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| La Lettre du Gynécologue • N° 403-404 - juillet-octobre 2016GRIO
Coordonné par T. Thomas
(Saint-Étienne)
www.grio.org
THM et prévention de l’ostéoporose : état des lieux depuis la WHI
F. Trémollières
(Service ménopause et maladies osseuses métaboliques, hôpital Paule-de-Viguier, Toulouse)
L
e traitement hormonal de la méno- pause (THM), développé dès la fin des années 1940, a été pendant longtemps l’option thérapeutique de première intention pour la prévention de l’ostéoporose. Le déve- loppement de l’ostéodensitométrie au début des années 1990 a contribué à mettre en évi- dence l’impact de la carence estrogénique de la ménopause sur la perte osseuse et à promouvoir l’efficacité préventive du THM. Les années 1990- 2000 ont ainsi représenté l’âge d’or du THM et, en France, 50 à 60 % des femmes en début de ménopause étaient alors traitées. Bien sûr, tout n’était pas parfait, y compris sur le versant osseux du traitement : le faible niveau de preuve des études sur la prévention du risque fractu- raire, la problématique de la dose minimale effi- cace, voire la question de la durée du traitement étaient souvent avancés pour remettre en cause son intérêt dans l’ostéoporose. En juillet 2002, la publication des résultats de l’étude de la Women’s Health Initiative (WHI) [1] a représenté un véritable tsunami pour le THM dans le monde de la gynécologie et au-delà. Cette étude, réa- lisée chez plus de 16 000 femmes ménopausées et répondant pour la première fois à la méthodo- logie de l’evidence-based medicine, témoignait d’un impact négatif du THM sur la santé des femmes, en raison, en particulier, d’une aug- mentation du risque de cancer du sein, mais surtout, des accidents cardiovasculaires (CV) : accidents coronariens, accidents vas culaires céré- braux, thromboses veineuses et embolies pul- monaires. Sur le plan osseux, en revanche, elle apportait la preuve irréfutable et définitive de l’efficacité du THM, qui s’associe à une réduction du risque fracturaire, toutes fractures confon- dues, de 25 à 30 %, soit une épargne de 47 à 56 fractures pour 10 000 patientes- années (2).Ce point est d’autant plus remarquable que
la grande majorité des femmes de cette cohorte étaient à faible risque de fracture, du fait notam- ment d’un pourcentage élevé de femmes en surpoids, voire obèses. Face à la déferlante médiatique qui a suivi la publication de ces résultats, de tels effets ne pouvaient être mis en perspective avec l’augmentation des risques mammaires et CV. De fait, l’utilisation du THM s’est effondrée dans les années suivantes, avec une diminution de l’ordre de 75 % du nombre de femmes traitées. Dans la dernière enquête réalisée par le Groupe d’Étude sur la Méno- pause et le Vieillissement hormonal (GEMVi), en 2013, avec l’aide de l’institut de sondage CSA et des laboratoires Boiron, seuls 8 % environ des femmes en début de ménopause prenaient un THM (3). Quatorze ans après la publication des résultats de la WHI, où en sommes-nous ? Tout d’abord, les effets délétères du THM ont été largement remis en cause (4). Il serait trop long de reprendre ici tous les biais d’analyse des résultats, mais il est actuellement clair que la balance bénéfice/ risque négative rapportée dans l’étude WHI était surtout le fait d’un THM donné à distance de la ménopause, chez des femmes âgées et à haut risque CV. Elle ne doit pas être extrapolée à la situation de la femme en début de ménopause, chez laquelle toutes les sociétés savantes internationales s’accordent maintenant à souligner les effets positifs du THM en termes de correction des signes du climatère ou de prévention de l’ostéo porose postméno- pausique, qui sont largement supérieurs aux risques potentiels (5). Ensuite, et cela en est certainement un effet collatéral, la diminu- tion extrêmement importante depuis plus de 10 ans de la prescription du THM a contribué pour partie au recul du dépistage de l’ostéo- porose (– 6 % d’examens d’ostéo densito métrie faits par an depuis plus de 5 ans) et à l’émer-
gence de situations à haut risque fracturaire chez des femmes encore relativement jeunes.
La mécanique derrière ce phénomène est que moins on traite, moins on dépiste et moins on fait de prévention, qu’il s’agisse du THM ou des autres thérapeutiques de l’ostéoporose…
La réalité de l’augmentation du risque fracturaire, particulièrement chez des femmes relativement jeunes, reste encore mal documentée. Dans une vaste étude de cohorte réalisée aux États-Unis (6) dans les années qui ont suivi la publication de l’étude de la WHI, il existait une augmentation significative de toutes les fractures touchant des sites osseux riches en os trabéculaire (poignet, côtes, vertèbres) avec, par exemple, une aug- mentation de 43 % de l’incidence des frac- tures du poignet dans les années 2004-2005 par rapport aux années 2000-2001. Il est à craindre que les années à venir soient mar- quées par une augmentation des fractures les plus graves, notamment celles du col du fémur.
Le début de la ménopause devrait donc rester le moment privilégié du dépistage de l’ostéoporose alors que nous pouvons, avec le THM, mettre en œuvre une véritable politique de prévention primaire du risque fracturaire. En l’absence de contre-indication, il devrait toujours se discuter en première intention chez une femme débutant sa ménopause avec un risque d’ostéoporose , d’autant que la disponibilité d’autres traitements réduisant le risque fracturaire ne justifie plus un traitement nécessairement de longue durée (et donc susceptible d’augmenter le risque de cancer du sein). Un relais thérapeutique peut être ainsi envisagé chaque fois que le rapport bénéfice/ risque du THM n’est plus jugé aussi favorable qu’en début de ménopause et/ ou après plusieurs années d’utilisation. ■
L’auteur déclare avoir des liens d’intérêts avec Teva (interventions ponctuelles).
Références bibliographiques
1. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL et al. Risks and benefi ts of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288(3):321-33.
2. Cauley JA, Robbins J, Chen Z et al. Effects of estrogen plus progestin on the risk of fracture and bone mineral density: the Women’s Health Initiative randomized trial. JAMA 2003;290(13):1729-38.
3. Enquête Boiron-CSA-GEMVi. Explorations des freins et motivations des femmes pour le traitement des symptômes de la ménopause. 24 avril 2013. www.gemvi.org/membres/actumbr-article-33.php
4. Lobo RA. Where are we 10 years after the Women’s Health Initiative? J Clin Endocrinol Metab 2013;98(5):1771-80.
5. De Villiers TJ, Gass MLS, Haines CJ et al. Global consensus statement on menopausal hormone therapy. Climacteric 2013;16(2):203-4.
6. Islam S, Liu Q, Chines A, Helzner E. Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40- to 69-year-old women: analysis of a large insurance claims database, 2000-2005. Menopause 2009;16(1):77-83.
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