Dr Elisabeth Fontanges –service Pr Chapurlat Hôpital E.Herriot
10/12/2009
Ostéoporose et ménopause
Prévention, dépistage et prise en charge
Le regard du rhumatologue
Prevenir l’ostéoporose
• Peut-on prévenir l’ostéoporose ?
• Quelle influence du mode de vie ?
• Place des mesures hygiénodietétiques
Facteurs de risque fracturaire
Prévention possible
• Ménopause
• Médicaments
• Maladies favorisant OP
• Toxiques (alcool,tabac)
• Mode de vie (sédentarité)
• Nutrition (dénutrition
anorexie mentale , carence Ca-Vit D, IMC <19 kg/m2
• Risque de chutes
Pas de prévention possible
• Facteurs génétiques :atcd d’
OP familiale
• Petite taille ,maigreur
• Facteurs architecturaux
Calcium
• Charpente du squelette, apporté par l’alimentation
• Besoins estimés à 10 mg/kg/j
• Absorption active diminué si :
• -résection intestinale étendue
• -personnes très âgées
• -hypovitaminose D
autoquestionnaire fréquentiel calcique
Fardellone Rev Rhum.
1991
supplémentation calcique et
ostéoporose post ménopausique
• Sur la DMO
: la supplémentation calcique n’a pas les mêmes effets à chaque âge de la vie Enfant : effet + avant puberté
Adulte : effet négligeable
Ménopausées : effet + si >6ans méno et ration calcique faible <
400mg/j (Dawson Hugues)+2,8% à 2 ans
effet + en post méno précoce , ralentit perte osseuse de 0,5 à 1% selon les sites (Reid)
méta analyse 15 essais randomisés : réduit la perte de 1,66 % à 2 ans
supplémentation calcique et ostéoporose post ménopausique
Sur les fractures :
variabilité de réponse osseuse à l’apport calcique : rôle de la génétique ? (Chevalley )
• Dans la métaanalyse (15 études) effet + RR 0,78 sur FV
• En résumé :
intérêt de la supplémentation calcique chez la femme ménopausée ayant une ration calcique spontanée pauvre
Variations densitométriques difficiles à évaluer individuellement (en dessous du seuil de reproductibilité de la mesure)
Effet modeste isolément
Intégré au traitement de l’OP en association avec la vitamine D
Vitamine D
• Rôle important dans le métabolisme osseux et musculaire. Les autres actions sont toutes positives mais méritent des études approfondies en particulier pour déterminer le seuil de leur effet : nouveau seuil de protection ?
Insuffisance et Carence
• Insuffisance:
taux de 25-(OH)-D < 30 ng/ml ou 75 nmol/ml
• Carence:
taux de 25-(OH)-D < 10ng/ml ou 25 nmol/ml
Sources de Vitamine D :
1°source : le soleil
Facteurs influençant la synthèse cutanée :
• rayons ultraviolets B
• latitude,
• Saison ,
• pollution
• âge
• pigmentation cutanée
• écrans solaires
• Vêtements
• mode de vie
Besoins journaliers : 5 à 10’ /jour bras et jambe entre 10h et 15 90% des apports sont liés à la synthèse cutanéeh
Sources de Vitamine D :
• 2° source : alimentation :
• Source mineure : moins de 100UI/j en moyenne
• Rare dans alimentation sauf …
• aliments riches en vitamine D : poissons gras ..
• aliments enrichis
• Supplémentation
• Facteurs influençant l’absorption intestinale Enterocolopathies inflammatoires
Résections intestinales étendues Maladie coeliaque
Cholestase
Corriger : doses de charge (Holick JCEM 2008)
de 2 à 4 ampoules de Vitamine D 100 000 UI en fonction 25OH D<10, 20 ou 30 ng/l
équivallent de 3800 à 5000 UI/j ou 9 à 12 gouttes/j
Maintenir : 800 UI /j ou plus
ou une ampoule /3mois de 100 000 UI s ’assurer qu ’il n ’y ait pas double prescription
de l ’observance
y-a-t-il un rationnel pour supplémenter les femmes post ménopausées en calcium et vit D?
Oui
:(preuve niveau 1)• prévalence élevée d ’ insuffisance en Vit D : 59%
• ANC insuffisants
• effet sur DMO
• sur risque fracturaire
• sur risque de chute et muscle
• seuil ca difficile à déterminer
• association Ca+Vit D dans toutes les études de référence
• résultats contradictoires mais à vie équivallente , si
• taux bas de 25 OH , Risque fracturaire >(Cauley,A Int Med 2008)
• diminution de la réponse au traitement
Conclusion du panel d ’experts: apport adéquat Ca et vit D chez femmes à risque . Atteindre 50 mmol/l Vit D
Facteurs de risque exogènes
Le tabac:
• Délétère pour le métabolisme osseux
• Accélération du catabolisme des estrogènes
• Diminution de leur activité périphérique
• Rôle des co-facteurs (alcool,diminution activité physique
• Facteur de risque OP: tabagisme actif > 10 cigarettes par jour
• Arrêt tabac ?
Impact de l’exercice physique
• Immobilisation prolongée : perte osseuse
• Quel exercice physique choisir ? -endurance
-résistance -marche -tai-chi
AFSSAPS 2006
Influence du sport sur la masse osseuse
• Sports conseillés : sports en charge
Marche, endurance 1 h , 3 fois par semaine
• Sports de résistance : action sur les masses musculaires adjacentes
• Peu d’influence de la natation ,vélo
AFPSSAPS 2006
Facteurs de chute
Facteurs de risque extrinsèques
-environnement -chaussage
Facteurs intrinsèques:
-trouble de l’équilibre hypoTA iatrogénique -vue
-sarcopénie -dénutrition
-carence Ca-Vit D
Les chutes
• Facteur de risque majeur de fracture
• Facteurs de risque de chute associés au risque de fracture de hanche :
– Dargent-Molina et al, Lancet 1996 – lenteur de marche : RR 1,4 [1,1-1,6]
– difficulté à la marche en tandem : RR 1,2 [1,0-1,5]
– diminution de l’acuité visuelle : RR 2,0 [1,1-3,7]
• Insuffisance en vitamine D :
– diminue performances musculaires des sujets âgés – augmente le risque de chute
– augmente le risque de fracture (Gerdhem OI 2005)
Traitements et os
• Analogues de la GnRH* : RF +21 à 45%
perte DMO: 3% 1°année remodelage
• anti Aromatases* :
étude ATAC ( sur 5 ans) ARA/TAM : incidence fracturaire/
TAM au rachis (RR x1.4)
perte moyenne de 6% en CL et 7,2% en CF Excès fractures : 3/1000 /placebo
effet osseux réversible à l ’arrêt
Autres traitements : IRS , glitazones …
*Shahinian NEJM 2005,
Ostéoporose corticoinduite
van Staa et al. Arthritis Rheum 2003; 48: 3224-29.
GC
Témoins
Incidence des fractures vertébrales
La relation entre DMO et fracture diffère avec et sans corticoïdes
Risque augmenté dès 3 mois avant diminution DMO ->Agir rapidement
Autres maladies et risque osseux
• Maladie coeliaque : indication DMO RR 1,3
mais pas de recherche systématique de MC si OP
Qui traiter entre 50 et 60 ans?
• Si fracture vertebrale ou FESF
• si fracture autre et DMO <-2.5
• Si corticothérapie >7,5 mg
• si DMO <-3 ds
• Indications remboursées
• Quand?
Fracture : signe d ’alarme , agir rapidement
• meilleure acceptabilité du traitement après une 1° fracture
• les patients les plus à risque sont ceux qui ont des polypathologies et les conséquences les plus lourdes des fractures
conclusion
• Chez la femme recemment ménopausée , le FRAX manque de sensibilité pour estimer le RF
• La recherche de facteurs de risque permet de poser ou non l’indication de DMO
• La DMO basse et la fracture antécedente sont les 2 FR majeurs et justifient un traitement
• La bonne santé osseuse ne dépend seulement
de son mode de vie …
FRAX ou facteurs de risques ? FRAX ou facteurs de risques ?
vont dans la même direction mais
Contre-indications à l’utilisation du FRAX
• fracture
• corticothérapie
•T < -3
En cas de doute …aide à la décision de traitement anti OP
ou d’abstention
Traiter
• Qui?
• Quand ?
• Comment ?
• Combien de temps ?
Cas clinique n°1
• 51 ans , ménopausée depuis un an , Ex clin N
• 2 FR : IMC 18 , Tabac (RR x
• FRAX sans DMO Fractures majeurs 3.0 FESF 0.8
• Conseils mode de vie
• Contrôle statut vitamine D et apport calcique et protéique
• DMO
• Radios si dorsalgies
• Douleurs mains ? Quid ?
• Traitement spécifique seulement si DMO < - 3 ( choix à discuter) et après correction des FR corrigeables . Marqueurs du remodelage ?
• Risque vertébral > risque non vertébral
Les différents facteurs de risque Tabagisme
Kanis JA, et al. Osteoporos Int 2005; 16: 155-62
RR de fracture chez les fumeurs actuels, hommes et femmes combinés, après ajustements
Cas clinique n°2
• 56 ans , ménopausée depuis 7 ans
• Mammo OK
• Bon EG , demande densito
• Donc patiente sensible au ttt préventif
• 1 FR : FESF chez son père - > DMO (R)
• FRAX sans DMO : FM 5 .7 ; FESF 0.6
• Contrôle autres FR
• Pas de traitement anti OP d’emblée . THS ? Place des SERMS
• Décision conjointe avec la patiente
• Si DMO > - 2.5 et < - 1 , densito de contrôle remboursable dans 3 à 5 ans
•
Les différents facteurs de risque Antécédent familial de fracture
Kanis JA, et al. Bone 2004; 35: 1029-37.
RR de fracture ostéoporotique et de fracture de hanche en cas d’atcd parental de fracture de hanche, hommes et femmes combinés
Cas clinique n°3
• 59 ans, densitométrie demandée par mutuelle : - 3 ds
• Problème « à l’envers » Recherche FR
• <60 ans
• Biologie standard , 25 OH D , marqueurs du remodelage
• FRAX + DMO : FM 3.4 ; FESF 0,8
• Décision selon l’arbre de l’AFSSAPS
Risque de fractures à 10 ans selon l’âge et le T score
Age / T score -2 - 2.5 - 3
50 9.2 11.3 14.1
60 13 16.2 20.2
70 18.3 22.8 28.4
80 20.5 25.6 31.8
Kanis et al Osteoporosos int.2001;12:989-95
Fractures: FESF, FPC, vertébre clinique, épaule
Cas clinique n°4
• 59 ans,
• THM 5 ans ,bon EG
• Atcd de fracture du poignet à 54 ans
• Importance du trauma?
• DMO femur – 1.5
• FRAX si pas autres FR FM : 7.3
• FESF 2.2
• Question DMO lombaire ?
• 1 FR : pas de traitement ou ttt préventif (NR)
• DMO à contrôler dans 3 ans
Doit-on doser le 25 OH ?
• Oui
• on peut corriger tout le monde sans risque(étude ALOIA Am J Nut 2008) .
• Pas de réponse claire car grande variabilité du taux de départ et de réponse ->étude en cours
• dosage recommandé dans bilan initial de l ’ostéoporose et contrôle
Quel dosage demander?
• pas d ’intérêt de doser le 1-25
• Dosage 25 OH D :Unités exprimées en ng/ml ou nmol/l