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Ostéoporose et ménopause Prévention, dépistage et prise en charge

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Academic year: 2021

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Texte intégral

(1)

Dr Elisabeth Fontanges –service Pr Chapurlat Hôpital E.Herriot

10/12/2009

Ostéoporose et ménopause

Prévention, dépistage et prise en charge

Le regard du rhumatologue

(2)

Prevenir l’ostéoporose

• Peut-on prévenir l’ostéoporose ?

• Quelle influence du mode de vie ?

• Place des mesures hygiénodietétiques

(3)

Facteurs de risque fracturaire

Prévention possible

• Ménopause

• Médicaments

• Maladies favorisant OP

• Toxiques (alcool,tabac)

• Mode de vie (sédentarité)

• Nutrition (dénutrition

anorexie mentale , carence Ca-Vit D, IMC <19 kg/m2

• Risque de chutes

Pas de prévention possible

• Facteurs génétiques :atcd d’

OP familiale

• Petite taille ,maigreur

• Facteurs architecturaux

(4)

Calcium

• Charpente du squelette, apporté par l’alimentation

• Besoins estimés à 10 mg/kg/j

• Absorption active diminué si :

• -résection intestinale étendue

• -personnes très âgées

• -hypovitaminose D

(5)

autoquestionnaire fréquentiel calcique

Fardellone Rev Rhum.

1991

(6)

supplémentation calcique et

ostéoporose post ménopausique

Sur la DMO

: la supplémentation calcique n’a pas les mêmes effets à chaque âge de la vie

Enfant : effet + avant puberté

Adulte : effet négligeable

Ménopausées : effet + si >6ans méno et ration calcique faible <

400mg/j (Dawson Hugues)+2,8% à 2 ans

effet + en post méno précoce , ralentit perte osseuse de 0,5 à 1% selon les sites (Reid)

méta analyse 15 essais randomisés : réduit la perte de 1,66 % à 2 ans

(7)

supplémentation calcique et ostéoporose post ménopausique

Sur les fractures :

variabilité de réponse osseuse à l’apport calcique : rôle de la génétique ? (Chevalley )

Dans la métaanalyse (15 études) effet + RR 0,78 sur FV

En résumé :

intérêt de la supplémentation calcique chez la femme ménopausée ayant une ration calcique spontanée pauvre

Variations densitométriques difficiles à évaluer individuellement (en dessous du seuil de reproductibilité de la mesure)

Effet modeste isolément

Intégré au traitement de l’OP en association avec la vitamine D

(8)

Vitamine D

Rôle important dans le métabolisme osseux et musculaire. Les autres actions sont toutes positives mais méritent des études approfondies en particulier pour déterminer le seuil de leur effet : nouveau seuil de protection ?

(9)

Insuffisance et Carence

• Insuffisance:

taux de 25-(OH)-D < 30 ng/ml ou 75 nmol/ml

• Carence:

taux de 25-(OH)-D < 10ng/ml ou 25 nmol/ml

(10)

Sources de Vitamine D :

1°source : le soleil

Facteurs influençant la synthèse cutanée :

rayons ultraviolets B

latitude,

Saison ,

pollution

âge

pigmentation cutanée

écrans solaires

Vêtements

mode de vie

Besoins journaliers : 5 à 10’ /jour bras et jambe entre 10h et 15 90% des apports sont liés à la synthèse cutanéeh

(11)

Sources de Vitamine D :

• 2° source : alimentation :

Source mineure : moins de 100UI/j en moyenne

Rare dans alimentation sauf …

aliments riches en vitamine D : poissons gras ..

aliments enrichis

Supplémentation

Facteurs influençant l’absorption intestinale Enterocolopathies inflammatoires

Résections intestinales étendues Maladie coeliaque

Cholestase

(12)

Corriger : doses de charge (Holick JCEM 2008)

de 2 à 4 ampoules de Vitamine D 100 000 UI en fonction 25OH D<10, 20 ou 30 ng/l

équivallent de 3800 à 5000 UI/j ou 9 à 12 gouttes/j

Maintenir : 800 UI /j ou plus

ou une ampoule /3mois de 100 000 UI s ’assurer qu ’il n ’y ait pas double prescription

de l ’observance

(13)

y-a-t-il un rationnel pour supplémenter les femmes post ménopausées en calcium et vit D?

Oui

:(preuve niveau 1)

prévalence élevée d ’ insuffisance en Vit D : 59%

ANC insuffisants

effet sur DMO

sur risque fracturaire

sur risque de chute et muscle

seuil ca difficile à déterminer

association Ca+Vit D dans toutes les études de référence

résultats contradictoires mais à vie équivallente , si

taux bas de 25 OH , Risque fracturaire >(Cauley,A Int Med 2008)

diminution de la réponse au traitement

Conclusion du panel d ’experts: apport adéquat Ca et vit D chez femmes à risque . Atteindre 50 mmol/l Vit D

(14)

Facteurs de risque exogènes

Le tabac:

• Délétère pour le métabolisme osseux

• Accélération du catabolisme des estrogènes

• Diminution de leur activité périphérique

• Rôle des co-facteurs (alcool,diminution activité physique

• Facteur de risque OP: tabagisme actif > 10 cigarettes par jour

• Arrêt tabac ?

(15)

Impact de l’exercice physique

• Immobilisation prolongée : perte osseuse

• Quel exercice physique choisir ? -endurance

-résistance -marche -tai-chi

AFSSAPS 2006

(16)

Influence du sport sur la masse osseuse

• Sports conseillés : sports en charge

Marche, endurance 1 h , 3 fois par semaine

• Sports de résistance : action sur les masses musculaires adjacentes

• Peu d’influence de la natation ,vélo

AFPSSAPS 2006

(17)

Facteurs de chute

Facteurs de risque extrinsèques

-environnement -chaussage

Facteurs intrinsèques:

-trouble de l’équilibre hypoTA iatrogénique -vue

-sarcopénie -dénutrition

-carence Ca-Vit D

(18)

Les chutes

• Facteur de risque majeur de fracture

• Facteurs de risque de chute associés au risque de fracture de hanche :

Dargent-Molina et al, Lancet 1996 – lenteur de marche : RR 1,4 [1,1-1,6]

– difficulté à la marche en tandem : RR 1,2 [1,0-1,5]

– diminution de l’acuité visuelle : RR 2,0 [1,1-3,7]

• Insuffisance en vitamine D :

– diminue performances musculaires des sujets âgés – augmente le risque de chute

– augmente le risque de fracture (Gerdhem OI 2005)

(19)

Traitements et os

Analogues de la GnRH* : RF +21 à 45%

perte DMO: 3% 1°année remodelage

anti Aromatases* :

étude ATAC ( sur 5 ans) ARA/TAM : incidence fracturaire/

TAM au rachis (RR x1.4)

perte moyenne de 6% en CL et 7,2% en CF Excès fractures : 3/1000 /placebo

effet osseux réversible à l ’arrêt

Autres traitements : IRS , glitazones …

*Shahinian NEJM 2005,

(20)

Ostéoporose corticoinduite

van Staa et al. Arthritis Rheum 2003; 48: 3224-29.

GC

Témoins

Incidence des fractures vertébrales

La relation entre DMO et fracture diffère avec et sans corticoïdes

Risque augmenté dès 3 mois avant diminution DMO ->Agir rapidement

(21)

Autres maladies et risque osseux

• Maladie coeliaque : indication DMO RR 1,3

mais pas de recherche systématique de MC si OP

(22)

Qui traiter entre 50 et 60 ans?

• Si fracture vertebrale ou FESF

• si fracture autre et DMO <-2.5

• Si corticothérapie >7,5 mg

• si DMO <-3 ds

• Indications remboursées

• Quand?

Fracture : signe d ’alarme , agir rapidement

meilleure acceptabilité du traitement après une 1° fracture

les patients les plus à risque sont ceux qui ont des polypathologies et les conséquences les plus lourdes des fractures

(23)

conclusion

• Chez la femme recemment ménopausée , le FRAX manque de sensibilité pour estimer le RF

• La recherche de facteurs de risque permet de poser ou non l’indication de DMO

• La DMO basse et la fracture antécedente sont les 2 FR majeurs et justifient un traitement

• La bonne santé osseuse ne dépend seulement

de son mode de vie …

(24)

FRAX ou facteurs de risques ? FRAX ou facteurs de risques ?

vont dans la même direction mais

Contre-indications à l’utilisation du FRAX

• fracture

• corticothérapie

•T < -3

En cas de doute …aide à la décision de traitement anti OP

ou d’abstention

(25)

Traiter

• Qui?

• Quand ?

• Comment ?

• Combien de temps ?

(26)

Cas clinique n°1

• 51 ans , ménopausée depuis un an , Ex clin N

• 2 FR : IMC 18 , Tabac (RR x

• FRAX sans DMO Fractures majeurs 3.0 FESF 0.8

• Conseils mode de vie

• Contrôle statut vitamine D et apport calcique et protéique

• DMO

• Radios si dorsalgies

• Douleurs mains ? Quid ?

• Traitement spécifique seulement si DMO < - 3 ( choix à discuter) et après correction des FR corrigeables . Marqueurs du remodelage ?

• Risque vertébral > risque non vertébral

(27)

Les différents facteurs de risque Tabagisme

Kanis JA, et al. Osteoporos Int 2005; 16: 155-62

RR de fracture chez les fumeurs actuels, hommes et femmes combinés, après ajustements

(28)

Cas clinique n°2

• 56 ans , ménopausée depuis 7 ans

• Mammo OK

• Bon EG , demande densito

• Donc patiente sensible au ttt préventif

• 1 FR : FESF chez son père - > DMO (R)

• FRAX sans DMO : FM 5 .7 ; FESF 0.6

• Contrôle autres FR

• Pas de traitement anti OP d’emblée . THS ? Place des SERMS

Décision conjointe avec la patiente

• Si DMO > - 2.5 et < - 1 , densito de contrôle remboursable dans 3 à 5 ans

(29)

Les différents facteurs de risque Antécédent familial de fracture

Kanis JA, et al. Bone 2004; 35: 1029-37.

RR de fracture ostéoporotique et de fracture de hanche en cas d’atcd parental de fracture de hanche, hommes et femmes combinés

(30)

Cas clinique n°3

• 59 ans, densitométrie demandée par mutuelle : - 3 ds

• Problème « à l’envers » Recherche FR

• <60 ans

• Biologie standard , 25 OH D , marqueurs du remodelage

• FRAX + DMO : FM 3.4 ; FESF 0,8

• Décision selon l’arbre de l’AFSSAPS

(31)

Risque de fractures à 10 ans selon l’âge et le T score

Age / T score -2 - 2.5 - 3

50 9.2 11.3 14.1

60 13 16.2 20.2

70 18.3 22.8 28.4

80 20.5 25.6 31.8

Kanis et al Osteoporosos int.2001;12:989-95

Fractures: FESF, FPC, vertébre clinique, épaule

(32)

Cas clinique n°4

• 59 ans,

• THM 5 ans ,bon EG

• Atcd de fracture du poignet à 54 ans

• Importance du trauma?

• DMO femur – 1.5

• FRAX si pas autres FR FM : 7.3

• FESF 2.2

• Question DMO lombaire ?

• 1 FR : pas de traitement ou ttt préventif (NR)

• DMO à contrôler dans 3 ans

(33)

Doit-on doser le 25 OH ?

• Oui

• on peut corriger tout le monde sans risque(étude ALOIA Am J Nut 2008) .

• Pas de réponse claire car grande variabilité du taux de départ et de réponse ->étude en cours

• dosage recommandé dans bilan initial de l ’ostéoporose et contrôle

Quel dosage demander?

• pas d ’intérêt de doser le 1-25

• Dosage 25 OH D :Unités exprimées en ng/ml ou nmol/l

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