efficace. En commençant par le devoir de se faire vacciner eux-mêmes… Comment pou- vons-nous être persuasifs quand nous- mêmes ne sommes pas convaincus et objets de cette vaccination ?
Vaut-il mieux, pour la France, une poli- tique vaccinale d’obligation ou de re- commandation ? Si l’on me posait la question, je répondrais évidemment : formation ! formation initiale et conti- nue. L’obligation permettrait effective- ment une bonne couverture vaccinale, mais les professionnels de santé ne sau- raient rapidement plus communiquer
sur la vaccination. Or la communica- tion reste essentielle pour convaincre (http://pediatrics.aappublications.org/
content/127/Supplement_1/S127.long).
DRAMATIQUE
Il est des arguments qui ne devraient plus être utilisés car ils ne devraient plus être une réalité.
Il y a quelques semaines, à l’hôpital Nec- ker, un enfant du quartier est mort d’une méningite à méningocoque C. Cet événe- ment atroce et inadmissible donne la ra- ge de continuer à se battre. Cela nous oblige à ne pas nous laisser aller à dire (comme cela a pu m’arriver certains jours de mauvaise humeur) : « Pensez ce que vous voulez… Croyez qui vous voulez…
Mais entendez que je ne suis pas d’accord avec vous, que je ne le serai jamais et que je vous engage à consulter l’un de mes confrères (liste complète fournie) qui saura, sans doute mieux que moi, vous
“supporter” (au sens premier du terme) ».
EN TANT QUE MÈRE
Lorsque l’on a raconté tout cela, il est un peu difficile d’avouer la réalité des choses… Et pourtant, après avoir expo- sé des trésors de démonstrations scien- tifiques, de santé publique, d’éthique, de bon sens, de balances bénéfices- risques, de risques individuel et collec- tif… l’argument le plus efficace reste bien souvent (malheureusement ?) :
« Si je devais vous parler en tant que mère, et non plus seulement comme médecin, je vous dirais que j’ai fait vac- ciner mes enfants les yeux fermés, sans
“ja-mais au-cune” hésitation. » 첸
A.C. Mesbah,
pédiatre, Andernos (33) Chers parents,
Après cinquante ans de pratique de la pédiatrie et avant de quitter définitive- ment la scène médicale, je souhaitais vous parler d’un sujet délicat qui me tient à cœur : la vaccination.
J’aurais pu juste me contenter de dire qu’à mes yeux la vaccination est un acte moral, éthique et indispensable pour la population mondiale. J’ai préféré étaler devant vous mes réflexions et les rai- sons qui me poussent à convaincre les parents de la nécessité d’un tel acte, et cela sans passion et loin des réactions émotionnelles créées par des cas indivi- duels dramatiques que je déplore et qui sont source de douleur pour les parents et les familles.
Comment justifier auprès des parents un acte médical qui consiste à introdui- re sciemment dans un organisme sain une substance toxique, infectante et qui dans certains cas risque d’avoir des conséquences néfastes connues ! Com- ment accepter l’idée de prendre un risque très faible, réel ou hypothétique, pour des résultats réels et chiffrés ? L’histoire de la vaccination est bien connue : Jenner, Pasteur, Calmette, Guérin, Sabin, Salk et des tas d’autres qui ont marqué de leur sceau l’histoire de la médecine. Le public est très friand des polémiques, et souvent des réac- tions émotionnelles brouillent les dis- cussions et réflexions. Cela d’autant plus que, même chez les scientifiques de haut niveau, les contradictions ne sont pas rares. Des amalgames entre in- cidents et accidents, entre situations différentes créent la confusion. Parfois, soi-disant dans l’intérêt de la popula- tion et pour ne pas l’inquiéter, certaines réalités ne sont pas dévoilées, et lors- qu’elles apparaissent au grand jour, une polémique d’une ampleur dispropor- tionnée se développe et aucune explica- tion n’arrive plus à éteindre la contesta- tion. Il faut cependant reconnaître qu’aucune autorité scientifique ne pré- tend que la vaccination est totalement dépourvue de risques.
Il est important de ne pas faire l’amal- game entre les accidents des premiers vaccins et les incidents rencontrés au- jourd’hui. On ne peut mettre dans le même sac tous les vaccins et porter des jugements globaux. Il faut tenir compte du rapport bénéfice-inconvénient pour l’individu et surtout pour la société.
Deux lectures de l’histoire de la vacci- nation sont possibles : celle qui consiste janvier-février 2017
2
ePRIX
CHERS PAR ENTS
à relever les accidents et incidents, graves ou bénins, de la vaccination sans comptabiliser les bienfaits pour l’huma- nité, et celle qui consiste à faire le point sur les maladies infectieuses, à suivre la courbe de la morbidité et de la mortali- té dans une population donnée, à constater la chute vertigineuse, voire la disparition de certaines maladies, sans cependant bien sûr oublier les incidents et accidents qui ont émaillé l’utilisation des vaccins.
L’exemple de la vaccination contre la variole est à retenir. Ce vaccin a pen- dant des années été la base des discus- sions sur vaccination ou pas. Edward Jenner (1749-1823) est crédité de la première observation. Il avait remarqué que les personnes chargées de la traite des vaches et donc exposées à la vaccine attrapaient rarement la variole. Ses conclusions furent publiées en 1798 sous forme de monographie et furent au cœur d’une polémique très vive.
Emmanuel Pfeiffer, éminent médecin danois, avait pris la tête de la campagne contre le vaccin, basée sur la crainte de voir apparaître des complications sé- rieuses. Malgré les oppositions à cette vaccination, celle-ci fut encouragée, puis devint obligatoire pour pouvoir voyager. Grâce à la vaccination massive des peuples du monde, la variole allait régresser considérablement et dispa- raître (sauf de certains laboratoires). Ce n’est qu’en 1980 que l’OMS déclara la variole éradiquée sur terre. Ce vaccin fut un véritable succès pour l’humanité, et pourtant il était loin d’être sans risque. Le risque d’encéphalite postvac- cinale était une réalité bien connue du corps médical. Que fallait-il faire ? Abandonner la vaccination systéma- tique et obligatoire pour tous les hu- mains et accepter que la variole conti- nue à faire des millions de morts, ou persévérer dans la vaccination de masse en acceptant qu’elle entraîne un certain nombre de complications graves, mor- telles ou invalidantes ? Tous les autres vaccins furent tour à tour accusés d’être à l’origine de pathologies plus ou moins graves, à tort ou à raison.
En un demi-siècle, j’ai vu des progrès considérables dans le domaine. Certes
les progrès n’ont pas été linéaires, mais d’une manière générale l’amélioration a été constante, surtout en ce qui concerne la santé des enfants. En France, mais hé- las pas dans les pays défavorisés, la mor- talité infantile qui, dans les années 60, était de 15/1000 est tombée à moins de 4/1 000 en 2016. Une des raisons ma- jeures de cette baisse de la mortalité est la diminution considérable des maladies infantiles, pour laquelle la vaccination a joué un rôle primordial. Aujourd’hui, sous l’influence de personnes sincères mais irrationnelles, une contestation de cette pratique a pénétré les esprits. La contestation est bénéfique, elle permet d’échanger des points de vue et d’en tirer des conclusions pour le bien commun.
C’est dans ce but que je me suis permis cette lettre aux parents.
Pour la variole, il fallait absolument éli- miner cette maladie qui n’avait pas de traitement spécifique, qui tuait par mil- liers et millions à travers le monde, pays développés ou en voie de développe- ment, et pour cela prendre des risques.
Oui, il y a eu des complications, des morts et des invalides, mais ces sacri- fices ont eu pour conséquence d’éviter des millions et des millions de morts. Je suis conscient que pour les familles qui ont subi un tel drame, rien ne pourra justifier la vaccination. Ici je voudrais m’adresser à la raison et ne pas utiliser les réactions émotionnelles légitimes des victimes de la vaccination. Aujour- d’hui, nous devrions remercier les géné- rations passées qui ont subi cette vacci- nation contre la variole et qui ont per- mis que nous ne vivions plus l’enfer de ces pustules qui déformaient visages et corps et qui endeuillaient les familles par milliers.
Fort heureusement, la variole est une histoire ancienne et sa vaccination n’est plus d’actualité, mais hélas d’autres ma- ladies infectieuses continuent à faire des ravages. Certaines sont en nette ré- gression, d’autres en voie de diminution grâce aux vaccins.
Comme vous le savez, la vaccination consiste à introduire dans un organisme vivant soit des extraits de bactéries, soit des virus vivants atténués ou morts, soit une de leur toxine, soit juste un ou plu-
sieurs gènes de la bactérie. Cela entraî- ne dans l’organisme de la personne vac- cinée une montée des anticorps sans qu’elle en soit affectée. A travers le monde, la vaccination est devenue un des moyens les plus efficaces de la lutte contre les maladies infectieuses.
La production des vaccins est très sur- veillée et les lois qui la régissent sont de plus en plus contraignantes, faisant des vaccins un des produits les plus sûrs de la pharmacopée. Mais, hélas ! il faut re- connaître que des incidents et parfois même des accidents graves peuvent se produire, entraînant des réactions émo- tionnelles justifiées mais qui doivent être placées dans le contexte général, le rapport bénéfice-inconvénient devant être mesuré avec un sens profond de la morale, de l’éthique et de la justice.
Il ne faut pas faire l’amalgame entre les accidents des premiers vaccins et les in- cidents mineurs ou même majeurs ren- contrés aujourd’hui, il ne faut pas confondre complications supposées et complications avérées.
Il faudrait parler de chaque vaccin indi- viduellement pour montrer son rôle, son efficacité, ses inconvénients. Je me bornerai à n’en citer que quelques-uns et à mentionner les processus de fabri- cation, en particulier la raison de l’in- troduction de l’aluminium dans les der- niers vaccins et l’intérêt de disposer de vaccins à plusieurs valences (renfer- mant des gènes de plusieurs maladies).
La poliomyélite était une maladie redou- table, laissant des paralysés à vie. J’ai connu lors de mes études à Strasbourg le pavillon des poliomyélitiques. Je me sou- viens de la hantise des médecins de voir un enfant atteint de ce virus ne pas récu- pérer et rester handicapé pour la vie. Je me souviens de la souffrance des amis atteints de cette maladie. Aujourd’hui, fort heureusement, il est rare de rencon- trer de nouveaux cas. Grâce à la vaccina- tion de masse à travers le monde, la po- liomyélite était sur le point de dispa- raître, mais hélas le fanatisme religieux a fait qu’un retour de ce fléau dans cer- taines zones de notre planète est prévi- sible, en particulier au Nigéria, où la sec- te Boko Haram empêche la vaccination
« impure des Occidentaux ».
Médecine
& enfance
janvier-février 2017 10 ja-fe17 m&e prix vaccino 17/02/17 13:30 Page41
La diphtérie, qui hantait mon père mé- decin (il avait vu pas mal de ses patients mourir d’étouffement), est déjà une his- toire ancienne, sauf dans certaines ré- gions de la planète, en particulier en Russie où la vaccination de masse n’a pas pu se faire.
Le tétanos, qui n’est pas une maladie contagieuse, touche les personnes qui manipulent la terre et se blessent. En Afrique, le tétanos est une cause majeu- re de mortalité des enfants, en particu- lier des nouveau-nés dont le cordon a été coupé avec des ciseaux souillés. En France, le cas d’un enfant hospitalisé en soins intensifs pour tétanos a été récem- ment relaté par la grande presse. Il s’agissait d’un enfant non vacciné, un faux certificat de vaccination ayant été délivré par un médecin peu scrupuleux.
Les vaccins combinés diphtérie-polio- myélite et tétanos (DTP) furent pen- dant des décennies l’arme de choix des médecins vaccinateurs, auxquels s’ajou- ta le vaccin coqueluche, donnant nais- sance au Tétracoq®, devenu Tétravac®à la suite de la modification intervenue dans la valence coqueluche.
Le DTP était un vaccin des premières gé- nérations. Il avait rendu beaucoup de ser- vices mais avait un inconvénient majeur dû à sa forte teneur en antigènes, ce qui expliquait la réaction allergique vis-à-vis de ce vaccin. L’introduction d’aluminium en très faible quantité dans ce vaccin a permis aux antigènes de se déverser pro- gressivement dans la circulation sangui- ne, d’où une diminution des complica- tions allergiques. Je sais que l’aluminium a une très mauvaise presse dans l’opinion publique. Pourtant, de très nombreux ar- ticles montrent que, aux doses utilisées, l’aluminium n’a aucun effet sur la santé (voir le rapport de mars 2016 de l’Acadé- mie nationale de pharmacie sur les adju- vants aluminiques).
Depuis une vingtaine d’années, d’autres vaccins ont vu le jour : contre les germes qui causent des méningites (pneumo- coques, méningocoques, Haemophilus), contre les infections qui favorisent les cancers de l’utérus, contre les diarrhées, contre certains virus transmis par des in- sectes. Il existe malheureusement enco- re beaucoup de maladies infectieuses
dont les vaccins ne sont pas encore au point, comme le paludisme, la maladie de Lyme, l’Ebola, le Zika, et qui com- mencent à affoler les populations.
Les vaccinations n’émanent pas de déci- sions individuelles. Ce sont les fruits de réflexions de scientifiques, médecins, biologistes, pharmaciens, d’études et de recherches menées dans les universités du monde entier. Certes l’industrie est gagnante dans ce domaine, mais je pré- fère qu’elle gagne de l’argent en fabri- quant des vaccins plutôt qu’en fabri- quant des armes.
On peut déplorer que dans la civilisation actuelle tout soit basé sur le gain finan- cier, que des considérations purement éthiques ne soient pas le facteur primor- dial du progrès. Cela a pour conséquen- ce la méfiance de l’opinion publique, qui a tendance à ne pas croire les scienti- fiques et à croire qu’ils sont sous l’in- fluence de l’industrie. J’aurais préféré que la santé soit la seule motivation ; hé- las, cela n’est pas toujours le cas. Nous ne vivons pas dans un monde idéal, mais cela viendra… En attendant, il faut faire confiance au milieu scientifique, aux études menées avec des méthodologies strictes plutôt qu’à des réflexions non do- cumentées d’individus isolés, n’apparte- nant pas à des groupes de chercheurs.
Bien sûr, si l’on ne reconnaît pas leur compétence, il ne reste plus qu’à conti- nuer à vivre dans la méfiance… 첸
D. Champagne, pédiatre, Paris
Du haut de mes quarante ans de méde- cine, je n’ai connu aucun accident lié aux vaccins. Un seul vaccin était dange- reux. L’antivariolique. Il datait du dix- huitième siècle. Les derniers cas de va- riole en France ont fait seize morts à Vannes en 1955. Le germe avait été rap- porté du Vietnam par des militaires. La
maladie tuait chaque année deux mil- lions de personnes dans le monde.
L’OMS l’a éradiquée, la vaccination a été interrompue.
Le pays de Louis Pasteur est celui où l’on compte le plus de ligues antivaccinales.
Certains médecins sont opposés aux vac- cins et vont jusqu’à inscrire sur le carnet de santé qu’ils ne les ont pas faits.
Les spécialistes en vaccinologie qui né- gocient avec les ministères les rembour- sements de vaccins trouvent normal que les vaccins ne soient pas rembour- sés dès leur mise en vente en pharma- cie. Trois ans d’attente pour le vaccin rougeole, dix ans pour le méningo- coque C (dans l’intervalle, il était géné- ralisé à l’ensemble des enfants en Gran- de-Bretagne et au Benelux), plusieurs années pour l’hépatite B. Les vaccins va- ricelle, hépatite A et rotavirus ne sont pas remboursés (ou seulement dans des situations particulières pour les deux premiers).
Si Louis Pasteur pour son premier vac- cin antirabique avait attendu le feu vert de l’Anses, de l’Agence du médicament et du comité Théodule, il est probable que l’on en serait au point zéro de la prévention des maladies infectieuses.
Il n’est pas indifférent, dans l’hostilité rampante aux vaccins, que Pasteur ait été chimiste. La médecine lui a mené la vie dure à ses débuts.
L’hôpital de Garches était un hôpital de poliomyélitiques. Il ne l’est plus. Les plus âgés ont connu les drames de la co- queluche, de la diphtérie, des épiglot- tites, du tétanos, de la rougeole, de la rubéole congénitale.
Pour ceux qui connaissent l’outre-mer, comment nier les centaines de milliers de décès par rougeole, coqueluche ou gastroentérite, ainsi que les séquelles de ces maladies et des méningites ? Plusieurs millions de décès et de handi- caps peuvent être évités chaque année dans l’hémisphère sud.
On peut s’étonner que jamais, ou presque, les vaccinologues ne viennent dans les médias, accompagnés de vic- times, expliquer ces faits.
Chaque jour, dix personnes décèdent sur les jolies routes de France.
Les vaccins donnent parfois un pic fébrile, janvier-février 2017
3
ePRIX
VACCINS : IR RATIONALIT É FRANÇAISE E
T FAIBLESSE
DU DISCOU RS
facilement contrôlé, une rougeur au point d’injection.
Les séquelles neurologiques évoquées pour le vaccin hépatite B ne se produi- sent qu’en France. Parmi les pays où le vaccin est obligatoire depuis trente ans, aucune déclaration de sclérose en plaques incriminant le vaccin. On peut s’étonner qu’en Italie, à trente mètres de la frontière française, le vaccin de- meure inoffensif.
Malgré l’énorme et « bachelesque » vacci- nation organisée par le gastroentéro- logue ministre Bernard Kouchner au mi- lieu des années 90, le nombre de sclé- roses en plaques est resté fixe. Les études faites aux Etats-Unis ou au Canada ont confirmé l’innocuité du traitement.
Quand, au pays de Descartes, accepte-
ra-t-on cette logique de prévention et son innocuité ? Quand les responsables médicaux expliqueront-ils ces faits avec force au public ? Quand remercierons- nous publiquement Pasteur et ceux qui ont pris la relève ? Quand expliquera-t- on au public que l’on est à l’aube de nouvelles nombreuses vaccinations qui éviteront des maladies infectieuses pa- rasitaires (paludisme, dengue), des can- cers, prévenant ainsi des drames dont le nombre se compte en millions de cas ? Enfin, on peut solliciter les fabricants de vaccins, qui font des produits d’une sû- reté parfaite, pour ne pas livrer de noti- ce indiquant « mon vaccin est bon, mais il tue », ce qui est faux.
Tout cela faciliterait notre tâche et ren- forcerait les longues explications que
nous donnons chaque fois que nous proposons un vaccin.
Beaucoup de maladies à réservoir hu- main, telles la rougeole ou la polio, au- raient pu déjà disparaître s’il y avait une volonté de vaccination massive et coor- donnée au niveau mondial comme pour la variole.
L’argent non mobilisé pour ces vaccins pourrait alors être enfin investi dans la recherche d’autres vaccins.
Chacun sait que la vaccination a à la fois un volet personnel et altruiste. En- core faut-il l’expliquer au public pour le convaincre. C’est ce que chaque méde- cin doit développer dans son cabinet chaque jour, hors des coûteuses cam- pagnes de publicité. 첸
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Médecine
& enfance
janvier-février 2017 10 ja-fe17 m&e prix vaccino 17/02/17 13:30 Page43
