Images en Ophtalmologie Vol. X - n° 3 mai-juin 2016 82
Focus
Critères de dépistage des kératocônes infracliniques et critères d’évolutivité des maladies ectatiques
Evolution profile of different corneal parameters in progressive keratoconus
J. Tellouck
(Centre national de référence du kératocône, CHU de Bordeaux)
Le bilan préopératoire, en chirurgie réfractive, doit être extrêmement précis afin de déterminer les “bons”
et les “mauvais” candidats et, ainsi, de réduire au minimum le risque d’ectasie post-laser excimer.
En postopératoire, il sera important de reconnaître les marqueurs topographiques de suivi les plus spécifiques et précoces afin de diagnostiquer une ectasie à un stade débutant et, ainsi, de limiter la perte visuelle.
Le bilan préopératoire a pour objectif de diagnostiquer les patients porteurs d’un kératocône infraclinique et repose sur un faisceau d’arguments : données cliniques (âge du patient, amétropie, etc.), mais aussi tomotopographiques.
De nombreux critères doivent être étudiés :
•sur la carte pachymétrique, le décentrement du point de pachymétrie le plus fin (Thinnest Point [TP]) en regard du point le plus cambré (figure 1), ainsi que les pachy- métries fines ;
•sur les cartes topographiques obtenues par réflexion spéculaire, la face antérieure de la cornée permet d’étudier :
—la valeur de la kératométrie centrale (Kmax), qui reflète la courbure de la cornée,
—la valeur du I-S (inférieur-supérieur), ratio qui traduit l’asymétrie dioptrique haut/bas,
—l’indice SRAX (Skew Radial Axis Index), qui quantifie l’irrégularité de l’astigmatisme,
—le KPI (Keratoconus Prediction Index), indice de Klyce et Maeda témoignant de la probabilité de présenter une cornée suspecte.
Après l’étude de ces critères, près de 8 % des kératocônes infracliniques restent non diagnostiqués (1) en raison du masquage des irrégularités de la face antérieure cor- néenne par l’épithélium (2).
La technologie Scheimpflug permet d’apporter des para- mètres supplémentaires par analyse de la face posté rieure de la cornée : un fort astigmatisme postérieur isolé et, donc, une absence de symétrie entre les profils des faces antérieure et postérieure de la cornée doivent éveiller les soupçons (figures 2, p. 84 et 3, p. 85). Il est le plus souvent reconnu que les modifications cornéennes initiales dans le kératocône ont lieu en face postérieure (3).
De nombreux scores ont aussi été développés. Ainsi, par exemple, le score de D. Gatinel et al. (développé sur l’Orbscan®) [4] repose sur 5 critères ; le score de D. Smadja et al. (développé sur le Galilei®) repose sur l’asymétrie de la face cornéenne postérieure et la distribution spatiale du profil pachymétrique (figure 2, p. 84) [5].
Enfin, toute asymétrie du profil topographique sur l’élévation postérieure doit faire suspecter un kératocône infraclinique. L’analyse en mode BFTA (Best Fit Toric and Aspheric) présenterait une supériorité vis-à-vis de la BFS (Best Fit Sphere) pour le diagnostic des cornées suspectes (figure 4, p. 86 et figure 5, p. 87) [6].
Retenons que les principales sources d’erreur, à savoir le warpage (déformation cornéenne secondaire à l’empreinte faite par les lentilles de contact) et la sécheresse oculaire, peuvent mimer des topographies suspectes.
Après traitement, toute modification de l’acuité visuelle doit faire évoquer 4 hypothèses principales : une perte de la stabilité préopératoire de l’amétropie, une régression, un spasme accommodatif ou une ectasie cornéenne.
L’ectasie post-laser excimer reste la complication la plus redoutée, car elle entraîne le plus souvent une baisse de vision difficilement réversible chez des patients jeunes.
Comme pour tout suivi des maladies cornéennes ecta- tiques, certaines recommandations ont été proposées, mais il n’existe, à l’heure actuelle, aucun consensus absolu. Le critère de modification du SimKmax antérieur (Kmax ant) est le plus répandu. Le tableau ci-contre regroupe les principaux critères d’évolution retrouvés dans la littérature (7-10).
✔Mots-clés. Cornée • Topographie • Kératocône • Ectasie post-Lasik.
✔Keywords. Cornea • Topography • Keratoconus • Post-Lasik ectasia.
Figure 1. Décentrement du TP (point de pachymétrie le plus fi n) en regard du Kmax (kératométrie centrale) chez un patient kératoconique.
Courbure antérieure instantanée [D] n 1.3375 Pachymétrie cornéenne [µm]
BFTA postérieure d’élévation [µm]
Courbure postérieure instantanée [D] Fit Zone 8.0 mm /
Radius BFS 6.29 mm
Images en Ophtalmologie Vol. X - n° 3 mai-juin 2016 83 Tableau. Critères d’évolution du kératocône issus de la littérature.
Kmax ant Pachymétrie Cylindre Acuité visuelle ou réfraction
F. Raiskup-Wolf et al. (7) > 1 D en 1 an Perte d’au moins 1 ligne de MAVAC
P. Vinciguerra et al. (8) > 1,5 D en 6 mois < 5 % en 6 mois > 3 D en 6 mois
P.S. Hersh et al. (9) > 1 D en 1 an > 1 D en 1 an Variation de ES : ± 0,5 D en 1 an
J.A. Choi et al. (10) > 1,5 D en 1 an ES : équivalent sphérique.
Figure 2. Forme fruste de kératocône sur un œil gauche : absence de symétrie entre les faces antérieure et postérieure, décentrement du TP (point le plus fi n de pachymétrie) en regard du point le plus cambré et bombement sur la face postérieure en regard d’un bombement sur l’élévation postérieure en BFTA (Best Fit Toric and Aspheric).
Courbure antérieure instantanée [D] n 1.3375 Pachymétrie cornéenne [µm]
Courbure postérieure instantanée [D] BFTA postérieure d’élévation [µm] Fit Zone 8.0 mm / Radius BFS 6.55 mm
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Figure 3. Kératocône sur un œil droit : symétrie entre les faces antérieure et postérieure, décentrement du TP (point de pachymétrie le plus fi n) en regard du point le plus cambré et bombement sur la face antérieure en regard d’un bombement sur l’élévation postérieure en BFTA (Best Fit Toric and Aspheric).
Courbure antérieure instantanée [D] n 1.3375 Pachymétrie cornéenne [µm]
Courbure postérieure instantanée [D] BFTA postérieure d’élévation [µm] Fit Zone 8.0 mm / Radius BFS 6.17 mm
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Figure 4. Forme fruste de kératocône sur l’œil droit : supériorité de la BFTA (Best Fit Toric and Aspheric) sur la BFS (Best Fit Sphere) pour la détection des kératocônes infracliniques ; bombement inférieur sur la face postérieure cornéenne retrouvé sur la BFTA postérieure.
Courbure antérieure instantanée [D] n 1.3375 Pachymétrie cornéenne [µm]
Courbure postérieure instantanée [D] BFTA postérieure d’élévation [µm] Fit Zone 8.0 mm / Radius BFS 6.70 mm
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L’acuité visuelle est essentielle, avec recherche d’une perte de ligne en meilleure acuité visuelle avec correction (MAVAC) et/ou réapparition (ou majoration) du cylindre réfractif.
L’évolution de la pachymétrie, avec un amincissement progressif et un décentrement du TP, doit être un signal
d’alerte. La quantité de tissu altéré (PTA) en préopératoire est désormais une notion cruciale : calculer le PTA permet d’orienter vers le risque ectatique (11) .
Le Kmax ant reste malgré tout le critère principal de suivi.
Cependant, les critères d’évolutivité peuvent être faussés
Figure 5. Forme fruste de kératocône sur l’œil droit. Asymétrie de la BFTA (Best Fit Toric and Aspheric) par rapport à la BFS (Best Fit Sphere) : asymétrie sur la BFTA masquée par l’aspect en selle à cheval sur la BFS.
BFS postérieure d’élévation [µm] Fit Zone 8.0 mm / BFTA postérieure d’élévation [µm]
Radius BFS 6.70 mm Fit Zone 8.0 mm /
Radius BFS 6.70 mm
Images en Ophtalmologie Vol. X - n° 3 mai-juin 2016 87 par la déviation standard de mesure des différents para-
mètres, d’autant plus que la répétabilité des examens est de moins en moins bonne au fur et à mesure que la sévérité du phénomène d’ectasie augmente. L’indication de la réalisation d’un cross-linking du collagène cornéen dépend de ces critères.
C’est la raison pour laquelle nous avons mené une étude à Bordeaux dont l’objectif était d’analyser les profils d’évolution de plusieurs paramètres topo- tomographiques de la cornée dans le kératocône évolutif et de les comparer à la cinétique d’évolution de la kératométrie antérieure.
Nous avons ainsi mis en évidence que la kérato métrie postérieure et la coma verticale présentaient des modifications plus précoces que le Kmax ant dans le kératocône évolutif. Ces paramètres sont désormais également considérés dans notre pratique comme des critères de suivi importants du kératocône évolutif ou de l’ectasie post-laser excimer.
La chirurgie réfractive reste donc une discipline pour laquelle le bilan préopératoire est capital afin de ne pas méconnaître des kératocônes infracliniques et, ainsi, de ne pas exposer le patient au risque d’ectasie
iatrogène. II
J. Tellouck déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
Références bibliographiques
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J Cataract Refract Surg 2008;34(5):796-801.
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on ectasia after LASIK in eyes with suspicious topography. J Refract Surg 2015;31(4):258-65.
