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Ostéoporose avant la ménopause.

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Revue Marocaine de Rhumatologie

FMC

Les coxopathies au cours de la grossesse.

coxopathies of pregnancy

Asmae El Aissaoui, Nessrine Akasbi, Toufik Harzy

Service de Rhumatologie, CHU Hassan II, Faculté de médecine et de pharmacie de Fès, Fès - Maroc.

Rev Mar Rhum 2018; 44: 11-4

Résumé

Les coxopathies au cours de la grossesse désignent les pathologies qui affectent l’articulation coxo-fémorale. Elles sont rares. Les modifications osseuses et les perturbations du métabolisme phosphocalcique et essentiellement les contraintes mécaniques secondaires à la grossesse, sont responsables de l’apparition de ces pathologies. Les principales coxopathies décrites sont l’algodystrophie de la hanche (ADH) et l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (ONTF) et les fractures de contrainte. Ils ont en commun une symptomatologie faite de douleur coxo-fémorale mécanique. Les radiographies standards sont contre indiqué au cours de la grossesse, seule l’IRM permet de différencier entre ces pathologies. Le traitement est basé sur les antalgiques paliers I et la mise en décharge de l’articulation vue la limitation des possibilités thérapeutiques au cours de la grossesse.

Mots clés :

Coxopathie; grossesse, ostéonécrose; Algodystrophie; Fracture de contrainte.

Abstract

Coxopathies during pregnancy refer to pathologies that affect the coxo-femoral joint. They are rare. Bone changes and disturbances of phosphocalcium metabolism and mainly mechanical stresses secondary to pregnancy, are responsible for the appearance of these arthropathies. The main coxopathies described are hip algodystrophy (ADH) and aseptic osteonecrosis of the femoral head (ONTF) and stress fractures. They have in common a symptomatology made of mechanical coxo-femoral pain. The standard radiographs are contraindicated during pregnancy, only the MRI makes it possible to differentiate between these pathologies. The treatment is based on the analgesic level I bearings and the discharge of the joint seen limitation of the therapeutic possibilities during the pregnancy.

Key words :

Hep disease; Pregnancy;

Osteonecrosis; Transient osteoporosis; Stress fracture.

Correspondance à adresser à : Dr. A .El Aissaoui Email : asmaeelaissaoui20@gmail.com

Disponible en ligne sur www.smr.ma

DOI: 10.24398/A.292.2018

Les coxopathies liées à la grossesse sont l’ensemble des pathologies qui affectent la hanche au cours de la grossesse. Elles sont rares. Elles sont dominées par l’algodystrophie de la hanche (ADH) et l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (ONTF) et les fractures de contrainte. Elles sont liées aux contraintes mécaniques et aux modifications physiologiques de la grossesse. La clinique n’est pas suffisante pour poser le diagnostic positif, seule l’IRM permet de différencier entre les étiologies. Les possibilités d’examen d’imagerie et de traitement sont limitées par la grossesse.

EpiDéMiologiE DEs CoxopAthiEs

Le La fréquence des coxopathies au cours de la grossesse est sous estimée. Elles sont le plus souvent négligées ou confondues avec le syndrome douloureux pelvien qui touche 20% des femmes enceintes [1,2]. Il n’existe pas d’étude épidémiologique qui évalue l’incidence ou la prévalence des coxopathies au cours de la grossesse.

Steib-Furno et al. ont réalisé deux études épidémiologiques pour estimer la fréquence des coxopathies au cours de la grossesse, la première étude qui est prospective faite

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sur une période de deux ans : 4 cas de coxopathies chez 3 patientes ont été identifié sur 4900 grossesses (une algodystrophie chez 1 patiente et trois fractures de contrainte de la tête fémorale chez 2 patientes). La deuxième étude est rétrospective, elle a analysé tous les cas de coxopathies survenant pendant la grossesse ou le post-partum, répertoriés sur une période de 15 ans. Ils ont identifié neuf algodystrophies chez six femmes, six fractures de contrainte chez quatre femmes, une ostéonécrose aseptique de la tête fémorale .Ils ont conclu que les coxopathies au cours de la grossesse sont rares, et que l’algodystrophie est la cause la plus fréquente, suivie par les fractures de contrainte, ONTF est exceptionnelle [3].

pRinCipAlEs CoxopAthiEs Au CouRs DE lA gRossEssE

Algodystrophie de la hanche

L’algodystrophie ou le syndrome douloureux régional complexe de type I (SDRC-I) est une manifestation douloureuse extrêmement polymorphe liée à des perturbations vasomotrices [4]. C’est le premier diagnostic à évoquer devant une douleur coxo-fémorale mécanique chez une femme enceinte. La hanche est la localisation la plus fréquente au cours de la grossesse (90% des cas) [5]. Plusieurs facteurs ont été incriminés dans la genèse de cette pathologie. Nous citerons : les facteurs mécaniques comme les microtraumatismes dus aux mouvements du fœtus, la compression du nerf obturateur [6] ou du système sympathique pelvien [7]

par l’utérus gravide. Les facteurs vasomoteurs tels que la stase veineuse qui est due à la compression de la veine cave inférieure, et les facteurs métaboliques comme l’hypertriglycéridémie [8].

En général, les symptômes apparaissent au cours du 3ème trimestre de la grossesse, mais ils peuvent être plus précoces ou apparaître après l’accouchement [3]. La forme gravidique ne diffère pas de la forme commune. La douleur est localisée au niveau du pli inguinal irradiant vers la face antérieur de la cuisse ne dépassant pas le genou ou en regard du grand trochanter, parfois la douleur est projetée au niveau du genou, d’horaire mécanique, intense, limitant l’appui et la marche contrastant avec une mobilité non limitée à l’examen.

L’IRM pratiquée au cours de la grossesse, est le maître examen en matière d’algodystrophie de hanche [9].

Elle permet de faire un diagnostic précoce et d’éliminer

les diagnostics différentiels. Elle montre typiquement un œdème médullaire de la tête et du col fémoral [10,11]. Cet œdème est du au remplacement du signal physiologique de la moelle osseuse, de type adipeux, par un hypo signal en T1 et un hyper signal en T2 ou apparentées (STIR par exemple). L’épanchement articulaire est fréquent. Ces lésions sont non spécifiques.

Le diagnostic ne peut être retenu qu’en absence de lésion osseuse évoquant une ostéonécrose ou une fissure accompagnée d’œdème [12].

Après l’accouchement, les radiographies peuvent objectiver une déminéralisation de la tête et du col fémoral homogène ou hétérogène, et la scintigraphie, montrera une hyperfixation homogène, constante mais non spécifique [12].

Le traitement de l’ADH au cours de la grossesse fait appel à la mise en décharge de l’articulation coxo- fémorale douloureuse grâce à l’utilisation de cannes ou déambulateur. Une rééducation précoce et isométrique est essentielle pour maintenir la mobilité articulaire.

Plusieurs études ont confirmé l’intérêt de l’utilisation des biphosphonates dans cette pathologie à condition que celle ci soit après l’accouchement et en l’absence de lactation [13]. Dans une étude faite sur 15 patients, dont trois femmes enceintes, la douleur a régressée un mois après trois perfusions de 45 mg de Pamidronate [14]. Dans une autre étude, ils ont administré l’acide Alendronique à la dose de 70mg/semaine pendant 6 mois chez huit patients atteints d’une algodystrophie de la hanche, l’évolution était marquée par la disparition de la douleur et la résolution des signes radiologiques à l’IRM après 6 mois de traitement par rapport à l’IRM initiale [15].

En général, L’évolution se fait vers la guérison en quelques semaines à quelques mois après l’accouchement même sans traitement.

ostéonécrose aseptique de la tête fémorale : ontF

Il s’agit d’une nécrose ischémique secondaire à des perturbations de la vascularisation de la tête fémorale dont la physiopathologie est encore mal connue. La grossesse est un facteur de risque de cette pathologie, elle survient surtout au cours du 3ème trimestre de la grossesse ou dans le post-partum immédiat. Le tableau clinique au cours de la grossesse ne diffère pas des ONTF des autres étiologies. Elle se manifeste par une

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douleur mécanique de la hanche d’installation brutale ou progressive avec boiterie. Elle est souvent unilatérale et du coté gauche, cela peut être expliqué par la présentation du fœtus qui est le plus souvent occipito- iliaque gauche [16].

L’IRM reste l’examen de choix. Elle objective un liseré de démarcation qui délimite la zone nécrotique en hyposignal T1 et T2 allant d’une corticale à l’autre, l’œdème médullaire sous lésionnel du col de fémur et l’épanchement articulaire sont inconstants et non spécifiques et sont des facteurs de mauvais pronostic. L’IRM permet de faire le diagnostic positif, évaluer l’étendue de la nécrose en mesurant la surface de nécrose, évaluer le pronostic et d’éliminer les autres diagnostics différentiels (fractures de contrainte et algodystrophie) [17].

Le traitement est symptomatique, basé sur les antalgiques paliers I : le paracétamol, les AINS sont contre-indiqué à partir du 6ème mois de grossesse. La mise en décharge est essentielle au cours de toute la grossesse pour limiter le risque de fracture de l’os sous-chondral. Après l’accouchement les différents traitements chirurgicaux seront discutés en fonction du stade de l’ONTF : le forage cervico-céphalique, les ostéotomies, et la prothèse totale de la hanche.

les fractures de contrainte

C’est une nouvelle entité qui est longtemps confondue avec l’algodystrophie et l’ostéonécrose de la tête fémorale.

Elles correspondent à des lésions osseuses survenant sans notion de traumatisme ni anomalie focalisée de l’os. Elles englobent les fractures de fatigue secondaires à des microtraumatismes répétés sur un os sain et les fractures par insuffisance osseuse survenant aussi sans traumatisme mais sur un os fragilisé. La distinction entre les deux est difficile sur le plan clinique et radiologique.

La physiopathologie est mal connue, elle peut être expliquée par la prise de poids importante et rapide au cours de la grossesse entrainant des contraintes mécaniques sur les 2 membres inférieurs.

Elle se manifeste par une douleur coxo-fémorale mécanique, intense, imposant l’utilisation des béquilles et contrastant avec une limitation modérée de la hanche.

L’IRM est l’examen de choix, montre une fine image linéaire en hypo signal sur toutes les séquences au sein d’une plage d’œdème médullaire .En pondération T1, l’image de « trait » est souvent peu apparente, noyée

dans l’hypo signal diffus de l’œdème médullaire [18].

Les fractures de contrainte sont le plus souvent diagnostiquées à tort. Lafforgue et al. ont analysé neuf cas de coxopathies au cours de la grossesse, quatre patientes avaient à l’IRM un trait de fracture sous forme d’une image linéaire sous-chondrale sans liseré de nécrose, ces patientes étaient diagnostiqué initialement comme une ostéonécrose et algodystrophie.

Lorsque l’IRM a été refaite ultérieurement, elle s’est normalisée [12].

Des études ont suggéré le rôle de la fragilité osseuse dans les fractures de contrainte. Steib-Furno et al. ont identifié une ostéopénie ou ostéporose chez toutes les patientes avec fractures de contrainte avec un T-Score moyen de –2,16 (–1,6 à –2,6) DS à la DMO [3].

Le traitement des fractures de contrainte est basé également sur l’antalgique palier I et la mise en décharge de l’articulation coxo-fémorale douloureuse, sans oublier le traitement de l’ostéoporose par les biphosphonates qui est le plus souvent associée à cette pathologie.

ConClusion

Les coxopathies de la grossesse sont rares, dominées par l’algodystrophie de hanche. Les fractures de contrainte de la tête fémorale apparaissent comme une cause inédite et fréquente de ces coxopathies. L’ONTF est exceptionnelle.

Leurs présentation clinique est semblable. Seule une étude attentive de l’IRM réalisée précocement permet de différencier entre ces pathologies. Le diagnostic de fracture de contrainte est nécessaire car il peut révéler une ostéopathie fragilisante sous-jacente.

ConFlit D’intéRêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.

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A. El Aissaoui, et al.

Références

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